中外高血壓防治指南解讀醫(yī)學(xué)課件

1、高血壓防治指南要點解讀.高血壓防治指南要點解讀.2011英國NICE指南 ESH/ESC歐洲高血壓管理指南2011 2009ESC指南再評價 2009日本高血壓指南中國高血壓防治指南2010版近年，國內(nèi)外高血壓指南推陳出新2013ESH/ESC高血壓管理指南20132009201020072012加拿大高血壓指南20122013ADA糖尿病指南 2012KDIGO：CKD血壓管理指南2011英國NICE指南 ESH/ESC歐洲高血壓管理指南22010中國高血壓防治指南目錄我國人群高血壓流行情況高血壓與心血管風(fēng)險診斷性評估高血壓分類與分層高血壓的治療特殊人群的高血壓處理高血壓防治的對策和策略高血

2、壓的社區(qū)防治繼發(fā)性高血壓指南的推廣與實施僅供內(nèi)部使用2010中國高血壓防治指南目錄我國人群高血壓流行情況僅供內(nèi)部指南更新要點一：高血壓是一種“心血管綜合征”高血壓患者往往同時存在多個心血管疾病組分，包括危險因素、并存靶器官損害、并發(fā)臨床疾患應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險，決定治療措施應(yīng)關(guān)注對多種心血管危險因素的綜合干預(yù)僅供內(nèi)部使用指南更新要點一：高血壓是一種“心血管綜合征”高血壓患者往往指南更新要點二：其他危險因素和病史血壓(mmHg)1級高血壓SBP 140-159或DBP 90-992級高血壓SBP 160-179或DBP 100-1093級高血壓SBP 180或DBP 110無低危中危高危1-2個

3、其他危險因素中危中危很高危3個其他危險因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危將合并糖尿病患者劃為很高危人群僅供內(nèi)部使用指南更新要點二：其他危險因素和病史血壓(mmHg)1級高血指南更新要點三：測量方法增加對血壓變異性的監(jiān)測血壓測量目前主要有三種方式：診室血壓動態(tài)血壓家庭自測血壓仍是評估血壓水平和臨床診斷高血壓 并進行分級的常用方法反應(yīng)不同時段血壓的總體水平，診斷晨峰高血壓和夜間高血壓，評價短時血壓變異觀察數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年血壓長期變異情況，評價長時血壓變異僅供內(nèi)部使用指南更新要點三：測量方法增加對血壓變異性的監(jiān)測血壓測量目前特別是每日一次使用的能夠控制2

4、4h血壓的降壓藥物在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物初始選藥選擇長效高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達標(biāo)，最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率指南更新要點四：強調(diào)選用可以控制24h血壓的長效藥物僅供內(nèi)部使用特別是每日一次使用的能夠控制24h血壓的降壓藥物在非藥物治療指南更新要點五：提倡個體化降壓目標(biāo)普通高血壓患者降至140/90mmHg以下老年患者(65歲)收縮壓降至150mmHg，如能耐受，可進一步降低。80歲以上的高齡老年人血壓在150/90mmHg以下。伴腎臟疾病、糖尿病或冠心病患者血壓降至130/80mmHg以下，冠心病患者舒張壓低于60mmHg時，應(yīng)逐

5、漸實現(xiàn)SBp達標(biāo)。腦卒中后血壓目標(biāo)140/90mmHg以下。降壓目標(biāo)應(yīng)及時將血壓降至目標(biāo)，降壓并非越快越好，能耐受，逐步達標(biāo)。大部分患者，應(yīng)根據(jù)病情在數(shù)周到數(shù)月內(nèi)將血壓控制到達標(biāo)水平對老年人、病程較長或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓速度應(yīng)該慢一點強調(diào)和緩、平穩(wěn)降壓指南更新要點五：提倡個體化降壓目標(biāo)普通高血壓患者降至14指南更新要點六：降壓治療原則小劑量盡量應(yīng)用長效制劑聯(lián)合用藥個體化增加降壓效果，減少不良反應(yīng)根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿和長期承受力，選擇適合患者的降壓藥小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增量盡可能使用每日給藥1次，有效平穩(wěn)控制24h血壓的長效藥物，以有效控制晨峰血壓和夜間血壓僅

