下肢動脈硬化閉塞癥診治指南解讀-完整版課件

1、下肢動脈硬化閉塞癥診治指南解讀下肢動脈硬化閉塞癥診治指南解讀2015年中國下肢動脈硬化閉塞癥診治指南發(fā)布中華醫(yī)學雜志. 2015; 95(24):1883-1896本指南由中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組組織以2011年衛(wèi)生部頒布的下肢動脈硬化閉塞癥診斷標準及2009年學組編寫的外周動脈疾病診治標準(征求稿)為基礎參考2011年ESC和2011年ACCF/AHA發(fā)布的相關指南結合中國下肢動脈硬化閉塞癥的臨床診治特點修改而制定2015年中國下肢動脈硬化閉塞癥診治指南發(fā)布中華醫(yī)學雜志. 下肢動脈硬化閉塞癥診治指南主要內容下肢動脈硬化閉塞癥診治指南主要內容什么是下肢動脈硬化閉塞癥？下肢動脈硬化閉塞癥

2、（ASO）是指由于動脈硬化造成的下肢供血動脈內膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供應不足，引起下肢間歇性跛行、疼痛、乃至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)的慢性進展性疾病，常為全身性動脈硬化血管病變在下肢動脈的表現(xiàn)ASO：動脈硬化閉塞癥中華醫(yī)學雜志. 2015; 95(24):1883-1896什么是下肢動脈硬化閉塞癥？下肢動脈硬化閉塞癥（ASO）是指由下肢ASO發(fā)病與諸多危險因素相關Lancet. 2013 Oct 19;382(9901):1329-40.HR 1.39HR 1.47HR 1.68當前吸煙：HR 2.09之前吸煙：HR 1.87HR 1.16HR 1.22下肢ASO發(fā)病與諸多危險因

3、素相關Lancet. 2013 O下肢動脈硬化閉塞癥診治指南主要內容下肢動脈硬化閉塞癥診治指南主要內容下肢ASO的主要癥狀和體征下肢麻木不適間歇性跛行靜息痛中華醫(yī)學雜志. 2015; 95(24):1883-1896主要癥狀主要體征肢端皮溫下降、皮膚菲薄、毛發(fā)脫落等營養(yǎng)障礙性改變，下肢動脈搏動減弱或消失，動脈收縮壓下降，肢體潰瘍、壞疽等下肢ASO的主要癥狀和體征下肢麻木不適間歇性跛行靜息痛中華醫(yī)靜息時踝肱指數(shù)(ABI)中華醫(yī)學雜志. 2015; 95(24):1883-1896ABI 正常范圍0.400.900.91-0.991.00-1.401.4CLI下肢缺血臨界值正常值血管嚴重鈣化或彈性

4、減低靜息時踝肱指數(shù)(ABI)中華醫(yī)學雜志. 2015; 95(2測量運動后ABI平板運動試驗測量方法當高度懷疑下肢缺血，但靜息ABI正常時，測量運動后ABI（平板運動試驗）對確定診斷有幫助先測定患者靜息狀態(tài)下的ABI，然后患者以3.5 km/h的速度在坡度為12%的平板檢查儀上行走，出現(xiàn)間歇性跛行癥狀時測量運動后的ABI，ABI明顯降低提示下肢缺血中華醫(yī)學雜志. 2015; 95(24):1883-1896測量運動后ABI平板運動試驗測量方法當高度懷疑下肢缺血，但靜影像學檢查檢出率高、實時動態(tài)、方便快捷、可重復。目前在臨床上作為篩查首選的檢查方法可準確診斷病變部位及程度、術中及術后評估腔內治療

5、及開放手術的療效準確性依賴儀器和操作者的水平是術前常用的無創(chuàng)性診斷方式，隨著機械性能提高和軟件的更新，在一定程度上可以替代DSACTA圖像由于動脈壁的鈣化影響動脈樹的有效顯影，對遠端小動脈的顯影有時不理想。也是術前常用的無創(chuàng)性診斷方法，可顯示ASO的解剖部位和狹窄程度。有時會夸大動脈狹窄程度；掃描時間長，老幼患者耐受性差可準確顯示病變部位、性質、范圍和程度，目前仍是診斷ASO的金標準但作為一種有創(chuàng)檢查，有一定的并發(fā)癥發(fā)生率。非必要時不建議進行該檢查二維及多普勒超聲計算機斷層動脈造影（CTA）核磁共振動脈造影（MRA）數(shù)字減影血管造影（DSA）多普勒超聲等影像學檢查中華醫(yī)學雜志. 2015; 9

