醫(yī)院十八項核心制度3篇

1、醫(yī)院十八項核心制度3篇【篇一】醫(yī)院十八項核心制度為進一步嚴肅會議紀律，切實轉(zhuǎn)變會風，確保各類會議正常有序召開，保證會議效果，特制定本制度。一、各種會議1、院務委員會：由院長主持，院務委員參加。根據(jù)工作需要，不定期召開。傳達上級指示，研究和安排全院工作。2、醫(yī)院職工大會：由院長或副院長主持全院職工參加，每半年不少于一次。3、院周會：由院長或副院長主持，科室主任、護士長及相關(guān)職能部門負責人參加。每周一次，傳達上級指示，研究和安排本周工作。4、護士長例會：由護理部主任主持，各科室護士長參加。每周一次，總結(jié)上周護理工作，布置本周護理工作。5、醫(yī)、護、技聯(lián)席會議：由業(yè)務院長主持，相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護理

2、、醫(yī)技科室主任參加，匯報對診療服務流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)調(diào)的意見。二、相關(guān)規(guī)定1、醫(yī)院各種會議實行簽名制，參會人員提前5分鐘到場。因特殊原因不能參會者，須提交請假條，經(jīng)院長或副院長簽字同意后，報院辦備案。2、會議期間不得擺弄手機和其他電子設備，且將手機設置到靜音震動狀態(tài)，確需接聽電話，要離開會場，禁止在會場內(nèi)接聽。3、參會人員要認真參會，舉止文明，不得出現(xiàn)打瞌睡、交頭接耳、聊天、相互議論等行為。4、不得看與會議無關(guān)的材料，包括書、雜志、報刊等，不得做與大會無關(guān)的其他事情，不準將無關(guān)人員帶入會場。5、會議期間除會議工作人員外，不得在會場內(nèi)隨意走動或提前退出會場。有特殊事情，必須經(jīng)請假后方

3、能出場。6、參會人員應保持會場清潔衛(wèi)生，禁止吸煙、隨地吐痰和亂丟雜物等。7、由辦公室人員負責維持會場紀律，各科室主任負責維持本科室人員會場紀律，若科主任不能到會，必須委托其他人員負責。8、凡該參會者缺席一次扣20元。除上班人員外，必須到會，凡不到會者，遲到一次扣10元，請假一次扣5元.9、院科干部除特殊搶救外，提前安排好工作，必須參會?！酒酷t(yī)院十八項核心制度為進一步加強醫(yī)療管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，迎接醫(yī)院創(chuàng)“三乙”等級檢查，根據(jù)院長辦公會有關(guān)精神，按照衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201438號（衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)的通知）、衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201482號（衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)的通知）有關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院實際，制定本方

4、案。一、活動主題狠抓核心制度落實，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量；狠抓醫(yī)德醫(yī)風建設，不斷擴大社會影響。二、指導思想以病人為中心，以點帶面，示范先行，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。三、活動步驟（一）第一檢查階段（2014年1月1日3月31日）重點督查疑難病案討論制度、查房（三級醫(yī)生、科主任、院長查房）制度。（二）第二檢查階段（2014年4月1日2014年6月30）重點督查病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度。（三）第三檢查階段（2014年7月1日2014年9月30日）重點督查死亡病例討論制度、查對制度、會診制度。（四）第四檢查階段（2014年10月1日2014年12月31日）重點督查首診負責制度、危重患者搶救

5、制度、臨床用血審核制度。（五）總結(jié)交流階段（每一階段結(jié)束后）對活動開展情況進行總結(jié)，并形成總結(jié)報告，同時召開活動經(jīng)驗交流會，對工作成效好的個人予以表彰。四、工作措施（一）本科各級各類人員必須提高對落實核心制度重要性的認識，科主任為本活動的第一責任人，全面負責本活動的所有工作。（二）本科必須嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。（三）本科必須對照本活動方案要求，開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度自查活動，查找醫(yī)療隱患和薄弱環(huán)節(jié)，通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。（四）本科必須加強核心制度的學習，強化全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量

6、和安全第一的意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力。要求所有醫(yī)生尤其是畢業(yè)10年以內(nèi)的醫(yī)生必須人人能背誦，人人能過關(guān)。（五）本科每一階段結(jié)束后均必須進行總結(jié)，總結(jié)通過周會匯報和書面匯報形式進行，周會匯報由辦公室安排，書面匯報在每一階段結(jié)束的下一周必須交醫(yī)務部?！酒酷t(yī)院十八項核心制度一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入醫(yī)院的各項工作。2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。2.1醫(yī)院設置的質(zhì)量管理與改進組織（如醫(yī)

7、療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫(yī)院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。2.2院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，應認真履行質(zhì)量管理與改進的領(lǐng)導與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導干部應切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程；2.3醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。2.4臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。2.5各級責任人應明確自己的職權(quán)和崗位職責，并應具備相應的質(zhì)量管理與分析技能。3、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工

8、作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。3.1醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管理。3.2質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。4健全醫(yī)院 HYPERLINK /blist-17-1.html t _blank 規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：4.1核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、

9、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度等。4.2對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理5加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。6質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。7建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機預警管理的運行機制。8加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終

10、末質(zhì)量管理，要用中醫(yī)診療技術(shù)操作常規(guī)指導對患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用臨床路徑規(guī)范對患者診療行為。9逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。10建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標、結(jié)構(gòu)性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。二、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度1.根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條例和醫(yī)療事故處理條例為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。按照衛(wèi)生部重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)的要求，建立相應報告制度與運行機制。2.醫(yī)院內(nèi)部建立與完善醫(yī)療不良事件和

