醫(yī)學(xué)課件醫(yī)療護(hù)理查房腎性骨病的醫(yī)療護(hù)理

1、病例資料患者XXX，女，87歲，2017年2月7日因“發(fā)現(xiàn)腎功能異常10+年，維持性血液透析5+年，右膝關(guān)節(jié)疼痛1+月”于10：42入院，測(cè)BP:158/82mmHg,手指隨機(jī)血糖10.7mmol/L.目前患者每周血液透析3次。患者病程中伴有骨痛、鈣磷代謝失衡，診斷為腎性骨病，予以調(diào)節(jié)鈣磷代謝等對(duì)癥處理后，患者骨痛癥狀有所好轉(zhuǎn)，1月前，患者自信下床后至“右側(cè)股骨遠(yuǎn)端骨折”，經(jīng)外科會(huì)診后給予右側(cè)石膏固定，患者右側(cè)石膏固定，患者右膝關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)，特于今日入院。病例資料患者XXX，女，87歲，2017年2月7日因“發(fā)現(xiàn)腎病例資料入院診斷：1、慢性腎功能不全（尿毒癥期）腎性高血壓、腎性貧血、腎性骨病2

2、、右側(cè)股骨遠(yuǎn)端骨折3、慢性阻塞性肺疾病4、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病5、2型糖尿病6、血小板減少癥病例資料入院診斷：腎性骨病概念腎性骨病，又稱腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良可分為廣義與狹義兩類廣義的腎性骨病指因各種腎臟疾病引發(fā)的骨病，如腎小管酸中毒伴發(fā)的軟骨病，腎病綜合征時(shí)發(fā)生的骨病等狹義的骨病則僅指發(fā)生于慢性腎衰竭（CRF）的骨代謝性疾病，尿毒癥透析患者100%存在。腎性骨病概念腎性骨病，又稱腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良腎性骨病的病因1、低鈣血癥：腎功能減退時(shí)，腎臟合成1，25（OH）2D3和排磷能力降低，導(dǎo)致低鈣血癥，而低鈣血癥增加甲狀旁腺素的分泌。2、高磷血癥：抑制1羥化酶的活性，增加骨骼對(duì)PTH的抵抗，刺激甲狀旁腺素的分

3、泌。腎性骨病的病因1、低鈣血癥：腎功能減退時(shí)，腎臟合成1，25（腎性骨病的病因3、活性維生素3的變化。腎功能減退時(shí)，近端腎小管細(xì)胞內(nèi)磷含量增高抑制線粒體1羥化酶，使1，25（OH）2D3合成減少，甲狀旁腺素基因轉(zhuǎn)錄和表達(dá)增加。4、骨骼對(duì)PTH的抵抗。5、甲狀旁腺自主性增生。腎性骨病的病因3、活性維生素3的變化。腎功能減退時(shí)，近端腎腎性骨病分型及臨床表現(xiàn)根據(jù)骨轉(zhuǎn)化狀況的不同，組織學(xué)上將腎性骨病分為高轉(zhuǎn)化、低轉(zhuǎn)化和混合性三型。臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，均可以有骨痛、骨骼畸形、肌無(wú)力、關(guān)節(jié)炎、皮膚瘙癢等癥狀。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生自發(fā)性骨折、自發(fā)性肌腱斷裂、皮膚潰瘍、組織壞死和轉(zhuǎn)移性鈣化（鈣化防御）。腎性骨病分型及臨

4、床表現(xiàn)根據(jù)骨轉(zhuǎn)化狀況的不同，組織學(xué)上將腎性骨高轉(zhuǎn)化型骨病骨的吸收、破壞與新骨的形成處于高速率轉(zhuǎn)運(yùn)的動(dòng)態(tài)平衡中，全段甲狀旁腺激素（iPTH）明顯增高，也稱繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病。高轉(zhuǎn)化型骨病骨的吸收、破壞與新骨的形成處于高速率轉(zhuǎn)運(yùn)的動(dòng)態(tài)平低轉(zhuǎn)化型骨病骨形成率低于正常，iPTH 稍高、正常或偏低，不足以維持正常的骨轉(zhuǎn)運(yùn)，分為骨軟化和無(wú)力性骨病。低轉(zhuǎn)化型骨病骨形成率低于正常，iPTH 稍高、正?；蚱?，不混合型骨病混合型骨病同時(shí)受繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和骨鋁中毒雙重因素影響。組織學(xué)上多呈纖維性骨炎與骨軟化并存?；旌闲凸遣』旌闲凸遣⊥瑫r(shí)受繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和骨鋁中毒雙腎性骨病的輔助檢查血鈣降