6、供內(nèi)部使用指南更新要點六：降壓治療原則小劑量盡量應(yīng)用長效制劑聯(lián)合用藥個D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+ACEIARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+ARBACEI+噻嗪類利尿劑D-CCB+阻滯劑指南更新要點七：主要推薦應(yīng)用的優(yōu)化聯(lián)合治療方案優(yōu)化聯(lián)合方案僅供內(nèi)部使用D-CCB+噻嗪類D-CCB+ACEIARB+噻嗪類利尿劑D2013ESH/ESC 高血壓管理指南流調(diào)診斷評估無癥狀靶器官損害目標(biāo)值起始治療聯(lián)合治療特殊情況下的治療策略老年患者推薦治療的改變頑固性高血壓和新措施高血壓長期管理證據(jù)水平A源于多項隨機臨床試驗及其薈萃分析證據(jù)水平B數(shù)據(jù)來源于單個隨機臨床試驗或大量的非隨機研究證據(jù)水平C專家意見

7、一致或者有少量研究，回顧性研究，登記推薦級別 使用建議的措辭級別 I明確推薦/強烈建議級別 II 級別 II a應(yīng)該考慮 級別 II b可以考慮級別 III不被推薦/反對新指南的推薦和證據(jù)評級，秉承了ESH/ESC 指南建議指導(dǎo)而非規(guī)定的一貫風(fēng)格,但建議更明確清晰，更便于指導(dǎo)實踐2013ESH/ESC 高血壓管理指南流調(diào)證據(jù)水平A源于多項2013ESH高血壓指南更新要點血壓測量和血壓管理更新強化家庭自測血壓對白大衣高血壓和隱蔽性高血壓進行干預(yù)和治療再次強調(diào)血壓的綜合管理更新了無癥狀性器官損害2013ESH高血壓指南更新要點血壓測量和血壓管理更新均推薦ABPM和HBPM用于高血壓的診斷新版歐洲指

8、南和中國指南雖然非?？隙ˋBPM和HBPM的地位，但仍推薦診室血壓是高血壓篩查、診斷和管理的“金標(biāo)準(zhǔn)”。2013歐洲高血壓管理指南,中國高血壓防治指南2010：均推薦ABPM和HBPM用于高血壓的診斷新版歐洲指南和中國指2013歐洲高血壓管理指南：不同時段的血壓同樣重要ABPM較診室血壓更能反映實際血壓情況不同時段的血壓同樣意義重大Eur Heart J. 2013 Jul;34(28):2159-2192013歐洲高血壓管理指南：不同時段的血壓同樣重要ABPM干預(yù)和治療白大衣高血壓和隱蔽性高血壓較高CV風(fēng)險：考慮增加藥物治療隱蔽性高血壓：生活方式干預(yù)和藥物治療均要進行，因為其心血管風(fēng)險與高血

9、壓患者相當(dāng)。推薦等級：IIa C白大衣性高血壓：無風(fēng)險因素：生活方式干預(yù)推薦等級：IIb C推薦等級：IIa C干預(yù)和治療白大衣高血壓和隱蔽性高血壓較高CV風(fēng)險：考慮增加藥2013歐洲指南更新無癥狀靶器官損害的評估，著重強調(diào)血管損傷無癥狀器官損害 Asymptomatic organ damage無癥狀靶器官損害對高血壓病人的心血管風(fēng)險評估起關(guān)鍵性作用。無癥狀高血壓患者，應(yīng)當(dāng)進行早期風(fēng)險評估。（推薦等級：IB）與2007版指南相比，新指南分別詳細列出對心、腦、腎、眼底和血管損傷的推薦，尤其強調(diào)了血管損傷對預(yù)后影響的重要性。增加老年人“脈壓60mmHg”PWV12m/s改為10m/sIMT，增加

10、斑塊風(fēng)險因素納入更全面血管損傷的指標(biāo)控制更嚴格指南更新風(fēng)險評估中血管損傷指標(biāo)2013歐洲指南更新無癥狀靶器官損害的評估，著重強調(diào)血管損傷2013ESH高血壓指南更新要點降壓原則更新突出生活方式干預(yù)對高血壓的防治作用更多的循證醫(yī)學(xué)支持對于正常高值血壓并不需要藥物治療各類降壓藥單藥起始降壓并無優(yōu)先次序之分，強調(diào)個體化治療2013ESH高血壓指南更新要點降壓原則更新2013歐洲高血壓管理指南：高血壓治療應(yīng)因“事”制宜Eur Heart J. 2013 Jul;34(28):2159-2192013歐洲高血壓管理指南：高血壓治療應(yīng)因“事”制宜Eur2013歐洲高血壓管理指南：根據(jù)危險分層決定藥物治療推

