呼吸科鑒別診斷

1、 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc245100992 肺間質(zhì)纖維化 PAGEREF _Toc245100992 h 3 HYPERLINK l _Toc245100993 急性肺栓塞 PAGEREF _Toc245100993 h 3 HYPERLINK l _Toc245100994 肺結(jié)核 PAGEREF _Toc245100994 h 3 HYPERLINK l _Toc245100995 急性粟粒性肺結(jié)核 PAGEREF _Toc245100995 h 4 HYPERLINK l _Toc245100996 結(jié)核性胸膜炎 PAGEREF _Toc2451

2、00996 h 4 HYPERLINK l _Toc245100997 肺結(jié)節(jié)病 PAGEREF _Toc245100997 h 4 HYPERLINK l _Toc245100998 Wegener肉芽腫 PAGEREF _Toc245100998 h 4 HYPERLINK l _Toc245100999 淋巴瘤 PAGEREF _Toc245100999 h 5 HYPERLINK l _Toc245101000 肺大皰 PAGEREF _Toc245101000 h 5 HYPERLINK l _Toc245101001 支氣管哮喘 PAGEREF _Toc245101001 h 5

3、HYPERLINK l _Toc245101002 咳嗽變異性哮喘 PAGEREF _Toc245101002 h 5 HYPERLINK l _Toc245101003 喘息型慢性支氣管炎 PAGEREF _Toc245101003 h 6 HYPERLINK l _Toc245101004 嗜酸細(xì)胞性支氣管炎 PAGEREF _Toc245101004 h 6 HYPERLINK l _Toc245101005 慢性支氣管炎 PAGEREF _Toc245101005 h 6 HYPERLINK l _Toc245101006 心源性哮喘 PAGEREF _Toc245101006 h 6

4、 HYPERLINK l _Toc245101007 慢性阻塞性肺疾?。–OPD） PAGEREF _Toc245101007 h 6 HYPERLINK l _Toc245101008 上氣道阻塞 PAGEREF _Toc245101008 h 7 HYPERLINK l _Toc245101009 變應(yīng)性肉芽腫血管炎 PAGEREF _Toc245101009 h 7 HYPERLINK l _Toc245101010 變態(tài)性支氣管肺曲菌病 PAGEREF _Toc245101010 h 7 HYPERLINK l _Toc245101011 變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤 PAGEREF _Toc24

5、5101011 h 7 HYPERLINK l _Toc245101012 支氣管肺癌 PAGEREF _Toc245101012 h 8 HYPERLINK l _Toc245101013 支氣管肺泡細(xì)胞癌 PAGEREF _Toc245101013 h 9 HYPERLINK l _Toc245101014 支氣管擴(kuò)張 PAGEREF _Toc245101014 h 9 HYPERLINK l _Toc245101015 急性肺出血腎炎綜合癥 PAGEREF _Toc245101015 h 9 HYPERLINK l _Toc245101016 特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥 PAGEREF _

6、Toc245101016 h 9 HYPERLINK l _Toc245101017 肺血管炎 PAGEREF _Toc245101017 h 10 HYPERLINK l _Toc245101018 肺泡蛋白沉積癥 PAGEREF _Toc245101018 h 10 HYPERLINK l _Toc245101019 支氣管肺炎 PAGEREF _Toc245101019 h 10 HYPERLINK l _Toc245101020 心功能不全 PAGEREF _Toc245101020 h 10 HYPERLINK l _Toc245101021 肺部感染 PAGEREF _Toc245

7、101021 h 10 HYPERLINK l _Toc245101022 發(fā)熱待查 PAGEREF _Toc245101022 h 11 HYPERLINK l _Toc245101023 惡性淋巴瘤 PAGEREF _Toc245101023 h 11 HYPERLINK l _Toc245101024 惡性組織細(xì)胞病 PAGEREF _Toc245101024 h 11 HYPERLINK l _Toc245101025 白血病 PAGEREF _Toc245101025 h 11 HYPERLINK l _Toc245101026 敗血癥 PAGEREF _Toc245101026 h

8、 11 HYPERLINK l _Toc245101027 肺炎旁胸腔積液 PAGEREF _Toc245101027 h 11 HYPERLINK l _Toc245101028 肺淋巴管癌病 PAGEREF _Toc245101028 h 11 HYPERLINK l _Toc245101029 肺淋巴管平滑肌瘤病 PAGEREF _Toc245101029 h 12 HYPERLINK l _Toc245101030 特發(fā)性肺纖維化 PAGEREF _Toc245101030 h 12 HYPERLINK l _Toc245101031 結(jié)節(jié)硬化癥 PAGEREF _Toc2451010

9、31 h 12 HYPERLINK l _Toc245101032 肺朗格罕細(xì)胞肉芽腫 PAGEREF _Toc245101032 h 12 HYPERLINK l _Toc245101033 肺隔離癥 PAGEREF _Toc245101033 h 12 HYPERLINK l _Toc245101034 骨髓穿刺 PAGEREF _Toc245101034 h 12 HYPERLINK l _Toc245101035 胸腔閉式引流術(shù) PAGEREF _Toc245101035 h 13 HYPERLINK l _Toc245101036 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢記錄 PAGEREF _To

