醫(yī)學(xué)課件-護(hù)理查房課件

1、護(hù)理查房- 顱腦外傷伴氣管切開術(shù)后護(hù)理查房-查房時(shí)間：2014年08月27日查房地點(diǎn)：腦病二區(qū)示教室參與人員:腦病二區(qū)全體護(hù)士，及邀請(qǐng) 人員查房目的：經(jīng)過本次查房了解顱腦外傷 及氣管切開術(shù)后相關(guān)知識(shí)， 運(yùn)用護(hù)理程序護(hù)理患者查房時(shí)間：2014年08月27日查房地點(diǎn)：腦病二區(qū)示教室參與什么是顱腦外傷？ 顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷。按損傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性損傷。常見的腦外傷有頭皮裂傷、頭皮撕脫傷、頭皮血腫、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。受傷后有不同程度的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及意識(shí)、思維、感覺、運(yùn)動(dòng)障礙。什么是顱腦外傷？ 顱腦外傷是外界暴力直接

2、或間接作用于頭什么是氣管切開？ 氣管切開術(shù)系切開頸段氣管，放入金屬氣管套管， 氣管切開術(shù)以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術(shù)。目前，氣管切開有4種方法：氣管切開術(shù)；經(jīng)皮氣管切開術(shù)；環(huán)甲膜切開術(shù)；微創(chuàng)氣管切開術(shù)。什么是氣管切開？ 氣管切開術(shù)系切開頸段氣管，放入金屬氣管醫(yī)學(xué)課件-護(hù)理查房課件氣管套管每天煮內(nèi)套管23次，外套管不用換至自主呼吸恢復(fù)建議一周換一個(gè)，塑料內(nèi)壁易附著痰液氣管套管每天煮內(nèi)套管23次，外套管不用換至自主呼吸恢復(fù)建議護(hù)理查房內(nèi)容概要匯報(bào)病史護(hù)理評(píng)估護(hù)理查體護(hù)理計(jì)劃問題討論護(hù)理查房內(nèi)容概要匯報(bào)病史護(hù)理評(píng)估護(hù)理查體護(hù)理計(jì)劃問題討論8 姓名：

3、王國強(qiáng) 性別 ：男 年齡：43歲 患者于2014.07.01午后自高速行駛的貨車上彈落在柏油路上，頭部著地，當(dāng)時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙，頭面部有血跡，無鼻腔及外耳道液體溢出。急查頭顱CT示：外傷性腦出血，行開顱血腫清除術(shù)，雙側(cè)去顱骨瓣減壓術(shù)，氣管切開術(shù)，控制感染等積極治療，生命體征漸趨于穩(wěn)定，但仍昏迷狀。MRI提示：雙側(cè)腦干，雙側(cè)大腦半球及基底節(jié)區(qū)腦缺血性改變，下肢血管彩超提示左下肢靜脈血栓形成，門診以“外傷性腦出血”擬診入院。匯報(bào)病史8 姓名：王國強(qiáng) 性別 ：男 年齡：43歲 9入院癥見：昏迷狀，呼吸稍粗促，被動(dòng)體位，形體消瘦，頭面部腫脹，四肢癱軟，鼻飼飲食，蛛網(wǎng)膜下腔引流管在位，氣管切開在位。小便基

4、本正常，大便秘結(jié)，3天一行。匯報(bào)病史9入院癥見：昏迷狀，呼吸稍粗促，被動(dòng)體位，形體消瘦，頭面部腫10護(hù)理評(píng)估四史10護(hù)理評(píng)估四史望診神：昏迷面色：黧黑體態(tài)：臥床皮膚：斑點(diǎn)舌質(zhì)：暗紅舌苔：白膩聞診聲音：失語嗅氣味： 正常病室氣味： 正常問診寒熱：正常汗：正常睡眠：昏迷大便：便秘小便：正常切診脈：弦滑四診11.望診聞診問診切診四診11.12體格檢查12體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查儀器檢查儀器檢查 四診合參，本病屬祖國醫(yī)學(xué)“神昏”“顱腦外傷”范疇，辨證屬“痰蒙清竅，血行瘀滯”型。源患者中年男性，撲倒損傷，頭部損傷后絡(luò)損血溢，瘀滯腦竅，神機(jī)失用，竅閉神昏，故四肢癱軟，神饋不知，二便失禁，加之多次手術(shù)，

