醫(yī)療保險中的道德風險以及逆選擇課件

1、學(xué)習要點了解醫(yī)療保險系統(tǒng)的基本構(gòu)成掌握醫(yī)療保險中道德風險的表現(xiàn)、成因及控制熟悉費用控制及第三方支付機制理解醫(yī)療保險中你選擇的產(chǎn)生原因、主要表現(xiàn)以及古幣控制掌握關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險系統(tǒng) 醫(yī)患關(guān)系 道德風險 費用控制 守門人制度 逆選擇 學(xué)習要點了解醫(yī)療保險系統(tǒng)的基本構(gòu)成第一節(jié) 醫(yī)療保險系統(tǒng)-醫(yī)、保、患三方關(guān)系一、醫(yī)療保險系統(tǒng)的基本構(gòu)成 (medical insurance system)：醫(yī)療保險系統(tǒng)由醫(yī)療保險機構(gòu)、被保險人、醫(yī)療服務(wù)提供者組成，三者之間及與政府的相互作用和聯(lián)系構(gòu)成了醫(yī)療保險系統(tǒng)運作的主體。第一節(jié) 醫(yī)療保險系統(tǒng)-醫(yī)、保、患三方關(guān)系一、醫(yī)療保險系統(tǒng)的基二、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)、保、患三方關(guān)

2、系：（）1. 醫(yī)療保險機構(gòu)與被保險人（保、患）之間的保險合同關(guān)系在醫(yī)療保險系統(tǒng)中，被保險人向醫(yī)療保險機構(gòu)繳納保險費，通過保險合同想起保險機構(gòu)要求獲得保險服務(wù)，醫(yī)療保險機構(gòu)以保險給付清單等形式提供保險服務(wù)。二、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)、保、患三方關(guān)系：（）2. 醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供者（保、醫(yī)）之間的保障合同關(guān)系在醫(yī)療保險和提供醫(yī)療服務(wù)之間存在一個附加的合同關(guān)系，它以保障合同或供養(yǎng)合同為主要形式。醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供者之間必須就對被保險者提供哪些醫(yī)療服務(wù)達成協(xié)議。醫(yī)療保險機構(gòu)為參保人確定醫(yī)療服務(wù)的范圍，并通過一定的支付形式向醫(yī)療服務(wù)提供者支付醫(yī)療費用，同時還要對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督。2. 醫(yī)療

3、保險機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供者（保、醫(yī)）之間的保障合同關(guān)3. 醫(yī)療服務(wù)提供者與被保險人（醫(yī)、患）之間的治療合同關(guān)系治療合同用以對病人與其所選擇的服務(wù)提供者的行為加以調(diào)控。其主要影響因素是被保險方選擇服務(wù)的自由程度、被保險人直接支付服務(wù)費用的多少等。醫(yī)患關(guān)系的核心內(nèi)涵是共御疾病而結(jié)成的目標和利益共同體。（主動-被動模式；指導(dǎo)-合作模式；相互參與模式）3. 醫(yī)療服務(wù)提供者與被保險人（醫(yī)、患）之間的治療合同關(guān)系4. 政府與醫(yī)療保險系統(tǒng)醫(yī)、保、患三方的關(guān)系根據(jù)分稅制財政體制確定中央與地方事權(quán)和財權(quán)相統(tǒng)一的原則，地方單位醫(yī)療保險屬地方事權(quán)與財權(quán)范圍，地方單位參保人員的醫(yī)療費用開支應(yīng)由地方財政、用人單位和職工個

4、人三方負擔，中央財政不予補貼。4. 政府與醫(yī)療保險系統(tǒng)醫(yī)、保、患三方的關(guān)系三、醫(yī)療保險系統(tǒng)的特點：醫(yī)療保險制度的保障范圍很廣泛，它關(guān)系到人民的生命健康和國家的長治久安。醫(yī)療保險市場存在嚴重的信息不對稱。社會醫(yī)療保險的支付方式是“第三方付費”。（指投保人在獲得醫(yī)療服務(wù)后，由醫(yī)療保險就夠向醫(yī)療服務(wù)提供方支付費用的一種支付制度。）三、醫(yī)療保險系統(tǒng)的特點：四、醫(yī)療保險系統(tǒng)與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的關(guān)系：醫(yī)療保險經(jīng)費是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的主要經(jīng)費來源。醫(yī)療保險系統(tǒng)和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)密不可分，前者是后者的經(jīng)費提供方，后者是前者實施的載體，是醫(yī)療服務(wù)的提供方。醫(yī)療保險系統(tǒng)和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)又有相對獨立性。醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)經(jīng)費來源出醫(yī)療

