上消化道出血急診診治流程培訓(xùn)課件

1、1、概述 上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽管和胰管及上段空腸等病變引起的出血。上消化道出血患者多以嘔血、黑便為主要臨床表現(xiàn)，也有少數(shù)是頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀。1、概述 上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、2、上消化道出血的分類根據(jù)出血速度及病情輕重，臨床上分為以下兩種：2.1 一般性急性上消化道出血出血量少，生命體征平穩(wěn)，預(yù)后良好。其治療原則是密切觀察病情變化，給予抑酸、止血等對癥處理，擇期進(jìn)行病因診斷和治療。2.2 危險性急性上消化道出血在24h內(nèi)上消化道大量出血致血流動力學(xué)紊亂、器官功能障礙。這類危險性出血臨床占有的比例為15%20%。危險

2、性上消化道出血的預(yù)測指標(biāo)包括難以糾正的低血壓、鼻胃管抽出物可見紅色或咖啡樣胃內(nèi)容物、心動過速、血紅蛋白進(jìn)行性下降或80g/L。2、上消化道出血的分類根據(jù)出血速度及病情輕重，臨床上分為以下3、常見病因3.1 急性消化性潰瘍出血是上消化道出血最常見的病因，研究顯示，急性消化性潰瘍出血占全部上消化道出血的20-50%。3.2食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）約占20，是上消化道出血致死率最高的病因。3.3惡性腫瘤出血 ：主要是上消化道腫瘤局部缺血壞死，或侵犯大血管所致。研究顯示，腫瘤性出血占全部上消化道出血的5%。3.4 合并凝血功能障礙的出血是急性上消化道出血死亡的獨立危險因素。藥物：抗凝藥物、

3、抗血小板藥物、非甾體類抗炎藥等；血液?。貉巡?、白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。3.5 慢性肝病出血：慢性肝病患者肝臟合成凝血因子、肝功能異常至維生素K依賴相關(guān)因子缺乏和代謝纖溶酶原的能力減弱，導(dǎo)致凝血功能障礙，加重了出血治療的難度。3、常見病因4、臨床表現(xiàn)4.1大量嘔血與黑便 嘔血可為暗紅色甚至鮮紅色伴血塊。如果出血量大，黑便可為暗紅色甚至鮮紅色，應(yīng)注意與下消化道出血鑒別。4.2 失血性周圍循壞衰竭癥狀 ：出血量400mL時可出現(xiàn)頭暈、心悸、出汗、乏力、口干等癥狀；700mL時上述癥狀顯著，并出現(xiàn)暈厥、肢體冷感、皮膚蒼白、血壓下降等；出血量1000mL時

4、可產(chǎn)生休克。4.3 氮質(zhì)血癥 血液蛋白在腸道內(nèi)分解吸收 腸源性氮質(zhì)血癥；出血致使循環(huán)衰竭，腎血流量下降 腎前性氮質(zhì)血癥；持久和嚴(yán)重的休克造成急性腎衰竭 腎性氮質(zhì)血癥。4.4 發(fā)熱 體溫多在38.5以下，可能與分解產(chǎn)物吸收（吸收熱）、體內(nèi)蛋白質(zhì)破壞、循環(huán)衰竭致體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定有關(guān)。4.5 血象變化 紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容初期可無變化，數(shù)小時后可持續(xù)降低。4、臨床表現(xiàn)4.1大量嘔血與黑便 嘔血可為暗紅色甚至鮮紅色5、急診臨床處置5.1緊急評估5.1.1 意識判斷：首先判斷患者的意識狀態(tài)。根據(jù)格拉斯哥昏迷評分（GCS）可以對患者的意識情況作出判斷。GCS評分8分表示患者昏迷，應(yīng)當(dāng)對呼吸道

5、采取保護(hù)措施。5.1.2 氣道評估（airway，A）評估患者氣道是否通暢，如存在任何原因的氣道阻塞時，應(yīng)當(dāng)采取必要的措施，保持氣道開放。5.1.3 呼吸評估（breathing，B）評估患者的呼吸頻率、呼吸節(jié)律是否正常，是否有呼吸窘迫的表現(xiàn)（如三凹征），是否有氧合不良（末梢發(fā)紺或血氧飽和度下降）等。如患者出現(xiàn)呼吸頻速、呼吸窘迫、血氧飽和度顯著下降，特別是當(dāng)使用高流量吸氧仍不能緩解時，應(yīng)及時實施人工通氣支持。對于伴有意識障礙的上消化道出血患者，因無創(chuàng)通氣增加誤吸的危險，不提倡應(yīng)用.5.1.4 血流動力學(xué)狀態(tài)（circulation，C）：對疑有上消化道出血的患者應(yīng)當(dāng)及時測量脈搏、血壓、毛細(xì)血管