10、c245101036 h 13 HYPERLINK l _Toc245101037 胸腔積液鑒別 PAGEREF _Toc245101037 h 13 HYPERLINK l _Toc245101038 肺大皰 PAGEREF _Toc245101038 h 14 HYPERLINK l _Toc245101039 變應(yīng)性肉芽腫血管炎 PAGEREF _Toc245101039 h 14 HYPERLINK l _Toc245101040 變態(tài)性支氣管肺曲菌病 PAGEREF _Toc245101040 h 14 HYPERLINK l _Toc245101041 肺血管炎 PAGEREF _

11、Toc245101041 h 14 HYPERLINK l _Toc245101042 肺泡蛋白沉積癥： PAGEREF _Toc245101042 h 14 HYPERLINK l _Toc245101043 主動(dòng)脈夾層： PAGEREF _Toc245101043 h 14 HYPERLINK l _Toc245101044 外源性過敏性肺泡炎 PAGEREF _Toc245101044 h 14 HYPERLINK l _Toc245101045 急性肺膿腫 PAGEREF _Toc245101045 h 15 HYPERLINK l _Toc245101046 矽肺及其他塵肺 PAGE

12、REF _Toc245101046 h 15 HYPERLINK l _Toc245101047 彌漫性泛細(xì)支氣管炎 PAGEREF _Toc245101047 h 15 HYPERLINK l _Toc245101048 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 PAGEREF _Toc245101048 h 15 HYPERLINK l _Toc245101049 風(fēng)濕性心瓣膜病 PAGEREF _Toc245101049 h 15 HYPERLINK l _Toc245101050 原發(fā)性心肌病 PAGEREF _Toc245101050 h 16肺間質(zhì)纖維化肺纖維化：臨床經(jīng)過緩慢，開始僅有咳嗽、咳痰，

13、偶有氣短感。仔細(xì)聽診在胸部下后側(cè)可聞爆裂音（Velcro啰音）。血?dú)夥治鍪緞?dòng)脈血氧分壓降低，而二氧化碳分壓可不升高。臨床上IPF診斷有四大主要標(biāo)準(zhǔn)：1影像學(xué)：高分辨CT表現(xiàn)為胸膜下分布網(wǎng)狀影（尤其在雙肺下葉、基底部），蜂窩肺，牽拉性支氣管擴(kuò)張，少量磨玻璃影；2肺功能示：限制性通氣障礙和（或）氣體交換障礙；3 組織病理見纖維母細(xì)胞灶、伴膠原沉積的瘢痕化和蜂窩變組成的不同時(shí)相變；4排除其他診斷如其他間質(zhì)性肺炎及免疫系統(tǒng)疾病等；四大次要標(biāo)準(zhǔn)為：1大于50歲；2病程大于3月；3肺部特征性的爆裂音；4進(jìn)行性呼吸困難。本患符合四大次要標(biāo)準(zhǔn)，目前沒有其他間質(zhì)性肺疾病證據(jù)，且影像學(xué)支持IPF診斷，X、慢性支氣

14、管炎：多有反復(fù)咳嗽、咳痰伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)兩年或以上，并排除其他心、肺疾患，可作出診斷，如每年發(fā)病不足3個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、呼吸功能等），也可診斷，本患者病史及臨床表現(xiàn)與此不符。急性肺栓塞急性肺動(dòng)脈栓塞：常有腫瘤、外傷、長期臥床，免疫系統(tǒng)疾病、口服避孕藥等危險(xiǎn)因素，起病急，可有胸痛、咯血、呼吸困難等表現(xiàn)，也可以活動(dòng)后氣喘為主要表現(xiàn)，典型胸部影像學(xué)可見肺動(dòng)脈增粗及外周尖端指向肺門的楔形實(shí)變影，胸部增強(qiáng)CT有助于明確診斷。急性肺動(dòng)脈栓塞：本病常有胸痛、咯血、呼吸困難及休克等，并常有右心室急性負(fù)荷過度的表現(xiàn)，如肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，頸靜脈充盈，肝腫大等。心電圖有肺性

15、P波及心前區(qū)心電圖有明顯順時(shí)鐘轉(zhuǎn)位，全胸片可顯示肺梗塞區(qū)陰影。急性肺動(dòng)脈栓塞：常急性起病，有劇烈胸痛、呼吸困難、咯血、紫紺等癥狀，常有栓子來源的基礎(chǔ)疾病，無氣胸體征。胸部X線、CT肺動(dòng)脈造影、D二聚體等有助于鑒別。肺結(jié)核肺結(jié)核：常見于青壯年，有結(jié)核中毒癥狀，如午后潮熱、盜汗、乏力、體重減輕等，常有干咳、咯血，痰結(jié)核桿菌、PPD、抗結(jié)核抗體等檢查陽性可明確本病診斷，影像學(xué)檢查也可有占位表現(xiàn)，占位附近可見衛(wèi)星病灶，甚至有空洞，常為厚壁空洞，無液平，也可有結(jié)核支氣管擴(kuò)散的枝芽征。肺結(jié)核：患者多有結(jié)核中毒癥狀或局部癥狀(如發(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦、咯血等)。經(jīng)X線檢查和痰結(jié)核菌檢查可以明確診斷。肺結(jié)核：

16、常有發(fā)熱、乏力、盜汗及消瘦等癥狀。痰液找抗酸桿菌及胸部X線檢查可以鑒別。肺結(jié)核：可有午后低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，胸部X線片檢查可發(fā)現(xiàn)病灶。肺結(jié)核：常有低熱、盜汗、午后低熱等結(jié)核性全身中毒癥狀，干濕啰音多位于上肺局部，X線胸片和痰結(jié)核菌檢查可作出診斷。肺結(jié)核：多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕、失眠、心悸，女性患者可有月經(jīng)失調(diào)及閉經(jīng)等。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。一般抗菌治療無效。急性粟粒性肺結(jié)核急性粟粒性肺結(jié)核：該病發(fā)病年齡較輕，有發(fā)熱等全身中毒癥狀。X線片上病灶為大小一致

