中醫(yī)腫瘤治療學(xué)

1、中醫(yī)腫瘤治療學(xué)中醫(yī)腫瘤治療學(xué).我。62頁本文檔一共被下載：次，您可 全文免費(fèi)在線閱讀后下載本文檔。中醫(yī)腫瘤治療學(xué)第一章 概述惡性腫瘤是一組疾病，生于上皮的叫“癌”，生于其他組織 的叫“肉瘤”。是一組細(xì)胞在多種因素下，包括機(jī)體的內(nèi)在 因素和物理性、化學(xué)性、生物性等多種外在因素長期作用下， 導(dǎo)致細(xì)胞從量變到質(zhì)變的過程，從而具有過度活躍增值的特 性。這種過度增值不符合生理要求，不接受正常調(diào)控機(jī)制的 控制。中醫(yī)學(xué)中“癌”字，最早見于12世紀(jì)東軒居士所著 述的衛(wèi)濟(jì)寶書。但是其所指可能只有部分癌癥被涵蓋； 與西醫(yī)的Cancer內(nèi)涵一致大約在清朝末年，光緒年間成書的 辭海所收錄的癌字，中西醫(yī)才一致。中醫(yī)醫(yī)籍

2、里的“積聚”、“ Y瘕”、“巖”等，涵蓋了西醫(yī)學(xué)的良性和惡性腫瘤。 如難經(jīng)的五十五難曰：“積者，五臟所生，聚者，六腑 所成也。積者，陰氣也，其始發(fā)有常處，其痛不離其部，上 下有所始終，左右有所窮處?！敝T病源侯論曰：“Y瘕者， 皆由寒溫不調(diào)，飲食不化，與臟器相搏結(jié)所生也就拿肝 癌來說，在中醫(yī)醫(yī)籍里多認(rèn)為隸屬于“Y瘕”、“積聚”、“黃 疸”、“臌脹”、“腹水”等范疇。歷代典籍都有較為翔實(shí)的記 載，張氏醫(yī)通的描述：“有瘀血發(fā)黃，大便必黑，腹脅有 塊或脹?！鳖愖C治裁曰：“陰黃系脾臟寒濕不運(yùn)，與膽液 浸淫，外漬肌內(nèi)，則發(fā)而為黃?！膘`樞記載了 “腹脹， 身皆大，大與腹脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也?！苯?/p>

3、 匱要略水氣篇曰：“肝水者，其腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脅下 腹痛，時(shí)時(shí)津液微生，小便續(xù)通?！?1937年刊出劉野樵的奇 經(jīng)直指中記載，“諸癌厥惟肝癌為最毒，其結(jié)果多致積水， 成大腹而死?！睂Ω伟┡c腹水的關(guān)系已經(jīng)有明確認(rèn)識。一、發(fā)病趨勢與預(yù)后：腫瘤是一類古老的疾病，大約3000 年前我國就有關(guān)于腫瘤的記載。在20世紀(jì)初在全世界范圍 內(nèi)仍然是比較罕見的疾病，在北京1950年左右居民死亡原 因中腫瘤只占第九位。目前在全球已經(jīng)是常見病、多發(fā)病， 是居民死亡原因的第一、二位。1997-1998年世界衛(wèi)生組織 （WHO）和美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）有關(guān)學(xué)者估計(jì)全世 界每年新發(fā)生癌癥病人為1000萬，在居民常見

4、死亡原因中， 發(fā)達(dá)國家占第一位（總死亡數(shù)的22.3%）,發(fā)展中國家占第 二位（總死亡數(shù)的9.5%）。前幾位的惡性腫瘤是肺癌、胃癌、 乳腺癌、大腸癌、口腔癌、肝癌、子宮頸癌和食管癌等。WHO 報(bào)告2000年全球癌癥死亡例數(shù)已經(jīng)超過700萬大關(guān)，占全 部死亡人數(shù)的12%,預(yù)期在2020年每年新發(fā)病例數(shù)將達(dá)到 1500萬。發(fā)達(dá)國家占癌癥總數(shù)的73%,多種癌癥的發(fā)病年齡 也在趨小。我國是發(fā)展中國家，癌癥占居民死亡原因的19%, 是常見死亡原因的首位，已經(jīng)接近發(fā)達(dá)國家的水平。1995 年以來，美國和其他發(fā)達(dá)國家開展戒煙和改善不良生活習(xí) 慣，腫瘤的發(fā)病率已經(jīng)開始下降。由于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、 和綜合治療，

5、特別是術(shù)后輔助治療和新藥的開發(fā)應(yīng)用，腫瘤 死亡率也在下降，現(xiàn)在惡性腫瘤已經(jīng)被定為慢性病。同時(shí)事 實(shí)證實(shí)腫瘤不但可以治療，也可以預(yù)防。二、常見腫瘤的 臨床特征及發(fā)病征兆：惡性腫瘤是一種進(jìn)行性發(fā)展的疾病， 發(fā)病后體質(zhì)狀況逐漸下降，病期越晚治療就越困難，預(yù)后極 差。由于腫瘤的早期幾乎沒有特殊癥狀，就診時(shí)大多是中晚 期病人。早期發(fā)現(xiàn)，早期治療顯得十分必要。中醫(yī)學(xué)所謂“上 工不治已病治未病”的理論，在腫瘤的診治中尤為重要。防 止腫瘤病臨床發(fā)作的預(yù)防工作是二級預(yù)防。是在沒有任何臨 床癥狀前就治愈那些微小的腫瘤，從機(jī)體的損傷程度、心理 的傷害和社會的各種負(fù)擔(dān)的角度來講，都是很有意義的。除 體表腫瘤外，其他腫