6、5(24):1883-1896影像學檢查檢出率高、實時動態(tài)、方便快捷、可重復。目前在臨床上下肢ASO的診斷標準年齡40歲有吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥等危險因素有下肢動脈硬化閉塞癥的臨床表現(xiàn)缺血肢體遠端動脈搏動減弱或消失ABI0.9彩色多普勒超聲、CTA、MRA和DSA等影像學檢查顯示相應動脈的狹窄或閉塞等病變符合上述診斷標準前4條可以做出下肢ASO的臨床診斷。ABI和彩色超聲可以判斷下肢的缺血程度。確診和擬定外科手術或腔內治療方案時，可根據(jù)需要進一步行CTA、MRA和DSA等檢查中華醫(yī)學雜志. 2015; 95(24):1883-1896下肢ASO的診斷標準年齡40歲符合上述診斷標準前4條

7、可以做下肢ASO的嚴重程度分級和分類FontaineRutherford分級臨床表現(xiàn)分級分類臨床表現(xiàn)期無癥狀00無癥狀a期輕度間歇性跛行1輕度間歇性跛行b期中重度間歇性跛行2輕度間歇性跛行期靜息痛3輕度間歇性跛行期組織潰瘍、壞疽4靜息痛5輕微組織缺損6組織潰瘍、壞疽中華醫(yī)學雜志. 2015; 95(24):1883-1896J Vasc Surg. 2007 Jan;45 Suppl S:S5-67.下肢ASO的嚴重程度分級和分類FontaineRutherf2007年第二版泛大西洋協(xié)作組（TASC）分級標準對主髂動脈病變的分型中華醫(yī)學雜志. 2015; 95(24):1883-1896J V

8、asc Surg. 2007 Jan;45 Suppl S:S5-67.2007年第二版泛大西洋協(xié)作組（TASC）分級標準對主髂動2007年第二版泛大西洋協(xié)作組（TASC）分級標準對股腘動脈病變的分型中華醫(yī)學雜志. 2015; 95(24):1883-1896J Vasc Surg. 2007 Jan;45 Suppl S:S5-67.2007年第二版泛大西洋協(xié)作組（TASC）分級標準對股腘動正常靜息ABI測定0.90.911.41.4多普勒超聲、TBI、容積波記錄ABI運動試驗異常排除ASO診斷運動后ABI正常運動后ABI降低其他原因評估超聲檢查可診斷ASO初步評估病變部位及嚴重程度進一步C

9、TA/MRA提供影像 必要時DSA明確診斷下肢ASO的診斷流程中華醫(yī)學雜志. 2015; 95(24):1883-1896具有下肢ASO的危險因素50歲以下的糖尿病病人或有其他動脈硬化的危險因素如吸煙、血脂代謝異常、高血壓、高同型半胱氨酸血癥5069歲的吸煙或糖尿病病人70歲以上運動后跛行或缺血性靜息痛下肢動脈體檢異常心血管系統(tǒng)風險評估：有冠狀動脈、頸動脈、腎動脈的動脈粥樣硬化正常靜息ABI測定0.90.911.41.4多普勒超聲下肢動脈硬化閉塞癥診治指南主要內容下肢動脈硬化閉塞癥診治指南主要內容針對心血管危險因素的治療中華醫(yī)學雜志. 2015; 95(24):1883-1896降脂藥物治療戒