11、事故監(jiān)測網(wǎng)絡體系。重點是醫(yī)療及護理差錯、輸血反應及輸血感染疾病、藥物不良反應、醫(yī)療器械所致不良事件等項目的監(jiān)測、報告、登記、處理制度。3.發(fā)生醫(yī)療事故或事件時，當事人應立即按程序報告上級醫(yī)師或科主任，由科主任報告醫(yī)務科并報告主管院長，由醫(yī)院上報衛(wèi)生主管部門。報告可根據(jù)事件的情況采用書面、電話、網(wǎng)絡等多種形式報告，4.任何人不得瞞報、漏報、謊報。醫(yī)療 HYPERLINK /blist-171-1.html t _blank 行政管理部門應做好督查、督辦，確保報告程序暢通。6.對不負責任、不履行崗位職責、不按照有關(guān)規(guī)定報告者，視情節(jié)予以處理。7.醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，應于12小時內(nèi)

12、向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告。8.7日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門作出書面報告：（1）醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當事人自行協(xié)商解決的；（2）醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的；（3）醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。三、臨床用血管理制度1.根據(jù)中華人民共和國獻血法第十六條規(guī)定，制定本辦法。本辦法所稱臨床用血包括使用全血和成份血。醫(yī)療機構(gòu)不得使用原料血漿，除批準的科研項目外，不得直接使用臍帶血。2.縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門負責對所轄醫(yī)療機構(gòu)臨床用血的監(jiān)督管理。3.醫(yī)療機構(gòu)臨床用血應當遵照合理、科學的原則，制定用血計劃，不得

13、浪費和濫用血液。醫(yī)療機構(gòu)臨床用血，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供給。醫(yī)療機構(gòu)開展的患者自身儲血、自體輸血除外。4.醫(yī)療機構(gòu)應當設立由醫(yī)院領(lǐng)導、業(yè)務主管部門及相關(guān)科室負責人組成的臨床輸血管理委員會，負責臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導，開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓。5.二級以上醫(yī)療機構(gòu)設立輸血科（血庫），在本院臨床輸血管理委員會領(lǐng)導下，負責本單位臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進行檢查，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。6.醫(yī)療機構(gòu)要指定醫(yī)務人員負責血液的收領(lǐng)、發(fā)放工作，要認真核查血袋包裝，核查內(nèi)容如下：（一）血站的名稱及其許可證號；（二）獻血者的

14、姓名（或條形碼）、血型；（三）血液品種；（四）采血日期及時期；（五）有效期及時間；（六）血袋編號（或條形碼）；（七）儲存條件。血液包裝不符合國家規(guī)定的衛(wèi)生標準和要求應拒領(lǐng)拒收。7.醫(yī)療機構(gòu)對驗收合格的血液，應當認真作好入庫登記，按不同品種、血型、規(guī)格和采血日期（或有效期），分別存放于專用冷藏設施內(nèi)儲存。經(jīng)辦人要簽名和簽署入庫時間。禁止接受不合格血液入庫。8.醫(yī)療機構(gòu)的儲血設施應當保證完好，全血、紅細胞、代漿血冷藏溫度應當控制在2-6，血小板應當控制在20-24(6小時內(nèi)輸注)，儲血保管人員應當作好血液冷藏溫度的24小時監(jiān)測記錄。儲血環(huán)境應當符合衛(wèi)生學標準。9.醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務人員應當嚴格執(zhí)行臨床

15、輸血技術(shù)規(guī)范。臨床輸血技術(shù)規(guī)范由衛(wèi)生部門另行制定。10.凡患者血紅蛋白低于100g/l和血球壓積低于30%的屬輸血適應癥。患者病情需要輸血治療時，經(jīng)治醫(yī)師應當根據(jù)醫(yī)院規(guī)定履行申報手續(xù)，由上級醫(yī)師核準簽字后報輸血科（血庫）。臨床輸血一次用血、備血量超過2014毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診。11.臨床科室要設立患者輸血登記本，對每一次輸血的血型、交叉結(jié)果、供血者情況要詳細記錄。四、特診特治告知制度1.確定患者接受特殊檢查和特殊治療項目必須經(jīng)科主治醫(yī)師及以上醫(yī)師的同意，必要時應經(jīng)過科室大查房和科室主任同意。2.患者的主管醫(yī)師或其上級醫(yī)師應主動將進行該項檢查或治療的有關(guān)問題，特別是

16、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況向病人家屬或關(guān)系人講清楚，以得到他們的理解，并給予積極的配合。3.必須征得患者同意，并應當取得其家屬或關(guān)系人同意并簽名，對神智清楚、精神狀態(tài)正常的患者簽名應屬有效。如需實施保護性醫(yī)療或因故無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關(guān)系人同意并簽名。應緊急施行的手術(shù)、特殊檢查和特殊治療無法取得患者意見，又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應當提出醫(yī)療處置方案，經(jīng)本科室主任同意并報醫(yī)政科審批后方可施行。4.對于那些必須進行的手術(shù)和特殊檢查治療項目，經(jīng)反復說明后仍不同意者，除上報醫(yī)政科外，應在病歷中記錄并請病人家屬及關(guān)系人簽名備案。5.特殊病人的手術(shù)、檢查或治療申請應逐級上