6、瘤大多體檢或其他原因被診斷出來。那 么這些腫瘤也會有蛛絲馬跡可以搜尋。如 肺癌：早期可以 無癥狀，Chute等對1539例肺癌的分析顯示，診斷時(shí)最常見 的癥狀依次為消瘦（46%）、咳嗽（45%）、氣短（37%）、乏 力（34%）、咯血（27%）及胸痛（27%）等，非小細(xì)胞肺癌 （NSCLC）和小細(xì)胞肺癌（SCLC）的表現(xiàn)無明顯差別。肺 癌的臨床表現(xiàn)很復(fù)雜，大致可歸納為由原發(fā)腫塊、胸內(nèi)蔓延、 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和腫瘤副綜合征的肺外表現(xiàn)等四類。原發(fā)腫瘤引起 的癥狀包括：咳嗽、咯血、呼吸困難、胸痛、喘鳴等；腫瘤 在胸內(nèi)曼延可導(dǎo)致：聲嘶、膈神經(jīng)麻痹、吞咽困難、上腔靜 脈壓迫綜合征、胸腔積液、心包積液、Panco

7、ast綜合征等； 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中包括腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移及其 他器官轉(zhuǎn)移的相應(yīng)臨床表現(xiàn)；肺外表現(xiàn)指與腫瘤侵犯或轉(zhuǎn)移 不直接相關(guān)的癥狀和體征，即腫瘤副綜合征。食道癌：最 常見的早期癥狀吞咽異常，有一種阻噎感。胃癌：早期胃癌 多無明顯的癥狀，隨著病情的發(fā)展，可逐漸出現(xiàn)非特異性的、 酷似胃炎或胃潰瘍的癥狀，包括上腹部飽脹或隱痛、泛酸、 曖氣、惡心，偶有嘔吐、食欲減退、黑便等。部分病人有上 腹部輕度壓痛。位于幽門竇或胃體的進(jìn)展期胃癌有時(shí)可捫及 腫塊，腫塊常呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)硬。當(dāng)腫瘤向鄰近臟器或組織浸 潤時(shí)，腫塊常固定不能推動，提示手術(shù)切除可能性較小。大 腸癌：有大便規(guī)律改變、便血、腹痛等癥狀，應(yīng)

8、提高警惕， 及時(shí)檢查，以免延誤。肝癌：主要癥狀來自肝癌、肝炎或 肝硬化。亞臨床肝癌由于無任何癥狀，有些病人因此懷疑肝 癌的診斷，從而耽擱了仍有根治希望的時(shí)機(jī)。肝癌由小變大， 可出現(xiàn)肝痛、納差、腹脹、乏力、消瘦、腹塊、發(fā)熱、黃疸 等，但這些大多已屬中晚期癥狀。肝癌結(jié)節(jié)破裂可出現(xiàn)急腹 痛（內(nèi)出血）。體征：同樣可由肝癌與肝炎、肝硬化所引起。 常見體征如肝大伴或不伴結(jié)節(jié)、上腹腫塊、黃疸、腹水、脾 腫大、下肢腫等；如肝硬化明顯，可有肝掌、蜘蛛痣或前胸 腹部的血管痣、腹壁靜脈曲張等。肝大伴結(jié)節(jié)，應(yīng)考慮肝癌;有時(shí)右上肝癌在肋下僅捫及肝大而捫不到腫塊，或表現(xiàn)為肝 上界上移。脾腫大為肝硬化門靜脈高壓的表現(xiàn)，亦可

9、因門靜 脈癌栓所致。下肢水腫可因低蛋白、腹水壓迫、或下腔靜脈 癌引起。乳腺癌：無痛性腫塊，乳腺癌的腫塊呈浸潤性生 長，即使腫塊很小，如累及乳腺懸韌帶時(shí)可引起皮膚粘連， 較大的腫塊可有皮膚水腫、橘皮樣變、乳頭回縮或凹陷、淋 巴結(jié)腫大等癥狀，后期可出現(xiàn)皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)甚至潰瘍。乳頭 溢液：溢液可以是無色、乳白色、淡黃色、棕色、血性等； 可以呈水樣、血樣、漿液性或膿性，癌性溢液應(yīng)當(dāng)與生理性、 非腫瘤性乳腺疾病、全身性疾病引起的乳頭溢液相鑒別。乳 頭和乳暈異常：因腫瘤侵犯而縮短，牽拉乳頭，使乳頭偏向 腫瘤一側(cè)，乳頭扁平、回縮、凹陷，直至完全縮入乳暈下， 看不見乳頭，可見兩側(cè)乳頭不對稱，乳頭糜爛也是典型的病

10、 癥之一。其它如：皮膚潰瘍經(jīng)久不愈要注意是否皮膚癌； 黑痣突然發(fā)生變化都應(yīng)該引起重視，排除惡性黑色素瘤的可 能性；絕經(jīng)期婦女的陰道出血或接觸性出血要注意宮頸癌和 輸卵管癌等婦科腫瘤。三、影像學(xué)與腫瘤標(biāo)志物：（一）影像學(xué)隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)從 傳統(tǒng)的X線診斷發(fā)展到現(xiàn)在的CT、MRI、PETCT、DSA、 ECT以及B超等影像學(xué)技術(shù)，有的還可以診斷與治療結(jié)合在 一起，在各類腫瘤疾病的診斷中，影像學(xué)都占有重要位置。 特別是對腫瘤的早期診斷，早期治療，術(shù)前的病情估計(jì)，治 療計(jì)劃和方案制定，隨訪等都十分重要。腫瘤的X線診治: 主要是透視、拍片和體層攝影技術(shù)。如CR、DR的透視、拍 片，是