17、、分布均勻、密度較淡，進(jìn)行性發(fā)展和增大，且有進(jìn)行性呼吸困難。一般可出現(xiàn)發(fā)熱，淺表淋巴結(jié)腫大，可存在中度貧血，B超可有肝脾臟腫大，淋巴瘤較多可侵及縱隔淋巴結(jié)，CT可表現(xiàn)為位于氣管旁或血管前間隙的結(jié)節(jié)狀腫塊或中前縱隔雙側(cè)的融合狀無結(jié)構(gòu)腫塊。結(jié)核性胸膜炎多見于年輕患者，有發(fā)熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，該患者老年，且無發(fā)熱、盜汗等癥狀，可行PPD試驗(yàn)、胸水培養(yǎng)、胸水r-干擾素等檢查鑒別；2、心功能不全：有冠心病或其他器質(zhì)性心臟病史，查體未及雙下肺濕啰音，胸水因?yàn)殡p側(cè)、少量，該患者單側(cè)大量胸水，無心臟基礎(chǔ)疾病病史，不支持心功能不全；3、肺炎旁胸腔積液：一般多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛癥狀，血白細(xì)胞升高，

18、中性粒增加伴核左移，胸水白細(xì)胞升高，以中性粒為主，葡萄糖及PH值降低，該患者咳嗽、咳痰癥狀不重，無發(fā)熱，血象偏高，肺結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病是一種病因未明，累及全身多系統(tǒng)的肉芽腫性疾病，肺和胸內(nèi)淋巴結(jié)最常受累。肺結(jié)節(jié)病的常見臨床表現(xiàn)為咳嗽、氣短，常呈隱襲性和進(jìn)行性，典型影像學(xué)改變?yōu)閮蓚?cè)肺門淋巴結(jié)對(duì)稱性腫大，伴或不伴肺浸潤影，也可見縱隔淋巴結(jié)腫大，考慮安排行電子纖維支氣管鏡、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺檢查排除。是一種非干酪性肉芽腫性疾病，可累及各個(gè)器官，病因未明，發(fā)病機(jī)制可能與免疫系統(tǒng)功能紊亂有關(guān)，病程可呈急性、亞急性或慢性，X線檢查主要是肺門淋巴結(jié)腫大，多為雙側(cè)對(duì)稱性腫大，呈馬鈴薯形，Wegener肉芽腫Weg

19、ener肉芽腫：男性略多見，表現(xiàn)為全身性非特異性癥狀，如發(fā)熱、周身不適、體重減輕、關(guān)節(jié)痛和肌痛，有些病人可以在影像學(xué)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)和占位。但結(jié)節(jié)病患者一般有鼻或口腔炎癥，病理動(dòng)脈壁為肉芽腫性改變，尿常規(guī)多有鏡下血尿。該患者可進(jìn)一步完善各項(xiàng)相關(guān)檢查排除。淋巴瘤淋巴瘤：患者常有高熱、胸悶氣喘、咳嗽咳痰等臨床表現(xiàn)，胸部CT可見多處縱隔淋巴結(jié)腫大，但淋巴瘤常常累及前縱隔淋巴結(jié)，很少累及雙肺門淋巴結(jié)，腫大淋巴結(jié)多粘連融合，淋巴結(jié)界限不清晰，而淋巴瘤合并肺浸潤時(shí)，往往病變處于進(jìn)展階段，這時(shí)縱隔淋巴結(jié)腫大更突出，而結(jié)節(jié)病相反。必要時(shí)行淋巴結(jié)穿刺活檢以明確診斷。肺大皰緩慢起病，氣急通常不十分明顯，胸片上呈圓形或橢

20、圓形透光區(qū)，內(nèi)可見細(xì)小的條紋紋理，在肺尖或肋膈角可見到肺組織?；颊咝仄蠚庑鼐€的凸面朝向側(cè)胸壁，而肺大皰線是凹面朝向側(cè)胸壁，可鑒別急性肺栓塞常急性起病，有劇烈胸痛、呼吸困難、咯血、紫紺等癥狀，常有栓子來源的基礎(chǔ)疾病，無氣胸體征。胸部X線、CT肺動(dòng)脈造影、D二聚體等有助于鑒別。急性冠脈綜合癥患者常有胸悶、胸痛等不適，有窒息感，可伴大汗、黑矇、視物模糊、暈厥等，起病急，心絞痛含服硝酸甘油可緩解，急性心梗含服硝酸甘油無緩解，發(fā)作時(shí)心電圖可見相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)異常，可有心肌酶譜、肌鈣蛋白升高，該患者有心梗病史，此次起病急，發(fā)作持續(xù)時(shí)間短，心絞痛可能性大，但不能完全排除新發(fā)心肌梗塞，動(dòng)態(tài)監(jiān)測心電圖變化和查心肌酶譜

