院內(nèi)危重癥及圍手術(shù)期患者的血糖管理

1、院內(nèi)危重癥及圍手術(shù)期患者高血糖管理Yellow CCI PP-HI-CN-154501院內(nèi)高血糖背景介紹02ICU患者的高血糖管理03圍手術(shù)期患者的血糖管理主要內(nèi)容我國ICU患者高血糖管理現(xiàn)狀胡耀敏, 等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2010, 26(6):448-451.有糖尿病史高血糖者無糖尿病史高血糖者ICU患者比例（%）高血糖增加ICU患者死亡率與有糖尿病史的患者相比，既往無糖尿病史的高血糖患者死亡率顯著升高推測可能與無糖尿病史患者對高血糖沒有引起重視或未給予相應(yīng)治療有關(guān)胡耀敏, 等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2010, 26(6):448-451.一項回顧性分析，納入2168例ICU住院患

2、者，評估其高血糖發(fā)生率及其對預(yù)后的影響死亡率（%）血糖（mmol/L）*與血糖7.0mmol/L組相比，* P0.05，* P0.01NICE-SUGAR研究：ICU危重患者正?；枪芾眍A(yù)后更佳研究結(jié)果示，強(qiáng)化降糖組患者死亡率和嚴(yán)重低血糖發(fā)生率均顯著高于常規(guī)降糖組患者NICE-SUGAR Study Investigators, et al. N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1283-97. 一項多中心隨機(jī)對照研究，納入6104例ICU住院3天的高血糖患者，隨機(jī)分組至常規(guī)降糖組（血糖水平維持在10.0mmol/L以下）和強(qiáng)化降糖組（4.5-6.0mmol/

3、L），探討ICU患者的最佳降糖目標(biāo)區(qū)間生存率K-M曲線嚴(yán)重低血糖*發(fā)生率生存率（%）時間（天）患者比例（%）OR=14.7，P0.001* 嚴(yán)重低血糖定義為血糖水平低于2.2mmol/L常規(guī)降糖組強(qiáng)化降糖組P=0.03強(qiáng)化降糖難以降低ICU患者死亡率薈萃分析表明，強(qiáng)化降糖（血糖水平控制在4.4-6.1mmol/L之間），不能降低ICU患者死亡率Kansagara D et.al Ann Intern Med. 2011;154:268-282一項薈萃分析，共納入21項研究，包括ICU，圍術(shù)期，心梗，卒中和腦損傷患者血糖控制的研究，其中13項研究涉及ICU患者的血糖管理，旨在評估住院患者接受強(qiáng)化

4、降糖治療的臨床獲益與風(fēng)險指南建議放寬對ICU患者血糖控制指南推薦的血糖控制目標(biāo)ADA/AACE聲明 200917.8-10.0 mmol/LACP指南 201427.8-11.1 mmol/L中國專家共識 201338 12mmol/L（特殊情況可放寬至13.9 mmol/L）1. Moghissl ES, et al. Diabetes care, 2009; 32(6):1119-11312. Qaseem A, et al. Am J Med Qual.2014 Mar-Apr;29(2):95-8.3. 中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識（2013版）ICU患者的高血糖管理策略胰島

5、素靜脈微量泵是ICU降糖首選臨床常用的胰島素給藥方式皮下注射胰島素泵持續(xù)皮下注射微量泵持續(xù)靜脈注射1.Moghissl ES, et al. Diabetes care, 2009; 32(6):1119-11312.Clement S et.al Diabetes Care 2004, 27(2), 553-591ICU降糖首選胰島素微量持續(xù)靜脈注射1，2靜脈注射首選人胰島素2理想的胰島素輸注治療方案Krikorian A, et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2010 Mar;13(2):198-204.耐受性好，低血糖發(fā)生率低易于處方療效確切，血