11、最基本的常規(guī)檢查，主要用于呼吸系統(tǒng)和肌肉骨骼系 統(tǒng)。在骨骼腫瘤的診斷中基本能明確定性的診斷，方便、快 捷。在胃腸、泌尿系統(tǒng)，可以用造影明確腫瘤的大小、部位、 形態(tài)。CT：常用的有平掃、增強(qiáng)和碘油CT三種。平掃指 靜脈內(nèi)不注射造影劑的掃描，主要用于骨骼、尿路結(jié)石、膽 系結(jié)石和增強(qiáng)掃描前。增強(qiáng)掃描是在靜脈注射造影劑后的一 定時(shí)間里掃描。有利于鑒別血管性和非血管性病變，以顯示 腫瘤的病理特征和定位、定性。碘油CT是在動脈介入栓塞 后30天左右的CT檢查，特別是在肝臟腫瘤的診斷和治療 中有重要作用。MRI：上世紀(jì)80年代磁共振（MR）的出現(xiàn)， 在醫(yī)學(xué)影像學(xué)方面是一個里程碑。除了形態(tài)學(xué)外，也有功能 性的

12、研究。常用的有MRI、MRA。MRI造影可以明確腫瘤 的有無、數(shù)目、范圍，腫瘤與非腫瘤組織的鑒別，內(nèi)部結(jié)構(gòu)， 腫瘤與水腫的區(qū)別，術(shù)后的隨訪等。MRA類似于DSA的一 種血管造影技術(shù)，主要用于腫瘤的供血、靜脈引流、鄰近血 管的壓迫、侵犯、包裹以及血管內(nèi)瘤栓等的診治。B型超聲: 能顯示腫瘤的部位、大小、周圍組織和器官之間的關(guān)系，以 及血管、膽管等的內(nèi)徑、形態(tài)、走向等。彩色超聲能顯示血 流速度、走向和腫瘤的關(guān)系，根據(jù)血流的有無和分布、類型 等，對腫瘤的良惡做出判斷。同時(shí)介入超聲在腫瘤的診治中 有較好的價(jià)值。如超聲介入細(xì)針穿刺、超聲介入膽管造影、 超聲引導(dǎo)經(jīng)陰道卵巢及盆腔腫塊穿刺術(shù)、肝臟腫瘤無水酒精

13、注射和抗癌藥物以及放射性核素植入、手術(shù)時(shí)靜脈介入栓塞 肝癌等。核醫(yī)學(xué)檢查：放射性藥物顯像，是把人體內(nèi)注入 放射性藥物，在一定的時(shí)間內(nèi)藥物選擇性的濃聚于某些腫瘤 和器官，用Y照像機(jī)或發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層等顯像設(shè)備顯示 放射性分布情況，判斷有無病變。最常用于骨骼掃描，腦、 肝、腎上腺、腎臟、心臟等的腫瘤和臟器的功能掃描。放射 免疫顯像（RII）常用于腫瘤定位、心肌梗塞診斷、血栓定位 和炎癥定位等。（二）腫瘤標(biāo)志物（462字）正常細(xì)胞轉(zhuǎn)化成為惡性腫瘤細(xì) 胞需要經(jīng)歷許多步驟核多階段的過程。主要如啟動階段、促 進(jìn)階段、和演進(jìn)階段。細(xì)胞的啟動階段說明DNA損傷和突 變，成為癌前病變；促進(jìn)階段說明細(xì)胞表型已經(jīng)改

14、變，屬于 原位癌；演進(jìn)階段就是癌細(xì)胞的發(fā)展和轉(zhuǎn)移。凡是能反映細(xì) 胞惡性演變的各個階段中表型和基因型的特性和特征的，都 是可以腫瘤標(biāo)志的。腫瘤標(biāo)志范圍非常廣，根據(jù)生物特性分 為生物學(xué)標(biāo)志，遺傳學(xué)標(biāo)志，生物化學(xué)標(biāo)志三大類?，F(xiàn)介紹 以下幾種的臨床意義：甲胎蛋白（AFP）對原發(fā)性肝癌CEA在許多種癌癥中都有 升高，特別是在結(jié)腸癌、乳腺癌、及肺癌的診斷上發(fā)揮了作 用卵巢癌的CA125、小細(xì)胞肺癌的NSE、絨癌的HCG、前列 腺癌的PAP、骨髓瘤的M蛋白等。另外還有CA19-9在胰腺 癌及膽囊癌的患者血清中也有增高。這些腫瘤標(biāo)記物在患各 種癌癥時(shí)超過血清基準(zhǔn)值的概率為50%。80%?；脊撬枇鰰r(shí)， 尿中可見

15、到一種叫做本斯瓊斯氏蛋白BenceTones, Protein 的特殊蛋白質(zhì)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)這種蛋白時(shí)，基本就可以確診骨髓瘤。 乳癌內(nèi)分泌治療是非治愈性的，但對于激素依賴性乳癌卻可 收到不同程度的姑息療效。癌細(xì)胞胞漿和胞核內(nèi)雌激素受體 ER含量愈多，其激素依賴性也愈強(qiáng)。閉經(jīng)前的與閉經(jīng)后發(fā) 生的乳癌在治療上有所不同通過不同途徑發(fā)揮療效達(dá)：去除 雄激素的來源。抑制垂體釋放黃體生成激素。抑制類固醇合 成。在靶組織內(nèi)抑制雄激素作用等。睪丸切除術(shù)雌激素治療 抗雄激素治療腎上腺皮質(zhì)激素曲妥珠單抗適用于治療HER2 過度表達(dá)的轉(zhuǎn)移性乳腺癌單用或與伊立替康irinotecan聯(lián) 合用于EGFR過度表達(dá)的、對以伊立替康

