一例多發(fā)膿腫疑難查房課件

1、一例多發(fā)膿腫疑難查房一例多發(fā)膿腫疑難查房一例多發(fā)膿腫疑難查房一例多發(fā)膿腫疑難查房一例多發(fā)膿腫疑難查房一例多發(fā)膿腫疑難查房查 房 目 的1、針對患者的傷口，討論可行的護(hù)理措施2、探討該患者的功能鍛煉該如何進(jìn)行3、討論適宜該患者的中醫(yī)技能操作查 房 目 的1、針對患者的傷口，討論可行的護(hù)理措施基本病情入院情況患者*，女，64歲，因“發(fā)熱3天伴胸痛氣喘1天”由門診擬中醫(yī)：懸飲病（陰虛肺熱證）；西醫(yī)：1.右側(cè)胸腔積液，2.社區(qū)獲得性肺炎，非重癥”于2016-03-10收住入院。刻下：咳嗽偶作，咳痰不顯，氣喘，動則喘甚，右側(cè)胸痛，疼痛評分為3分，身熱微微（38.0），汗出不顯，胃納可，夜寐欠安，二便調(diào)。

2、既往體健，否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”、“冠心病”等慢性病史?；静∏槿朐呵闆r患者*，女，64歲，因“發(fā)熱3天伴胸基本病情入院檢查T：38.0，P：100次/分，R：23次/分，BP:179/95mmHg。叩診左肺清音，右下肺濁音，聽診左下肺可聞及濕啰音，右上肺可 聞及呼吸音，右下肺未聞及明顯呼吸音。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)：16.62*109/L， 中性粒細(xì)胞絕對值15.30*109/L。心電圖：心率：117次/分， 1.竇性心動過速；2.ST-T改變；3.電軸左偏-19。全胸片：右側(cè)胸腔積液基本病情入院檢查T：38.0，P：100次/分，R：2入院診斷（03-10）：中醫(yī)：懸飲?。幪摲螣嶙C）西醫(yī)

3、：1.右側(cè)胸腔積液， 2.社區(qū)獲得性肺炎，非重癥補(bǔ)充診斷：1、高血壓（04-10） 2、型糖尿病（04-16） 3、心功能不全（心功能級）（04-20） 基本病情診斷入院診斷（03-10）： 基 患者老年女性，正氣虧虛，肺氣不足，宣發(fā)肅降失調(diào)，通調(diào)水道不利，水濕聚集，飲阻氣郁，化熱傷陰，陰虛肺熱，飲停胸脅，而成懸飲。懸 飲 懸飲者病位在胸脅，臨床表現(xiàn)為“飲后水留在脅下，咳唾引痛”。 舌紅苔薄黃，脈數(shù)，皆為陰虛肺熱之象。基本病情中醫(yī)辯證 患者老年女性，正氣虧虛，肺氣不足，宣發(fā)肅降失調(diào)，通調(diào)舒普深聯(lián)合莫西沙星抗感染氨溴索化痰血必凈清熱解毒中醫(yī)：青蒿鱉甲湯加減胸腔穿刺抽液術(shù)基本病情入院治療完善各項檢

4、查舒普深聯(lián)合莫西沙星抗感染氨溴索化痰血必凈清熱解毒中醫(yī)：青蒿鱉 基本病情治療2016-03-262016-03-282016-03-29B超定位下行胸腔閉式引流術(shù)，引流管置入深度11cm，引流出中可見血性液體引出。拔管，穿刺處出現(xiàn)一大小約4cm5cm皮下包塊，穿刺點(diǎn)有暗紅色血液滲出，予冰袋及紗布按壓局部，穿刺處疼痛，評分為6分；患者胸悶氣短，大汗淋漓，四肢濕冷，BP：85/60mmHg。轉(zhuǎn)RICU-1床，予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣；予胸腔閉式引流術(shù)，置管置13cm，有膿血性液體流出，引流出約400ml液體后胸水引流速度顯著減慢 基本病情治療2016-0修正診斷（05-01）1、右側(cè)膿胸2、II型呼吸

5、衰竭3、感染性休克4、冠心病，高血壓病，心律失常（陣發(fā)性房顫、室早、房早、短陣室速），心功能不全，急性腎損傷，肝功能不全，缺血缺氧性腦病，糖尿病。 基本病情診斷修正診斷（05-01） 膿 胸 膿胸是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。 膿 病 情 進(jìn) 展2016-04-012016-04-042016-05-062016-05-20經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助控制通氣（SIMV+壓力控制）；咪達(dá)唑侖、右美托嘧啶鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。全麻下行“右側(cè)胸腔探查+血腫清除+腹腔鏡探查+肝感染灶切開減壓引流術(shù)”，術(shù)后右側(cè)胸腔放置引流2根，右膈下及肝下各放置引流管1根引流液培養(yǎng)：其他酵母菌，葡萄球菌屬，屎腸球菌，鮑曼