11、薦推薦強度證據(jù)級別2級或3級高血壓在生活方式干預(yù)的同時或后幾周盡快開始降壓藥物治療IA合并靶器官損害、糖尿病、心血管疾病或慢性腎病，總心血管風(fēng)險高危的患者采用降壓藥物治療，即使血壓在1級水平IB中到低危的1級高血壓患者，如幾次隨訪血壓均在1級水平或達到ABPM 高血壓標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)一段時間生活方式改善措施后血壓仍在此范圍，也應(yīng)考慮降壓藥物治療 aB老年高血壓患者，SBP160mmHg時推薦降壓藥物治療IA如能耐受，收縮壓在140-159mmHg的老年患者（80歲）也可降壓藥物治療 bC除非有必要的證據(jù)，正常高值血壓不建議啟動降壓藥物治療A單純上臂SBP 升高的年輕人不建議啟動降壓藥物治療，但應(yīng)給予生

12、活方式指導(dǎo)并密切隨訪AEur Heart J. 2013 Jul;34(28):2159-2192013歐洲高血壓管理指南：根據(jù)危險分層決定藥物治療推薦推2013ESH高血壓指南更新要點不同患者降壓目標(biāo)值更新不管對于較高心血管風(fēng)險還是較低心血管風(fēng)險的高血壓患者而言，收縮壓控制的靶目標(biāo)值統(tǒng)一為140 mmHg高血壓伴糖尿病患者降壓目標(biāo)值為140/85 mmHg年齡80歲收縮壓160 mmHg的老老年高血壓患者如體力和精神條件較好，推薦收縮壓降至140-150mmHg2013ESH高血壓指南更新要點不同患者降壓目標(biāo)值更新 2013歐洲指南更新了血壓目標(biāo)值幾乎所有患者建議SBP140mmHg，包括中

13、低?；颊?，糖尿病，非糖尿病CKD，CHD，既往卒中/TIA80歲以上：140-150mmHg；80歲以下體健老人， 可140mmHg，體弱者根據(jù)耐受性調(diào)整DBP：糖尿病患者85mmHg；其他患者：90mmHg；一般患者：140/90mmHg高危患者：130/80mmHg2007版2013版2013ADA糖尿病診療指南：SBP140mmHg,DBP80mmHg 2013歐洲指南更新了血壓目標(biāo)值幾乎所有患者建ESC新指南更關(guān)注特殊人群與2007年指南相比，ESC新指南對特殊人群的降壓治療推薦篇幅增加50%，對特殊人群的降壓推薦更加細化。從目錄6.1到6.19，共13P內(nèi)容，新指南對不同合并癥的人群

14、均進行了詳細的推薦，制定了不同的血壓管理策略，更加體現(xiàn)了個體化的原則Eur Heart J. 2013 Jul;34(28):2159-219ESC新指南更關(guān)注特殊人群與2007年指南相比，ESC新指南“JNC 8” 寫作特點：帶著問題找證據(jù) 在高血壓成人中，根據(jù)某一特定血壓目標(biāo)值來啟動降壓藥物治療能否改善健康結(jié)果 ? 在高血壓成人中，降壓藥物治療把血壓降至某一特定目標(biāo)值能否改善健康結(jié)果 ? 在高血壓成人中，不同降壓藥或藥物類別給特定健康結(jié)果帶來的效益和損害有無差別 ? “JNC 8” 寫作特點：帶著問題找證據(jù) 60歲一般高血壓患者目標(biāo)值 150/90 mmHg 推薦1：對年齡 60歲的一般高

15、血壓患者，在SBP 150 mmHg 或 DBP 90 mmHg 時啟動降壓藥物治療，血壓目標(biāo)值為SBP150 mmHg 和 DBP 90 mmHg （強烈推薦，A級） 延伸推薦：年齡 60歲一般高血壓患者，如藥物治療已較多降低SBP（如140 mmHg）且治療未損害健康或生活質(zhì)量，無需調(diào)整治療（專家意見，E級） 60歲一般高血壓患者目標(biāo)值 150/90 mmHg 60歲一般高血壓患者目標(biāo)值 DBP 90 mmHg 推薦2：年齡60歲的一般高血壓患者，在DBP 90 mmHg 時啟動降壓藥物治療，血壓目標(biāo)值為DBP 90 mmHg （3059歲為強烈推薦，A級1829歲為專家意見，E級） 推薦