5、保險系統(tǒng)外，還包括國家和個人等渠道。為了維護醫(yī)療市場的效率和公平，要求兩個系統(tǒng)相對獨立地運行。四、醫(yī)療保險系統(tǒng)與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的關(guān)系：第二節(jié) 醫(yī)療保險中的道德風險一、醫(yī)療保險中道德風險的產(chǎn)生原因：1. 道德風險及根源從經(jīng)濟學(xué)角度上看，道德風險指從事經(jīng)濟活動的人，為最大限度地增進自身效用而做出不利于他人的行動。道德風險產(chǎn)生的內(nèi)在根源是人的自利性與機會主義傾向。事前的機會主義被稱為“逆向選擇”，即達成契約前，一方利用信息優(yōu)勢誘使另一方簽訂不利的契約。事后的機會主義被稱為“道德風險”。第二節(jié) 醫(yī)療保險中的道德風險一、醫(yī)療保險中道德風險的產(chǎn)生原因2. 醫(yī)療保險市場中道德風險的產(chǎn)生原因：醫(yī)療保險市場中存在

6、信息不對稱醫(yī)生對疾病嚴重程度、醫(yī)療手段的有效性、醫(yī)療服務(wù)的適應(yīng)性等信息更為了解。相比之下，患者（委托人）不僅由于個體收集、吸收和處理醫(yī)療信息的能力有限，而且由于信息傳遞的不完全和不充分，往往處于醫(yī)療信息的劣勢地位。2. 醫(yī)療保險市場中道德風險的產(chǎn)生原因：醫(yī)療保險市場的參與者結(jié)構(gòu)參保單位保險機構(gòu)被保險人醫(yī)療機構(gòu)信息信息繳納保費強 弱弱 弱強強提供服務(wù)弱 強過度消費誘導(dǎo)需求保險機構(gòu)對于疾病狀況、診療過程等情況的掌握都處于信息劣勢，容易造成道德風險問題。醫(yī)療保險市場的參與者結(jié)構(gòu)參保單位保險機構(gòu)被保險人醫(yī)療機構(gòu)信息“第三方支付”制度“第三方支付”制度是導(dǎo)致道德風險產(chǎn)生的根本原因。所謂“第三方支付”是指

7、它不是有參保人本人直接支付，而是由第三者（醫(yī)療保險機構(gòu)）支付，看似“零成本”的支付制度。在“第三方支付”制度下，一聲實際上是患者和國家（保險制度）這兩個委托人共同的代理人。在委托-代理關(guān)系中，由于信息不對稱，投入產(chǎn)出的聯(lián)系過于松散，難界定，容易造成道德風險的產(chǎn)生?！暗谌街Ц丁敝贫燃膊≈委煹牟淮_定性疾病治療的不確定性為醫(yī)方的道德風險提供了條件。在診斷界限不明確的情況下，患者難以區(qū)分治療方案間的界限，可能產(chǎn)生誘導(dǎo)需求。由于醫(yī)生自身的效用與其提供的服務(wù)糧食正相關(guān)關(guān)系，在利益驅(qū)動下，醫(yī)生有可能為了實現(xiàn)自身利益最大化，實行誘導(dǎo)患者治療方案，從而造成道德風險。疾病治療的不確定性“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務(wù)價格

8、補償機制由于用藥利益與醫(yī)院經(jīng)濟效益一致，而醫(yī)生的個人收入往往與醫(yī)生為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟收入掛鉤，就就容易造成醫(yī)生提供過度醫(yī)療服務(wù)的傾向，產(chǎn)生了醫(yī)生的誘導(dǎo)需求，出現(xiàn)了大處方和濫檢查現(xiàn)象，形成了以藥養(yǎng)醫(yī)的畸形醫(yī)療服務(wù)價格體系?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務(wù)價格補償機制醫(yī)療保險費用支付方式是按服務(wù)項目付費的“后付制”這種事后報銷的支付方式使得醫(yī)生有誘導(dǎo)需求和提供過度醫(yī)療服務(wù)的傾向。醫(yī)患雙方過度消費的偏好很容易產(chǎn)生由道德風險印制的擴張性需求。醫(yī)療保險費用支付方式是按服務(wù)項目付費的“后付制”二、醫(yī)療保險中道德風險的主要表現(xiàn)：1. 醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風險：指醫(yī)療服務(wù)的需求方（患者）利用自己的信息優(yōu)勢所采取的導(dǎo)致醫(yī)療

