連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理培訓(xùn)課件

1、連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理概念及簡史 應(yīng)用指征及臨床應(yīng)用治療模式及其原理治療前準(zhǔn)備 治療中的觀察及護理12345連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理2概念及簡史 應(yīng)用指征及臨床應(yīng)用治療模式及其原理治療前準(zhǔn)備概 念ContinuousRenalCRRTCRTherapyTReplacementR 腎臟 治療連續(xù)性替代連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理3概 念ContinuousRenalCRRTCRThera概 念 -“Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for

2、impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.” - “任何體外循環(huán)血液凈化治療，打算在一段長時間里替代損害/減弱了的腎功能，并以每天24小時治療為目標(biāo)?！边B續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理4概 念 -“Any extracorporCRRT簡史最初由Sliverstein等在1974提出，1977年由德國醫(yī)生Kramer開始應(yīng)用，從此CRRT在急性腎衰及多器官功能衰竭患者治療中獲得廣泛應(yīng)用。近年來，CRRT技術(shù)

3、日益成熟，臨床應(yīng)用范圍已超出了腎臟替代治療的領(lǐng)域，擴展到各種臨床上常見危重患者的急救。CRRT技術(shù)的問世，為危重患者的治療探索了一條心得途徑，改善了危重患者的預(yù)后，提高了腎功能恢復(fù)率及患者生存率。連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理5CRRT簡史最初由Sliverstein等在1974提出，1CRRT應(yīng)用指征應(yīng)用指征腎臟疾病指征非腎臟疾病指征急性腎損害是CRRT的最重要的指征一般認為，在嚴(yán)重的急性腎損害患者中應(yīng)當(dāng)進行腎臟替代治療，應(yīng)當(dāng)早期進行治療。目前尚無確定的CRRT非腎臟病指征。CRRT對于中毒、心衰、ARDS及兒童心臟手術(shù)后、敗血癥及全身性炎癥可能均有一定的治療效果。其他的諸如器官水腫（尤其

4、是肺水腫），高熱（核心體溫39.5）也可考慮進行CRRT治療。連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理6CRRT應(yīng)用指征應(yīng)腎臟疾病非腎臟疾病急性腎損害是CRRT的最CRRT臨床應(yīng)用重癥急性腎衰中應(yīng)用： 非急性腎衰危重病中應(yīng)用：1.嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)綜合征2.急性呼吸窘迫綜合征3.急性壞死性胰腺炎4.擠壓綜合征5.少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭和敗血癥休克的患者連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理7CRRT臨床應(yīng)用重癥急性腎衰中應(yīng)用： 非急性腎衰危重病中應(yīng)CRRT的治療模式 SCUF緩慢連續(xù)性超濾CAVH or CVVH連續(xù)性血液濾過CAVHD or CVVHD連續(xù)性血液透析CAVHDF or C

5、VVHDF 連續(xù)性血液透析濾過 CHFD連續(xù)性高流量透析HVHF高容量血液濾過CPFA連續(xù)性血漿濾過吸附ELAD體外人工肝連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理8CRRT的治療模式 SCUF緩慢連續(xù)性超濾CAVH or C“C”指治療是連續(xù)的非間斷的“AV或VV”指血液的驅(qū)動是由動脈至靜脈還是靜脈至靜脈“H、HD或HDF”指透析方式 H = HF = hemofiltration HD= hemodialysis HDF= hemodiafiltraion H 血 D 透 F 濾 U超CRRT命名系統(tǒng)連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理9“C”指治療是連續(xù)的非間斷的CRRT命名系統(tǒng)連續(xù)性腎臟替代治血液透

6、析 Hemodialysis(HD)彌散作用彌散作用超濾作用連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理10血液透析 Hemodialysis(HD)彌散作用彌散作用超血液濾過 Hemofiltration(HF)對流作用超濾作用連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理11血液濾過 Hemofiltration(HF)對流作用超濾作血液透析濾過Hemodiafiltration(HDF)彌散作用對流作用超濾作用連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理12血液透析濾過Hemodiafiltration(HDF)彌散 （一）緩慢連續(xù)性超濾(SCUF) 1、 原理 SCUF主要原理是以對流的方式清除溶質(zhì)，不補充置換液，也不用透

7、析液，對溶質(zhì)清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有時需要加用透析治療。SCUF分為兩種類型：動脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾(AVSCUF)；靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾(VVSCUF)。 CRRT的原理SCUF連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理13 （一）緩慢連續(xù)性超濾(SCUF)CRRT的原理SCUF動脈端靜脈端濾過液血濾器SCUF模式圖病人體內(nèi)CRRT的原理SCUF連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理14動脈端靜脈端濾過液血濾器SCUF模式圖病人體內(nèi)CRRT的原理2、標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用低通量透析器；Qb:50200 mlmin；Qf:2-8 mlmin。早年SCUF采用低通量透析器，近年來也主張應(yīng)用高通量濾器。