10、煙抗血小板和抗凝治療降壓藥物治療糖尿病治療心血管危險因素的治療針對心血管危險因素的治療中華醫(yī)學雜志. 2015; 95(2間歇性跛行保守治療（控制危險因素、運動治療、藥物治療36個月）療效良好療效不佳影像學可見病變適合腔內治療么？旁路手術腔內治療隨訪：癥狀及心血管危險的控制是否間歇性跛行的治療流程中華醫(yī)學雜志. 2015; 95(24):1883-1896間歇性跛行保守治療（控制危險因素、運動治療、藥物治療36個間歇性跛行的運動和康復治療運動治療必須在專業(yè)指導下進行，每次步行3045min，每周至少3次，至少持續(xù)12周推薦的運動方式有行走、伸踝和屈膝運動Fontaine 級患者不推薦進行常規(guī)運

11、動治療中華醫(yī)學雜志. 2015; 95(24):1883-1896間歇性跛行的運動和康復治療運動治療必須在專業(yè)指導下進行，每次間歇性跛行的藥物治療中華醫(yī)學雜志. 2015; 95(24):1883-1896前列腺素類藥物分為靜脈和口服劑型，前者如前列腺素E1（前列地爾）等，后者如貝前列素鈉及伊洛前列素等藥理作用是擴張血管和抗動脈粥樣硬化（保護血管內皮、抗內膜增生、抗血小板）可提高患肢ABI，改善由下肢缺血引發(fā)的間歇性跛行、靜息痛以及潰瘍等癥狀西洛他唑是一種強效磷酸二酯酶抑制劑具有抗血小板活性和舒張血管特性沙格雷酯5-羥色胺（5-HT2）受體選擇拮抗藥選擇性地拮抗5-HT2與HT2受體的結合，抑

12、制血小板聚集和血管收縮間歇性跛行的藥物治療中華醫(yī)學雜志. 2015; 95(24)國外指南同樣推薦藥物治療36個月36個月療程的藥物治療以減輕跛行癥狀，有證據(jù)顯示可改善運動功能和生活質量TASC第2版PAD管理指南1間歇性跛行的管理保守治療（危險因素控制，運動訓練，藥物治療36個月）2011ESC PAD診斷和治療指南2J Vasc Surg. 2007 Jan;45 Suppl S:S5-67. Eur Heart J. 2011 Nov;32(22):2851-906.國外指南同樣推薦藥物治療36個月36個月療程的藥物治療以腔內治療許多中心選擇腔內治療作為首選的血運重建方法，因為相對手術而

13、言，腔內治療并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均較低，而且如果治療失敗還可以改用開放手術治療。當間歇性跛行影響生活質量，運動或藥物治療效果不佳，而臨床特點提示采用腔內治療可以改善患者癥狀并且具有良好的風險獲益比時，建議采用腔內治療。中華醫(yī)學雜志. 2015; 95(24):1883-1896腔內治療許多中心選擇腔內治療作為首選的血運重建方法，因為相對治療下肢ASO的血管腔內技術經皮球囊擴張成形術（PTA）支架植入斑塊切除術激光成形術切割球囊藥物球囊冷凍球囊藥物溶栓治療或血栓切除中華醫(yī)學雜志. 2015; 95(24):1883-1896治療下肢ASO的血管腔內技術經皮球囊擴張成形術（PTA）中華主-髂動脈病

14、變主-髂動脈TASC AC級病變推薦首選腔內治療。當TASC D級病變合并嚴重的內科疾病或存在其他手術禁忌時也可以選擇腔內治療，但應在有經驗的中心完成。當球囊擴張效果不滿意時（如跨病變壓力差持續(xù)存在、殘余狹窄50%或發(fā)生影響血流的夾層）應植入支架。中華醫(yī)學雜志. 2015; 95(24):1883-1896主-髂動脈病變主-髂動脈TASC AC級病變推薦首選腔內治股-腘動脈病變股-腘動脈TASC A-C級病變應將腔內治療做為首選治療方式；當TASC-D級病變合并嚴重的內科疾病或存在其他手術禁忌時也可以選擇腔內治療，但應在有經驗的中心完成。對于股-腘動脈病變，球囊擴張成形術是最常用的腔內治療方法

