上消化道出血病例分享培訓(xùn)課件

1、上消化道出血病例分享上消化道出血病例分享本次課程的主要內(nèi)容病因臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療2上消化道出血病例分享本次課程的主要內(nèi)容病因2上消化道出血病例分享Concept of upper gastrointestinal hemorrhage Upper gastrointestinal hemorrhage Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胃空腸吻合術(shù)后的空腸以及胰膽等部位病變所致的出血3上消化道出血病例分享Concept of upper gastrointesti1.根據(jù)解剖部位劃分病因2.臨床常見病因I. Etiology of upper gastrointes

2、tinal hemorrhage4上消化道出血病例分享1.根據(jù)解剖部位劃分病因I. Etiology of uppEtiology 食管疾病胃 十二指腸疾病 門靜脈高壓肝膽胰疾病上消化道鄰近器官或組織疾病全身性疾病5上消化道出血病例分享Etiology 食管疾病胃 門靜脈高壓上消化道鄰近器官或臨床常見四大病因 Peptic ulcer: 50% Esophigeal and gastric fundal varices (肝硬化門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂): 25% Acute gastric mucosal lesion: 1530% Gastric cancer: 5%6上消化道出

3、血病例分享臨床常見四大病因 Peptic ulcer: 50%6上消化Bleeding of peptic ulcer上消化道出血最常見原因 10%25%以出血為首發(fā)表現(xiàn) 疼痛-出血-疼痛緩解 出血量與侵蝕血管大小有關(guān)7上消化道出血病例分享Bleeding of peptic ulcer7上消化道出 食管靜脈曲張(Esophageal varices)8上消化道出血病例分享 食管靜脈曲張8上消化道出血病例分享食管靜脈曲張破裂出血(Esophageal variceal bleeding)9上消化道出血病例分享食管靜脈曲張破裂出血9上消化道出血病例分享胃底靜脈曲張（Gastric fundal

4、varices）10上消化道出血病例分享胃底靜脈曲張10上消化道出血病例分享 胃底靜脈曲張破裂出血 (Gastric fundal variceal bleeding)11上消化道出血病例分享 胃底靜脈曲張破裂出血11上消化道出血病例分享急性胃黏膜病變Acute gastric mucosal lesion由藥物、乙醇、應(yīng)激等引起 滲血常見，20%較大量出血 12上消化道出血病例分享急性胃黏膜病變12上消化道出血病例分享胃癌并出血 急性出血 慢性失血基礎(chǔ)上急性出血13上消化道出血病例分享胃癌并出血 13上消化道出血病特征性臨床表現(xiàn)： 嘔血與黑糞其他表現(xiàn)： 發(fā)熱、氮質(zhì)血癥、 失血性周圍循環(huán)衰竭

5、II. Clinical manifestation of upper gastrointestinal hemorrhage14上消化道出血病例分享特征性臨床表現(xiàn)： II. Clinical manifest特征性表現(xiàn)： 嘔血與黑糞影 響 因 素 出血量 出血速度出血病因 出血部位15上消化道出血病例分享特征性表現(xiàn)： 嘔血與黑糞影 響 因 素 出血量 出血病因 1 嘔血與黑糞上消化道大量出血之后，均有黑糞 出血部位在幽門以上者常伴有嘔血幽門以下出血如出血量大、速度快可表現(xiàn)為嘔血；若出血量較少、速度慢亦可無嘔血 嘔吐物及黑糞隱血試驗呈強陽性 16上消化道出血病例分享 嘔血與黑糞16上消化道出血

6、病例分享失血性周圍循環(huán)衰竭主觀癥狀：頭昏、心慌、乏力、口干、出汗 眼前黑蒙、便后暈厥、肢體冷感客觀表現(xiàn)：煩躁不安、面色蒼白、口唇發(fā)紺 皮膚、口唇、甲床蒼白、呼吸急 促、心率加快、血壓下降、脈壓 差小、四肢濕冷、尿量減少、無 尿、發(fā)熱（低、中等度)17上消化道出血病例分享失血性周圍循環(huán)衰竭主觀癥狀：頭昏、心慌、乏力、口干、出汗 1一. 診斷方法二. 鑒別診斷三. 出血嚴(yán)重程度與預(yù)后的判斷 III. Diagnosis and differential diagnosis18上消化道出血病例分享一. 診斷方法 III. Diagnosis and dif一.診斷方法 臨床表現(xiàn) 檢查方法 輔助檢查1

