髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折-的診治課件

1、2016年5月6日髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體20th Century20th Century33假體翻修醫(yī)、患、假體發(fā)生率：逐年上升2005 2030 髖關(guān)節(jié)翻修需求增長(zhǎng)約 167% 約572,000例 Steven Kurtz, et al. JBJS.Am,2007;89(4):780-785.假體翻修醫(yī)、患、假體關(guān)節(jié)不穩(wěn) 脫位 假體松動(dòng) 感染 股骨假體周圍骨折 Hao MH, et al. JBJS Am.2005,94(181):172I-1727假體松動(dòng) 股骨假體周圍骨折（PFF） 感染假體脫位 AJ, Hart et al.JBJS, 2015, 94 (4):3

2、17-325.翻修原因關(guān)節(jié)不穩(wěn) 脫位 假體松動(dòng) 感染 股WhyPrimary THA increase Age (2 P) Osteoporosis & Bone loss WhyPrimary THA increase 股骨假體周圍骨折Periprosthetic Femoral Fractures7股骨假體周圍骨折Periprosthetic Femor危害早期文獻(xiàn)高死亡率：11%不愈合、再骨折發(fā)生率：48%再手術(shù)率：33%康復(fù)困難、并發(fā)癥多危害早期文獻(xiàn)發(fā)病機(jī)制外傷輕微創(chuàng)傷是直接原因因較大創(chuàng)傷所致假體周圍折并不多見(jiàn) 假體周圍骨折的病因骨皮質(zhì)缺損或穿孔翻修術(shù)（骨水泥 骨缺損）假體松動(dòng)-骨溶解

3、骨質(zhì)疏松手術(shù)發(fā)病機(jī)制外傷發(fā)病率 確切的發(fā)病率很難統(tǒng)計(jì)假體的類型（骨水泥型和非骨水泥型）假體植入時(shí)間的長(zhǎng)短初次置換和翻修術(shù)文獻(xiàn)報(bào)道總的發(fā)病率從0.1到18不等Berry DJ Orthop Clin North Am. 30(2):183-190,1999發(fā)病率 確切的發(fā)病率很難統(tǒng)計(jì)Berry DJ Ortho分型文獻(xiàn)上存在著很多種分型系統(tǒng)Johansson分型，1981年Bethea分型，1982年Cooke和Newman分型，1988年 AAOS分型，1990年 Mont和Maar分型，1994年 Vancouver分型，1995年 Beals和Tower分型，1996年 分型文獻(xiàn)上存在著很

4、多種分型系統(tǒng)Vancouver分型 由Duncan和Masri1991年提出，1995年發(fā)表的 Duncan CP, Masri BA Instr Course Lect. 45:293-304,1995. 綜合考慮了骨折部位、假體的穩(wěn)定性和宿主骨剩余骨量等因素 已成為大家所公認(rèn)的最有助于指導(dǎo)治療和預(yù)后的一種股骨假體周圍骨折分型Vancouver分型 由Duncan和Masri1991年溫哥華(Vancouver)分型處理股骨分成三個(gè)區(qū)域：A型：轉(zhuǎn)子周圍B型：股骨近端至假體尖端C型：假體尖端遠(yuǎn)端溫哥華(Vancouver)分型處理股骨分成三個(gè)區(qū)域：治療14治療14非手術(shù)治療適應(yīng)征：絕對(duì)適應(yīng)征很

5、少相對(duì)適應(yīng)征： 假體穩(wěn)定、沒(méi)有移位的骨折 有手術(shù)禁忌癥的患者 非手術(shù)治療適應(yīng)征：非手術(shù)治療密切觀察或保護(hù)下負(fù)重（6-8W）術(shù)中或術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的發(fā)生在股骨近端的不完全裂縫骨折牽引術(shù) 并發(fā)癥多：骨折不愈合、畸形愈合、短縮、假體松動(dòng)僅適用于體質(zhì)差、不能耐受手術(shù)的病人皮牽引可用于手術(shù)前或石膏固定前的臨時(shí)固定 對(duì)于不穩(wěn)定骨折的長(zhǎng)期處理，骨牽引要好于皮牽引 非手術(shù)治療密切觀察或保護(hù)下負(fù)重（6-8W）非手術(shù)治療-1 1994年Mont等對(duì)文獻(xiàn)上26篇文章487個(gè)病人進(jìn)行總結(jié)，A型骨折非手術(shù)治療預(yù)后良好Mont MA, Maar DC J Arthroplasty 9:511-519, 1994. 非手術(shù)治療

