高血壓病病人的圍手術(shù)期處理課件

1、高血壓病病人的圍手術(shù)期處理高血壓病病人的圍手術(shù)期處理高血壓病病人的圍手術(shù)期處理課件高血壓病病人的圍手術(shù)期處理課件上海長海醫(yī)院麻醉科、麻醉學(xué)教研室全軍麻醉學(xué)與危重病醫(yī)學(xué)中心臨床麻醉麻醉恢復(fù)室麻醉學(xué)教研室中心ICU疼痛診療麻醉學(xué)實(shí)驗(yàn)室上海長海醫(yī)院麻醉科、麻醉學(xué)教研室臨床麻醉麻醉恢復(fù)室麻醉學(xué)教研高血壓病人的 圍手術(shù)期處理第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院麻醉科 鄧小明高血壓病人的 圍手術(shù)期處理第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)我國高血壓病的特點(diǎn)三高： 發(fā)病率、傷殘率、死亡率三低： 知曉率、服藥率、控制率我國高血壓病的特點(diǎn)三高：(HTN prevalence 50 million people in the United Stat

2、es)Rates about Hypertension(%)USAChina197619801988199119911994199920002004Incidence18.8Awareness5173687030.2Treatment3155545924.7Control10292734 6.1(HTN prevalence 50 million p中國衛(wèi)生部中國疾病預(yù)防控制中心 2004年我國成年高血壓患病率為18.8%，估計(jì)超過1.6億。比1991年患病率上升31%，即增加7000萬。在這1.6億高血壓患者中，知曉率、服藥率、控制率分別為30.2%、24.7、6.1。 1998年我國腦血管

3、病居城市居民死亡原因的第二位，在農(nóng)村居首位。全國每年死亡超過100萬，存活的患者約500萬600萬，其中75%以上留有不同程度的殘疾. 腦卒中的主要危險(xiǎn)因素是高血壓中國衛(wèi)生部中國疾病預(yù)防控制中心 2004年我有關(guān)高血壓的重要文件或指南抗高血壓藥對(duì)麻醉的影響血壓多高考慮推遲或取消擇期手術(shù)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目血壓波動(dòng)的處理有關(guān)高血壓的重要文件或指南高血壓的重要文件或指南1997年11月:JNC6 (Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure)1999年2月

4、:WHO/ISH1999年10月:中國高血壓防治指南2003年5月:JNC72003年6月:ESH/ESC2004年10月:中國高血壓防治指南高血壓的重要文件或指南1997年11月:JNC6 (Join1999年10月:中國高血壓防治指南1、2級(jí)高血壓并存12種危險(xiǎn)因素者屬中危130/80mmHg類 別 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 l20 80正常高值 120139 80891級(jí)高血壓(輕度) 140159 90992級(jí)高血壓(中度) 160179 1001093級(jí)高血壓(重度) 180 110單純收縮性高血壓 140 90 SBP與DBP屬于不同級(jí)時(shí)，以高值為準(zhǔn)心臟疾?。?/p>

5、心肌梗死、心絞痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、充血性心力衰竭肌松拮抗時(shí)可能誘發(fā)嚴(yán)重竇緩上海長海醫(yī)院麻醉科、麻醉學(xué)教研室常用注射降壓藥 單次注射量維持劑量 不良反應(yīng)及 (mg) (kg-1min-1) 注意事項(xiàng)如血壓200/110 mmHg，應(yīng)推遲手術(shù)血管疾?。簥A層動(dòng)脈瘤、癥狀性動(dòng)脈疾病避免在哮喘和心衰患者中應(yīng)用心動(dòng)過緩,常對(duì)阿托品有效高血壓3級(jí)同時(shí)有1種以上危險(xiǎn)因素或靶器官損傷，或高血壓13級(jí)有并存臨床情況者均屬極高危血壓多高考慮推遲或取消手術(shù)心血管疾病的危險(xiǎn)因素男55歲、女65歲、吸煙、總130/80mmHg1、2級(jí)高血壓水平，兼有3種或更多危險(xiǎn)因素、兼患糖尿病或靶器官損傷患者；成人血壓的定義和分類

6、類 別 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 l20 80正常高值 120139 80891級(jí)高血壓(輕度) 140159 90992級(jí)高血壓(中度) 160179 1001093級(jí)高血壓(重度) 180 110單純收縮性高血壓 140 90 SBP與DBP屬于不同級(jí)時(shí)，以高值為準(zhǔn)1999年10月:中國高血壓防治指南成人血壓的定義和分類 高血壓的危險(xiǎn)性1.血壓的高低2.心血管疾病的危險(xiǎn)因素男55歲、女65歲、吸煙、總 膽固醇5.72 mmolL、早發(fā)心血管病家族史、腹型肥胖或肥胖、CRP增高高血壓的危險(xiǎn)性1.血壓的高低 3.靶器官損害 左心室肥厚、微量白蛋白尿和(或)血漿肌酐濃度輕度