21、、肌鈣蛋白協(xié)助診斷；支氣管哮喘支氣管哮喘：多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作行喘息為特征，發(fā)作時(shí)兩肺慢布哮鳴音，緩解后癥狀消失，常有家庭或過敏史。哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。支氣管哮喘：一般無慢性咳嗽、咳痰史，以發(fā)作哮喘為特征，哮喘常于幼年或青年突然起病。發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音，緩解后可無癥狀。常有個(gè)人或家庭過敏性疾病史。支氣管哮喘：多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音，常有家庭或個(gè)人過敏史，癥狀經(jīng)治療后可緩解或自行緩解。哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。某些患者可能存在慢性支氣管炎合并支氣管哮喘，在這種情況下，表現(xiàn)為氣流受限不完全可逆，

22、從而使兩種疾病難以區(qū)分?？人宰儺愋韵人宰儺愋韵阂源碳ば钥人詾樘卣鳎覊m、油煙、冷空氣等容易誘導(dǎo)咳嗽，常有家庭或個(gè)人過敏疾病史。對(duì)抗生素治療無效，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性可鑒別。喘息型慢性支氣管炎多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長年存在，有加重期。有肺氣腫體征，兩肺可聞及水泡音。嗜酸細(xì)胞性支氣管炎臨床癥狀類似，X線檢查無明顯改變或肺紋理增加，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，臨床上容易誤診。誘導(dǎo)痰檢查嗜酸細(xì)胞比例增加（=3%）可以診斷。慢性支氣管炎多發(fā)生于中老年吸煙患者，在氣候多變的冬春季節(jié)咳嗽、夏日時(shí)緩解，咳痰明顯，多為白色粘液痰，很少或僅在急性發(fā)作時(shí)才出現(xiàn)膿性痰。兩肺底有散在細(xì)的干濕啰音。支氣管造影可

23、明確。心源性哮喘心源性哮喘：常見于急性左心功能不全，多有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等病史，伴陣發(fā)性咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的細(xì)濕羅音和哮鳴音，查體心界擴(kuò)大，心尖部可聞及病理性雜音，常有突發(fā)血壓增高、急性心肌梗死等誘因.心源性哮喘：常見于左心衰竭，多有高血壓，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征。陣發(fā)性咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的濕啰音，左心界擴(kuò)大，心率增快,心尖部可聞及奔馬律。胸部X線檢查時(shí)，可見心臟增大，肺淤血征。可先注射氨茶堿緩解癥狀。忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險(xiǎn)。左心衰引起的喘息樣呼吸困難：過去稱為心源性哮喘，

24、發(fā)作時(shí)的癥狀與哮喘相似，但其發(fā)病機(jī)制與病變本質(zhì)則與支氣管哮喘截然不同，為避免混淆，目前已不再使用“心源性哮喘”一詞。患者多有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征。陣發(fā)性咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。病情許可作胸部X線檢查時(shí)，可見心臟增大，肺淤血征，有助于鑒別。若一時(shí)難以鑒別，可霧化吸入2腎上腺素受體激動(dòng)劑或靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后，進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險(xiǎn)。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）COPD：多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期?；颊叨嘤虚L期吸煙或解除有

25、害氣體的病史。有肺氣腫體征，兩肺或可聞及濕啰音。但臨床上嚴(yán)格講COPD和哮喘區(qū)分有時(shí)十分困難，用支氣管舒張劑和口服或吸入激素作治療性試驗(yàn)可能有所幫助。COPD也可與哮喘合并同時(shí)存在。上氣道阻塞上氣道阻塞：可見于中央型支氣管肺癌、氣管支氣管結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等氣道疾病或異物氣管吸入，導(dǎo)致支氣管狹窄好或伴發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音，但根據(jù)臨床病史，特別是出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，以及痰液細(xì)胞學(xué)或細(xì)菌學(xué)檢查，胸部X線攝片、CT或MRI檢查或支氣管鏡檢查等，?？擅鞔_診斷。變應(yīng)性肉芽腫血管炎特征是哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞增多和血管炎，任何年齡，好發(fā)于40歲左右，疾病癥狀除支氣管哮喘

26、外還有發(fā)熱、全身不適、體重減輕及過敏性鼻炎等，且哮喘的病情與血管炎的嚴(yán)重程度相關(guān)，胸部X線為非固定性、易變的浸潤性陰影，可見斑點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀陰影或彌漫肺間質(zhì)病變，CT主要表現(xiàn)為磨玻璃樣改變或?qū)嵶冴幱?，也可見小結(jié)節(jié)狀影、葉間隔增厚和支氣管管壁增厚； 變態(tài)性支氣管肺曲菌病多有特殊職業(yè)史，發(fā)生于慢性病患者或免疫力嚴(yán)重低下時(shí)多由煙曲霉引起的氣道高反應(yīng)性疾病，喘息、畏寒、發(fā)熱、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黃色膿痰，偶帶血，哮喘樣發(fā)作為突出表現(xiàn)，痰中大量嗜酸性粒細(xì)胞及曲霉絲，煙曲霉培養(yǎng)陽性，外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多。胸部X線檢查為上葉短暫性實(shí)變或不張，中央支氣管囊性擴(kuò)張及壁增厚征象如戒指征和軌道征變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤變

27、態(tài)反應(yīng)性肺浸潤：見于熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、單純性肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、外源性變應(yīng)性肺泡炎等。致病原為寄生蟲、原蟲、花粉、化學(xué)藥品、職業(yè)粉塵等，多有接觸史，癥狀較輕，患者常有發(fā)熱，胸部X線檢查可見多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別； 變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤：見于熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、肺嗜酸性粒細(xì)胞增多性浸潤、多源性變態(tài)反應(yīng)肺泡炎等。致病原為寄生蟲、原蟲、花粉、化學(xué)藥品、職業(yè)粉塵等，多有接觸史，癥狀較輕，患者常有發(fā)熱，胸部X線檢查可見多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別。變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤：多有致病原接觸史，致病原因?yàn)榧?/p>