5、低血磷升高骨特異性堿性磷酸酶升高或者正常高轉(zhuǎn)化型可有PTH顯著升高骨X線征常提示骨質(zhì)密度減低、骨質(zhì)脫鈣骨組織活檢腎性骨病的輔助檢查血鈣降低腎性骨病的治療原則維持正常血鈣，磷水平或盡可能接近正常；避免繼續(xù)發(fā)生甲旁亢，甲狀旁腺增生和轉(zhuǎn)移性鈣化，減少PTH分泌，糾正1，25（OH）2D3的缺乏；避免接觸毒性物質(zhì)（如鋁和氟化物），減少鋁在骨的沉積；恢復(fù)正常的骨礦化，促進(jìn)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育；糾正代謝性酸中毒。腎性骨病的治療原則維持正常血鈣，磷水平或盡可能接近正常；腎性骨病治療要點(diǎn)1、充分透析（尿毒癥患者）2、藥物治療3、手術(shù)治療4、護(hù)理（心理、飲食、防跌倒宣教等）腎性骨病治療要點(diǎn)1、充分透析（尿毒癥患者）1

6、、充分透析尿毒癥透析患者腎性骨病的治療前提仍是以充分透析為基礎(chǔ)，應(yīng)盡可能延長(zhǎng)透析時(shí)間，并在可能的情況下增加透析頻率，配合多種透析方式，如高通量透析、血液透析濾過(guò)、血液灌流等，以增加磷、PTH等毒素的清除。1、充分透析尿毒癥透析患者腎性骨病的治療前提仍是以充分透析為2、藥物治療含鈣制劑磷結(jié)合劑活性維生素D2、藥物治療含鈣制劑3、手術(shù)治療手術(shù)切除甲狀旁腺是治療高轉(zhuǎn)化性腎性骨病的最后選擇，有三種手術(shù)方法：1、次全切除2、全切除+移植3、全切除3、手術(shù)治療手術(shù)切除甲狀旁腺是治療高轉(zhuǎn)化性腎性骨病的最后選擇4、護(hù)理心理護(hù)理飲食護(hù)理防跌倒4、護(hù)理心理護(hù)理心理護(hù)理骨礦代謝受機(jī)體的精神-內(nèi)分泌因素影響，要使患者

7、心情愉快，對(duì)戰(zhàn)勝疾病充滿信心。向患者宣傳腎病常識(shí)，認(rèn)識(shí)腎性骨病的危害性，使患者積極配合治療。心理護(hù)理骨礦代謝受機(jī)體的精神-內(nèi)分泌因素影響，要使患者心情愉飲食護(hù)理1、適當(dāng)增加膳食中鈣的攝入，提高鈣的吸收率：攝入適量的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和維生素C；補(bǔ)充維生素D和維生素A；科學(xué)烹飪；避免過(guò)量飲酒。2、維持食物中正常的鈣磷比值：1：1或2：1。3、熱能攝入要充足。4、限制膳食中蛋白質(zhì)的攝入量：優(yōu)質(zhì)蛋白為主，0.8-1.2g/（kgd）。飲食護(hù)理1、適當(dāng)增加膳食中鈣的攝入，提高鈣的吸收率：攝入適防跌倒護(hù)理院內(nèi)護(hù)理：向患者介紹血液凈化中心環(huán)境及透析中可能遇到的并發(fā)癥、跌倒可能導(dǎo)致的傷害；向患者及其家屬說(shuō)明床檔、病