7、升高106177mol/L、動(dòng)脈壁增厚或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 3.靶器官損害4.并存的臨床情況 腦血管疾?。喝毖宰渲?、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA) 心臟疾?。盒募」Ｋ?、心絞痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、充血性心力衰竭 腎臟疾?。禾悄虿∧I病、腎受損或腎衰 糖尿病： 血管疾?。簥A層動(dòng)脈瘤、癥狀性動(dòng)脈疾病 重度高血壓性視網(wǎng)膜病變:出血或滲出、視乳頭水腫4.并存的臨床情況高血壓病人分層 根據(jù)高血壓水平、心血管病的危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并存的臨床情況將高血壓病人分為 4 層，即低危、中危、高危和很高危，依此指導(dǎo)醫(yī)生確定治療時(shí)機(jī)和治療決策高血壓病人分層 根據(jù)高血壓水平、心血管病高血壓病人分層1、2級(jí)高血壓無

8、危險(xiǎn)因素、靶器官損害或(和)并存臨床情況者屬低危1、2級(jí)高血壓并存12種危險(xiǎn)因素者屬中危1、2級(jí)高血壓水平，兼有3種或更多危險(xiǎn)因素、兼患糖尿病或靶器官損傷患者；或3級(jí)高血壓，無其他危險(xiǎn)因素者屬高危高血壓3級(jí)同時(shí)有1種以上危險(xiǎn)因素或靶器官損傷，或高血壓13級(jí)有并存臨床情況者均屬極高危高血壓病人分層1、2級(jí)高血壓無危險(xiǎn)因素、靶器官損害或(和)并麻醉維持期則應(yīng)精心調(diào)控麻醉深度使之與刺激性強(qiáng)度相適應(yīng)。避免在哮喘和心衰患者中應(yīng)用心動(dòng)過緩,常對(duì)阿托品有效如血壓200/110 mmHg，應(yīng)推遲手術(shù)對(duì)血管收縮藥敏感體位性低血壓2003年6月:ESH/ESCACEI(或A受體拮抗劑) 與利尿藥插管：表面麻醉充分

9、，靜脈用藥適量，預(yù)防和減輕血壓的劇升6億高血壓患者中，知曉率、服藥率、控制率分別為30.1999年10月:中國高血壓防治指南血壓多高考慮推遲或取消擇期手術(shù)有關(guān)高血壓的重要文件或指南130/80mmHg1、2級(jí)高血壓并存12種危險(xiǎn)因素者屬中危1、2級(jí)高血壓并存12種危險(xiǎn)因素者屬中危1、2級(jí)高血壓無危險(xiǎn)因素、靶器官損害或(和)并存臨床情況者屬低危麻醉維持期則應(yīng)精心調(diào)控麻醉深度使之與刺激性強(qiáng)度相適應(yīng)。血壓多高考慮推遲或取消手術(shù)血管擴(kuò)張藥心臟抑制-避免與Beta阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用,可導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓知曉率、服藥率、控制率推薦的目標(biāo)血壓一般人群 140/90mmHg腎病或糖尿病者 130/80mmHg老年病

10、人 至少sBP 150mmHg麻醉維持期則應(yīng)精心調(diào)控麻醉深度使之與刺激性強(qiáng)度相適應(yīng)。推薦的利尿劑-受體阻滯劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）-受體阻滯劑血管緊張素（A）受體拮抗劑 常用的抗高血壓藥物利尿劑 常用的抗高血壓藥物用藥原則小劑量開始合理的聯(lián)合用藥初始藥物無效或不能耐受應(yīng)改另一類降壓藥使用長效制劑用藥原則小劑量開始用藥順序 認(rèn)為任何一類降壓藥物均可作為初始藥物，有利的使用順序?yàn)槔騽?受體阻滯劑、 ACEI、鈣拮抗劑、血管緊張素（A）受體拮抗劑、 -受體阻滯劑用藥順序 認(rèn)為任何一類降壓藥物均可作為初現(xiàn)今認(rèn)為比較合理的配伍ACEI(或A受體拮抗劑) 與利尿藥鈣拮抗劑與-阻滯劑