6、再充盈時間，借以估計失血量，判斷患者的血流動力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定。出現(xiàn)下述表現(xiàn)提示患者血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，應(yīng)立即收入搶救室開始液體復(fù)蘇：心率100次/min，收縮壓90mmHg（或在未使用藥物降壓的情況下收縮壓較平時水平下降30mmHg），四肢末梢冷，出現(xiàn)發(fā)作性暈厥或其他休克的表現(xiàn)，以及持續(xù)的嘔血或便血。5、急診臨床處置5.1緊急評估 5.2緊急處置原則對緊急評估中發(fā)現(xiàn)意識障礙或呼吸循環(huán)障礙的患者，應(yīng)常規(guī)采取“OMI”，即：吸氧（oxygen，O）、監(jiān)護(hù)（monitoring，M）和建立靜脈通路（intravenous，I）的處理。心電圖、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測可以幫助判斷患者的循環(huán)狀況。對嚴(yán)

7、重出血的患者，應(yīng)當(dāng)開放兩條甚至兩條以上的通暢的靜脈通路，必要時采用中心靜脈穿剌置管，并積極配血，開始液體復(fù)蘇。意識障礙、排尿困難及所有休克患者均需留置尿管，記錄每小時尿量。所有急性上消化道大出血患者均需絕對臥床，意識障礙的患者要將頭偏向一側(cè)，避免嘔血誤吸。意識清楚、能夠配合的患者可留置胃管并沖洗，對判斷活動性出血有幫助，但對肝硬化、EGVB及配合度差的患者下胃管時應(yīng)慎重，避免操作加重出血。 5.2緊急處置原則5.2.1容量復(fù)蘇常用的復(fù)蘇液體包括生理鹽水、平衡液、人工膠體和血液制品。無論是否可以立即得到血液制品或膠體液，通常主張先輸入晶體液。在沒有控制消化道出血情況下，應(yīng)早期使用血液制品。對于門

8、脈高壓食管靜脈曲張破裂出血的患者，血容量的恢復(fù)要謹(jǐn)慎，過度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或再出血。對高齡、伴心肺腎疾病的患者，應(yīng)防止輸液量過多，引起急性肺水腫。5.2.2 輸血大出血時，患者的血紅蛋白大量丟失，血液攜氧能力下降導(dǎo)致組織缺氧。因此，在病情危重、危急時，輸液、輸血應(yīng)當(dāng)相繼或同時進(jìn)行。多數(shù)上消化道出血的患者并不需要輸入血液制品，但是存在以下情況時應(yīng)考慮輸血：收縮壓90mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓下降30mmHg；血紅蛋白70g/L；血細(xì)胞比容25%；心率120次/min。需要注意的是，不宜單獨輸血而不輸晶體液或膠體液，因患者急性失血后血液濃縮，此時單獨輸血并不能有效地改善微循環(huán)缺血、缺氧狀態(tài)。輸注

9、庫存血較多時，每輸600mL血時應(yīng)靜脈補充葡萄糖酸鈣10mL。對活動性出血和血小板計數(shù)50109/L的患者輸注血小板；對纖維蛋白原濃度1g/L或活化部分凝血酶原時間（國際標(biāo)準(zhǔn)化比）1.5倍正常值的患者，給予新鮮冰凍血漿。5.2.1容量復(fù)蘇5.2.3 血容量充足的判定及輸血目標(biāo)進(jìn)行液體復(fù)蘇及輸血治療需要達(dá)到以下目標(biāo)：收縮壓90120mmHg；脈搏100次/min；尿量40mL/h；血Na+140mmol/L；意識清楚或好轉(zhuǎn)；無顯著脫水貌。對大量失血的患者輸血達(dá)到血紅蛋白80g/L，血細(xì)胞比容25%30%為宜，不可過度，以免誘發(fā)再出血。血乳酸鹽是反映組織缺氧高度敏感的指標(biāo)之一，血乳酸鹽水平與嚴(yán)重休