6、不動桿菌，綠膿桿菌；對替加環(huán)素、萬古霉素敏感?；颊呱裰巨D(zhuǎn)清，拔除氣管插管，予持續(xù)無創(chuàng)正壓通氣（IPAP：22cmH2O，頻率20次/分，PEEP4cmH2O， FIO2：40%，I:E 1:2)。 病 情 進(jìn) 展05-2206-1106-17傷口有膿性分泌物，請心胸外科醫(yī)生重新縫針，加強(qiáng)換藥。腋后線傷口約3 3 cm2 ，傷口周邊可及少許發(fā)白壞死組織，大量膿性滲液伴惡臭味，予擠壓傷口，后共引流出約50ml膿液。腋中線傷口約3 3 cm2左右，可見大量黃色膿液滲出，伴隨臭味。外科醫(yī)生建議：雙氧水消毒傷口，患者滲液較前減少。 病 情 進(jìn) 展05- 病 情 進(jìn) 展2016-06-272016-07-

7、02現(xiàn) 在傷口滲液較多，外科會診建議：勤翻身，多側(cè)臥位，勤換藥，傷口予活性銀離子濕敷。肩胛下角線下、腋中線傷口，仍有大量膿液滲出，常規(guī)消毒后予黃芩油紗條填充傷口。腋后線傷口漸愈合，覆蓋酒精紗布。肩胛下角線下傷口仍有多量膿液滲出，腋中線傷口，滲出較前減少，常規(guī)消毒后傷口內(nèi)放置皮瓣引流。腋后線傷口，外科換藥。 病 情 進(jìn) 展 現(xiàn) 狀 資 料 神志清楚，精神萎，偶有咳嗽，咯少量白粘痰，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助正壓通氣與鼻導(dǎo)管吸氧交替使用，體溫峰值38C左右，血糖波動在15mmol/L左右，雙手前臂肌力、肌張力2級，雙下肢力、肌張力0級，雙足下垂。治療：枸櫞酸莫沙比利分散片（新絡(luò)納） 促進(jìn)胃腸動力 米諾環(huán)素膠囊

8、（美滿霉素） 抗綠膿桿菌 腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液TPF、中長鏈脂肪乳注射液、白蛋白 營養(yǎng)支持 胞磷膽堿注射液 改善腦部血液循環(huán) 左氧氟沙星、頭孢哌酮舒巴坦注射液 抗感染 現(xiàn) 狀 資 料 Barthel指數(shù)評分：0分Braden評分：9分跌倒（墜床）危險因素評分：13分導(dǎo)管滑脫危險因素評分：11分VTE危險因素評分：14分 相 關(guān) 量 表 評 分Barthel指數(shù)評分：0分Braden評分：9分跌倒（墜床疑 難 問 題針對患者傷口現(xiàn)狀，討論可行的護(hù)理措施。疑 難 問 題針對患者傷口現(xiàn)狀，討論可行的護(hù)理措施。原則：控制感染 清創(chuàng)引流去除細(xì)菌生物膜， 管理滲液局部治療：1、局部抗菌劑 抗生素： 消毒劑：0.

9、1苯氧乙醇、1醋酸液 殺菌劑：1%磺胺嘧啶銀軟膏 2、抑菌、抗菌敷料 3、中藥換藥：早期用九一丹+紅油膏（提腐去膿） 后期用養(yǎng)陰生肌散+紅油膏（收口）全身治療：營養(yǎng)支持、使用抗生素注意：感染傷口嚴(yán)禁封閉！傷 口 的 處 理原則：控制感染傷 口 的 處 理傷口局部使用殺菌敷料 含銀敷料銀是一種殺菌劑，能有效對抗細(xì)菌、霉菌和病毒。敷料中含有或敷料表面涂有：銀離子、金屬銀或銀化合物。能夠提供濕性愈合環(huán)境；保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛；釋放銀離子殺菌,控制感染；促進(jìn)肉芽組織生長；溶解壞死組織；吸收滲液。傷口局部使用殺菌敷料 Ag 的廣譜殺菌金黃色葡萄球菌 銅綠假單孢桿菌溶血性鏈球菌腸球菌大腸埃希氏菌 白色念

