上消化道出血急診診治流程培訓(xùn)課件

1、1、概述 上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽管和胰管及上段空腸等病變引起的出血。上消化道出血患者多以嘔血、黑便為主要臨床表現(xiàn)，也有少數(shù)是頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀。1、概述 上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、2、上消化道出血的分類根據(jù)出血速度及病情輕重，臨床上分為以下兩種：2.1 一般性急性上消化道出血出血量少，生命體征平穩(wěn)，預(yù)后良好。其治療原則是密切觀察病情變化，給予抑酸、止血等對(duì)癥處理，擇期進(jìn)行病因診斷和治療。2.2 危險(xiǎn)性急性上消化道出血在24h內(nèi)上消化道大量出血致血流動(dòng)力學(xué)紊亂、器官功能障礙。這類危險(xiǎn)性出血臨床占有的比例為15%20%。危險(xiǎn)

2、性上消化道出血的預(yù)測(cè)指標(biāo)包括難以糾正的低血壓、鼻胃管抽出物可見紅色或咖啡樣胃內(nèi)容物、心動(dòng)過速、血紅蛋白進(jìn)行性下降或80g/L。2、上消化道出血的分類根據(jù)出血速度及病情輕重，臨床上分為以下3、常見病因3.1 急性消化性潰瘍出血是上消化道出血最常見的病因，研究顯示，急性消化性潰瘍出血占全部上消化道出血的20-50%。3.2食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）約占20，是上消化道出血致死率最高的病因。3.3惡性腫瘤出血 ：主要是上消化道腫瘤局部缺血壞死，或侵犯大血管所致。研究顯示，腫瘤性出血占全部上消化道出血的5%。3.4 合并凝血功能障礙的出血是急性上消化道出血死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。藥物：抗凝藥物、

3、抗血小板藥物、非甾體類抗炎藥等；血液?。貉巡　籽?、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。3.5 慢性肝病出血：慢性肝病患者肝臟合成凝血因子、肝功能異常至維生素K依賴相關(guān)因子缺乏和代謝纖溶酶原的能力減弱，導(dǎo)致凝血功能障礙，加重了出血治療的難度。3、常見病因4、臨床表現(xiàn)4.1大量嘔血與黑便 嘔血可為暗紅色甚至鮮紅色伴血塊。如果出血量大，黑便可為暗紅色甚至鮮紅色，應(yīng)注意與下消化道出血鑒別。4.2 失血性周圍循壞衰竭癥狀 ：出血量400mL時(shí)可出現(xiàn)頭暈、心悸、出汗、乏力、口干等癥狀；700mL時(shí)上述癥狀顯著，并出現(xiàn)暈厥、肢體冷感、皮膚蒼白、血壓下降等；出血量1000mL時(shí)

4、可產(chǎn)生休克。4.3 氮質(zhì)血癥 血液蛋白在腸道內(nèi)分解吸收 腸源性氮質(zhì)血癥；出血致使循環(huán)衰竭，腎血流量下降 腎前性氮質(zhì)血癥；持久和嚴(yán)重的休克造成急性腎衰竭 腎性氮質(zhì)血癥。4.4 發(fā)熱 體溫多在38.5以下，可能與分解產(chǎn)物吸收（吸收熱）、體內(nèi)蛋白質(zhì)破壞、循環(huán)衰竭致體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定有關(guān)。4.5 血象變化 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容初期可無變化，數(shù)小時(shí)后可持續(xù)降低。4、臨床表現(xiàn)4.1大量嘔血與黑便 嘔血可為暗紅色甚至鮮紅色5、急診臨床處置5.1緊急評(píng)估5.1.1 意識(shí)判斷：首先判斷患者的意識(shí)狀態(tài)。根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）可以對(duì)患者的意識(shí)情況作出判斷。GCS評(píng)分8分表示患者昏迷，應(yīng)當(dāng)對(duì)呼吸道

5、采取保護(hù)措施。5.1.2 氣道評(píng)估（airway，A）評(píng)估患者氣道是否通暢，如存在任何原因的氣道阻塞時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取必要的措施，保持氣道開放。5.1.3 呼吸評(píng)估（breathing，B）評(píng)估患者的呼吸頻率、呼吸節(jié)律是否正常，是否有呼吸窘迫的表現(xiàn)（如三凹征），是否有氧合不良（末梢發(fā)紺或血氧飽和度下降）等。如患者出現(xiàn)呼吸頻速、呼吸窘迫、血氧飽和度顯著下降，特別是當(dāng)使用高流量吸氧仍不能緩解時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施人工通氣支持。對(duì)于伴有意識(shí)障礙的上消化道出血患者，因無創(chuàng)通氣增加誤吸的危險(xiǎn)，不提倡應(yīng)用.5.1.4 血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)（circulation，C）：對(duì)疑有上消化道出血的患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)測(cè)量脈搏、血壓、毛細(xì)血管