11、ACEI與鈣拮抗劑利尿藥與-阻滯劑-阻滯劑與-阻滯劑現(xiàn)今認(rèn)為比較合理的配伍ACEI(或A受體拮抗劑) 與利尿藥老年高血壓常用藥物 為-阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI及A受體拮抗劑，后兩者是目前較新型的降壓藥，具有較好的臟器保護(hù)作用，能擴(kuò)張冠狀血管，降低氧耗，不增加心率，從而廣泛用于高血壓伴冠心病、心衰及糖尿病性腎病病人老年高血壓常用藥物 為-阻滯劑、鈣拮抗抗高血壓藥對(duì)麻醉的影響利尿劑-受體阻滯劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）-受體阻滯劑血管緊張素（A）受體拮抗劑抗高血壓藥對(duì)麻醉的影響利尿劑作用機(jī)制舉例麻醉相關(guān)影響利尿劑雙氫克尿塞呋塞米可能產(chǎn)生低鉀，誘發(fā)心律失常血管擴(kuò)張藥肼屈嗪，二氮嗪，

12、心動(dòng)過速(靜脈給藥時(shí)不可預(yù)見)中樞交感抑制可樂定甲基多巴利血平停藥后反彈高血壓作用遲緩腎上腺素能神經(jīng)元阻滯劑胍乙啶對(duì)血管收縮藥敏感體位性低血壓-阻滯劑普萘洛爾阿替洛爾拉貝洛爾避免在哮喘和心衰患者中應(yīng)用心動(dòng)過緩,常對(duì)阿托品有效肌松拮抗時(shí)可能誘發(fā)嚴(yán)重竇緩-阻滯劑酚芐明酚妥拉明心動(dòng)過速鈣通道阻滯劑硝苯地平維拉帕米血管擴(kuò)張藥心臟抑制-避免與Beta阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用,可導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓腎素-血管緊張素抑制劑卡托普利麻醉藥低血壓作用常用抗高血壓藥物的分類作用機(jī)制舉例麻醉相關(guān)影響利尿劑雙氫克尿塞呋塞米可能產(chǎn)生低鉀至少sBP 150mmHg腎上腺素能神經(jīng)元阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）2004年我國成

13、年高血壓患病率為18.或3級(jí)高血壓，無其他危險(xiǎn)因素者屬高危高血壓的重要文件或指南心動(dòng)過速(靜脈給藥時(shí)不可預(yù)見)2003年6月:ESH/ESC至少sBP 160/95100mmHg應(yīng)推遲或取消麻醉與擇期手術(shù)，尤其伴并存臨床情況者全國每年死亡超過100萬，存活的患者約500萬600萬，其中75%以上留有不同程度的殘疾.腎臟疾?。禾悄虿∧I病、腎受損或腎衰區(qū)域麻醉不佳、全麻過淺1998年我國腦血管病居城市居民死亡原因的第二位，在農(nóng)村居首位。血壓多高考慮推遲或取消手術(shù)尚無統(tǒng)一指南Dix與Howell的調(diào)查：大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為血壓 160/95100mmHg應(yīng)推遲或取消麻醉與擇期手術(shù)，尤其伴并存臨床情況者 （

14、Br J Anaesth 2001, 86:789-93）至少sBP 150mmHg血壓多高考慮推遲或取消手術(shù)尚無統(tǒng)血壓多高考慮推遲或取消手術(shù)擇期手術(shù)血壓180/110 100 mmHg術(shù)晨到手術(shù)室血壓180/110 mmHg者，如血壓200/100 mmHg無腦、心血管癥狀，可用藥使血壓降至允許水平再誘導(dǎo)；如血壓200/110 mmHg，應(yīng)推遲手術(shù)急診手術(shù)血壓180110 mmHg，如推遲手術(shù)給病人帶來的風(fēng)險(xiǎn)超過高血壓，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下維持血壓14090 mmHg左右為宜血壓多高考慮推遲或取消手術(shù)擇期手術(shù)血壓180/110 1監(jiān)測(cè)項(xiàng)目血壓：NBP、ABP 2、3級(jí)高血壓病，尤其并存臨床情況者應(yīng)

15、監(jiān)測(cè)ABP心電圖呼氣末二氧化碳濃度脈搏血氧飽和度中心靜脈壓麻醉氣體濃度監(jiān)測(cè)項(xiàng)目血壓：NBP、ABP血壓劇烈升高的原因病人情緒緊張氣管內(nèi)插管、拔管前后、全麻蘇醒躁動(dòng)切皮及手術(shù)探查、阻斷大動(dòng)脈區(qū)域麻醉不佳、全麻過淺術(shù)后疼痛高碳酸血癥、低溫寒戰(zhàn)、輸液過量及缺氧 以氣管插管反應(yīng)最強(qiáng)血壓波動(dòng)的處理血壓劇烈升高的原因病人情緒緊張血壓波動(dòng)的處理血壓劇烈升高的處理首先去除病因插管：表面麻醉充分，靜脈用藥適量，預(yù)防和減輕血壓的劇升麻醉維持期則應(yīng)精心調(diào)控麻醉深度使之與刺激性強(qiáng)度相適應(yīng)。強(qiáng)刺激操作時(shí)，提前加深麻醉蘇醒期應(yīng)確保無痛、無躁動(dòng)掙扎、無惡心嘔吐，血壓高時(shí)，給適量降壓藥使血壓調(diào)控至允許范圍之內(nèi)，必要時(shí)采用藥物