5、損傷元?dú)?，正氣虧虛，不能濡養(yǎng)周身，故見面色黧黑，雙目無神，結(jié)合舌脈，可辯證。中醫(yī)辨病辨證 四診合參，本病屬祖國醫(yī)學(xué)“神昏”“顱腦外傷”范疇，辨證西醫(yī)診斷：1 、外傷后腦出血2、氣管切開術(shù)后3、肺部感染4、低蛋白血癥5、雙側(cè)顱骨開窗減 壓術(shù)后6、左下肢靜脈血栓 形成中醫(yī)診斷：1、神昏 痰蒙清竅 血行瘀滯2、顱腦外傷 3、虛損診斷西醫(yī)診斷：中醫(yī)診斷：診斷中醫(yī)治則及主要用藥健脾化痰醒神開竅BECDAA抗感染：哌拉 西林營養(yǎng)神經(jīng)：蛋白、氨基酸化痰：氨溴 索醒腦開竅：醒腦靜抗癲癇：丙戊酸鈉17.中醫(yī)治則及主要用藥健脾化痰BECDAA抗感染：哌拉 營養(yǎng)神經(jīng)18護(hù)理診斷一：清理呼吸道無效：氣管切開的作用使咳

6、嗽、 排痰受到限制，臥床使痰液淤積有關(guān)二：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腦組織損傷后 高代謝高熱有關(guān)三：有褥瘡發(fā)生的危險(xiǎn)：長期臥床，營養(yǎng)不良、 消瘦，局部物理、化學(xué)刺激護(hù)理計(jì)劃18護(hù)理診斷護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷四：軀體移動(dòng)障礙：因意識(shí)障礙，不能有目的移動(dòng) 軀體五：潛在并發(fā)癥：感染（肺部，泌尿系）六：有廢用綜合癥的危險(xiǎn) 與腦損傷后意識(shí)和肢體 功能障礙及長期臥床有關(guān)護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷護(hù)理計(jì)劃20護(hù)理診斷一：清理呼吸道無效：氣管切開的作用使咳嗽、排痰受到限制，臥床使痰液淤積有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人無呼吸道堵塞及窒息發(fā)生， SaO295%，血?dú)庵笜?biāo)正常。護(hù)理計(jì)劃20護(hù)理診斷一：清理呼吸道無效：氣管切開的作用使咳嗽、排痰

7、受護(hù)理措施：1、保持病室清潔、維持室溫18-22 、濕度50%-60%，避免空氣干燥。2、密切觀察病人呼吸、面色、意識(shí)、瞳孔變化每0.5-1小時(shí)1次。3、保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。翻身時(shí)予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。吸痰前先吸入純氧，每次吸痰時(shí)間15秒。痰液粘稠時(shí)，遵醫(yī)囑氣道濕化或霧化吸入每4-8小 時(shí)1次，必要時(shí)行氣道沖洗，以濕化痰液。護(hù)理計(jì)劃護(hù)理措施：護(hù)理計(jì)劃4，氣管切開患者，做好氣管切開術(shù)后護(hù)理。 環(huán)境的要求 換藥方法 氣囊的管理 吸痰的護(hù)理 氣道濕化 護(hù)理計(jì)劃4，氣管切開患者，做好氣管切開術(shù)后護(hù)理。護(hù)理計(jì)劃病室每次用紫外線燈照射30min，每日

8、2次。保持病房空氣應(yīng)流通，每日23次開窗通風(fēng)，每次3060min。室溫保持在1822，相對(duì)濕度保持在5070為宜。地面每天用含氯消毒液擦拭，保持床單位整潔。 環(huán)境要求護(hù)理計(jì)劃病室每次用紫外線燈照射30min，每日2次。 換藥敷料選擇無菌敷料1-2塊（“Y”字形紗布輔料 ）康惠爾泡沫敷料護(hù)理計(jì)劃 換 藥 方 法換藥敷料選擇無菌敷料1-2塊（“Y”字形紗布輔料 ）護(hù)理計(jì)劃換藥方法護(hù)理人員準(zhǔn)備：護(hù)理人員應(yīng)穿好工作服， 戴好工作帽、口罩，洗手。換藥物品準(zhǔn)備：治療車，棉簽、消毒液、 無菌盤1個(gè)，無菌敷料1-2塊（“Y” 字形紗布輔料 ）或康惠爾泡沫敷料， 無菌鑷兩把。護(hù)理計(jì)劃換藥方法護(hù)理人員準(zhǔn)備：護(hù)理人