6、再充盈時(shí)間，借以估計(jì)失血量，判斷患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定。出現(xiàn)下述表現(xiàn)提示患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，應(yīng)立即收入搶救室開始液體復(fù)蘇：心率100次/min，收縮壓90mmHg（或在未使用藥物降壓的情況下收縮壓較平時(shí)水平下降30mmHg），四肢末梢冷，出現(xiàn)發(fā)作性暈厥或其他休克的表現(xiàn)，以及持續(xù)的嘔血或便血。5、急診臨床處置5.1緊急評(píng)估 5.2緊急處置原則對(duì)緊急評(píng)估中發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙或呼吸循環(huán)障礙的患者，應(yīng)常規(guī)采取“OMI”，即：吸氧（oxygen，O）、監(jiān)護(hù)（monitoring，M）和建立靜脈通路（intravenous，I）的處理。心電圖、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測(cè)可以幫助判斷患者的循環(huán)狀況。對(duì)嚴(yán)

7、重出血的患者，應(yīng)當(dāng)開放兩條甚至兩條以上的通暢的靜脈通路，必要時(shí)采用中心靜脈穿剌置管，并積極配血，開始液體復(fù)蘇。意識(shí)障礙、排尿困難及所有休克患者均需留置尿管，記錄每小時(shí)尿量。所有急性上消化道大出血患者均需絕對(duì)臥床，意識(shí)障礙的患者要將頭偏向一側(cè)，避免嘔血誤吸。意識(shí)清楚、能夠配合的患者可留置胃管并沖洗，對(duì)判斷活動(dòng)性出血有幫助，但對(duì)肝硬化、EGVB及配合度差的患者下胃管時(shí)應(yīng)慎重，避免操作加重出血。 5.2緊急處置原則5.2.1容量復(fù)蘇常用的復(fù)蘇液體包括生理鹽水、平衡液、人工膠體和血液制品。無論是否可以立即得到血液制品或膠體液，通常主張先輸入晶體液。在沒有控制消化道出血情況下，應(yīng)早期使用血液制品。對(duì)于門

8、脈高壓食管靜脈曲張破裂出血的患者，血容量的恢復(fù)要謹(jǐn)慎，過度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或再出血。對(duì)高齡、伴心肺腎疾病的患者，應(yīng)防止輸液量過多，引起急性肺水腫。5.2.2 輸血大出血時(shí)，患者的血紅蛋白大量丟失，血液攜氧能力下降導(dǎo)致組織缺氧。因此，在病情危重、危急時(shí)，輸液、輸血應(yīng)當(dāng)相繼或同時(shí)進(jìn)行。多數(shù)上消化道出血的患者并不需要輸入血液制品，但是存在以下情況時(shí)應(yīng)考慮輸血：收縮壓90mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓下降30mmHg；血紅蛋白70g/L；血細(xì)胞比容25%；心率120次/min。需要注意的是，不宜單獨(dú)輸血而不輸晶體液或膠體液，因患者急性失血后血液濃縮，此時(shí)單獨(dú)輸血并不能有效地改善微循環(huán)缺血、缺氧狀態(tài)。輸注

9、庫存血較多時(shí)，每輸600mL血時(shí)應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10mL。對(duì)活動(dòng)性出血和血小板計(jì)數(shù)50109/L的患者輸注血小板；對(duì)纖維蛋白原濃度1g/L或活化部分凝血酶原時(shí)間（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比）1.5倍正常值的患者，給予新鮮冰凍血漿。5.2.1容量復(fù)蘇5.2.3 血容量充足的判定及輸血目標(biāo)進(jìn)行液體復(fù)蘇及輸血治療需要達(dá)到以下目標(biāo)：收縮壓90120mmHg；脈搏100次/min；尿量40mL/h；血Na+140mmol/L；意識(shí)清楚或好轉(zhuǎn)；無顯著脫水貌。對(duì)大量失血的患者輸血達(dá)到血紅蛋白80g/L，血細(xì)胞比容25%30%為宜，不可過度，以免誘發(fā)再出血。血乳酸鹽是反映組織缺氧高度敏感的指標(biāo)之一，血乳酸鹽水平與嚴(yán)重休