9、保險費用不合理增長的機會主義行為。造成公費醫(yī)療費用過度消費和“搭便車”行為。二、醫(yī)療保險中道德風險的主要表現(xiàn)：2. 醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風險：醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風險是指醫(yī)療服務(wù)提供者利用與患者和保險機構(gòu)信息不對稱的優(yōu)勢，處于經(jīng)濟利益的驅(qū)動所采取的導(dǎo)致醫(yī)療費用不合理增長的機會主義行為。2. 醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風險：3. 醫(yī)患串通合謀產(chǎn)生的道德風險：第三方支付制度會激勵醫(yī)患雙方進行“勾結(jié)”，協(xié)同詐保，以藥串藥，自費便公費，雙方和某騙取醫(yī)療保險基金。4. 參保單位的道德風險：部分用人單位為了減少費用支出，在繳納醫(yī)療保險費時有意少報工資總額或少保參保人數(shù)以達到少繳納保險費的目的。5. 醫(yī)療保險管理

10、機構(gòu)的道德風險：醫(yī)?；鸨唤亓簟⑶终?、挪用或貪污的現(xiàn)象屢有發(fā)生，影響了醫(yī)?；鸬恼＿\行。3. 醫(yī)患串通合謀產(chǎn)生的道德風險：三、醫(yī)療保險中道德風險的防范控制：完善的制度設(shè)計與切實的監(jiān)督管理。防范社會醫(yī)療保險中道德風險問題的關(guān)鍵是咋介乎俄社會醫(yī)療保險領(lǐng)域的信息不對稱和政府監(jiān)管不到位或缺位問題。如，可利用信息技術(shù)建立醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)。保險機構(gòu)對被保險人和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的控制能力將大為提高。醫(yī)療保險管理機構(gòu)應(yīng)加強對參保單位的審核，審核的重點應(yīng)為參保人數(shù)和工資總額。三、醫(yī)療保險中道德風險的防范控制：對醫(yī)療保險需求方道德風險的控制：1）費用分擔機制這是因為當被保險人分擔了部分醫(yī)療費用以后，相應(yīng)地也增加了被

11、保險人醫(yī)療費用的成本意識，促使其關(guān)注醫(yī)療費用，合理有效地使用醫(yī)療服務(wù)。這種成本費用分擔機制包括：扣除保險（設(shè)岐阜縣）、共付保險（設(shè)共保率）、限額保險（設(shè)止付線）。對醫(yī)療保險需求方道德風險的控制：2）擴大排除給付擴大排除給付即擴大拒保范圍。就不同病中耳炎青年，講道德風險發(fā)生頻率較高的病種排除在承保范圍之外。如，違法犯罪、交通肇事。就同一病種而言，為那些費用開支過高或道德風險化解難度較大的病種設(shè)置一定時期內(nèi)的封頂線，避免形成保險資金黑洞。如，由過度抽煙、酗酒引發(fā)的疾病等。2）擴大排除給付3）建立守門人制度守門人制度是指疾病預(yù)防和門診服務(wù)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（俗稱“守門人”）來承擔，各類醫(yī)院提供?？漆t(yī)

12、療服務(wù)，逐步實現(xiàn)分級治療和雙向轉(zhuǎn)診。沒有“守門人”的準許，參保人不能到達醫(yī)院看病或住院。從而在醫(yī)療價格和疾病預(yù)防方面大大降低了醫(yī)療費用，將患者的過度消費降到最低限度。3）建立守門人制度對醫(yī)療服務(wù)提供方道德風險的控制完善醫(yī)療服務(wù)合同，加強醫(yī)療服務(wù)提供者之間的競爭。優(yōu)化醫(yī)療費用償付方式，約束醫(yī)療服務(wù)的過度供給。（）實行“管理式醫(yī)療保險”，強化保險人對醫(yī)療服務(wù)的控制權(quán)。實行醫(yī)藥分開，建立一套科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價格體系。完善基本醫(yī)療保險藥品目錄和嚴格控制高新醫(yī)療技術(shù)的引進。建立科學(xué)合理的醫(yī)生收入分配制度。對醫(yī)療服務(wù)提供方道德風險的控制 償付方式：1）總額預(yù)算總額預(yù)算是指保險機構(gòu)按協(xié)商確定的某一時期內(nèi)的

