醫(yī)學(xué)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防講解培訓(xùn)課件

1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防講解呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防講解主要內(nèi)容呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP)的概念產(chǎn)生VAP的原因及途徑VAP的危害VAP的預(yù)防措施主要內(nèi)容呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP)的概念呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的概念ventilator associated pneumoniaVAP定義：患者使用呼吸機(jī)48h后出現(xiàn)的一種院內(nèi)感染式的肺炎。VAP的診斷：有爭(zhēng)議，沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)。在臨床中通常認(rèn)為：發(fā)熱、白細(xì)胞增高和氣道分泌物呈膿性3項(xiàng)中具備2項(xiàng)，另加在X線胸片顯示肺部浸潤(rùn)病變即可診斷VAP，但此標(biāo)準(zhǔn)敏感性高，特異性很低。 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的概念ventilator as產(chǎn)生VAP的原因和途徑細(xì)

2、菌定植（colonization) ETT會(huì)令細(xì)菌定植更容易發(fā)生 ETT產(chǎn)生旁路，令細(xì)菌經(jīng)ETT繞過(guò)上呼吸到進(jìn)入肺 分泌物由氣囊旁路經(jīng)氣管滑落到肺誤吸（aspiration)特別是留置胃管時(shí)患者的胃部括約肌不能有效關(guān)閉 腸道喂飼會(huì)令胃內(nèi)PH值增高，堿性的環(huán)境令細(xì)菌繁殖加快 過(guò)量的喂飼使胃內(nèi)容量增加，增加VAP發(fā)生率產(chǎn)生VAP的原因和途徑細(xì)菌定植（colonization)誤導(dǎo)致VAP的高風(fēng)險(xiǎn)因素宿主相關(guān)性因素工具相關(guān)性因素人為相關(guān)性因素導(dǎo)致VAP的高風(fēng)險(xiǎn)因素宿主相關(guān)性因素VAP的危害增加呼吸機(jī)的使用和入住時(shí)間4.3天增加住院日4-9天增加費(fèi)用每例$20，000到40，000估計(jì)美國(guó)每年支付12

3、億美元VAP所致的病死率可達(dá)27%-43%Heyland et al, Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1249Craven D. Chest 2000;117:186-187SRello et al, Chest 2002;122:2115VAP的危害增加呼吸機(jī)的使用和入住時(shí)間4.3天Heyland如何預(yù)防VAP？ 臨床心得晚治不如早治，治療不如預(yù)防 預(yù)防干預(yù)應(yīng)于插管前開始，一直到拔管時(shí)為止呼吸機(jī)集束干預(yù)措施其他建議如何預(yù)防VAP？ 如何預(yù)防VAP？How to prevent VAP? 呼吸機(jī)集束干預(yù)策略 抬高床頭 預(yù)防消化道潰瘍 預(yù)防深靜脈血栓鎮(zhèn)靜休

4、假如何預(yù)防VAP？How to prevent VAP? 呼患者的體位抬高患者床頭3045CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003Drakulovic et al, Lancet 1999;354:1851患者的體位抬高患者床頭3045CDC Guideline鎮(zhèn)靜休假sedation vacation鎮(zhèn)靜休假：“每天喚醒”計(jì)劃，是指對(duì)心肺功能穩(wěn)定的患者每日試行早上暫停使用鎮(zhèn)靜劑及試行脫機(jī)和拔管。目的：盡早停止使用呼吸機(jī)，減少發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)研究顯示：采用鎮(zhèn)靜休假措施，患者使用呼吸機(jī)的平均日數(shù)由7

5、.3d降到4.9d注意事項(xiàng)：先要進(jìn)行撤機(jī)篩選試驗(yàn)、自主呼吸試驗(yàn)，執(zhí)行時(shí)要密切觀察患者，以防意外。鎮(zhèn)靜休假sedation vacation鎮(zhèn)靜休假：“每天撤機(jī)篩選試驗(yàn)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）推薦級(jí)別：A級(jí)導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除氧合指標(biāo)：Pao2/Fio2 150300mmHg ，PEEP58cmH2o, Fio20.4;PH 7.25血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有自主呼吸的能力 意義過(guò)早撤機(jī)；增加再插管率，可接受的再插管率5%15%，再插管率使患者的VAP增加8倍，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加612倍延遲撤機(jī)：增加VAP發(fā)生率其他部位的感染及并發(fā)癥的發(fā)生率撤機(jī)篩選試驗(yàn)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）推薦級(jí)別：