6、糖達(dá)標(biāo)迅速使血糖維持在目標(biāo)區(qū)間內(nèi)包括及時調(diào)整胰島素輸注速率的算法提供簡單明確的低血糖治療方案易于實施由護(hù)理人員執(zhí)行且只遵照一位醫(yī)師的處方胰島素由靜脈向皮下的轉(zhuǎn)換Furnary AP, et al. Am J Cardiol. 2006 Aug 15;98(4):557-64.轉(zhuǎn)換條件轉(zhuǎn)出ICU未進(jìn)食（如晚上）無葡萄糖輸注轉(zhuǎn)換方法計算停泵前68h的胰島素需要量，并由此計算出24h胰島素總需要量（4或3）按照總需要量的80%給予初始的基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素在停泵前2小時給予監(jiān)測餐前、餐后2h、睡前和3AM血糖只要有進(jìn)食即給予速效胰島素（無論是否有泵）01院內(nèi)高血糖背景介紹02ICU患者的高血糖管理0

7、3圍手術(shù)期患者的血糖管理主要內(nèi)容圍手術(shù)期高血糖管理現(xiàn)狀Kotagal M, et al. Ann Surg. 2015 Jan;261(1):97-103.2010-2012年手術(shù)患者N=40836糖尿病患者N=7833(19%)非糖尿病患者N=33003(81%)BG檢測N=12663 (38%)BG180N=11907(94%)未檢測BGN=20340(62%)BG180N=756(6%)BG檢測N=6595 (84%)BG180N=3968(60%)未檢測BGN=1238(16%)BG180N=2627(40%)最新流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)患者中19%為糖尿病患者，其中40%的患者血糖超過18

8、0mg/dl糖尿病與外科手術(shù)的相互影響王彤, 肖新華. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2010, 26(6):527-528.外科手術(shù)糖尿病糖原分解增多，糖代謝紊亂炎癥因子過度釋放合并多種疾病手術(shù)耐受性差代謝紊亂，免疫功能下降感染，傷口愈合延遲創(chuàng)傷、疼痛等應(yīng)激胰島素分泌障礙，胰島素抵抗高血糖狀態(tài)增加患者術(shù)后并發(fā)癥以及住院天數(shù)良好的血糖控制可以顯著降低患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生IL：血糖200mg/dl；IH：血糖200mg/dlFujii T, et al. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2007 Oct;55(10):409-15.合理的圍手術(shù)期血糖控制至關(guān)重要住院時間住院時間（

9、天）P0.01感染血培養(yǎng)細(xì)菌陽性患者比例（%）P0.05一項觀察性研究，納入136例接受CABG（冠狀動脈旁路移植術(shù)）的患者，旨在評估術(shù)前血糖管理對患者的影響圍手術(shù)期的高血糖管理策略病情分類血糖控制目標(biāo)寬松一般嚴(yán)格擇期手術(shù)（術(shù)前，中，后）大中小手術(shù) 術(shù)前HbA1c 8.5%精細(xì)手術(shù)（如整形）器官移植手術(shù)急診手術(shù)（術(shù)中，后）大中小手術(shù)精細(xì)手術(shù)（如整形）器官移植手術(shù)寬松標(biāo)準(zhǔn)：FBG/ PMBG 8-10mmol/l，2hPBG或不能進(jìn)食時任意點血糖水平 8-12mmol/l，特殊情況可放寬至13.9mmol/l一般標(biāo)準(zhǔn)：FBG/PMBG 6-8mmol/l，2hPBG或不能進(jìn)食時任意點血糖水平 8

10、-10mmol/l嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)：FBG/PMBG 4.4-6.0mmol/l，2hPBG或不能進(jìn)食時任意點血糖水平 6-8mmol/l2013 中國專家共識：圍手術(shù)期住院患者血糖管理目標(biāo)中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識（2013版）不需要胰島素治療 Not insulin ：飲食控制HbA1c10mmol/L需GI治療需要胰島素治療 Insulin ：T1DM以及部分T2DM患者小手術(shù) Minor surgery：入院后當(dāng)天出院，日間手術(shù)大手術(shù) Major surgery：至少需要住院一天的手術(shù)上午/下午 手術(shù)Morning/Afternoon list圍手術(shù)期血糖管理指南Peri-oper