7、9上消化道出血病例分享一.診斷方法 臨床表現(xiàn)19上消化道出血病例分享1.臨床表現(xiàn) 嘔血和(或)黑便癥狀 可伴有頭暈、面色蒼白、心率增快、 血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象 部分患者出血量較大，腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便 少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血表現(xiàn)20上消化道出血病例分享1.臨床表現(xiàn) 嘔血和(或)黑便癥狀20上消化道出血病例分享. 胃鏡檢查. X線鋇餐檢查 . 選擇性血管造影（DSA） . 放射性核素99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞掃描 . 十二指腸鏡及小腸鏡檢查 . 吞棉線試驗 2.檢查方法21上消化道出血病例分享. 胃鏡檢查2.檢查方法21上消化道出血病例分享 (1)胃鏡檢查 診斷上消化道出血

8、病因首選檢查方法應(yīng)盡早在出血后24-48h內(nèi)進行，并備好止血藥物和機械 。有循環(huán)衰竭癥象者，應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭后再行檢查。危重患者應(yīng)進行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護。 可確定出血部位、病因、及出血情況，準(zhǔn)確率達80%90%以上可活檢作病理學(xué)診斷可同時進行鏡下止血治療 22上消化道出血病例分享 (1)胃鏡檢查 診斷上消化道出血病因首選 (2)X線鋇餐檢查 主要用于有胃鏡檢查禁忌癥或不愿進行胃鏡檢查者 對經(jīng)胃鏡檢查出血原因未明，疑病變在十二指腸降段以下小腸段，則有特殊診斷價值 一般在出血停止數(shù)天后進行 23上消化道出血病例分享 (2)X線鋇餐檢查 主要用于有胃鏡檢查禁忌癥或不愿進行 (3)選擇性血

9、管造影 胃鏡檢查無異常發(fā)現(xiàn)，仍有活動性出血 持續(xù)大量出血狀態(tài)，胃鏡檢查無法安全進行 因積血多影響視野，無法判斷出血灶 內(nèi)鏡檢查禁忌癥 血管畸形、血管瘤、腫瘤所致出血可明確病因 明確出血部位后，可動脈插管注入藥物（腦垂 體后葉素）進行介入治療止血 24上消化道出血病例分享 (3)選擇性血管造影 胃鏡檢查無異常發(fā)現(xiàn)，仍有活動性出 3.輔助檢查 血常規(guī)：急性出血可出現(xiàn)正細(xì)胞、 正色素貧血 尿素氮、肝功能、電解質(zhì)、血型、出凝血機制 嚴(yán)重出血尤其伴有心臟病患者，可行中心靜脈壓測定25上消化道出血病例分享 3.輔助檢查 血常規(guī)：急性出血可出現(xiàn)正細(xì)胞、 正色素貧血 黑便應(yīng)與進食動物血、炭粉、鐵劑或鉍劑鑒別

10、嘔血應(yīng)與來自呼吸道、口、鼻、咽喉部出血鑒別 血便應(yīng)與下消化道出血鑒別:及時進行肛門指診或內(nèi)鏡檢查 對可疑患者可行胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗二.鑒別診斷26上消化道出血病例分享 黑便應(yīng)與進食動物血、炭粉、鐵劑或鉍劑鑒別二.鑒別診斷26三. 出血嚴(yán)重程度與預(yù)后的判斷 病情嚴(yán)重程度與失血量呈正相關(guān) 因嘔血與黑便混有胃內(nèi)容物與糞便，而部分血液貯留在胃腸道內(nèi)未排出，故難以根據(jù)嘔血或黑便量準(zhǔn)確判斷出血量 常根據(jù)臨床綜合指標(biāo)判斷失血量：伴隨癥狀、脈搏和血壓、休克指數(shù)（心率/收縮壓）、神志和尿量、皮膚粘膜色澤，頸靜脈充盈程度、中心靜脈壓和血乳酸水平 、其他實驗室檢查 27上消化道出血病例分享三. 出血嚴(yán)重程度