9、員應(yīng)穿好工作服，護(hù)理計(jì)劃換藥方法攜用物來到病人床前，站與病人右側(cè) 揭除污染敷料：用一把鑷子取下已被污染的敷料，注意動(dòng)作要輕柔，對(duì)有粘連的切口，可用生理鹽水棉球濕潤后輕輕揭去，以免損傷周圍組織。護(hù)理計(jì)劃26.換藥方法攜用物來到病人床前，站與病人右側(cè) 護(hù)理計(jì)劃26.換藥方法清潔傷口：使用生理鹽水輕輕拭去皮膚及切口的分泌物及痰液，分泌物較多且切口較深時(shí)，宜用生理鹽水多次擦拭。消毒傷口：由上至下、有外向內(nèi)、擦拭范圍距切口18cm18cm。護(hù)理計(jì)劃27.換藥方法清潔傷口：使用生理鹽水輕輕拭去皮膚及切口的分泌物及痰換藥方法更換敷料：將敷料放入切口處即氣管套管與切口之間，由下向上“Y”字形開口在上，兩邊重疊

10、，必要時(shí)膠布協(xié)助固定。注意調(diào)節(jié)好氣管套管固定帶的松緊度，以能容納一指為宜。護(hù)理計(jì)劃28.換藥方法更換敷料：將敷料放入切口處即氣管套管與切口之間，由下 氣囊充氣的作用：能防止氣體由上呼吸道反流。防止呼吸道分泌物或胃返流物流入氣管。護(hù)理計(jì)劃氣囊的管理29. 氣囊充氣的作用：能防止氣體由上呼吸道反流。護(hù)理計(jì)劃氣囊的管理想的套囊充氣封閉氣道足以維持潮氣量 和防止誤吸，同時(shí)又不影 響氣管粘膜的毛細(xì)血管血 流灌注。護(hù)理計(jì)劃氣囊的管理30.理想的套囊充氣封閉氣道足以維持潮氣量護(hù)理計(jì)劃氣囊的管理30氣囊壓力是決定氣囊是否損傷氣管粘膜的重要因素，正常壓力18-20mmHg, 無條件測定氣囊壓力的臨床上以注入氣體

11、剛能封閉氣道，聽不到漏氣聲后再注入0.5ml為宜，一般為35ml。理想的套囊充氣護(hù)理計(jì)劃氣囊的管理31.氣囊壓力是決定氣囊是否損傷氣管粘膜的重要因素，正常壓力18-氣囊管理每34h放氣一次，每次510min。護(hù)理計(jì)劃32.氣囊管理每34h放氣一次，每次510min。護(hù)理計(jì)劃32吸痰的臨床指征患者頻繁咳嗽，聽診有喉鳴音患者煩躁不安，出現(xiàn)紫紺或呼吸困難血氧飽和度下降血壓及心率的改變護(hù)理計(jì)劃33.吸痰的臨床指征患者頻繁咳嗽，聽診有喉鳴音護(hù)理計(jì)劃33. 吸痰管的選擇管壁光滑、頂端圓潤軟硬適中直徑不超過導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，以1/3為宜吸痰管應(yīng)比氣管導(dǎo)管長45cm護(hù)理計(jì)劃吸痰的護(hù)理34. 吸痰管的選擇管壁光

12、滑、頂端圓潤護(hù)理計(jì)劃吸痰的護(hù)理34.吸痰注意事項(xiàng)吸引壓力適當(dāng)吸痰時(shí)間小于15秒吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔使用合適型號(hào)的吸痰管吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作（手衛(wèi)生的問題）注意氧儲(chǔ)備，吸痰前后予提高吸氧濃度將吸痰管送入氣管插管深部拔出時(shí)才給予負(fù)壓護(hù)理計(jì)劃35.吸痰注意事項(xiàng)吸引壓力適當(dāng)護(hù)理計(jì)劃35.氣道濕化方式的選擇溫濕交換過濾器過濾濕化（人工鼻）霧化器霧化吸入應(yīng)用推注泵持續(xù)靜注濕化液氣道內(nèi)注入或滴入濕化液護(hù)理計(jì)劃36.氣道濕化方式的選擇溫濕交換過濾器過濾濕化（人工鼻）護(hù)理計(jì)劃3濕化液的選擇 生理鹽水 生理鹽水+糜蛋白酶 0.45%的氯化鈉注射液護(hù)理計(jì)劃氣道濕化37.濕化液的選擇 生理鹽水護(hù)理計(jì)劃氣道濕化37. 濕化滿