16、為基礎(chǔ)的化療方案 耐藥的轉(zhuǎn)移性直腸癌的治療。吉非替尼（）是一種選擇性表 皮生長因子受體EGFR酪氨酸激酶抑制劑，該酶通常表達(dá) 于上皮來源的實(shí)體瘤。臨床研究資料證明局部晚期或轉(zhuǎn)移性 非小細(xì)胞肺癌患者以本品進(jìn)行治療可達(dá)到持續(xù)的客觀緩解。 多吉美是一種抗癌處方藥物，用于成人腎癌患者。多吉美為 多激酶抑制劑，干涉腫瘤組織新生血管及新生細(xì)胞生長。通 過減少腫瘤血供而減慢腫瘤的生長，阻止癌組織的生長及擴(kuò) 散。也可能影響到正常細(xì)胞。分子雙靶向作用準(zhǔn)確地抑殺癌 細(xì)胞，對肝癌、胃癌、乳腺癌、肺癌、宮頸癌、腸癌等多種 惡性腫瘤產(chǎn)生顯著的治療作用甲磺酸伊馬替尼用于治療慢 性髓性白血病CML急變期、加速期或& -干擾

17、素治療失敗 后的慢性期患者。用于治療不能切除和/或發(fā)生轉(zhuǎn)移的惡性 胃腸道間質(zhì)腫瘤（GIST）的成人患者。鹽酸厄洛替尼（埃羅 替尼Tarceva、erlotinib特羅凱它賽瓦）治療無效的晚期 NSCLC的二線或三線治療方案。對于頭頸部腫瘤、轉(zhuǎn)移性 腎癌、胰腺癌、乳腺癌、Tarceva與化療或其他靶向治療藥物 如Avastin并用顯示出可喜療效。硼替佐米本品用于多發(fā)性骨髓瘤患者的治療體外試驗(yàn)證明 硼替佐米對多種類型的癌細(xì)胞具有細(xì)胞毒性。臨床前腫瘤模 型體內(nèi)試驗(yàn)證明硼替佐米能夠延遲包括多發(fā)性骨髓瘤在內(nèi) 的腫瘤生長。）malig pleural effussion，是指惡性腫瘤胸腔轉(zhuǎn)移或原發(fā)性胸腔

18、惡性腫瘤所致胸腔內(nèi)液體超過正常范圍，導(dǎo)致出現(xiàn)呼吸循環(huán) 障礙的一系列癥狀。根據(jù)惡性胸腔積液的臨床癥狀及古代醫(yī) 籍的描述本病可歸屬為中醫(yī)的“懸飲”范疇。診斷診療 要點(diǎn)：原發(fā)病為惡性腫瘤，臨床上常見的有肺癌、乳腺癌、 惡性淋巴瘤、婦科惡性腫瘤、消化系統(tǒng)腫瘤等侵犯、轉(zhuǎn)移至 胸膜所引起的胸腔積液或胸膜原發(fā)惡性腫瘤（如胸膜間皮 瘤）所引起的胸腔積液。1病史 具有明確的惡性腫瘤病史。2癥狀和體征臨床上少量胸腔積液（300ml以下）時(shí)患者 可無明顯癥狀和體征，中等量以上胸腔積液患者?？沙霈F(xiàn)氣 喘，輕度的呼吸困難，咳嗽，胸痛等；存在大量胸腔積液時(shí) 患者可出現(xiàn)明顯的甚至嚴(yán)重的呼吸困難、循環(huán)障礙癥狀。3實(shí)驗(yàn)室檢查

19、抽取的胸腔積液中可查到惡性腫瘤細(xì)胞（部 分患者）。惡性胸腔積液幾乎全是滲出性積液，生長迅速， 因此具有滲出性胸腔積液的特點(diǎn)，常有以下特征：白細(xì)胞 計(jì)數(shù)：胸水白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于3X 109/L,外觀呈血性，若紅 細(xì)胞計(jì)數(shù)1X1010/L的顯著性血性胸液，如能排除損傷原 因，則強(qiáng)烈提示惡性胸腔積液或肺栓塞。pH值惡性胸腔積 液pH值最高pH 7.38應(yīng)高度懷疑惡性葡萄糖81%惡性胸腔 積液葡萄糖5.55 mmol/L,結(jié)核性次之85% 5.55 mmol/L化 膿性最低100% 2.8 mmol/L。膽固醇惡性胸腔積液膽固醇含 量顯著升高，且與血膽固醇含量無關(guān)。乳酸脫氫酶LDH及 其同工酶惡性胸腔積液

20、LDH和PLDH/SLDH比值均顯著高 于結(jié)核性胸水，PLDH/SLDH 2,應(yīng)考慮惡性之可能。.6；胸腔積液蛋白與血清蛋白比率大于0.5尤其是LDH同功 酶測定以LDH-2增高時(shí)，強(qiáng)烈提示惡性胸腔積液。腺苷脫 氨酶ADA ：惡性胸腔積液ADA含量顯著低于結(jié)核性胸水。 鐵蛋白胸水鐵蛋白檢測對惡性胸腔積液的診斷具有重要價(jià) 值惡性胸腔積液鐵蛋白含量顯著升高，其中肺癌胸水鐵蛋白 含量又高于其它腫瘤。癌胚骯原CEA惡性胸腔積液CEA 含量明顯高于其SCEA和良性組。SIL-2R）：胸水中水平可 用于區(qū)別結(jié)核性與非結(jié)核性胸水。惡性胸腔積液SIL-2R水 平顯著低于結(jié)核性胸水動態(tài)觀察可作為判斷肺部惡性腫瘤