15、；支架植入可以作為球囊擴張效果不滿意或失敗后（如壓力差持續(xù)存在、殘余狹窄大于50%或發(fā)生影響血流的夾層）的補救治療方法。在治療股-腘動脈病變時，藥物涂層球囊較普通球囊具有更高的近期通暢率。中華醫(yī)學雜志. 2015; 95(24):1883-1896股-腘動脈病變股-腘動脈TASC A-C級病變應將腔內治療做腘動脈以下病變中華醫(yī)學雜志. 2015; 95(24):1883-1896保肢是腘動脈以下病變腔內治療的最主要目的。當需要重建腘動脈以下血運時，腔內治療應做為首選治療方案，球囊擴張是首選治療方法。不推薦常規(guī)支架植入治療，支架植入可以作為球囊擴張成形術效果不滿意或失敗后（如壓力差持續(xù)存在、殘余

16、狹窄大于50%或發(fā)生影響血流的夾層）的補救治療方法。激光成形和斑塊切除技術等可作為腘動脈以下病變腔內治療的選擇。腘動脈以下病變中華醫(yī)學雜志. 2015; 95(24):18手術治療嚴重間歇性跛行影響患者生活質量，經保守治療效果不佳影像學評估流入道和流出道解剖條件適合手術全身情況能夠耐受手術適應癥小于50歲患者的動脈粥樣硬化病變的進展性更強，導致療效不持久，這類患者間歇性跛行的手術治療效果不明確，手術干預要相當慎重。手術應在有經驗的醫(yī)療中心進行。中華醫(yī)學雜志. 2015; 95(24):1883-1896手術方式可以通過解剖旁路或解剖外旁路來重建病變部位血供當需要通過手術重建主髂動脈血運時一般選

17、用人工合成材料，需要重建腹股溝韌帶以下肢體血運時，可以采用自體靜脈或人工合成材料對于復雜的多節(jié)段病變，也可采用復合手術（手術聯(lián)合腔內治療）的方法分別改善流入道或流出道手術治療嚴重間歇性跛行影響患者生活質量，經保守治療效果不佳手血運重建后的抗血小板和抗凝治療推薦所有行血管重建的患者采用阿司匹林抗血小板治療，以減少心血管事件的發(fā)生，提高通暢率腹股溝韌帶以下動脈裸支架植入術后推薦進行至少1個月的雙聯(lián)抗血小板治療腹股溝韌帶以下動脈旁路術后推薦采用阿司匹林單藥或雙聯(lián)抗血小板治療采用人工移植物行膝下動脈旁路的患者，推薦采用雙聯(lián)抗血小板治療應根據(jù)患者自身情況制定個體化抗血小板和抗凝方案中華醫(yī)學雜志. 201

18、5; 95(24):1883-1896血運重建后的抗血小板和抗凝治療推薦所有行血管重建的患者采用阿嚴重下肢缺血疼痛控制（嗎啡）局部缺血病變、壞疽靜息痛疼痛控制（嗎啡）、局部傷口處理、感染治療（抗生素）緊急血運重建可行不可行腔內血運重建失敗，不適合行腔內血運重建外科手術血運重建腔內血運重建良好不佳控制心血管危險因素、清創(chuàng)、鞋子改造（去除病變部承重壓力）、監(jiān)測控制心血管危險因素、疼痛控制（嗎啡）、局部傷口處理抗血小板/前列腺素類藥物截肢、康復治療重新治療(腔內或開放手術)中華醫(yī)學雜志. 2015; 95(24):1883-1896嚴重肢體缺血（CLI）的治療流程嚴重下肢缺血疼痛控制（嗎啡）局部缺血病變、壞疽靜息痛疼痛控制CLI的藥物治療CLI藥物治療的目的：緩解靜息痛、促進潰瘍愈合以及輔助救肢中華醫(yī)學雜志. 2015; 95(24):1883-1896CLI的藥物治療CLI藥物治療的目的：緩解靜息痛、促進潰瘍愈CLI的腔內治療中華醫(yī)學雜志. 2015; 95(24):1883-1896CLI的腔內治療中華醫(yī)學雜志. 2015; 95(24):1CLI的手術治療中華醫(yī)學雜志. 2015; 95(24):1883-1896CLI的手術治療中華醫(yī)學雜志. 2015; 95(24):1急性下肢缺血威脅肢體存活有活力不可逆損害肝素肝素截肢急診影像學檢查