醫(yī)學(xué)課件醫(yī)療護理查房腎性骨病的醫(yī)療護理

1、病例資料患者XXX，女，87歲，2017年2月7日因“發(fā)現(xiàn)腎功能異常10+年，維持性血液透析5+年，右膝關(guān)節(jié)疼痛1+月”于10：42入院，測BP:158/82mmHg,手指隨機血糖10.7mmol/L.目前患者每周血液透析3次?；颊卟〕讨邪橛泄峭础⑩}磷代謝失衡，診斷為腎性骨病，予以調(diào)節(jié)鈣磷代謝等對癥處理后，患者骨痛癥狀有所好轉(zhuǎn)，1月前，患者自信下床后至“右側(cè)股骨遠端骨折”，經(jīng)外科會診后給予右側(cè)石膏固定，患者右側(cè)石膏固定，患者右膝關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)，特于今日入院。病例資料患者XXX，女，87歲，2017年2月7日因“發(fā)現(xiàn)腎病例資料入院診斷：1、慢性腎功能不全（尿毒癥期）腎性高血壓、腎性貧血、腎性骨病2

2、、右側(cè)股骨遠端骨折3、慢性阻塞性肺疾病4、冠狀動脈硬化性心臟病5、2型糖尿病6、血小板減少癥病例資料入院診斷：腎性骨病概念腎性骨病，又稱腎性骨營養(yǎng)不良可分為廣義與狹義兩類廣義的腎性骨病指因各種腎臟疾病引發(fā)的骨病，如腎小管酸中毒伴發(fā)的軟骨病，腎病綜合征時發(fā)生的骨病等狹義的骨病則僅指發(fā)生于慢性腎衰竭（CRF）的骨代謝性疾病，尿毒癥透析患者100%存在。腎性骨病概念腎性骨病，又稱腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨病的病因1、低鈣血癥：腎功能減退時，腎臟合成1，25（OH）2D3和排磷能力降低，導(dǎo)致低鈣血癥，而低鈣血癥增加甲狀旁腺素的分泌。2、高磷血癥：抑制1羥化酶的活性，增加骨骼對PTH的抵抗，刺激甲狀旁腺素的分

3、泌。腎性骨病的病因1、低鈣血癥：腎功能減退時，腎臟合成1，25（腎性骨病的病因3、活性維生素3的變化。腎功能減退時，近端腎小管細胞內(nèi)磷含量增高抑制線粒體1羥化酶，使1，25（OH）2D3合成減少，甲狀旁腺素基因轉(zhuǎn)錄和表達增加。4、骨骼對PTH的抵抗。5、甲狀旁腺自主性增生。腎性骨病的病因3、活性維生素3的變化。腎功能減退時，近端腎腎性骨病分型及臨床表現(xiàn)根據(jù)骨轉(zhuǎn)化狀況的不同，組織學(xué)上將腎性骨病分為高轉(zhuǎn)化、低轉(zhuǎn)化和混合性三型。臨床表現(xiàn)無特異性，均可以有骨痛、骨骼畸形、肌無力、關(guān)節(jié)炎、皮膚瘙癢等癥狀。嚴重時可發(fā)生自發(fā)性骨折、自發(fā)性肌腱斷裂、皮膚潰瘍、組織壞死和轉(zhuǎn)移性鈣化（鈣化防御）。腎性骨病分型及臨

4、床表現(xiàn)根據(jù)骨轉(zhuǎn)化狀況的不同，組織學(xué)上將腎性骨高轉(zhuǎn)化型骨病骨的吸收、破壞與新骨的形成處于高速率轉(zhuǎn)運的動態(tài)平衡中，全段甲狀旁腺激素（iPTH）明顯增高，也稱繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進性骨病。高轉(zhuǎn)化型骨病骨的吸收、破壞與新骨的形成處于高速率轉(zhuǎn)運的動態(tài)平低轉(zhuǎn)化型骨病骨形成率低于正常，iPTH 稍高、正?；蚱停蛔阋跃S持正常的骨轉(zhuǎn)運，分為骨軟化和無力性骨病。低轉(zhuǎn)化型骨病骨形成率低于正常，iPTH 稍高、正?；蚱?，不混合型骨病混合型骨病同時受繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進和骨鋁中毒雙重因素影響。組織學(xué)上多呈纖維性骨炎與骨軟化并存?；旌闲凸遣』旌闲凸遣⊥瑫r受繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進和骨鋁中毒雙腎性骨病的輔助檢查血鈣降

5、低血磷升高骨特異性堿性磷酸酶升高或者正常高轉(zhuǎn)化型可有PTH顯著升高骨X線征常提示骨質(zhì)密度減低、骨質(zhì)脫鈣骨組織活檢腎性骨病的輔助檢查血鈣降低腎性骨病的治療原則維持正常血鈣，磷水平或盡可能接近正常；避免繼續(xù)發(fā)生甲旁亢，甲狀旁腺增生和轉(zhuǎn)移性鈣化，減少PTH分泌，糾正1，25（OH）2D3的缺乏；避免接觸毒性物質(zhì)（如鋁和氟化物），減少鋁在骨的沉積；恢復(fù)正常的骨礦化，促進兒童的生長發(fā)育；糾正代謝性酸中毒。腎性骨病的治療原則維持正常血鈣，磷水平或盡可能接近正常；腎性骨病治療要點1、充分透析（尿毒癥患者）2、藥物治療3、手術(shù)治療4、護理（心理、飲食、防跌倒宣教等）腎性骨病治療要點1、充分透析（尿毒癥患者）1