21、 療效和預(yù)后的重要指標(biāo)1治療原則惡性胸腔積液的治療以積極控制原發(fā)疾病為主， 有針對性的給予全身治療，如果胸水量大，產(chǎn)生呼吸困難、 咳嗽、胸痛、胸悶等呼吸、循環(huán)障礙癥狀，可采用胸腔穿刺 術(shù)引流術(shù)引流胸水，以緩解癥狀，每次抽胸水不得大于1500 毫升。也可采用胸腔內(nèi)灌注化療藥物、生物免疫制劑或硬化 劑的方法治療。中醫(yī)治療惡性胸腔積液應(yīng)遵從“以溫藥和之 的”原則，應(yīng)溫化散結(jié)、行氣利水，又要據(jù)其病位、原發(fā)病 灶、病人臟腑功能情況和胸水情勢的緩急而予辨證治療。中 醫(yī)辨證治療1飲停胸脅主證：咳唾引痛，呼吸困難，咳逆氣喘，息促 不能平臥，或僅能偏臥于停飲的一側(cè)，病側(cè)肋間脹滿，甚則 可見偏側(cè)胸廓隆起。舌苔薄白

22、膩，脈沉弦或弦滑。治法：逐水祛飲、降氣化痰方劑1：十棗湯或控涎丹。藥 物：十棗湯：甘遂、大戟、芫花研末，大棗煎湯送服。控涎 丹：甘遂、大戟、白芥子研末為丸如梧桐子大用淡鹽湯或姜 湯送下，每次510丸。方劑2：葶藶大棗瀉肺湯合五苓散 隨癥加減 藥物：葶藶子，桑白皮，半夏，豬苓，茯苓，桂 枝，車前草，白芥子，白術(shù)，白花蛇舌草，半邊蓮，慧苡仁， 大棗。胸痛甚者酌加郁金、元胡、白芍、甘草、赤芍、丹 參以活血行氣緩急止痛；氣促甚者酌加旋覆花、蘇子、五味 子以宣肺降氣；低熱起伏者酌加金銀花、連翹、魚腥草、敗 醬草、黃苓以清熱解毒；咳血者酌加仙鶴草、黛蛤散、白茅 根、藕節(jié)、生地等涼血止血；咳痰粘稠者加蜜麻黃

23、、淡竹瀝、 萊菔子以化痰止咳。每日一劑。兩周為一個療程，連用2-4 個療程。2陰虛內(nèi)熱 主證：胸水伴嗆咳時(shí)作，咯吐少量粘痰，口干 咽燥，或午后潮熱，顴紅，心煩，手足心熱，盜汗，或伴胸 脅悶痛，形體消瘦，舌質(zhì)偏紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰清熱。方劑：沙參麥冬湯合瀉白散加減。藥 物：沙參、麥冬、玉竹、天花粉、桑白皮、地骨皮、甘草。 潮熱加鱉甲先煎、功勞葉；咳嗽配百部、川貝母；胸脅 悶痛，酌加瓜簍皮、枳殼、廣郁金、絲瓜絡(luò)；積液未盡， 加牡蠣、澤瀉。兼有氣虛、神疲、氣短、易汗、面色蒼白 者，酌加太子參、黃芪、五味子。惡性腹腔積液腹腔積液 seroperitoneum,是指腹腔內(nèi)游離液體積存過多。惡性腹

24、腔積 液，即惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到腹膜或腹膜原發(fā)惡性腫瘤所引起的腹 腔積液，前者發(fā)生率較后者高，約占95%以上。惡性腹腔積液 的出現(xiàn)提示病期已進(jìn)入晚期，預(yù)后不良。診斷 診療要點(diǎn)： 原發(fā)病為惡性腫瘤，臨床上常見的有肺癌、乳腺癌、惡性淋 巴瘤、婦科惡性腫瘤、消化系統(tǒng)腫瘤等，侵犯、轉(zhuǎn)移至腹膜 所引起的腹腔積液或腹膜原發(fā)惡性腫瘤（如胸膜間皮瘤、腹 膜間皮瘤、腹膜癌等）所引起的腹腔積液。1病史具有明確的惡性腫瘤病史。2癥狀和體征臨床上 少量腹腔積液（1000ml以下）時(shí)患者可無明顯癥狀和體征； 中等量以上腹腔積液患者常可出現(xiàn)腹脹、蛙腹、輕度的呼吸 困難或伴有不同程度的下肢浮腫；存在大量腹腔積液時(shí)患者 可出現(xiàn)明顯

25、的甚至嚴(yán)重的呼吸困難、蛙腹、臍窩變淺、不同 程度的下肢浮腫和移動性濁音陽性。3實(shí)驗(yàn)室檢查 抽取的腹腔積液中可查到惡性腫瘤細(xì)胞（部 分患者）。4影像學(xué)檢查B超/CT/MRI可證實(shí)腹腔積液的存在，B超是 診斷腹腔積液敏感而簡便的方法，臨床上常用。5腹腔積液穿刺術(shù) 該術(shù)是確定腹腔積液存在的最直接的方 法，同時(shí)可觀察腹腔積液外觀及做腹腔積液的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢 查。鑒別診斷惡性腹腔積液多為滲出液，生長迅速，放液 后重新積聚較快，大多數(shù)為血性腹腔積液，半數(shù)以上患者腹 腔積液中的CEA12ng/dl,部分患者的腹腔積液中可找到癌 細(xì)胞。通過病史詢問、體格檢查，結(jié)合常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查和B 超檢查可作出診斷。臨床上注意