10、克患者的預(yù)后及病死率密切相關(guān)，不僅可作為判斷休克嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，而且還可用于觀察復(fù)蘇的效果，血乳酸恢復(fù)正常是良好的復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)。5.2.4 血管活性藥物的使用在積極補(bǔ)液的前提下如果患者的血壓仍然不能提升到正常水平，為了保證重要臟器的血液灌注，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物，以改善重要臟器的血液灌注。5.2.3 血容量充足的判定及輸血目標(biāo)六、二次評(píng)估大出血患者在解除危及生命的情況、液體復(fù)蘇和藥物治療開始后，或初次評(píng)估患者病情較輕、生命體征穩(wěn)定時(shí)，開始進(jìn)行預(yù)后評(píng)估 全面評(píng)估。預(yù)后評(píng)估的內(nèi)容主要包括：病史、全面查體和實(shí)驗(yàn)室檢查，病情嚴(yán)重程度，有無活動(dòng)性出血等。6.1詳細(xì)詢問病史有助于對(duì)出血病因作出初

11、步判斷。 應(yīng)注意以下情況：既往消化道疾病以及消化道出血病史；此次發(fā)病時(shí)的消化道癥狀；出血的特點(diǎn)；既往治療消化道疾病以及此次發(fā)病后使用的藥物；對(duì)消化系統(tǒng)有影響的藥物使用情況，如阿司匹林、氯吡格雷等；抗凝藥物的使用情況；生活習(xí)慣；并發(fā)癥；六、二次評(píng)估大出血患者在解除危及生命的情況、液體復(fù)蘇和藥物治6.2全面查體在進(jìn)行全面查體時(shí)，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)注意 下列情況：血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài) 心動(dòng)過速、脈搏細(xì)弱、低血壓或直立性低血壓、缺氧的臨床表現(xiàn)、末梢濕冷、意識(shí)狀態(tài)改變；腹部查體 腸鳴音是否活躍，腹部是否有壓痛、移動(dòng)性濁音等；慢性肝臟疾病或門脈高壓的體征 肝大、脾大、肝掌、蜘蛛痣、水母狀臍周靜脈突起、外周性水腫；直腸指診

12、 直腸肛周情況及是否有血便或黑便。6.2全面查體6.3實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查血細(xì)胞分析肝功能、腎臟功能和電解質(zhì)凝血功能判斷是否存在原發(fā)凝血功能障礙或繼發(fā)因素。血型心電圖：能夠幫助除外心律失常和急性冠脈綜合征引起的低血壓。胸片除外肺炎（特別是誤吸引起的吸入性肺炎）、肺水腫。腹部超聲：明確肝、膽、脾等臟器情況。6.3實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查6.4病情嚴(yán)重程度的評(píng)估急性上消化道出血患者的病情嚴(yán)重程度與失血量呈正相關(guān)，但真實(shí)的失血量在臨床上卻難以確定?；颊邍I吐物中常常混有胃內(nèi)容物，黑便中除了血液還有糞質(zhì)，另外每個(gè)消化道出血患者都會(huì)有部分血液貯留在胃腸道內(nèi)未排出，故難以根據(jù)嘔血或黑便量準(zhǔn)確判斷真實(shí)失血量。休克指數(shù)

13、（心率/收縮壓）是判斷失血量的重要指標(biāo)之一，它根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來判斷失血量。上消化道出血急診診治流程培訓(xùn)課件6.5是否存在活動(dòng)性出血的評(píng)估臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動(dòng)性出血：嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色或排出的糞便由黑色干便轉(zhuǎn)為稀便或暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見顯著改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；胃管抽出物有較多新鮮血。6.5是否存在活動(dòng)性出血的評(píng)估七、急診臨床治療7.1 急診對(duì)

14、上消化道出血的診治特點(diǎn)判斷患者的生命體征，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔情況，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，穩(wěn)定和恢復(fù)患者生命體征。七、急診臨床治療7.1 急診對(duì)上消化道出血的診治特點(diǎn)7.2藥物治療仍是急性上消化道出血的首選治療手段。嚴(yán)重的急性上消化道出血的聯(lián)合用藥方案為：靜脈應(yīng)用生長(zhǎng)抑素質(zhì)子泵抑制劑。對(duì)于大多數(shù)患者這一方案可以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，最大限度地降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率。當(dāng)高度懷疑靜脈曲張性出血時(shí)，在此基礎(chǔ)上聯(lián)用血管升壓素抗生素，明確病因后，再根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案。對(duì)凝血功能障礙患者，目前的治療觀點(diǎn)：輸注新鮮冰凍血漿；首先給予氨甲環(huán)酸補(bǔ)充纖維蛋白原；血栓彈力