6、-1 1994年Mont等對(duì)文獻(xiàn)上26篇文章Vancouver分型A型：大小粗隆 骨折AG：Great trochanterAL：Less trochanter穩(wěn)定保守治療？Vancouver分型A型：大小粗隆穩(wěn)定保守治療？非手術(shù)治療-21 year later非手術(shù)治療-21 year later1 year later非手術(shù)治療-3M 68 yrs1 year later非手術(shù)治療-3M 68 yrs非手術(shù)治療-4BeforeAfterF 58 yrs非手術(shù)治療-4BeforeAfterF 58 yrs Nowdays ?22 Nowdays ?22AG型骨折通常為穩(wěn)定骨折 移位小于2 c

7、m ，保守 (牽、外展)移位超過(guò)2.5 cm / 碎 /nonunion / Pain/ 外展受限ORIF AL型骨折涉及股骨距，不穩(wěn)定鋼纜環(huán)扎假體翻修Treatment principlesAG型骨折通常為穩(wěn)定骨折 Treatment principIntraoperation (5.6%)Unstable，subsidence Cable Claw platePostoperation (2.7%)晚負(fù)重臥床制動(dòng)ORIFHowever A型Avoid early weight bearing ！24Intraoperation (5.6%)Postopera手術(shù)治療25手術(shù)治療25除無(wú)移位

8、的、假體穩(wěn)定的Vancouver A型骨折可非手術(shù)治療外，如無(wú)手術(shù)禁忌癥，均應(yīng)手術(shù)治療 強(qiáng)烈適應(yīng)征包括假體松動(dòng)或斷裂，骨折明顯成角畸形、移位或粉碎性骨折 適應(yīng)征除無(wú)移位的、假體穩(wěn)定的Vancouver A型骨折可非手術(shù)治髓內(nèi)固定：（一）髓內(nèi)針C型骨折逆行髓內(nèi)針可用來(lái)處理發(fā)生在假體尖端以遠(yuǎn)的骨折 Rush氏釘和Ender氏釘 Tips：帶鎖髓內(nèi)針：在假體和髓內(nèi)針之間不要留有空隙，防止應(yīng)力集中髓內(nèi)固定：（一）髓內(nèi)針C型骨折逆行髓內(nèi)針可用來(lái)處理發(fā)生在假髓內(nèi)固定：（二）假體翻修 適應(yīng)征：假體松動(dòng)的骨折 （B2-B3型）原則：盡可能保留骨量盡可能使假體與完整的宿主骨之間獲得牢固固定髓內(nèi)固定：（二）假體翻

9、修 適應(yīng)征：假體松動(dòng)的骨折 （B2-B假體翻修假體的選擇多孔廣泛涂層非骨水泥柄（Wagner S-L）遠(yuǎn)端錐形，組配式生物（MP，Depuy S-rom）假體翻修假體的選擇TipsRevision： Stem: Long Short30TipsRevision：30Case 1B2， cement31Case 1B2， cement31Case 2B3 cement allograft Case 2B3 cement allograft合理選擇假體根據(jù)假體自身力學(xué)特征股骨殘余骨量33合理選擇假體根據(jù)假體自身力學(xué)特征33假體翻修Tips：仔細(xì)對(duì)比、術(shù)中核實(shí)股骨柄是否松動(dòng)必要時(shí)打開(kāi)關(guān)節(jié)核實(shí)關(guān)節(jié)是否

10、松動(dòng)仔細(xì)分析松動(dòng)原因，注意“臼杯”34假體翻修Tips：34術(shù)中發(fā)現(xiàn)：大粗隆osteolysis 分析原因： 感染？ 柄磨損？ 內(nèi)襯磨損介導(dǎo)溶骨反應(yīng)？翻修術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)：翻修術(shù)髓外固定：（一）環(huán)扎固定機(jī)械力量差，單獨(dú)使用的情況很少，一般聯(lián)合鋼板螺絲釘、異體骨板或翻修假體使用髓外固定：（一）環(huán)扎固定機(jī)械力量差，單獨(dú)使用的情況很少，環(huán)扎固定環(huán)扎固定環(huán)扎固定環(huán)扎固定髓外固定：（二）鋼板螺絲釘 髓外固定：（二）鋼板螺絲釘 髓外固定：（二）鋼板螺絲釘 適用于假體無(wú)松動(dòng)、假體中立位（無(wú)外翻）的骨折 成功的關(guān)鍵在于鋼板必須和假體末端有部分重疊髓外固定：（二）鋼板螺絲釘 適用于假體無(wú)松動(dòng)、假體中立位（無(wú)內(nèi)固定失敗