26、要與結(jié)核性腹膜炎、胰源性 疾病/膽源性疾病、結(jié)締組織病或過敏性疾病所引起的腹腔積 液相鑒別。辨證 惡性腹腔積液根據(jù)其臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)的 “臌脹”的范疇。中醫(yī)認(rèn)為，臌脹的發(fā)生與肝、脾、腎三臟 的功能障礙有著密切的關(guān)系:由于肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，導(dǎo)致 脈絡(luò)壅塞，為形成臌脹的基本因素。其次是脾失健運(yùn)：水濕 停聚，腎陽不足，氣化失職，不能氣化水液而導(dǎo)致水濕停滯， 此為形成臌脹的重要因素。臌脹早期時(shí)大多屬實(shí)證，而晚期 時(shí)則多屬虛證，在臨床上往往虛實(shí)挾雜。1氣滯血瘀型：多見于腹水早期，肝脾失調(diào)，氣滯、血瘀、 濕阻互結(jié)于腹。癥見腹大脹滿，叩之如鼓，持久不減。脅下 脹滿或疼痛，痛定不移，面色暗黑，胸腹部皮膚可見

27、紅點(diǎn)赤 縷，納少，食后脹甚，肢體沉困，乏力，舌質(zhì)暗，或有瘀斑， 苔白膩，脈弦滑。2脾虛濕困型：多見于腹水中期，腹水遷延不愈，正氣漸 傷，正虛而邪盛，導(dǎo)致脾虛濕困。癥見腹大堅(jiān)滿，撐急，動 之有振水聲。面色無華，神疲肢怠，脘腹痞脹，不敢進(jìn)食， 口渴不欲飲，腹皮紅痣赤縷，大便或秘或溏，小便短少，舌 淡，舌體胖有齒痕，或紫暗，或有瘀斑，苔厚膩，脈沉細(xì)滑。3濕熱蘊(yùn)結(jié)型：多見于腹水中期，水濕久蘊(yùn)，日久化熱， 濕熱蘊(yùn)結(jié)。癥見腹大如鼓，硬而拒按，煩熱口苦，發(fā)熱，或 見面目色黃。大便秘結(jié)，小便赤澀，舌紅苔黃膩或黑，脈弦 數(shù)。4脾腎陽虛型：多見于腹水晚期，水濕久聚，陽氣受損，脾 腎陽虛，正衰而邪戀。癥見腹大脹滿，

28、早寬暮急。神倦懶動， 氣短聲怯，骨瘦如柴，面色蒼白，或腰膝冷痛，畏寒肢冷，或五心煩熱，肌膚甲錯，頭暈耳鳴，少寐盜汗，小便短少， 大便稀薄，舌淡胖有齒痕，苔白，脈沉細(xì)弱。5肝腎陰虛型：多見于腹水晚期，久病損傷氣血津液，陰液 不足，致肝腎陰虛。癥見腹大脹滿，面色黧黑，形體消瘦， 五心煩熱，口干舌燥，小便短赤，舌質(zhì)紅絳少津，脈沉細(xì)數(shù)。 治療治療原則惡性腹腔積液的治療常用的方法有全身化 療、腹腔內(nèi)化療、腹腔內(nèi)注射放射性核素或生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑、 中藥治療等，但無哪一種方法的療效能夠令人很滿意。目前 根本的治療辦法是針對原發(fā)灶的治療即針對原發(fā)癌的抗癌 治療。腹腔穿刺引流腹腔積液的辦法只是一個姑息的、對癥 的

29、治療辦法，也是在患者腹腔積液量較大、壓迫癥狀如呼吸 困難較明顯的時(shí)候?qū)嵭?。抽排腹腔積液后可根據(jù)患者的病情 和體質(zhì)選用化療藥如順銷、絲裂霉素、5-fu或生物反應(yīng)調(diào)節(jié) 劑如重組人白細(xì)胞介素-2等予腹腔內(nèi)注射。還可配合中醫(yī)藥 的治療。中醫(yī)認(rèn)為該病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，治療上以攻補(bǔ)兼 施為則。中醫(yī)治療辨證論治1氣滯血瘀型 治法：理氣和血，行濕消滿 主方：木香順氣 丸加減。常用藥：木香、陳皮、青皮、枳殼、厚樸、烏藥、 香附、川芎、蒼術(shù)、砂仁、甘草。2脾虛濕困型 治法：扶正行氣，化瘀利水 主方：四君子湯 合調(diào)營飲加減。常用藥：黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、赤芍、 川芎、莪術(shù)、延胡索、陳皮、大腹皮、干姜、大棗、甘草等。

30、 3濕熱蘊(yùn)結(jié)型 治法：清熱利濕，攻下逐水。主方：茵陳蒿 湯加味。若病人體質(zhì)較好，可予舟車丸適量以攻下逐水，但 要慎重；若高熱不退，神昏譫語，可用安宮牛黃丸半丸或一 丸以清熱開竅。常用藥：茵陳、黃苓、黃柏、白術(shù)、枳 實(shí)、厚樸、知母、山梔子、熟大黃、陳皮、龍膽草、生甘 草。4脾腎陽虛型治法：溫補(bǔ)脾腎主方：附子理中丸合濟(jì)生腎 氣丸加減。常用藥：附子、柴胡、當(dāng)歸、白芍、山梔、熟 地、山藥、山萸肉、茯苓、澤瀉、丹皮等。5肝腎陰虛型治法：滋陰補(bǔ)腎，利水消脹主方：六味地黃 湯合補(bǔ)肝湯加減。常用藥：生地、熟地、山藥、山萸肉、 茯苓、丹皮、麥冬、當(dāng)歸、川芎、白芍、地骨皮、木瓜、知 母、枸杞子、廣木香、生甘草中成