16、治療血壓劇烈升高的處理首先去除病因 常用注射降壓藥 單次注射量維持劑量 不良反應(yīng)及 (mg) (kg-1min-1) 注意事項(xiàng) 烏拉地爾 1050 頭昏、惡心、疲倦酚妥拉明 515 心動(dòng)過速、頭痛、潮紅拉貝洛爾 2550 1040 g 哮喘、心動(dòng)過緩、 傳導(dǎo)阻滯者禁用艾司洛爾 10 50500 g 低血壓、惡心硝普鈉 0.258.0 g 惡心嘔吐、肌顫 出汗、避光硝酸甘油 12 0.14.0 g 頭痛、心動(dòng)過速尼卡地平 515mg/h 心動(dòng)過速、頭痛、潮紅 維拉帕米 15 心衰、病竇、 傳導(dǎo)阻滯禁用地爾硫卓 10 515 g 低血壓、心動(dòng)過速 常用注射降壓藥 急診手術(shù)血壓180110 mmHg

17、，如推遲手術(shù)給病人帶來的風(fēng)險(xiǎn)超過高血壓，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下維持血壓14090 mmHg左右為宜腦血管疾?。喝毖宰渲?、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)強(qiáng)刺激操作時(shí)，提前加深麻醉血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）2004年10月:中國高血壓防治指南麻醉維持期則應(yīng)精心調(diào)控麻醉深度使之與刺激性強(qiáng)度相適應(yīng)。130/80mmHg130/80mmHg常用抗高血壓藥物的分類2004年我國成年高血壓患病率為18.（Br J Anaesth 2001, 86:789-93）1、2級(jí)高血壓水平，兼有3種或更多危險(xiǎn)因素、兼患糖尿病或靶器官損傷患者；心血管疾病的危險(xiǎn)因素男55歲、女65歲、吸煙、總可能產(chǎn)生低鉀，誘發(fā)心律

18、失常以氣管插管反應(yīng)最強(qiáng)或3級(jí)高血壓，無其他危險(xiǎn)因素者屬高危停藥后反彈高血壓作用遲緩高血壓病病人的圍手術(shù)期處理高血壓3級(jí)同時(shí)有1種以上危險(xiǎn)因素或靶器官損傷，或高血壓13級(jí)有并存臨床情況者均屬極高危140/90mmHg血管緊張素（A）受體拮抗劑比1991年患病率上升31%，即增加7000萬。血壓多高考慮推遲或取消擇期手術(shù)為-阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI及A受體拮抗劑，后兩者是目前較新型的降壓藥，具有較好的臟器保護(hù)作用，能擴(kuò)張冠狀血管，降低氧耗，不增加心率，從而廣泛用于高血壓伴冠心病、心衰及糖尿病性腎病病人認(rèn)為任何一類降壓藥物均可作為初始藥物，有利的使用順序?yàn)槔騽?受體阻滯劑、 ACEI、鈣拮抗劑

19、、血管緊張素（A）受體拮抗劑、 -受體阻滯劑高血壓的重要文件或指南區(qū)域麻醉不佳、全麻過淺130/80mmHg類 別 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 l20 80正常高值 120139 80891級(jí)高血壓(輕度) 140159 90992級(jí)高血壓(中度) 160179 1001093級(jí)高血壓(重度) 180 110單純收縮性高血壓 140 90 SBP與DBP屬于不同級(jí)時(shí)，以高值為準(zhǔn)血壓多高考慮推遲或取消手術(shù)血管疾?。簥A層動(dòng)脈瘤、癥狀性動(dòng)脈疾病中國衛(wèi)生部中國疾病預(yù)防控制中心血壓多高考慮推遲或取消手術(shù)以氣管插管反應(yīng)最強(qiáng)對(duì)血管收縮藥敏感體位性低血壓常用抗高血壓藥物的分類蘇醒期應(yīng)確保無痛、無躁動(dòng)掙扎、無惡心嘔吐，血壓高時(shí)，給適量降壓藥使血壓調(diào)控至允許范圍之內(nèi)，必要時(shí)采用藥物治療血管擴(kuò)張藥心臟抑制-避免與Beta阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用,可導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓130/80mmHg有關(guān)高血壓的重要文件或指南常用注射降壓藥 單次注射量維持劑量 不良反應(yīng)及 (mg) (kg-1min-1) 注意事項(xiàng)高血壓3