6、、充分透析尿毒癥透析患者腎性骨病的治療前提仍是以充分透析為基礎(chǔ)，應(yīng)盡可能延長透析時間，并在可能的情況下增加透析頻率，配合多種透析方式，如高通量透析、血液透析濾過、血液灌流等，以增加磷、PTH等毒素的清除。1、充分透析尿毒癥透析患者腎性骨病的治療前提仍是以充分透析為2、藥物治療含鈣制劑磷結(jié)合劑活性維生素D2、藥物治療含鈣制劑3、手術(shù)治療手術(shù)切除甲狀旁腺是治療高轉(zhuǎn)化性腎性骨病的最后選擇，有三種手術(shù)方法：1、次全切除2、全切除+移植3、全切除3、手術(shù)治療手術(shù)切除甲狀旁腺是治療高轉(zhuǎn)化性腎性骨病的最后選擇4、護理心理護理飲食護理防跌倒4、護理心理護理心理護理骨礦代謝受機體的精神-內(nèi)分泌因素影響，要使患者

7、心情愉快，對戰(zhàn)勝疾病充滿信心。向患者宣傳腎病常識，認識腎性骨病的危害性，使患者積極配合治療。心理護理骨礦代謝受機體的精神-內(nèi)分泌因素影響，要使患者心情愉飲食護理1、適當(dāng)增加膳食中鈣的攝入，提高鈣的吸收率：攝入適量的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和維生素C；補充維生素D和維生素A；科學(xué)烹飪；避免過量飲酒。2、維持食物中正常的鈣磷比值：1：1或2：1。3、熱能攝入要充足。4、限制膳食中蛋白質(zhì)的攝入量：優(yōu)質(zhì)蛋白為主，0.8-1.2g/（kgd）。飲食護理1、適當(dāng)增加膳食中鈣的攝入，提高鈣的吸收率：攝入適防跌倒護理院內(nèi)護理：向患者介紹血液凈化中心環(huán)境及透析中可能遇到的并發(fā)癥、跌倒可能導(dǎo)致的傷害；向患者及其家屬說明床檔、病

8、床制動裝置的安全使用；環(huán)境整潔，防止地面濕滑；將需要之品放在患者伸手可及之處；協(xié)助患者上下床；治療結(jié)束時，囑患者尤其老年患者動作要緩慢，避免體位性血壓變化引起的眩暈和不穩(wěn)定等。院外干預(yù)：提高醫(yī)護人員、患者及家屬的安全意識，對跌倒高危險患者進行健康宣教，采取適當(dāng)措施防范跌倒發(fā)生。防跌倒護理院內(nèi)護理：向患者介紹血液凈化中心環(huán)境及透析中可能遇護士長xxx：腎性骨病具體有哪些臨床表現(xiàn)？護士A:1、骨痛、骨折：以骨軟化的患者常訴疼痛，疼痛性質(zhì)常模糊不清，多局限于下腰、髖、膝和下肢部位，骨折常發(fā)生于肋骨和股骨頸。 2、近端肌病：呈緩慢進展的近端肌無力，并進行性加重，上樓困難，從坐位站起需他人幫助，走路蹣跚

9、至不能行走。 3、關(guān)節(jié)疼、關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)周圍痛的常發(fā)生部位為足跟、踝和膝關(guān)節(jié)，局部紅、腫、熱、痛。關(guān)節(jié)積血常繼發(fā)于鈣化的關(guān)節(jié)炎。 4、轉(zhuǎn)化型鈣化：由于血管廣泛鈣化，出現(xiàn)手指端，踝，股和臂部缺血性壞死和皮膚潰瘍。 5、骨骼變形和生長遲緩：腎衰兒童處于發(fā)育中，以脛、股彎曲及由骨骺端滑脫引起的變形異常，并且生長遲緩。導(dǎo)致尿毒癥兒童身高明顯低于正常兒童。成年患者骨骼變形于骨的再成形異常和反復(fù)發(fā)生骨折有關(guān)。 6、于甲狀旁腺功能亢進有關(guān)的癥狀：由于轉(zhuǎn)移性鈣化，可出現(xiàn)皮膚瘙癢和結(jié)膜刺激癥狀。纖維性骨炎可出現(xiàn)肌腱斷裂，常發(fā)生于四頭肌、三角肌和指伸肌腱處。護士長xxx：腎性骨病具體有哪些臨床表現(xiàn)？護士A:護士長x

10、xx：針對腎性骨病，有哪些護理措施？護士B :1、心理護理:骨礦代謝受機體的精神-內(nèi)分泌因素影響，良好的精神狀態(tài)時精神-內(nèi)分泌功能平衡的保證，因此，要使患者心情愉快，對戰(zhàn)勝疾病充滿信心。2、飲食護理：適當(dāng)增加食物中鈣的攝入，提高鈣的吸收率，根據(jù)鈣的多少來補充鈣。常見富含鈣的食物：奶制品、豆制品、菠菜、水果等。防止各種影響鈣吸收的因素：1、攝入適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和維生素C有利于鈣的吸收2、補充維生素D和維生素A。3、科學(xué)烹飪能夠促進鈣的吸收護士長xxx：針對腎性骨病，有哪些護理措施？護士B :護士長xxx：腎性骨病患者跌倒后易骨折，在平時的宣教及護理中我們應(yīng)該做到哪些？1、針對所有住院患者進行風(fēng)險評估及篩查2、入院時對所有患者及家屬進行預(yù)防知識宣教，做好防范措施，防止跌倒發(fā)生。3、針對篩查出的高?；颊?，佩戴手腕帶進行識別，在患者床