11、與預(yù)后的判斷 病情嚴(yán)重程度與失血量呈 成人出血510ml/天糞便隱血試驗出現(xiàn)陽性 出血量50100ml/天可出現(xiàn)黑糞 胃內(nèi)儲積血量在250300ml可引起嘔血 出血量超過400500ml，可出現(xiàn)全身癥狀 短時間內(nèi)出血量超過1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn) 出血量估計 28上消化道出血病例分享 成人出血510ml/天糞便隱血試驗出現(xiàn)陽性出血量估活動性出血的判斷嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍 經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降 紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白測定與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增

12、高 補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高 胃管抽出物有較多新鮮血 29上消化道出血病例分享活動性出血的判斷嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅上消化道出血病例分享培訓(xùn)課件 治療原則 治療方法IV. Treatment of upper gastrointestinal hemorrhage31上消化道出血病例分享 治療原則IV. Treatment of upper 治療原則1.迅速糾正低血容量，穩(wěn)定患者生命體征 2.評估出血的嚴(yán)重程度、確定出血部位及 可能原因3.急診內(nèi)鏡檢查，決定治療方案 4.防止出血復(fù)發(fā)32上消化道出血病例分享治療原則1.迅速糾正低血容量，穩(wěn)定患者生命體

13、征 32上消化道治療方法 一般治療 積極補充血容量 止血藥物 三腔二囊管壓迫止血 內(nèi)鏡治療 介入治療 手術(shù)治療33上消化道出血病例分享治療方法 一般治療 33上消化道出血病例分享 1. 一般治療 絕對臥位休息，保持呼吸道通暢，意識障礙患者要將頭偏向一側(cè)，避免嘔血誤吸。必要時吸氧，禁食。 觀察嘔血、黑糞和便血情況。持續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮 危重大出血患者必要時行中心靜脈壓、血清乳酸測定。老年患者常需心電監(jiān)護34上消化道出血病例分享 1. 一般治療 絕對 OMI 針對意識和/或呼吸循環(huán)障礙患者 Oxygen ，O 吸氧 Monitor

14、ing ，M 監(jiān)護 Intravenous ，I 建立靜脈通路35上消化道出血病例分享 OMI 針對意識 2.積極補充血容量 立即查血型和配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道，盡快補充血容量改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是應(yīng)盡快輸血,必要時應(yīng)加壓輸血在配血過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血漿代用品暫時代替輸血36上消化道出血病例分享 2.積極補充血容量 立即查血型和配血，盡快建立有效的靜緊急輸血指征、 1. 收縮壓 30mmHg 2. 血紅蛋白 7g/L或紅細(xì)胞比容120/min 中華消化內(nèi)鏡雜志，2009，26：449-452、37上消化道出血病例分享緊急輸血指

15、征、 1. 收縮壓 90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮3.止血藥物 凝血酶Thrombin 催化纖維蛋白元變成纖維蛋白促使血液凝固，500-1000U，口服或胃管內(nèi)灌注，46h 1次 冰鹽水或去甲腎上腺素Noradrenaline 收縮胃黏膜血管促進止血，生理鹽水100+去甲腎上腺素8mg，口服或胃管內(nèi)灌注，30min2h 1次 立止血Batroxobin 類凝血酶和類凝血激酶，選擇性地促進出血部位凝血而止血，1KU，肌肉、皮下或靜脈注射，BidTid 38上消化道出血病例分享3.止血藥物 凝血酶Thrombin 38上消化道出血病例分4.降低門脈壓和抑酸藥 降低門脈壓 血管加壓素(垂體后葉素，特利加

16、壓素) 生長抑素及其類似物（思他寧，善寧） 抑制胃酸分泌 質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑） H2受體拮抗劑（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替?。?39上消化道出血病例分享4.降低門脈壓和抑酸藥39上消化道出血病例分享5.三腔二囊管(balloon tamponade) Indication 食管胃靜脈曲張破裂出血 Method 病人左側(cè)臥位，經(jīng)鼻或口插入，注氣入胃囊（壓力：5070mmHg）、食管囊（壓力：3545mmHg），持續(xù)壓迫時間不超過24小時，總療程不超過三天 Complications 食管、胃底黏膜糜爛、壞死，呼吸道感染、心律失常40上消化道出血病例分享5.三腔二囊管 Indication40上消化道6.內(nèi)鏡治療非靜脈曲張性出血 藥物局部注射、熱凝止血、機械止血 食管胃底靜脈曲張破裂出血 硬化劑注射、皮圈套扎41上消化道出血病例分享6.內(nèi)鏡治療非靜脈曲