15、圖監(jiān)測(cè)引導(dǎo)下的成分輸血。另外，還可靜脈注射維生素K，為防止繼發(fā)性纖溶，可使用止血芳酸等抗纖溶藥。上消化道出血急診診治流程培訓(xùn)課件7.3三腔二囊管壓迫止血可有效控制出血，但復(fù)發(fā)率高，有吸入性肺炎、氣管阻塞等并發(fā)癥，是藥物難以控制的大出血的急救措施，為內(nèi)鏡或介入手術(shù)止血?jiǎng)?chuàng)造條件。進(jìn)行氣囊壓迫時(shí)，根據(jù)病情824h放氣1次，拔管時(shí)機(jī)應(yīng)在血止后24h，一般先放氣觀察24h，若仍無出血即可拔管。7.3三腔二囊管壓迫止血7.4急診內(nèi)鏡檢查和治療專家們一致認(rèn)為對(duì)急性上消化道大出血的患者應(yīng)當(dāng)盡快完成內(nèi)鏡檢查，而且藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療是目前首選的治療方式.內(nèi)鏡治療時(shí)機(jī)：相對(duì)12h內(nèi)出現(xiàn)的靜脈曲張破裂出血，成功復(fù)蘇后

16、24h內(nèi)早期內(nèi)鏡檢查適合大多數(shù)上消化道出血患者。在出血24h內(nèi)，血流動(dòng)力學(xué)情況穩(wěn)定后，無嚴(yán)重合并癥的患者應(yīng)盡快行急診內(nèi)鏡檢查。對(duì)有高危征象的患者，應(yīng)在12h內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查。對(duì)懷疑肝硬化靜脈曲張出血的患者，應(yīng)在住院后12h內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查。7.4急診內(nèi)鏡檢查和治療7.5介入治療急性大出血無法控制的患者應(yīng)當(dāng)及早考慮行介入治療。選擇性血管造影及栓塞（TAE）選擇性胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、脾動(dòng)脈或胰十二指腸動(dòng)脈血管造影，針對(duì)造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導(dǎo)管滴注血管升壓素或去甲腎上腺素，使小動(dòng)脈和毛細(xì)血管收縮，進(jìn)而使出血停止。無效者可用明膠海綿栓塞。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈支架分流術(shù)（TIPS）：主要適

17、用于出血保守治療（藥物、內(nèi)鏡治療等）效果不佳、外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血或終末期肝病等待肝移植術(shù)期間靜脈曲張破裂出血。7.5介入治療7.6 外科手術(shù)治療盡管有以上多種治療措施，但是仍有約20%的患者出血不能控制，此時(shí)及時(shí)請(qǐng)外科進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。外科分流手術(shù)在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)，且與內(nèi)鏡及藥物治療相比并不能改善生存率。7.6 外科手術(shù)治療八、三次評(píng)估8.1再出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估臨床上多采用Rockall評(píng)分系統(tǒng)來進(jìn)行急性上消化道出血患者再出血和死亡危險(xiǎn)性的評(píng)估。該評(píng)分系統(tǒng)將患者分為高危、中危和低危人群，評(píng)分5分為高危，34分為中危，02分為低危。但其變量中有內(nèi)鏡診斷內(nèi)容

18、，限制了在急診診療中的早期應(yīng)用。八、三次評(píng)估8.1再出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Blatchford評(píng)分：該評(píng)分基于簡(jiǎn)單的臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查變量，無需內(nèi)鏡檢查且敏感性高，適合在急診治療中早期應(yīng)用。評(píng)分6分為中高危，6分為低危。在預(yù)測(cè)治療需求或死亡風(fēng)險(xiǎn)方面，優(yōu)于Rockall評(píng)分。Blatchford評(píng)分：該評(píng)分基于簡(jiǎn)單的臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查ChildPugh分級(jí)：ChildPugh分級(jí)是評(píng)價(jià)肝硬化門靜脈高壓癥患者肝儲(chǔ)備功能的最常用手段，有重要的預(yù)測(cè)預(yù)后價(jià)值，也是采用不同治療手段的基本參照標(biāo)準(zhǔn).Child-Pugh改良分級(jí)法分三級(jí)， A級(jí)為56分；B級(jí)為79分；C級(jí)為1015分。 ChildPugh分級(jí)：ChildPugh分級(jí)是評(píng)價(jià)肝8.2器官功能障礙評(píng)估8.2.1 心血管功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)收縮壓100mmHg；平均動(dòng)脈壓（MAP）70mmHg；發(fā)生休克、室性心動(dòng)過速或室性纖顫等。符合以上