10、珠菌 多重耐藥性鮑曼氏不動桿菌MRSAVRE沙雷氏菌厭氧性腸道鏈球菌梭形桿菌陰溝桿菌Ag 的廣譜殺菌金黃色葡萄球菌 MRSA 傷 口 引 流 防止深部化膿性感染，引流物有鹽鹽水紗條、凡士林紗條、橡皮片、橡膠管。 引流物一般在術(shù)后2448 h內(nèi)取出。填塞紗條從傷口底部開始，創(chuàng)底要填平，傷口保持開放，使成漏斗狀，紗條不要過多、過緊或過松。 傷 口 引 流 防止深部化膿性感染，疑 難 問 題 該患者的功能鍛煉該如何進(jìn)行？疑 難 問 題 該患者的功能鍛煉該如何進(jìn)行 正 確 的 臥 姿 患側(cè)臥時，使患肩前伸，將患肩拉出，避免受壓和后縮，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂外旋，指關(guān)節(jié)伸展，患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)微屈，健腿屈

11、曲向前置于體前支撐枕上。該體位可以增加患側(cè)感覺輸入，牽拉整個偏癱側(cè)肢體，有助防治痙攣。 正 確 的 臥 姿 患側(cè)臥時， 健側(cè)臥位是患者最舒適的體位，患肩前伸，肘、腕、指各關(guān)節(jié)伸展，放在胸前的枕上，上肢向頭頂方上舉約1000，患腿屈曲向前放在身體前面的另一支撐枕上，髖關(guān)節(jié)自然屈曲，足不要內(nèi)翻；軀干應(yīng)垂直于床面。 正 確 的 臥 姿 健側(cè)臥位是患者最舒適的 正 確 的枕頭勿太高。在患側(cè)肩部、臀部下面放置薄枕或軟墊，將其稍稍墊高?；紓?cè)上肢放于體側(cè)，一定要處于伸肘伸腕的體位，手指可以自然放置。可在患側(cè)下肢外側(cè)放置軟墊以糾正患腿外旋，以足尖外旋得到改善為度。 注意，如果被子太重也會壓迫患足，造成足尖外旋

12、，可使用支撐物將被子撐起。 正 確 的 臥 姿枕頭勿太高。在患側(cè)肩部、臀部下面放 正 確 活 動 四 肢 關(guān) 節(jié)適用對象：患者自己不能活動肢體，或者由于肌肉 痙攣、萎縮而限制了肢體的活動時。 目的：促進(jìn)肢體恢復(fù)；防止肢體僵硬。方法:幫助患者活動四肢關(guān)節(jié)，又稱關(guān)節(jié)的被動活動 。也可以由患者用健側(cè)肢體帶動患側(cè)肢體活動 ，稱為助力被動活動。 活 動 四 肢 關(guān) 節(jié)活 動 四 肢 關(guān) 節(jié)肩關(guān)節(jié)屈曲、外展活動2.肘關(guān)節(jié)伸展活動3.前臂旋后活動4.髖關(guān)節(jié)屈曲、伸展活動5.膝關(guān)節(jié)伸展活動6.踝關(guān)節(jié)背屈活動活 動 四 肢 關(guān) 節(jié)肩關(guān)節(jié)屈曲、外展活動一例多發(fā)膿腫疑難查房課件一例多發(fā)膿腫疑難查房課件 環(huán) 抱 捏 擠 按 摩方法：從踝關(guān)節(jié)由下往上疊瓦樣連續(xù)擠捏按摩雙下肢 每一下肢平面捏擠約3下頻率：每日2次， 每次每側(cè)肢體3個循環(huán) 環(huán) 抱 捏 擠 按 摩方法：從踝關(guān)節(jié)由下 活 動 注 意 事 項1、每個關(guān)節(jié)的活動均在各個軸面上進(jìn)行，并在最大角度時， 保持45秒。每個軸面至少進(jìn)行1020遍，每日34次。 循序漸進(jìn)，反復(fù)多次！2、動作應(yīng)輕柔、緩慢。防止出現(xiàn)骨折、肌肉拉傷等二次損傷。3、活動順序應(yīng)由近端到遠(yuǎn)端，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)。4、關(guān)節(jié)急性炎癥、腫脹、異?；顒訒r，中止運(yùn)動。 活 動 注 意 事 項1、每個關(guān)節(jié)的活疑 難 問 題適