28、生蟲，花粉職業(yè)粉塵等。癥狀較輕，患者常有發(fā)熱，胸部X線檢查可見多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自發(fā)消失或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別。支氣管肺癌支氣管肺癌：常見于中老年患者，有多年吸煙史，有刺激性咳嗽，痰中帶血，胸悶氣急等呼吸道癥狀，尚可見消瘦、發(fā)熱等全身癥狀，該患者目前考慮轉(zhuǎn)移性肺癌。支氣管肺癌：中央型肺癌由于腫瘤壓迫導(dǎo)致支氣管狹窄或伴發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難，肺部可聞及哮鳴音。但肺癌的呼吸困難及喘鳴癥狀進(jìn)行性加重，常無誘因，咳嗽可有血痰，肺癌三項(xiàng)可異常，胸部X線攝片、CT或MRI檢查或纖支鏡檢查?？擅鞔_診斷。支氣管肺癌：特別具有多年吸煙史，患者年齡常在40歲以上，發(fā)生

29、刺激性咳嗽，常有反復(fù)發(fā)生或持續(xù)的痰血，或者慢性咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變。X線檢查可發(fā)現(xiàn)有塊狀陰影或結(jié)節(jié)狀影或阻塞性肺炎，經(jīng)抗菌藥物治療，效果欠佳，陰影未能完全消散，應(yīng)考慮肺癌的可能。查痰脫落細(xì)胞及經(jīng)纖支鏡活檢一般可明確診斷。支氣管肺癌：多數(shù)有數(shù)年吸煙史，頑固性刺激性咳嗽或過去有咳嗽史，近期咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，常有痰中帶血。有時(shí)表現(xiàn)為反復(fù)同一部位的阻塞性肺炎，經(jīng)抗菌藥物治療未能完全消退。痰脫落細(xì)胞學(xué)、胸部CT及纖維支氣管鏡等檢查，可明確診斷。支氣管肺癌：刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中帶血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，胸部X線片及CT可發(fā)現(xiàn)占位病變、阻塞性肺不張或阻塞性肺炎。痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查

30、以至肺活檢，可有助于明確診斷。支氣管肺癌：多無急性感染中毒癥狀，有時(shí)痰中帶血絲。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可以確診。肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗菌藥物治療后炎癥消退，腫瘤陰影漸趨明顯，或可見肺門淋巴結(jié)腫大，有時(shí)出現(xiàn)肺不張。若經(jīng)過抗菌藥物治療后肺部炎癥不消散，或暫時(shí)消散后與同一部位再出現(xiàn)肺炎，應(yīng)密切隨訪，對(duì)有吸煙史及年齡較大的患者，必要時(shí)進(jìn)一步作CT、MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細(xì)胞等檢查，以免貽誤診斷。支氣管肺癌：肺癌多見于40歲以上嗜煙男性；常無明顯毒性癥狀，多有刺激性咳嗽為刺激性干咳，痰中帶血、胸痛及進(jìn)行性消瘦。X線胸片肺門陰影癌腫病灶邊緣常有切跡、毛刺。結(jié)合痰結(jié)核菌、脫落細(xì)胞檢查及

31、通過纖支鏡檢查及活檢等，常能及時(shí)鑒別。必要時(shí)可考慮剖胸探查。支氣管肺癌：肺癌多有長期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽，痰中帶血、胸痛和消瘦等癥狀。胸部X線表現(xiàn)肺癌腫塊等呈分葉狀，有毛刺、切跡。癌組織壞死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰脫落細(xì)胞和結(jié)核分枝桿菌檢查和病灶活體組織檢查時(shí)鑒別的重要方法。支氣管肺癌中心型肺癌：致支氣管狹窄伴感染或類癌綜合征時(shí)，可出現(xiàn)喘鳴或哮喘樣呼吸困難。肺癌的呼吸困難及喘鳴癥狀進(jìn)行性加重，常無誘因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌細(xì)胞。胸部X線攝片、CT或MRI檢查或纖支鏡檢查?？擅鞔_診斷。支氣管肺泡細(xì)胞癌支氣管肺泡細(xì)胞癌：可表現(xiàn)為（1）孤立結(jié)節(jié)型（2）彌漫結(jié)節(jié)型：兩肺大小不等的

32、結(jié)節(jié)（3）混合型：彌漫小結(jié)節(jié)和肺實(shí)變（4）肺炎型：大片肺浸潤病變（5）間質(zhì)型：網(wǎng)絲狀陰影。支氣管肺泡細(xì)胞癌：臨床上常表現(xiàn)血痰、胸痛、胸悶憋氣、大量黏液痰。影像學(xué)上 以結(jié)節(jié)型多見， 其次為彌漫型， 肺炎浸潤型和混合型少見。BAC病理必須具備腫瘤細(xì)胞呈鱗片狀延肺泡隔生長，并不呈浸潤性生長，不侵犯肺泡隔。支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張：病程多呈慢性，童年常有麻疹、百日咳或支氣管肺炎遷延不愈病史，以后常有反復(fù)發(fā)作下呼吸道感染，典型癥狀為慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血，胸部CT示管壁增厚的柱狀擴(kuò)張或成串成簇的囊樣改變，支氣管造影可確診。支氣管擴(kuò)張：具有咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，或有反復(fù)和多少不等的咯血史合并感染時(shí)有

