上消化道出血鑒別診療和處置原則培訓課件

1、定義屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽等引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變亦屬此范圍。 上消化道大出血：一般是指一次（數(shù)小時內(nèi)）的失血量超過800ml或循環(huán)血量的20% 的上消化道出血。定義屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二部位與范圍部位與范圍病因胃十二指腸潰瘍：是最常見的病因，占3040%；門靜脈高壓癥：食管、胃底靜脈曲張破裂 占25%；出血性胃炎：占5%；胃癌；慢性胃炎及十二指腸炎；膽道出血：占0.18%5.5%；胰腺出血；其它：賁門黏膜撕裂綜合征（MalloryWeiss syndrome）等病因胃十二指腸潰瘍：是最常見的病因，占3

2、040%；上消化道出血鑒別診療和處置原則培訓課件胃十二指腸潰瘍出血居消化道出血首位，年輕人好發(fā)球部潰瘍更易出血，提示病變具有高度活動性常有周期性、節(jié)律性疼痛，出血前數(shù)日疼痛加重，部分患者出血后疼痛緩解一般為靜脈出血，表現(xiàn)黑便，少量僅表現(xiàn)大便潛血陽性，量大可嘔血內(nèi)窺鏡、X線檢查可確定潰瘍部位、大小，結(jié)合活檢可鑒別良惡性胃十二指腸潰瘍出血居消化道出血首位，年輕人好發(fā)食管潰瘍食管潰瘍胃角潰瘍A1期胃角潰瘍A1期潰瘍腐蝕血管潰瘍腐蝕血管球部對吻性潰瘍球部對吻性潰瘍Du伴出血Du伴出血食管胃底靜脈曲張破裂出血驟然起病，以大量嘔血伴黑糞為突發(fā)癥狀，來勢兇猛，出血量大（一次可達5001000ml），色鮮紅反

3、復發(fā)作；有慢性肝炎、血吸蟲病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；出血后肝細胞損害加重黃疸、腹水、肝昏迷等；預后差，死亡率高；體檢多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲張，肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功能損害等，但出血后脾可縮??；亦可因消化性潰瘍、急性糜爛性胃炎、門脈高壓性胃病等引起。食管胃底靜脈曲張破裂出血驟然起病，以大量嘔血伴黑糞為突發(fā)癥狀串珠樣食管靜脈曲張串珠樣食管靜脈曲張串珠樣食管靜脈曲張串珠樣食管靜脈曲張胃底靜脈曲張胃底靜脈曲張食管曲張靜脈出血食管曲張靜脈出血門脈高壓性胃病門脈高壓性胃病PHG伴出血PHG伴出血急性胃粘膜病變起病急驟，常以出血為首發(fā)癥狀多有誘因，如嚴重創(chuàng)傷、顱腦疾病、燒傷、嚴重感染、大手術后及用

4、激素、NASIDs（非甾體類抗炎藥 ） 藥物后病變多發(fā)生于胃體高位，呈多發(fā)性糜爛或淺表潰瘍出血可在短期內(nèi)反復發(fā)生，但愈合迅速不留瘢痕急性胃粘膜病變起病急驟，常以出血為首發(fā)癥狀急性胃粘膜病變包括急性糜爛性胃炎、急性應激性潰瘍嚴重燒傷引起的急性應激性潰瘍稱Curling潰瘍，顱腦外傷、手術引起的潰瘍稱Cushing潰瘍大量飲酒、藥物如激素、非甾體類消炎藥等服用可致急性糜爛性胃炎急診內(nèi)鏡檢查可明確急性胃粘膜病變包括急性糜爛性胃炎、急性應激性潰瘍NASIDs所致的糜爛性胃炎NASIDs所致的糜爛性胃炎NASIDs所致幽門前區(qū)潰瘍NASIDs所致幽門前區(qū)潰瘍胃癌很少大量出血，多為少量持續(xù)出血有時潰瘍型胃