10、克患者的預(yù)后及病死率密切相關(guān)，不僅可作為判斷休克嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，而且還可用于觀察復(fù)蘇的效果，血乳酸恢復(fù)正常是良好的復(fù)蘇終點指標(biāo)。5.2.4 血管活性藥物的使用在積極補液的前提下如果患者的血壓仍然不能提升到正常水平，為了保證重要臟器的血液灌注，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物，以改善重要臟器的血液灌注。5.2.3 血容量充足的判定及輸血目標(biāo)六、二次評估大出血患者在解除危及生命的情況、液體復(fù)蘇和藥物治療開始后，或初次評估患者病情較輕、生命體征穩(wěn)定時，開始進(jìn)行預(yù)后評估 全面評估。預(yù)后評估的內(nèi)容主要包括：病史、全面查體和實驗室檢查，病情嚴(yán)重程度，有無活動性出血等。6.1詳細(xì)詢問病史有助于對出血病因作出初

11、步判斷。 應(yīng)注意以下情況：既往消化道疾病以及消化道出血病史；此次發(fā)病時的消化道癥狀；出血的特點；既往治療消化道疾病以及此次發(fā)病后使用的藥物；對消化系統(tǒng)有影響的藥物使用情況，如阿司匹林、氯吡格雷等；抗凝藥物的使用情況；生活習(xí)慣；并發(fā)癥；六、二次評估大出血患者在解除危及生命的情況、液體復(fù)蘇和藥物治6.2全面查體在進(jìn)行全面查體時，應(yīng)當(dāng)重點注意 下列情況：血流動力學(xué)狀態(tài) 心動過速、脈搏細(xì)弱、低血壓或直立性低血壓、缺氧的臨床表現(xiàn)、末梢濕冷、意識狀態(tài)改變；腹部查體 腸鳴音是否活躍，腹部是否有壓痛、移動性濁音等；慢性肝臟疾病或門脈高壓的體征 肝大、脾大、肝掌、蜘蛛痣、水母狀臍周靜脈突起、外周性水腫；直腸指診

12、 直腸肛周情況及是否有血便或黑便。6.2全面查體6.3實驗室和影像學(xué)檢查血細(xì)胞分析肝功能、腎臟功能和電解質(zhì)凝血功能判斷是否存在原發(fā)凝血功能障礙或繼發(fā)因素。血型心電圖：能夠幫助除外心律失常和急性冠脈綜合征引起的低血壓。胸片除外肺炎（特別是誤吸引起的吸入性肺炎）、肺水腫。腹部超聲：明確肝、膽、脾等臟器情況。6.3實驗室和影像學(xué)檢查6.4病情嚴(yán)重程度的評估急性上消化道出血患者的病情嚴(yán)重程度與失血量呈正相關(guān)，但真實的失血量在臨床上卻難以確定?；颊邍I吐物中常?；煊形竷?nèi)容物，黑便中除了血液還有糞質(zhì)，另外每個消化道出血患者都會有部分血液貯留在胃腸道內(nèi)未排出，故難以根據(jù)嘔血或黑便量準(zhǔn)確判斷真實失血量。休克指數(shù)

13、（心率/收縮壓）是判斷失血量的重要指標(biāo)之一，它根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來判斷失血量。上消化道出血急診診治流程培訓(xùn)課件6.5是否存在活動性出血的評估臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動性出血：嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色或排出的糞便由黑色干便轉(zhuǎn)為稀便或暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見顯著改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降；紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高；補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；胃管抽出物有較多新鮮血。6.5是否存在活動性出血的評估七、急診臨床治療7.1 急診對

14、上消化道出血的診治特點判斷患者的生命體征，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔情況，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，穩(wěn)定和恢復(fù)患者生命體征。七、急診臨床治療7.1 急診對上消化道出血的診治特點7.2藥物治療仍是急性上消化道出血的首選治療手段。嚴(yán)重的急性上消化道出血的聯(lián)合用藥方案為：靜脈應(yīng)用生長抑素質(zhì)子泵抑制劑。對于大多數(shù)患者這一方案可以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，最大限度地降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率。當(dāng)高度懷疑靜脈曲張性出血時，在此基礎(chǔ)上聯(lián)用血管升壓素抗生素，明確病因后，再根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案。對凝血功能障礙患者，目前的治療觀點：輸注新鮮冰凍血漿；首先給予氨甲環(huán)酸補充纖維蛋白原；血栓彈力