33、大量膿痰。肺部以濕性啰音為主，多位于一側(cè)且固定在下肺?？捎需茽钪?趾)。X線檢查常見下肺紋理粗亂呈卷發(fā)狀。支氣管造影或CT以鑒別。支氣管擴(kuò)張：典型者表現(xiàn)為反復(fù)大量咯膿痰，或反復(fù)咯血。X線胸部拍片常見肺野紋理粗亂或呈卷發(fā)狀。高分辨螺旋CT檢查有助診斷。支氣管擴(kuò)張：有反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰特點(diǎn)，常反復(fù)咯血。合并感染時(shí)咯大量膿性痰。查體常有肺部固定性濕性啰音，部分胸部X片顯示肺紋理促亂或呈卷發(fā)狀，高分辨CT可見支氣管擴(kuò)張改變。支氣管擴(kuò)張：有慢性咳嗽，咳痰，反復(fù)咳血史，痰結(jié)核菌陰性，X線胸片多無異常發(fā)現(xiàn)或僅見局部肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影，CT有助確診。急性肺出血腎炎綜合癥好發(fā)于青年，以咯血為首發(fā)癥狀，伴氣促

34、、咳嗽，咯血數(shù)周或數(shù)月后出現(xiàn)血尿、蛋白尿、細(xì)胞和顆粒管型，出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能衰竭；伴不同程度貧血，痰液中可找到含鐵血黃素的巨嗜細(xì)胞，反復(fù)咯血可見X線彌漫性網(wǎng)狀或小結(jié)節(jié)影；本病進(jìn)展迅速，預(yù)后差，常死于呼吸衰竭及腎衰；本患者年輕男性，急性起病，咳嗽咯血伴氣促，外院CT見兩肺彌漫分布的小結(jié)節(jié)影，應(yīng)高度警惕本病特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥本病特點(diǎn)為肺毛細(xì)血管反復(fù)出血，含鐵血黃素沉著于肺組織引起反應(yīng)，表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咯血、氣促，繼發(fā)性缺鐵性貧血，CT可見彌漫性小結(jié)節(jié)影，痰液、肺泡潅洗液、肺活檢組織中可找到含鐵血黃素細(xì)胞；本患者也不能排除該病，有待相關(guān)檢查，該病治療也是激素及免疫抑制劑為主。肺血管炎此類疾病常有

35、全身多系統(tǒng)受累，可有咳嗽、咯血，有時(shí)診斷需病理檢查，激素及免疫抑制劑治療有效。MPA絕大部分有腎臟受累，表現(xiàn)為急性腎小球腎炎，pANCA陽性有助診斷；Wegener肉芽腫常有鼻炎、也有腎及其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)，cANCA陽性有助診斷；肺泡蛋白沉積癥男性多見，起病隱襲，逐漸加重的活動(dòng)后氣喘，有些病例有胸痛、咯血，后期可有發(fā)紺和杵狀指，胸部CT可有鋪路石征，雙側(cè)肺門呈對(duì)稱性放射狀斑片浸潤影，診斷主要靠支氣管肺泡灌洗液檢查 支氣管肺炎支氣管肺炎：常以咳嗽，咳膿性痰，發(fā)熱為主要癥狀，伴或不伴胸痛，病變范圍大者可有呼吸困難，聽診可聞及濕性啰音。支氣管性肺炎：病原體經(jīng)支氣管入侵，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺

36、泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、上呼吸道病毒感染以及長期臥床的危重患者。其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體等。支氣管腔內(nèi)有分泌物，故常可聞及濕羅音，無實(shí)變體征。X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無實(shí)變征象。常肺下葉受累。 大葉性肺炎：發(fā)病前常右受涼，淋雨史，多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀，起病急驟，高熱，寒戰(zhàn)，體溫通常數(shù)小時(shí)內(nèi)上升到39度，患側(cè)胸痛，咳嗽咳痰，痰少可呈鐵銹色，胸片可見炎癥浸潤影或?qū)嵶冇?，?shí)變影中可見空氣支氣管束。心功能不全患者常有肺部或心臟基礎(chǔ)疾病，發(fā)作時(shí)可有胸悶。氣促、咳嗽、咳痰、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難等，典型者咳

37、粉紅色泡沫痰，查體可及頸靜脈怒張、雙肺濕啰音、雙下肢水腫等，BNP可增高，該患者有陳舊性心梗病史，發(fā)作時(shí)端坐呼吸，但雙肺未及濕啰音，雙下肢不腫，暫不支持。肺部感染患者常有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等病史，肺部查體可及濕啰音，胸片可見陰影，血象可增高、CRP和ESR可增高，該患者病程中有發(fā)熱、咳嗽、咳痰，胸片異常，但血象不高，發(fā)熱待查惡性淋巴瘤患者已發(fā)熱一月余，伴有鎖骨上淋巴結(jié)無痛性腫大，存在中度貧血，CT見脾臟腫大，予行EB病毒DNA測定及骨髓穿刺、血先令氏分類等進(jìn)一步明確惡性組織細(xì)胞病患者有高熱，脾及淋巴結(jié)腫大，全血細(xì)胞減少及進(jìn)行性衰竭，可行骨髓穿刺、淋巴結(jié)活檢及血先令氏分類等排除白血病該病是一類造血