5、癌可引起大量出血年齡多在50歲以上，伴食欲不振、進行性消瘦體檢有上腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大（晚期）胃癌很少大量出血，多為少量持續(xù)出血潰瘍型胃癌潰瘍型胃癌腸型胃癌腸型胃癌胃淋巴瘤胃淋巴瘤MALT淋巴瘤粘膜相關組織淋巴瘤 （MALT ）MALT淋巴瘤粘膜相關組織淋巴瘤 胃腸間質(zhì)瘤胃腸間質(zhì)瘤膽道出血由膽囊炎、膽石癥引起者多有右上腹劇烈疼痛，繼以嘔血、黑便由膽道蛔蟲、肝內(nèi)感染、膽道血管瘤、肝動脈瘤等引起者以黃疸為主要表現(xiàn)出血多較突然、兇猛，體檢可及腫大而壓痛的膽囊可有周期性表現(xiàn)膽道出血由膽囊炎、膽石癥引起者多有右上腹劇烈疼痛，繼以嘔血、膽道出血膽道出血EST術后出血EST術后出血食管賁門黏膜撕裂綜

6、合征劇烈嘔吐、腹內(nèi)壓驟增賁門、食管遠端粘膜、粘膜下層縱向撕裂大出血急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)食管賁門黏膜撕裂綜合征劇烈嘔吐、腹內(nèi)壓驟增上消化道出血鑒別診療和處置原則培訓課件食管賁門粘膜撕裂傷伴出血食管賁門粘膜撕裂傷伴出血恒徑動脈綜合癥Dieulafoy綜合征 恒徑動脈綜合癥Dieulafoy綜合征 畢II式術后出血畢II式術后出血胃血管增生不良胃血管增生不良臨床表現(xiàn)嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象60歲以上患者死亡率高于中青年人臨床表現(xiàn)嘔血、黑便嘔血與黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)均有黑便，但不一定有嘔血取決于出血部位、量及速度嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊與下消化道出血相鑒

7、別嘔血與黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)失血性外周循環(huán)衰竭程度隨出血量多少而異脈搏細速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)外周血量不足，血管收縮，皮膚濕冷，呈灰白色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；可出現(xiàn)精神委靡、煩躁不安，重者反應遲鈍、意識模糊老年人死亡率高失血性外周循環(huán)衰竭程度隨出血量多少而異氮質(zhì)血癥可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥腸源性： 出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，致血中氮質(zhì)升高腎前性： 失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎小球濾過率下降，氮質(zhì)儲留出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，2448小時達高峰，34天后恢復正常。如持續(xù)升高，提示出血未停止。如出血糾正，血容

8、量補足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭氮質(zhì)血癥可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥發(fā)熱大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過38，可持續(xù)35天；機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎代謝增高；發(fā)熱超過39，持續(xù)7天以上，應考慮有并發(fā)癥存在。發(fā)熱大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過38，可持續(xù)血象失血性貧血出血早期可明顯變化，經(jīng)34小時以上才出現(xiàn)貧血正細胞正色素性貧血出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止出血后25小時，因應激反應，白細胞可達1020109 /L，血止后23天恢復正常血象失血性貧血潰瘍出血后疼痛減輕機制： 出

9、血后潰瘍及其周充血、水腫消退，痛覺神經(jīng)末梢覆以血液，脫離胃酸接觸，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸肝硬化肝功能的影響： 肝功能進一步損害，腹水、黃疸、肝昏迷等潰瘍出血后疼痛減輕機制：并發(fā)癥失血性休克肝性腦病腎功能不全貧血并發(fā)癥失血性休克診斷與鑒別診斷上消化道大出血的早期識別 是否是真性上消化道出血出血量的評估出血是否停止的判斷出血病因和部位的判斷診斷與鑒別診斷上消化道大出血的早期識別 失血量估計失血量估計出血是否停止的判斷反復嘔血外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高出血是否停止的判斷反復嘔血診斷分析