13、意：氣道通暢 導(dǎo)管內(nèi)壁無結(jié)痂現(xiàn)象 分泌物稀釋順利通過吸痰管氣道濕化護(hù)理計(jì)劃38. 濕化滿意：氣道通暢氣道濕化護(hù)理計(jì)劃38.護(hù)理計(jì)劃二營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腦組織損傷后高代謝高熱有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，皮膚彈性好，體重在正常范圍，以及家屬能掌握有關(guān)喂養(yǎng)知識(shí)。護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃二護(hù)理計(jì)劃護(hù)理措施：1，評(píng)估病人的營養(yǎng)狀況，教會(huì)病人或家屬有關(guān)營養(yǎng)知識(shí)，喂養(yǎng)方法及注意事項(xiàng) 。2、根據(jù)病情設(shè)計(jì)合理的膳食結(jié)構(gòu)，向家屬推薦食物營養(yǎng)成分表和熱量要求。3、遵醫(yī)囑檢查血紅蛋白、白蛋白、血清鈣，并追查檢查結(jié)果，以指導(dǎo)治療。護(hù)理計(jì)劃護(hù)理措施：護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷三：有褥瘡發(fā)生的危險(xiǎn)：長期臥床，營養(yǎng)不良、消瘦

14、，局部物理、化學(xué)刺激護(hù)理目標(biāo)：病人無褥瘡發(fā)生, 家屬掌握皮膚護(hù)理方法護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷三：護(hù)理計(jì)劃護(hù)理措施：1、翻身并按摩骨突部，每2小時(shí)1次。2、保持衣被清潔、干燥，床單平整。3、及時(shí)更換汗?jié)瘛B濕的衣被，擦洗局部皮膚，避 免物理、化學(xué)刺激。4、向病人家屬講述褥瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，如局部長 期受壓，汗液、滲出液浸漬等。5、指導(dǎo)并教會(huì)家屬正確使用便器和減壓用物。7、長期臥床病人，教會(huì)其家屬更換床單、翻身、按 摩方法，以利于病人出院后家庭護(hù)理。護(hù)理計(jì)劃護(hù)理措施：護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷四：軀體移動(dòng)障礙：因意識(shí)障礙，不能有目的移動(dòng)軀體護(hù)理目標(biāo)：病人未發(fā)生褥瘡、肺不張等并發(fā)癥。護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷四：護(hù)理計(jì)劃護(hù)理措

15、施：1、保持病人舒適體位。2、翻身拍背，每2小時(shí)1次。3、做好生活護(hù)理；口腔護(hù)理每天2次；定時(shí)喂飲食；大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰。4、保持肢體功能位置，并行肢體按摩，每天3次。5、補(bǔ)充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預(yù)防便秘。護(hù)理計(jì)劃護(hù)理措施：護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷五：潛在并發(fā)癥：感染（肺部，泌尿系）護(hù)理目標(biāo)：患者體溫過高時(shí)能及時(shí)處理，使體溫在正常范圍護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷五：護(hù)理計(jì)劃護(hù)理措施：1.定時(shí)檢測體溫，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫變化。2.保持呼吸道通暢加強(qiáng)肺部護(hù)理及氣管切開處的護(hù)理3.加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理注意觀察尿液的顏色、性狀、量。4.體溫居高不降時(shí)，遵醫(yī)囑定期檢測痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，以輔助用藥。護(hù)理計(jì)劃護(hù)理措施：護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷六：有廢用綜合癥的危險(xiǎn) 與腦損 傷后意識(shí)和肢體功能障礙及 長期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人未出現(xiàn)因活動(dòng)受限引起的 并發(fā)癥護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷六：有廢用綜合癥的危險(xiǎn) 與腦損護(hù)理計(jì)劃護(hù)理措施：1.壓瘡的預(yù)防：保持皮膚清潔干燥、定時(shí)翻