38、干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，臨床以發(fā)熱、貧血、出血等為主要表現(xiàn)，多伴有肝脾腫大及淋巴結(jié)腫大，可通過血象、骨髓象等檢查進(jìn)一步排除敗血癥熱型呈弛張熱，多伴有脾腫大及全身皮疹，該患者無明顯皮疹，予抗感染治療后癥狀無好轉(zhuǎn)，可行血培養(yǎng)排除肺炎旁胸腔積液一般多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛癥狀，血白細(xì)胞升高，中性粒增加伴核左移，胸部CT上常見肺實(shí)質(zhì)浸潤影、肺膿腫及支擴(kuò)等表現(xiàn)，胸水呈草黃色，白細(xì)胞升高，以中性粒為主，葡萄糖及PH值降低?；颊邿o發(fā)熱癥狀，胸部CT示見右肺炎性病灶，但在外院查血常規(guī)正常，抗感染治療效果差，可復(fù)查血常規(guī)、胸水常規(guī)等幫助診斷。肺淋巴管癌病表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的難以控制的咳嗽、氣促、進(jìn)行性呼吸困難，

39、程度常與胸部X線改變不成比例，納差伴消瘦，少數(shù)腫瘤因侵犯胸壁可出現(xiàn)胸痛；這些癥狀可先于胸部X線改變出現(xiàn)。雙肺聽診可正?；蚩陕劶案蓾裥詥簟７喂δ芸娠@示正?；蛳拗菩酝庹系K，不伴或伴有彌散功能障礙。肺部影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺彌漫性網(wǎng)狀、網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影或結(jié)節(jié)狀等間質(zhì)纖維化樣改變。肺組織活檢病理找到癌細(xì)胞。肺淋巴管平滑肌瘤病1）多見于育齡婦女；2）表現(xiàn)為活動(dòng)后呼吸困難、反復(fù)發(fā)生自發(fā)性氣胸或咳嗽、痰血、胸痛、乳糜胸腹水等；3）肺功能改變?yōu)樽枞酝夤δ苷系K及低氧血癥；4）胸部HRCT顯示肺內(nèi)彌漫性均勻分布的大小不一的薄壁囊性氣腔：5）可有腎臟實(shí)質(zhì)性腫塊或后腹膜、盆腔淋巴結(jié)腫大；肺組織活檢病理可見肺間質(zhì)、支氣管、

40、血管和淋巴管周圍未成熟的平滑肌異常增生，免疫組化顯示HMB45陽性。該患者為育齡婦女，有活動(dòng)后氣促伴咳嗽，胸部CT可見彌漫性病變及囊狀改變，可進(jìn)一步行肺活檢以明確。特發(fā)性肺纖維化IPF偶可發(fā)生自發(fā)性氣胸，頻率不高，不會(huì)出現(xiàn)乳糜胸水。胸片示肺體積縮小，病變以肺周邊及后基底段明顯，蜂窩的直徑小、壁厚，密集成簇分布在肺周邊部位。肺功能為限制性通氣功能障礙。結(jié)節(jié)硬化癥是一種罕見的疾病，它是一種正染色體顯性家族性疾病，約25%有家族史，典型的三大癥狀為精神呆滯、癲癇、面部血管纖維瘤。多發(fā)生在幼兒或早年的兒童，75%的病人在20歲前死亡。約1%的病人出現(xiàn)肺部損害，好發(fā)于30-40歲之間。主要癥狀為呼吸困難

41、和反復(fù)發(fā)作的自發(fā)性氣胸，但很少乳糜胸。X線胸片、CT、HRCT、肺功能檢查與LAM完全相似。肺部的病理表現(xiàn)也很相似，結(jié)節(jié)硬化癥則主要影響血管的平滑肌，影響肺時(shí)預(yù)后很差。肺朗格罕細(xì)胞肉芽腫是一種少見病，與吸煙有一定關(guān)系，好發(fā)年齡為20-40?？蔁o明顯癥狀于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，或有干咳、運(yùn)動(dòng)性呼吸困難，反復(fù)自發(fā)性氣胸及胸痛，少數(shù)有發(fā)熱，50%有鼻炎史。胸部X線陰影為上中肺明顯的結(jié)節(jié)或網(wǎng)結(jié)節(jié)，其中隱見囊腫與蜂窩，肺體積不變。常規(guī)CT、HRCT有網(wǎng)結(jié)節(jié)及特征性的彌漫性肺囊腫，以中肺肺隔離癥其特征為一段肺不與支氣管相通，血液由主動(dòng)脈（胸主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈）的異常動(dòng)脈分支供血。臨床上青少年多見，一般無癥狀，若感染即

42、出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰、咯血、胸痛等，CT顯示病變發(fā)生在兩下肺心緣旁，多為圓形或類圓形塊狀影，病灶密度可均勻或非均勻性，邊緣多清楚，增強(qiáng)有時(shí)可顯示病理供血?jiǎng)用}影來自胸降主動(dòng)脈。骨髓穿刺跟患者交代骨髓穿刺的必要性，及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，患者簽字同意檢查?；颊呷「┡P位，以左側(cè)髂后上棘為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪經(jīng)，2利多卡因逐層麻醉至骨膜。持穿刺針垂直皮面進(jìn)針，到達(dá)骨膜后旋轉(zhuǎn)進(jìn)針，針管固定后抽出針芯，用空針筒抽出骨髓0.1ml，涂片5張送檢細(xì)胞學(xué)，隨后抽出5ml骨髓送檢骨髓培養(yǎng)。拔出穿刺針，碘伏消毒，消毒紗布覆蓋。穿刺過程順利，患者無不適，囑患者3天內(nèi)注意穿刺點(diǎn)防水。胸腔閉式引流術(shù)患者CT示：雙側(cè)氣胸，訴胸悶