8、床制動(dòng)裝置的安全使用；環(huán)境整潔，防止地面濕滑；將需要之品放在患者伸手可及之處；協(xié)助患者上下床；治療結(jié)束時(shí)，囑患者尤其老年患者動(dòng)作要緩慢，避免體位性血壓變化引起的眩暈和不穩(wěn)定等。院外干預(yù)：提高醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬的安全意識(shí)，對(duì)跌倒高危險(xiǎn)患者進(jìn)行健康宣教，采取適當(dāng)措施防范跌倒發(fā)生。防跌倒護(hù)理院內(nèi)護(hù)理：向患者介紹血液凈化中心環(huán)境及透析中可能遇護(hù)士長(zhǎng)xxx：腎性骨病具體有哪些臨床表現(xiàn)？護(hù)士A:1、骨痛、骨折：以骨軟化的患者常訴疼痛，疼痛性質(zhì)常模糊不清，多局限于下腰、髖、膝和下肢部位，骨折常發(fā)生于肋骨和股骨頸。 2、近端肌?。撼示徛M(jìn)展的近端肌無(wú)力，并進(jìn)行性加重，上樓困難，從坐位站起需他人幫助，走路蹣跚

9、至不能行走。 3、關(guān)節(jié)疼、關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)周圍痛的常發(fā)生部位為足跟、踝和膝關(guān)節(jié)，局部紅、腫、熱、痛。關(guān)節(jié)積血常繼發(fā)于鈣化的關(guān)節(jié)炎。 4、轉(zhuǎn)化型鈣化：由于血管廣泛鈣化，出現(xiàn)手指端，踝，股和臂部缺血性壞死和皮膚潰瘍。 5、骨骼變形和生長(zhǎng)遲緩：腎衰兒童處于發(fā)育中，以脛、股彎曲及由骨骺端滑脫引起的變形異常，并且生長(zhǎng)遲緩。導(dǎo)致尿毒癥兒童身高明顯低于正常兒童。成年患者骨骼變形于骨的再成形異常和反復(fù)發(fā)生骨折有關(guān)。 6、于甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)的癥狀：由于轉(zhuǎn)移性鈣化，可出現(xiàn)皮膚瘙癢和結(jié)膜刺激癥狀。纖維性骨炎可出現(xiàn)肌腱斷裂，常發(fā)生于四頭肌、三角肌和指伸肌腱處。護(hù)士長(zhǎng)xxx：腎性骨病具體有哪些臨床表現(xiàn)？護(hù)士A:護(hù)士長(zhǎng)x

10、xx：針對(duì)腎性骨病，有哪些護(hù)理措施？護(hù)士B :1、心理護(hù)理:骨礦代謝受機(jī)體的精神-內(nèi)分泌因素影響，良好的精神狀態(tài)時(shí)精神-內(nèi)分泌功能平衡的保證，因此，要使患者心情愉快，對(duì)戰(zhàn)勝疾病充滿信心。2、飲食護(hù)理：適當(dāng)增加食物中鈣的攝入，提高鈣的吸收率，根據(jù)鈣的多少來(lái)補(bǔ)充鈣。常見(jiàn)富含鈣的食物：奶制品、豆制品、菠菜、水果等。防止各種影響鈣吸收的因素：1、攝入適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和維生素C有利于鈣的吸收2、補(bǔ)充維生素D和維生素A。3、科學(xué)烹飪能夠促進(jìn)鈣的吸收護(hù)士長(zhǎng)xxx：針對(duì)腎性骨病，有哪些護(hù)理措施？護(hù)士B :護(hù)士長(zhǎng)xxx：腎性骨病患者跌倒后易骨折，在平時(shí)的宣教及護(hù)理中我們應(yīng)該做到哪些？1、針對(duì)所有住院患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及篩查2、入院時(shí)對(duì)所有患者及家屬進(jìn)行預(yù)防知識(shí)宣教，做好防范措施，防止跌倒發(fā)生。3、針對(duì)篩查出的高?；颊?，佩戴手腕帶進(jìn)行識(shí)別，在患者床