15、圖監(jiān)測引導(dǎo)下的成分輸血。另外，還可靜脈注射維生素K，為防止繼發(fā)性纖溶，可使用止血芳酸等抗纖溶藥。上消化道出血急診診治流程培訓(xùn)課件7.3三腔二囊管壓迫止血可有效控制出血，但復(fù)發(fā)率高，有吸入性肺炎、氣管阻塞等并發(fā)癥，是藥物難以控制的大出血的急救措施，為內(nèi)鏡或介入手術(shù)止血創(chuàng)造條件。進(jìn)行氣囊壓迫時，根據(jù)病情824h放氣1次，拔管時機應(yīng)在血止后24h，一般先放氣觀察24h，若仍無出血即可拔管。7.3三腔二囊管壓迫止血7.4急診內(nèi)鏡檢查和治療專家們一致認(rèn)為對急性上消化道大出血的患者應(yīng)當(dāng)盡快完成內(nèi)鏡檢查，而且藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療是目前首選的治療方式.內(nèi)鏡治療時機：相對12h內(nèi)出現(xiàn)的靜脈曲張破裂出血，成功復(fù)蘇后

16、24h內(nèi)早期內(nèi)鏡檢查適合大多數(shù)上消化道出血患者。在出血24h內(nèi)，血流動力學(xué)情況穩(wěn)定后，無嚴(yán)重合并癥的患者應(yīng)盡快行急診內(nèi)鏡檢查。對有高危征象的患者，應(yīng)在12h內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查。對懷疑肝硬化靜脈曲張出血的患者，應(yīng)在住院后12h內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查。7.4急診內(nèi)鏡檢查和治療7.5介入治療急性大出血無法控制的患者應(yīng)當(dāng)及早考慮行介入治療。選擇性血管造影及栓塞（TAE）選擇性胃左動脈、胃十二指腸動脈、脾動脈或胰十二指腸動脈血管造影，針對造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導(dǎo)管滴注血管升壓素或去甲腎上腺素，使小動脈和毛細(xì)血管收縮，進(jìn)而使出血停止。無效者可用明膠海綿栓塞。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈支架分流術(shù)（TIPS）：主要適

17、用于出血保守治療（藥物、內(nèi)鏡治療等）效果不佳、外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血或終末期肝病等待肝移植術(shù)期間靜脈曲張破裂出血。7.5介入治療7.6 外科手術(shù)治療盡管有以上多種治療措施，但是仍有約20%的患者出血不能控制，此時及時請外科進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。外科分流手術(shù)在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性腦病風(fēng)險，且與內(nèi)鏡及藥物治療相比并不能改善生存率。7.6 外科手術(shù)治療八、三次評估8.1再出血和死亡風(fēng)險評估臨床上多采用Rockall評分系統(tǒng)來進(jìn)行急性上消化道出血患者再出血和死亡危險性的評估。該評分系統(tǒng)將患者分為高危、中危和低危人群，評分5分為高危，34分為中危，02分為低危。但其變量中有內(nèi)鏡診斷內(nèi)容

18、，限制了在急診診療中的早期應(yīng)用。八、三次評估8.1再出血和死亡風(fēng)險評估Blatchford評分：該評分基于簡單的臨床與實驗室檢查變量，無需內(nèi)鏡檢查且敏感性高，適合在急診治療中早期應(yīng)用。評分6分為中高危，6分為低危。在預(yù)測治療需求或死亡風(fēng)險方面，優(yōu)于Rockall評分。Blatchford評分：該評分基于簡單的臨床與實驗室檢查ChildPugh分級：ChildPugh分級是評價肝硬化門靜脈高壓癥患者肝儲備功能的最常用手段，有重要的預(yù)測預(yù)后價值，也是采用不同治療手段的基本參照標(biāo)準(zhǔn).Child-Pugh改良分級法分三級， A級為56分；B級為79分；C級為1015分。 ChildPugh分級：ChildPugh分級是評價肝8.2器官功能障礙評估8.2.1 心血管功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)收縮壓100mmHg；平均動脈壓（MAP）70mmHg；發(fā)生休克、室性心動過速或室性纖顫等。符合以上