43、明顯。今行胸腔閉式引流術(shù)?；颊呷“肱P位，取左側(cè)腋后線第七肋間為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾、麻醉后，沿肋骨走向劃一切口約1cm，血管鉗鈍性分離皮下組織、胸壁肌肉層達(dá)壁層胸膜，將20F帶針胸管刺入切口，進(jìn)入胸膜腔后退針，夾管，繼續(xù)進(jìn)管至8cm處，確認(rèn)胸引管在胸膜腔后，縫合皮膚并固定胸管，接胸腔閉式引流瓶，見氣泡涌出，縫合切口，固定引流管，切口處以無菌敷料覆蓋。術(shù)程順利，術(shù)中、術(shù)后患者無不適主訴，囑患者臥床休息，吸氧，避免劇烈咳嗽，傷口處保持干燥。囑患者避免胸腔引流管與水封瓶間連接管脫落。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢記錄向患者及家屬介紹經(jīng)皮肺穿刺的適應(yīng)證及可能的并發(fā)癥，取得簽字、同意后于今日下午行CT引導(dǎo)下

44、經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)?；颊吒┡P位，CT掃描后選定穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因浸潤麻醉至胸膜，進(jìn)穿刺針6cm，推出切割針芯，切取少許組織，共切取了3次，消毒穿刺點(diǎn)，蓋以無菌紗布。組織標(biāo)本以10%甲醛固定后送檢，術(shù)后復(fù)查CT示胸腔內(nèi)胸膜下未見氣體影，術(shù)后患者見少量咯血予立止血、止血敏、止血芳酸止血。囑臥床休息，密切觀察出血情況。操作者： 記錄者：胸腔積液鑒別1、癌性胸腔積液：肺癌晚期可出現(xiàn)胸腔積液，患者常有咳嗽、胸痛咯血、間斷痰中帶血、消瘦等表現(xiàn)，胸片?？梢妷K狀和團(tuán)塊狀陰影，肺癌三項(xiàng)等檢查輔助診斷，痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查找到癌細(xì)胞或活組織病理檢查可確診。2、肺炎旁積液：老年男性，免疫力較差，胸片示右側(cè)

45、胸腔積液，則肺炎旁積液不能排除，可抽胸水，明確積液性質(zhì)以協(xié)診。3、結(jié)締組織?。愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、SLE）致胸膜毛細(xì)血管通透性增加，產(chǎn)生胸腔積液?；颊邽槔夏昴行裕韧w健，無關(guān)節(jié)疼痛、畸形、運(yùn)動(dòng)障礙，無明顯眼干、口干?？蛇M(jìn)一步行免疫功能檢查以排除。3、低蛋白血癥致漏出性胸腔積液：患者一般情況尚好，飲食睡眠好，可行血生化檢查協(xié)診。4、心功能不全致胸腔積液：患者既往無心臟病史，現(xiàn)無明顯心衰癥狀體征，可行心電圖、心超檢查協(xié)診。1.心臟疾病所致心衰：多有高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病，伴有夜間陣發(fā)性呼吸困難及尿量減少，胸水多為雙側(cè)，且伴心率增快，心界擴(kuò)大等癥狀，該病人既往無基礎(chǔ)疾病，夜間可平臥，無雙下肢水腫等改變

46、，不支持。2.肝臟疾?。涸摶颊呒韧醒x病史，需考慮血吸蟲肝硬化所致胸水。但患者院外腹部B超未見肝硬化病變，且血蛋白正常?；颊邿o雙下肢浮腫，腹水等體征，不支持。3.腎臟疾?。夯颊哂胸氀?、胸水，但院外腎功能正常，不支持。而癌性胸水、結(jié)核性胸膜炎胸水為滲出液，故不支持。肺大皰緩慢起病，氣急通常不十分明顯，胸片上呈圓形或橢圓形透光區(qū)，內(nèi)可見細(xì)小的條紋紋理，在肺尖或肋膈角可見到肺組織。患者胸片上氣胸線的凸面朝向側(cè)胸壁，而肺大皰線是凹面朝向側(cè)胸壁，可鑒別。變應(yīng)性肉芽腫血管炎是以過敏性哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞增多、發(fā)熱和全身性肉芽腫血管炎為特征的疾病，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、全身不適、體重減輕以及呼吸道過敏反應(yīng)為特征。變態(tài)性支氣管肺曲菌病患者多有特殊職業(yè)史，多發(fā)生于慢性病患者或免疫力嚴(yán)重低下時(shí)多由煙曲霉引起的氣道高反應(yīng)性疾病，患者喘息、畏寒、發(fā)熱、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黃色膿痰，偶帶血，哮喘樣發(fā)作為其突出表現(xiàn)，痰中大量嗜酸性粒細(xì)胞及曲霉絲，煙曲霉培養(yǎng)陽性，外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多。胸部X線檢查為上葉短暫性實(shí)變或不張，中央支氣管囊性擴(kuò)張及壁增厚征象如“戒指征”和