13、償付總額向醫(yī)療機構(gòu)償付。利潤費用Y變動成本C年度預(yù)算總額D固定成本A0 X0 X1服務(wù)量X缺點：在這種付費之下，會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)為降低費用而減少服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量的現(xiàn)象。優(yōu)點：保險機構(gòu)能夠較好地控制醫(yī)療費用。 償付方式：利潤費用Y變動成本C年度預(yù)算總額D固定成本A02）按人頭償付按人頭償付是指由社會醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)院或醫(yī)生服務(wù)的被保險者人數(shù)，定期向醫(yī)院或醫(yī)生支付一筆固定的費用。在此期間，醫(yī)方負責提供合同規(guī)定的一切醫(yī)療服務(wù)，不再另行收費。（以上圖為例）優(yōu)點：給醫(yī)院預(yù)付定額補償費用，控制過渡服務(wù)； 可確保醫(yī)院一定的業(yè)務(wù)量； 費用風險由醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)院共擔；缺點：醫(yī)療服務(wù)量與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的收入

14、成反比，提供的服 務(wù)量越多，則醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的收入就會越少，甚至虧損。2）按人頭償付3）按病種償付按病種償付是指將疾病按診斷等因素分為若干組，每組再按嚴重程度分為若干級，細分后的每一級具有固定的費用標準，根據(jù)住院患者所屬組別和級別進行支付。3）按病種償付三種預(yù)付制償付方式比較三種預(yù)付制償付方式比較第三節(jié) 醫(yī)療保險中的逆選擇一、逆選擇現(xiàn)象及原因：保險市場中的逆選擇 (adverse selection) 是指投保人進行與保險人相反的選擇，即投保人狀況較差者選擇購買保險或申請續(xù)保，而情況良好者則不欲購買保險或續(xù)保。第三節(jié) 醫(yī)療保險中的逆選擇一、逆選擇現(xiàn)象及原因：二、醫(yī)療保險逆選擇現(xiàn)象及成因：信息不對

15、稱是導(dǎo)致逆選擇的根本原因，它使整個市場交易不能夠?qū)崿F(xiàn)帕累托最優(yōu) (Pareto Optimality)。醫(yī)療保險中的逆選擇主要表現(xiàn)為醫(yī)療保險市場上高風險者參保驅(qū)逐低風險者，以及醫(yī)療服務(wù)市場上低質(zhì)量醫(yī)院驅(qū)逐高質(zhì)量醫(yī)院。二、醫(yī)療保險逆選擇現(xiàn)象及成因：醫(yī)療保險市場上的逆選擇被保險人比保險人更為了解自身的健康狀況，保險人則在這方面處于信息劣勢地位，很有可能誘導(dǎo)被保險人的逆選擇。逆選擇使得風險較低的保險人最終會引起繳納的保費水平與健康水平相比過高而放棄投?；蛘咄吮＃Y(jié)果高風險的被保險人比例提高了，從而加重了保險公司的醫(yī)療費用負擔，增加了其經(jīng)營風險。醫(yī)療保險市場上的逆選擇醫(yī)療服務(wù)市場上的逆選擇當不同質(zhì)量的

16、醫(yī)療服務(wù)被患者以同樣的態(tài)度對待時，低質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)由于成本優(yōu)勢，可能會占據(jù)上風。當患者發(fā)現(xiàn)實際的醫(yī)療服務(wù)并沒有預(yù)期的好時，就會進一步降低對整個市場中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的估計水平，降低愿意支付的價格水平，如此循環(huán)反復(fù)，就有可能將成本比較高但質(zhì)量也比較好的醫(yī)院淘汰出局，留下的只是質(zhì)量較差的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。醫(yī)療服務(wù)市場上的逆選擇三、醫(yī)療保險逆選擇的簡單博弈模型：保險人0,0投保人5,5-5,10不承保承保誠實欺詐三、醫(yī)療保險逆選擇的簡單博弈模型：保險人0,0投保人5,5-四、醫(yī)療保險逆選擇的控制策略對投保人進行“風險選擇”財政補貼，實行社會醫(yī)療保險規(guī)范代理人銷售行為，使其成為初級“核保人員”合理運用技術(shù)手段，研發(fā)新產(chǎn)品、新條款校正風險保險金團體保險四、醫(yī)