10、病史與體征實驗室檢查消化液檢查內(nèi)窺鏡檢查X線鋇餐檢查 ： 出血停止后進行選擇性動脈造影放射性核素顯像剖腹探查診斷分析病史與體征出血部位食管、胃底胃十二指腸球部潰瘍球部以下出血部位食管、胃底DuDuDuDuGuGu食管靜脈曲張食管靜脈曲張胃癌胃癌治 療治 療 急性上消化道出血 快速評估 血流動力學狀態(tài)監(jiān)測 快速補液 洗胃（？） 自限性出血（80%） 繼續(xù)出血（10%20%） “經(jīng)驗性藥物治療” 復發(fā)性出血 急診內(nèi)鏡 （10%20%） 擇期內(nèi)鏡 未明確出血部位 明確出血部位 （2448h內(nèi)） 進一步評估 確定治療 （腸鏡、放射性核掃描、血管造影 剖腹探查手術） 確定治療 急性上消化道出血病人的處理

11、流程56 一般治療 臥床休息 胃管 測中心靜脈壓 留置導尿 監(jiān)測血壓、脈搏 測血常規(guī)、紅細胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能等 靜脈穿刺一般治療 臥床休息一般急救措施臥床休息保持安靜平臥位下肢抬高保持呼吸道通暢，必要時吸氧 避免嘔血時血液吸入引起窒息一般急救措施臥床休息病情觀察嘔血與黑糞情況 神志變化 脈搏、血壓和呼吸情況肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤 周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況每小時尿量 定期復查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積與血尿素氮 必要時進行中心靜脈壓測定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護病情觀察嘔血與黑糞情況 糾正失血性休克積極補充血容量 立即配血、大號針靜脈輸液 或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液與測量中

12、心靜脈壓輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補充血容量。補液量根據(jù)失血量決定 但右旋糖酐24小時內(nèi)不宜超過1000ml 應今早輸入足量全血以恢復血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90100g/l。庫血含氨量較多，肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血，注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫，老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量糾正失血性休克積極補充血容量 立即配血、大號針靜脈輸液 或經(jīng)常規(guī)止血藥孟氏夜：為一堿性硫酸亞鐵Fe4(OH)2(SO4)5，常用5溶液作為收斂止血藥局部應用，能迅速形成血痂。多內(nèi)鏡下注射，不能口服。去甲腎上腺素血管收縮劑，常以48mg加入生理鹽

13、水中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進凝血過程，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入常規(guī)止血藥孟氏夜：常規(guī)止血藥止血敏降低毛細血管通透性，增強血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；止血芳酸抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；維生素K1為肝臟合成凝血因子、所必需的物質(zhì)。常規(guī)止血藥止血敏抑酸藥H2受體拮抗劑西咪替?。ㄌ槊溃├啄崽娑》娑。ǜ呤孢_）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑（洛賽克、奧克、奧西康）蘭索拉唑（達克普隆）潘妥拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑（耐信）抑酸藥H2受體拮抗劑pH對止血過程的影響止血過程為高度pH敏感性反應 酸性環(huán)境不利止血pH 7.0 止血反應正常 pH 6.8 以下

14、止血反應異常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血時間延長 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解pH對止血過程的影響止血過程為高度pH敏感性反應PPI與H2拮抗劑作用的比較 抑制質(zhì)子泵(泌酸的最終環(huán)節(jié))作用強大，完全阻止各種刺激引起的胃酸分泌持續(xù)用藥無耐受性 作用持久、遞增，35天后達穩(wěn)態(tài)胃內(nèi)pH維持平穩(wěn)拮抗組胺受體，對胃泌素和乙酰膽堿受體無作用擬酸能力有限迅速產(chǎn)生耐受性用藥12小時后作用減弱、增加劑量不能克服胃內(nèi)pH波動較大PPIH2受體拮抗劑PPI與H2拮抗劑作用的比較 抑制質(zhì)子泵(泌酸的最終環(huán)節(jié))拮PPI的作用機制 弱堿性PPIs聚積于胃壁細胞（強酸性分泌小管）次磺酰胺半胱氨酸殘基上的巰基 H+，K+-ATP酶（ 亞基）共價二硫鍵使H+，K+-ATP酶失活，抑制胃酸分泌PPI的作用機制 弱堿性PPIs聚積于胃壁細胞（強酸性分泌小降門脈壓藥血管收縮藥垂體后葉素加壓素血管擴張藥硝酸甘油酚妥拉明消心痛心痛定生長抑素善寧（人工合成八肽）施它寧（天然十四肽）心得安（