6、A級(jí)自主呼吸試驗(yàn)（SBT)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）推薦級(jí)別：A級(jí)目前較準(zhǔn)確的3min SBT,包括3minT管試驗(yàn)CPAP 5cmH2o/PSV試驗(yàn) 淺快指數(shù)（RVR)（F/VT)105F35次/min心率140或變化 4ml/kgSao2 0.93min SBT后，繼續(xù)自主呼吸30120min，如可耐受則可考慮拔管。文獻(xiàn)報(bào)道：觀察30min與120min的拔管成功率無(wú)差異，通過(guò)SBT 30-120min的患者至少77%可以成功脫機(jī)。自主呼吸試驗(yàn)（SBT)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）推薦預(yù)防消化道潰瘍、深靜脈血栓雖然沒(méi)有研究顯示預(yù)防消化道潰瘍和深靜脈血栓能直接降低VAP發(fā)生率但，專

7、家指出：把消化道潰瘍以及深靜脈血栓的預(yù)防措施合并呼吸機(jī)集束措施一起應(yīng)用時(shí)，患者VAP的發(fā)生率明顯減低預(yù)防消化道潰瘍、深靜脈血栓雖然沒(méi)有研究顯示預(yù)防消化道潰瘍和深 呼吸機(jī)集束策略Ventilator Bundle研究顯示，實(shí)行集束干預(yù)策略能平均減低VAP發(fā)生率45% 醫(yī)改改進(jìn)中心（Institute for healthcare improvement)建議包括以上四項(xiàng)措施，要求全面執(zhí)行、全科努力。才能取得更好效果。 呼吸機(jī)集束策略Ventilator Bundle研究其他干預(yù)措施預(yù)防細(xì)菌定植的措施（1）口腔護(hù)理 （2）避免用生理鹽水沖洗氣管插管預(yù)防誤吸措施（1）氣囊壓力 （2）聲門下持續(xù)吸引

8、（3）監(jiān)護(hù)胃部殘余容量其他（1）手衛(wèi)生 （2）更換氣管插管 （3）呼吸機(jī)管道的更換 （4）吸痰系統(tǒng) （5）加濕系統(tǒng) （6）定時(shí)翻身其他干預(yù)措施預(yù)防細(xì)菌定植的措施預(yù)防細(xì)菌定植的措施口腔護(hù)理:傳統(tǒng)法和沖洗法劉衛(wèi)娟等的關(guān)于經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理方法的Meta分析顯示：沖洗法可降低VAP的發(fā)生避免使用生理鹽水沖洗氣管插管預(yù)防細(xì)菌定植的措施口腔護(hù)理:傳統(tǒng)法和沖洗法預(yù)防誤吸氣管插管氣囊壓力：高容低壓套囊壓力2530cmH2o，不需要間斷放氣，研究表明，每日3次經(jīng)檢測(cè)套囊壓可預(yù)防氣道黏膜缺血性損傷和氣管狹窄，另研究表明，如Ppeak過(guò)高，及時(shí)正確充盈套囊，仍可致氣道黏膜缺血性損傷（C級(jí)）檢測(cè)胃殘余容量：建

9、議進(jìn)行滴注泵進(jìn)行小劑量持續(xù)喂飼，每4小時(shí)若超過(guò)200ml，應(yīng)把胃內(nèi)容物注回胃部，剩下的丟棄。預(yù)防誤吸氣管插管氣囊壓力：高容低壓套囊壓力2530cmH持續(xù)的聲門下分泌物吸引機(jī)械通氣應(yīng)用指南（2006）推薦級(jí)別B級(jí)應(yīng)用氣囊上方背側(cè)有附加管腔的氣管插管進(jìn)行持續(xù)的吸引持續(xù)的聲門下分泌物吸引機(jī)械通氣應(yīng)用指南（2006）推薦級(jí)別B其他措施手衛(wèi)生氣管插管一般為10天到2周，或有呼吸系統(tǒng)感染癥狀才更換，一項(xiàng)用狗做的用硝酸銀鍍制的氣管插管能減低VAP發(fā)生率，當(dāng)應(yīng)用于人的研究未定論研究表明：頻繁更換呼吸機(jī)管道不會(huì)減低VAP發(fā)生，建議不少于7天更換研究表明：采用開放式或封閉式在VAP發(fā)生率上沒(méi)有明顯分別，但采用封閉式可減少飛沫傳播的風(fēng)險(xiǎn)加濕系統(tǒng)包括加熱加濕器及熱濕交換器研究表明：HME會(huì)令VAP發(fā)生率減低定時(shí)翻身可減低vap的發(fā)生所有的理論要在個(gè)體化的基礎(chǔ)上進(jìn)行循證護(hù)理并及時(shí)評(píng)價(jià)治療效果其他措施手衛(wèi)生課后思考課后思考課后思考紙上得來(lái)終覺(jué)淺， 絕知此事要躬行 課后思考紙上得來(lái)終覺(jué)淺， 絕知此事要躬