11、ative diabetes management guideline,2012 July.胰島素應(yīng)用手術(shù)時間手術(shù)類型術(shù)前準(zhǔn)備及評估圍手術(shù)期血糖管理流程詳細(xì)病史及體格檢查確定糖尿病分型及其治療方案，評估患者血糖控制情況、及并發(fā)癥情況術(shù)前監(jiān)測血糖，每天至少3-4次/天糖尿病患者手術(shù)最好安排在上午腸道準(zhǔn)備：腸道準(zhǔn)備期間減少胰島素劑量 停用短效胰島素以及口服降糖藥物Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.術(shù)前 Pre-operative評估血糖控制情況（目標(biāo)：5-10mmol/L）從午夜開始禁食需胰島素治療*暫停早晨的胰島素、OA

12、D、胰島素泵麻醉前予GI治療（10am之前）GI開始后停用胰島素泵不需胰島素治療*暫停所有的OAD術(shù)前及術(shù)中每小時監(jiān)測血糖（血糖值低于4.0mmol/L時靜注葡萄糖）血糖10mmol/L，需GI治療當(dāng)日停用所有OAD根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素劑量（若手術(shù)在10am前完成，術(shù)后可按常規(guī)胰島素注射后進(jìn)食）每小時監(jiān)測血糖血糖10mmol/L，需GI治療每小時監(jiān)測血糖持續(xù)GI注射至少24h患者正常進(jìn)食后可重新開始常規(guī)治療若患者血流動力學(xué)穩(wěn)定且腎功能水平正常，術(shù)后24h可重新開始二甲雙胍治療每小時監(jiān)測血糖在下一餐時重新開始原先的治療方案日間手術(shù)：若血糖控制不佳，留院調(diào)整方案大手術(shù)（Major surgery

13、）小手術(shù)（Minor surgery）術(shù)后術(shù)后Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.早上手術(shù)的血糖管理流程*需胰島素治療：1型糖尿病患者及需胰島素治療的2型糖尿病患者不需胰島素治療：飲食控制或口服降糖藥控制的2型糖尿病患者術(shù)前（Pre-operative）評估血糖控制情況（目標(biāo)：5-10mmol/L）術(shù)前若干天按常規(guī)劑量給予胰島素及口服藥物手術(shù)當(dāng)天暫停早晨所有OAD，調(diào)整胰島素用量提前早餐，6am后開始禁食每小時監(jiān)測血糖，若血糖低于4mmol/L需靜注葡萄糖需胰島素治療*麻醉前予以GI治療GI開始后暫停用胰島素泵術(shù)中每小時

14、監(jiān)測血糖水平大手術(shù)（Major surgery）不需胰島素治療*暫停當(dāng)日OAD手術(shù)期間每小時監(jiān)測血糖血糖10mmol/L，予GI治療小手術(shù)（Minor surgery）可按基礎(chǔ)率繼續(xù)采用胰島素泵治療術(shù)中每小時監(jiān)測血糖血糖10mmol/L，予GI治療下午手術(shù)的血糖管理流程Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.*需胰島素治療：1型糖尿病患者及需胰島素治療的2型糖尿病患者不需胰島素治療：飲食控制或口服降糖藥控制的2型糖尿病患者術(shù)后每小時監(jiān)測血糖患者正常進(jìn)食后重新開始原先的治療方案存在腎功能異常的大手術(shù)患者，當(dāng)血流動力學(xué)穩(wěn)定且血肌

15、酐水平正常，術(shù)后24h以后應(yīng)用二甲雙胍治療日間手術(shù)患者：若血糖控制不佳，予留院治療日間手術(shù)患者，可在下一餐時重新開始二甲雙胍治療術(shù)后術(shù)后血糖管理圍手術(shù)期血糖管理流程術(shù)后持續(xù)GI(葡萄糖-胰島素)注射至患者開始正常進(jìn)食GI注射最好在早餐后停止，且餐前給予皮下胰島素或者口服藥物基礎(chǔ)-餐時胰島素方案更適合術(shù)后血糖管理術(shù)后糖尿病降糖藥物可能需要調(diào)整出院前評估胰島素用量Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.圍手術(shù)期的高血糖管理策略CSII在圍手術(shù)期中的應(yīng)用圍手術(shù)期血糖控制方法Peri-operative diabetes manag