31、藥1木香順氣丸口服， 每次69克，每日23次，可理氣消脹。2中滿分消丸 口服，每次6克，每日2次。3舟車丸口服，每次3克， 每日1次。適用于體質(zhì)尚好能承受攻逐之力、脾腎未敗者。 4欖香烯乳注射液4060 ml，加入0.9 %氯化鈉注射液 100200 ml中靜脈滴注，1日1次，21天為1周期，2周 期為1療程。癌癥惡病質(zhì) 癌癥惡病質(zhì)(cancer cacheria,cc), 是指由于癌癥進(jìn)展而出現(xiàn)的體重下降、厭食及衰竭三聯(lián)征。 癌癥惡病質(zhì)的發(fā)生原因主要與病癥進(jìn)展、營養(yǎng)缺乏、蛋白質(zhì) 丟失、放化療有關(guān)，表現(xiàn)為糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大物質(zhì)代謝 異常。惡病質(zhì)的發(fā)生影響手術(shù)、化療、放療的實(shí)施，降低治 療敏感

32、性，增加治療并發(fā)癥的發(fā)生，也是導(dǎo)致病人死亡的主 要原因之一。診斷 診斷要點(diǎn)1診斷明確的癌癥患者2惡 病質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）3月來漸進(jìn)性消瘦，體重較原始體重（診 斷時(shí)）下降三7.5%；或IBM指標(biāo)80%注：IBM實(shí)際體重/ 李向體重X 100%：理想體重（kg）身高（cm） -105 （2） 伴有食欲不振（食欲差，食量比健康時(shí)減少1/3）、乏力者。（3）總蛋白55g/L；白蛋白35g/L；前白蛋白250mg/L。符 合（1）、（2）兩項(xiàng)及（3）中兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)者，診斷為惡病質(zhì)。鑒 別診斷癌癥惡病質(zhì)的鑒別診斷要點(diǎn)在于區(qū)分有無其他疾病 導(dǎo)致的患者體質(zhì)下降、乏力及衰竭。如癌癥患者合并糖尿病， 糖尿病控制不佳，

33、引起快速消瘦，伴多飲、多食、多尿，可 區(qū)別。癌癥患者合并甲狀腺功能亢進(jìn)，出現(xiàn)快速消瘦不同的 是患者食欲好，伴心律快，凸眼癥。癌癥患者合并結(jié)核病時(shí)， 也會出現(xiàn)消瘦，伴午后低熱，顴紅、盜汗；偶見合并阿狄森 氏癥，也出現(xiàn)消瘦、乏力、繼而出現(xiàn)血壓降低，皮膚色素沉 著，女性月經(jīng)減少，男性陽痿等癥狀。辨證中醫(yī)學(xué)中沒有 惡病質(zhì)的病名，但有許多癥狀的描述與惡病質(zhì)相似，素問. 玉機(jī)真藏論有“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不 便，其氣動形，期六月死”所述病狀與晚期肺癌合并惡 病質(zhì)非常相似。惡病質(zhì)不是一個獨(dú)立的疾病，可發(fā)生在許多 疾病過程中，屬于虛癥比較嚴(yán)重的階段。1氣虛痰濕：或因化療所致、或因疼痛、或因腫瘤壓

34、迫， 多種原因?qū)е禄颊咂⑽甘軗p，出現(xiàn)胃不受納，脾失健運(yùn)，出 現(xiàn)納呆食少，食后脘腹脹滿，四肢無力，大便溏瀉，漸消瘦， 舌淡胖有齒痕，苔白而膩，脈滑。2陰虛內(nèi)熱：久用利尿脫水劑，大量抽胸、腹水或大劑量 放療化療 患者日久都可耗傷陰液，以致脾陰不足，影響脾 主運(yùn)化，而出現(xiàn)不思飲食，食后腹脹，脾陰不足，必影響于 胃，見干嘔呃逆，胃脘嘈雜；陰虛而生內(nèi)熱，故有五心煩熱、 口干不欲飲，大便干結(jié)，舌紅絳光剝無苔，脈細(xì)數(shù)。3氣陰兩虛：多由他癥發(fā)展而來，氣虛日久，生化不足，而 成陰虛表現(xiàn)。陰虛日久，氣化無源，也見氣陰兩虛?；颊叱?表象為氣短懶言，神疲乏力，形消骨瘦，頭暈?zāi)垦＃瑲馓撨\(yùn) 化無力見納呆，腹脹，同時(shí)又有陰

35、虛之午后低熱，五心煩熱， 大便時(shí)干時(shí)稀，便干稍用瀉藥則腹瀉即止。瀉后又多日無大 便，反復(fù)交替出現(xiàn)，舌淡苔干少津，脈細(xì)數(shù)。4氣滯血瘀：氣滯是許多腫瘤的病因，“氣為血帥”，日久 而引起血瘀，見患者面色黧黑，肌膚甲錯，形消骨立，血不 榮腸，大便干結(jié)，血行不暢還常有疼痛，痛處固定不移，舌 色紫暗，舌象可見瘀點(diǎn)瘀斑 舌質(zhì)多瘦小，脈弦或澀。治療中醫(yī)治療分癥治療1氣虛痰濕 治法：健脾利濕 主方：小半夏湯金匱要略 合補(bǔ)中益氣湯脾胃論生姜、姜半夏、茯苓、生白術(shù)、 甘草、陳皮、人參、黃芪、升麻、柴胡2陰虛內(nèi)熱治法：養(yǎng)陰益胃，涼血情熱主方：麥門冬湯 金匱要略合一貫煎柳州醫(yī)治方藥：麥冬 人參 半 夏甘草粳米大棗生山楂