11、的原因1.近端與假體柄重疊部分僅采取單皮質(zhì)螺釘固定導(dǎo)致抗拔出力不夠 cable？雙皮質(zhì)？2.骨折線區(qū)域予以鎖定螺釘固定導(dǎo)致堅(jiān)強(qiáng)固定而影響骨折愈合,導(dǎo)致鋼板斷裂3.骨折端 too much軟組織剝離4.Too short plate長(zhǎng)鋼板+ 寬螺距 + 聯(lián)合固定內(nèi)固定失敗的原因1.近端與假體柄重疊部分僅采取單皮質(zhì)螺釘固定髓外固定：（三）異體皮質(zhì)骨板Chandler HP，JBJS Am 1997髓外固定：（三）異體皮質(zhì)骨板Chandler HP，JBJ髓外固定：（三）同種異體皮質(zhì)骨板Emerson：在8.4個(gè)月時(shí)異體骨板和宿主骨愈合，愈合率96.6 Emerson RH Jr,et al Cli

12、n Orthop. 285:35-44,1992. Haddad： 2002年，對(duì)40例假體固定良好的股骨假體周圍骨折使用了異體骨板固定，骨折98愈合，而且在術(shù)后第一年內(nèi)有典型的宿主骨異體骨愈合發(fā)生 Haddad FS, et al J Bone Joint Surg Am. 84:945-950,2002. For：Vancouver type-B2 and type-B3 fractures：骨愈合率：長(zhǎng)柄聯(lián)合異體骨板 長(zhǎng)柄無(wú)異體骨板 (odds ratio = 4.07, 95% CI 1.10 to 15.0; p = 0.035). E. Tsiridis,JBJS AM，87：:9

13、-102，2006髓外固定：（三）同種異體皮質(zhì)骨板Emerson：在8.4個(gè)月同種異體皮質(zhì)骨板同種異體皮質(zhì)骨板同種異體皮質(zhì)骨板同種異體皮質(zhì)骨板Case 1Case 1文獻(xiàn)回顧47文獻(xiàn)回顧4740 years experience from Mayo ClinicAbdel MP, et al. Epidemiology of periprosthetic fracture of the femur in 32 644 primary total hip arthroplasties.Bone Joint J. 2016 Apr;98-B(4):461-7.Abdel MP, et al. Ep

14、idemiology of periprosthetic femoral fractures in 5417 revision total hip arthroplasties.Bone Joint J. 2016 Apr;98-B(4):468-74. 1969 201440 years experience from Mayo PFF in 32644 THA術(shù)中骨折多見(jiàn)于65歲以上老年女性術(shù)中骨折發(fā)生率：uncemented：cemented=14:1 假體周圍骨折發(fā)生率：術(shù)中 術(shù)后The most common post-operative fracture type was a Va

15、ncouver AG , with 67% occurring after a fall.PFF in 32644 THA術(shù)中骨折多見(jiàn)于65歲以上老年P(guān)FF in Revision THA術(shù)中骨折發(fā)生率：uncemented：cemented=3:1 假體周圍骨折發(fā)生率：術(shù)中 術(shù)后Intra-operative fractures occur most in： 舊假體移除 試模 植入新假體PFF in Revision THA生物力學(xué)研究尸體骨研究：Vancouver B1 fractureLocked or unlocked screw no difference Indication: C

16、ombination of Screws + cable peform best !51生物力學(xué)研究尸體骨研究：51Prevalence and risk factors曾經(jīng)歷過(guò)同側(cè)膝關(guān)節(jié)置換或者THA 翻修的患者假體周圍骨折發(fā)生率較高. (52581 hips, 1995-1996, decades,USA) (應(yīng)力集中？骨量？) Jeffery et al. BMC Musculoskeletal Disorders，2014,8:110-11152Prevalence and risk factors曾經(jīng)歷總結(jié)治療目標(biāo)：骨折愈合并接近解剖力線假體穩(wěn)定恢復(fù)其骨折前的功能、能夠早期活動(dòng) 一般原則：移位的骨折需要進(jìn)行固定松動(dòng)的假體需要進(jìn)行翻修有明顯骨量丟失的要進(jìn)行植骨總結(jié)治療目標(biāo)：回顧 治療原則A型骨折單純撕脫骨折，如不影響假體的穩(wěn)定性，可以采用臥床、限制活動(dòng)并密切觀察 回顧 治療原則A型骨折Vancouver分型B1B1：假體穩(wěn)定，骨量完整Plate Cable（23 from L to tip）Screws Vancouver分型B1B1：假體穩(wěn)定，骨量完整VancouverB2/B3柄松動(dòng)Prothesis revision ! Plate Allogr