16、ement guideline,2012 July.1葡萄糖-胰島素-鉀（GIK）靜脈輸液代替分別輸入胰島素和葡萄糖的簡單方法需根據(jù)血糖變化調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例是圍手術(shù)期控制血糖的有效方式不易發(fā)生低血糖2持續(xù)性皮下胰島素輸注(CSII)采用人工智能控制的胰島素輸入裝置通過持續(xù)皮下輸注胰島素，模擬胰島素的生理性分泌模式適于日間手術(shù)，但不適于大手術(shù)不推薦應(yīng)用于術(shù)中高血糖管理3基礎(chǔ)-餐時胰島素治療方案中長/效胰島素模擬持續(xù)小劑量的胰島素基礎(chǔ)分泌模式以控制空腹?fàn)顟B(tài)的血糖水平短/速效胰島素模擬快速大劑量的胰島素餐時追加分泌模式以降低餐后血糖濃度術(shù)后推薦基礎(chǔ)餐時胰島素治療方案CSII應(yīng)用于圍手術(shù)期的優(yōu)

17、勢術(shù)前血糖達(dá)標(biāo)時間更短Deng W, et al. Chin Med J (Engl). 2013;126(11):2145-8.一項回顧性分析，納入159例骨折2型糖尿病患者，分為CSII組和MSII組，旨在探討不同治療方案對圍手術(shù)期2型糖尿病患者的血糖控制血糖達(dá)標(biāo)時間（天）P0.001MDII：多次胰島素皮下注射組CSII：持續(xù)皮下胰島素輸注組CSII應(yīng)用于圍手術(shù)期的優(yōu)勢有效控制圍手術(shù)期血糖水平Ma D, et al. Diabetes Technol Ther. 2013 Dec;15(12):1010-8. 一項回顧性調(diào)查研究，納入216例圍手術(shù)期糖尿病患者，分為CSII治療組和非CS

18、II組（對照組），旨在評價CSII對圍手術(shù)期糖尿病患者的短期療效空腹血糖CSII組圍手術(shù)期空腹及平均血糖水平更低平均血糖0天：手術(shù)當(dāng)天空腹血糖：可正常飲食患者在早餐前（約7 a.m.）測得的空腹血糖平均血糖：每例患者一天內(nèi)測得血糖的平均值，手術(shù)當(dāng)天為在4 p.m.，7 p.m.，10p.m.時間點測得血糖的平均值* 組間比較P0.05空腹血糖（mmol/l）平均血糖（mmol/l）術(shù)后時間（天）術(shù)后時間（天）CSII組對照組CSII組對照組CSII應(yīng)用于圍手術(shù)期的優(yōu)勢低血糖發(fā)生率低，安全性好Deng W, et al. Chin Med J (Engl). 2013;126(11):2145-

19、8.一項回顧性分析，納入159例骨折2型糖尿病患者，分為CSII組和MSII組，旨在探討不同治療方案對圍手術(shù)期2型糖尿病患者的血糖控制低血糖事件發(fā)生率（%）P=0.016MDII：多次胰島素皮下注射組CSII：持續(xù)皮下胰島素輸注組CSII應(yīng)用于圍手術(shù)期的優(yōu)勢改善患者預(yù)后，減少住院時間1.Deng W, et al. Chin Med J (Engl). 2013;126(11):2145-8.2.Ma D, et al. Diabetes Technol Ther. 2013 Dec;15(12):1010-8. 術(shù)后感染1拆線時間2術(shù)后住院時間2術(shù)后感染發(fā)生率（%）P=0.003拆線時間（天）P=0.02術(shù)后住院時間（天）P=0.03胰島素泵中，優(yōu)泌樂顯著降低HbA1c一項雙中心，前瞻性隨機(jī)對照研究，共有107例2型糖尿病患者分別應(yīng)用優(yōu)泌樂進(jìn)行CSII和MDI治療，為期12個月P0.0001Herman WH.et al.Diabetes Care 2005;28:1568-1573研究時間（月）CSIIHbA1c(%)多項研究證實：胰島素泵中，優(yōu)泌樂療效優(yōu)于人胰島素A (n=41)B (n=30)C (n=113)優(yōu)泌樂人胰島素65789HbA1c(%)Johan