16、3：年齡60歲的一般高血壓患者，在SBP 140 mmHg 時啟動降壓藥物治療，血壓目標(biāo)值為SBP 140 mmHg （專家意見，E級） 60歲一般高血壓患者目標(biāo)值 DBP 90 mmHg 慢性腎病及糖尿病患者目標(biāo)值 140/90 mmHg 推薦4：年齡 18歲的慢性腎病患者，在SBP 140 mmHg 或 DBP 90 mmHg時啟動降壓藥物治療，血壓目標(biāo)值為SBP140 mmHg 和 DBP 90 mmHg（專家意見，E級） 推薦5：年齡 18歲的糖尿病患者，在SBP 140 mmHg 或 DBP 90 mmHg時啟動降壓藥物治療，血壓目標(biāo)值為SBP140 mmHg 和 DBP 90 mm

17、Hg（專家意見，E級） 慢性腎病及糖尿病患者目標(biāo)值 140/90 mmHg 非黑人及黑人患者初始降壓藥物選擇不盡相同 推薦6：一般非黑人患者，包括糖尿病患者，初始降壓治療藥物包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI 或ARB（中度推薦，B級） 推薦7：一般黑人患者，包括糖尿病患者，初始降壓治療藥物包括噻嗪類利尿劑或鈣拮抗劑（一般黑人患者為中度推薦，B級；黑人糖尿病患者為 輕度推薦，C級） 非黑人及黑人患者初始降壓藥物選擇不盡相同 慢性腎病患者降壓藥物應(yīng)包括ACEI/ARB 推薦8：年齡 18歲的慢性腎病高血壓患者，初始（或加用的）降壓藥物應(yīng)包括一種ACE抑制劑或ARB以改善腎臟結(jié)果。本推薦適用于所

18、有慢性腎病高血壓患者，不論種族或是否合并糖尿?。ㄖ卸韧扑]，B級） 慢性腎病患者降壓藥物應(yīng)包括ACEI/ARB 降壓強調(diào)血壓達標(biāo) 一個月內(nèi)爭取達標(biāo) 推薦9：治療高血壓的主要目的是血壓達標(biāo)和維持達標(biāo)。如果治療開始后1個月內(nèi)未達標(biāo)，增加初始藥物的劑量或加用第二種藥物（從噻嗪利尿劑、CCB、ACEI或ARB中選擇）。醫(yī)生應(yīng)繼續(xù)評估血壓，調(diào)節(jié)治療方案直到血壓達標(biāo)。兩種藥物未達標(biāo)者，加第三種藥物。三種藥物血壓不達標(biāo)者，可加其他類別降壓藥。血壓仍未達標(biāo)或有并發(fā)癥的患者可請專家會診（專家意見，E級） 降壓強調(diào)血壓達標(biāo) 一個月內(nèi)爭取達標(biāo) “JNC 8” 對三個關(guān)鍵問題的回答 按特定血壓目標(biāo)值啟動降壓藥物治療能否

19、改善健康結(jié)果 ? 60 歲患者血壓 150/90 mmHg 時啟動降壓藥物治療 60歲、慢性腎病或糖尿病患者 140/90 mmHg 時啟動降壓藥物治療 降壓藥物把血壓降至某一特定目標(biāo)值能否改善健康結(jié)果 ? 60 歲患者血壓目標(biāo)值 150/90 mmHg 60歲、慢性腎病或糖尿病患者血壓目標(biāo)值 140/90 mmHg 不同降壓藥或藥物類別對特定健康結(jié)果的利弊有無差別 ? 非黑人人群初始藥物 “四選一”：利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI或ARB 黑人人群初始藥物 “二選一”：利尿劑或鈣拮抗劑 慢性腎病患者 “二選一”： ACEI或ARB（初始藥物或隨后加用） “JNC 8” 對三個關(guān)鍵問題的回答 “JNC 8”：強調(diào)血壓早期達標(biāo)和維持達標(biāo)