36、沙參生地枸杞川楝子丹皮 竹葉3氣陰兩虛治法：益氣養(yǎng)陰主方：人參養(yǎng)營湯太平惠 民合濟(jì)局方方藥：人參甘草當(dāng)歸白芍熟地大棗黃 芪白術(shù)茯苓五味子遠(yuǎn)志陳皮生姜雞內(nèi)金4氣滯血 瘀治法：行氣活血，益氣養(yǎng)血主方：桃紅四物湯醫(yī)宗金 鑒合歸脾湯濟(jì)生方方藥：桃紅紅花當(dāng)歸生地川 芎丹參黃芪人參白術(shù)龍眼肉木香遠(yuǎn)志中藥成藥1 康萊特注射液100m1 200ml靜脈注射，每日一次，21日一 療程2參附注射液8支一10支靜脈注射，每日一次，2周 一療程3參芪扶正注射液250ml靜脈注射，每日一次，2-3 周一療程癌性發(fā)熱一、概述癌性發(fā)熱一般是指癌癥患者 出現(xiàn)的直接與惡性腫瘤有關(guān)的非感染性發(fā)熱，廣義的癌性發(fā) 熱尚包括針對腫瘤的

37、特殊治療引起的發(fā)熱。癌性發(fā)熱常見于 腫瘤的進(jìn)展期，有廣泛的腫瘤壞死或明顯的腫瘤破壞?，F(xiàn) 代醫(yī)學(xué)認(rèn)為癌性發(fā)熱的原因與以下因素有關(guān)：腫瘤迅速生 長，形成腫瘤組織相對缺血、缺氧，引起腫瘤壞死，壞死物 吸收進(jìn)入血循環(huán)到達(dá)腦部，刺激體溫調(diào)節(jié)中樞導(dǎo)致發(fā)熱；腫 瘤細(xì)胞自身產(chǎn)生內(nèi)源性致熱源；腫瘤細(xì)胞釋放的抗原物質(zhì)引 起免疫反應(yīng)；部分腫瘤產(chǎn)生異位激素引起機(jī)體各種炎性反 應(yīng)；腫瘤使血漿中游離原膽烷醇增高；腫瘤侵犯或影響體溫 調(diào)節(jié)中樞引起中樞性發(fā)熱；或由于治療引起腫瘤細(xì)胞大量破 壞，釋放腫瘤壞死因子，而致機(jī)體發(fā)熱。此外腫瘤內(nèi)白細(xì)胞 浸潤，引起炎癥反應(yīng)，亦可引起發(fā)熱。二、癥狀和體征 癌性發(fā)熱常以低熱為主，少見高熱，體

38、 溫通常在3738左右，或僅自覺身熱，而體溫并不升高， 或盡管發(fā)熱，有時(shí)體溫可達(dá)40以上，但患者通常不出現(xiàn)中 毒癥狀，而是表現(xiàn)為大量出汗和全身溫暖感覺，抗感染治療 無效。也有一部分病人經(jīng)抗感染治療后，體溫有所下降，但 始終不能降至正常，則往往是感染與腫瘤因素兼而有之。少 數(shù)患者以持續(xù)高熱或不規(guī)則間歇發(fā)熱為首發(fā)癥狀。發(fā)熱通常 比較規(guī)律，常表現(xiàn)為午后發(fā)熱，大多數(shù)病人不需用藥，在夜 晚體溫能逐漸恢復(fù)正常。由于體溫高，患者常有全身不適， 乏力感，有些病人伴自汗盜汗，精神不振，納差等癥狀。體 檢方面除了體溫高外，缺乏特異的體征。三、輔助檢查臨床上缺乏癌性發(fā)熱的特異性檢查，通常外 周血中白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒

39、細(xì)胞比值大多正常，白細(xì)胞并不 高，只能在排除了感染性發(fā)熱、中樞性發(fā)熱、結(jié)核性發(fā)熱等 疾病后，方能診斷癌性發(fā)熱。四、治療（一）治療原則 原則上應(yīng)該進(jìn)行抗腫瘤治療， 如全身化療，才是徹底治療癌性發(fā)熱的辦法，但有時(shí)病人不 能耐受化療或化療效果不好的時(shí)候，姑息性退熱治療，緩解 癥狀也必不可少。（二）治療方法1 .西醫(yī)治療：以解熱 鎮(zhèn)痛藥為主。常用萘普生、阿司匹林、布洛芬、消炎痛等非 甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥：（1）萘普生：是一種新型的非甾體消 炎解熱鎮(zhèn)痛藥，臨床上常用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性脊椎炎、 軟組織風(fēng)濕病、骨關(guān)節(jié)炎、手術(shù)后止痛等。萘普生的作用機(jī) 制尚不清楚，認(rèn)為該藥能明顯抑制前列腺素合成酶；認(rèn)為可保 護(hù)溶酶體和組織蛋白酶8 1,抑制中性蛋白質(zhì)分解酶，間接 減少抗原抗體反應(yīng)的發(fā)生。臨床研究發(fā)現(xiàn)腫瘤引起的發(fā)熱對 萘普生呈特異性反應(yīng)，退熱效果極好。用法為：250mg/次， 一日三次；另外萘普生有一種緩釋劑型一一倍利膠囊，220 mg/次，一日二次。（2）阿司匹林：500 mg/次，一日三次。（3）消炎痛：是臨床常用的解熱鎮(zhèn)痛藥。退熱機(jī)制主要是 通過抑制COX-1, 25 mg/次，一日三次