8、SCUF中最常見的問題是濾器喪失超濾功能，主要原因是濾器發(fā)生凝血或血流量減少，血壓降低或管道扭曲可使血流量降低。CRRT的原理SCUF（一）緩慢連續(xù)性超濾(SCUF)連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理152、標(biāo)準(zhǔn)：CRRT的原理SCUF（一）緩慢連續(xù)性超濾(S（二） 連續(xù)性動-靜脈血液濾過(CAVH) 1、原理： CAVH是利用人體動靜脈之間壓力差，驅(qū)動血液直接通過一個小型高效能、低阻力的濾器。平均動脈壓為8012kPa(60-90 mmHg)時，血流量可達50100 mlmin，以對流的原理清除體內(nèi)大、中、小分子物質(zhì)、水份和電解質(zhì)。根據(jù)原發(fā)病治療的需要補充一部分置換液，通過超濾可以降低血中溶質(zhì)

9、的濃度，以及調(diào)控機體容量平衡。CRRT的原理CAVH/CVVH連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理16（二） 連續(xù)性動-靜脈血液濾過(CAVH)CRRT的原理動脈端靜脈端濾過液血濾器人體CAVH模式圖肝素泵置換液取樣口CRRT的原理CAVH/CVVH連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理17動脈端靜脈端濾過液血濾器人體CAVH模式圖肝素泵置換液取樣口（二） 連續(xù)性動-靜脈血液濾過(CAVH) 每天超濾1218L的液體，相當(dāng)于腎小球濾過率812mlmin。其原理與血液濾過(HF)相似，在模仿腎小球的功能上比血液透析(HD)前進一步，又由于它是連續(xù)濾過，故比HF更接近于腎小球濾過功能。CRRT的原理CAVH

10、/CVVH連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理18（二） 連續(xù)性動-靜脈血液濾過(CAVH) 2、 標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用高通量血液濾過器；血流量(Qb)：50-100 mlmin；超濾率(Qf)：8-12 mimin；補充置換液。 技術(shù)的不足是對溶質(zhì)的清除能力很有限，最大超濾量僅在1218 Ld，假設(shè)尿素的篩選系數(shù)為1.0，尿素清除量也不會超過18 L24h。 CRRT的原理CAVH/CVVH（二） 連續(xù)性動-靜脈血液濾過(CAVH) 連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理19CRRT的原理CAVH/CVVH（二） 連續(xù)性動-靜脈血(二)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH) 1 、原理 CVVH清除溶質(zhì)的原理與C

11、AVH相同，不同之處是采用中心靜脈(股靜脈，頸靜脈及鎖骨下靜脈)留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路，應(yīng)用血泵驅(qū)動進行體外血液循環(huán)。 CRRT的原理CAVH/CVVH連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理20(二)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)CRRT的原理C動脈端靜脈端濾過液置換液血濾器蠕動泵CRRT的原理CVVHCVVH模式圖連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理21動脈端靜脈端濾過液置換液血濾器蠕動泵CRRT的原理CVV(二)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)2、標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用高通量血液濾過器；中心靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路；借助血泵驅(qū)動血液循環(huán)；Qb：50200 mlmin，Qf:10-20 m

12、lmin；補充置換液。 CRRT的原理CVVH連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理22(二)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)CRRT的原理3、優(yōu)點： CVVH采用靜脈靜脈血管通路，借助血泵輔助驅(qū)動血液循環(huán)，因此也有人稱血泵輔助的連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(PACVVH)。 CVVH血流量可達100200 mlmin，一般采用后稀釋法輸入置換液，尿素清除率可達36 Ld。用前稀釋法時，置換液可增加到4856 Ld。由于前稀釋降低了濾器內(nèi)血液有效溶質(zhì)濃度，溶質(zhì)清除量與超濾液量不平行，其下降率取決于前稀釋液流量與血流量的比例，肝素用量明顯減少。 連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(CVVH)CRRT的原理CVVH(

13、二)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理233、優(yōu)點： 連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(CVVH)CRRT的原理（三） 連續(xù)性動(靜) -靜脈血液透析 (CAVHD及CVVHD) 原理 CAVHD溶質(zhì)轉(zhuǎn)運主要依賴于彌散及少量對流。當(dāng)透析液流量為15 mlmin(此量小于血流量)可使透析液中全部小分子溶質(zhì)呈飽和狀態(tài)，從而使血漿中的溶質(zhì)經(jīng)過彌散機制清除。尿素清除率可從CAVH的9.5 mlmin增加至23 mlmin，當(dāng)透析液流量增加至50 mlmin左右時，則溶質(zhì)的清除可進一步提高。超過此值清除率不再增加。CRRT的原理CAVHD/CVVHD連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護

14、理24（三） 連續(xù)性動(靜) -靜脈血液透析CRRT的原理CAV透析液血濾器泵動脈（CAVHD）靜脈引出(CVVHD)靜脈端濾出液透析液CAVHD/CVVHD模式圖CRRT的原理CAVHD/CVVHD連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理25透析液血濾器泵動脈（CAVHD）靜脈端濾出液透析液CAVHD1.CAVHD 標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用低通量透析器； 透析液逆向輸入； Qb：50-100 mlmin；Qf：13 mlmin； 透析液流量(Qd)：1020mlmin。CRRT的原理CAVHD/CVVHD（三） 連續(xù)性動(靜) -靜脈血液透析 (CAVHD及CVVHD)連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理26CRRT

15、的原理CAVHD/CVVHD（三） 連續(xù)性動(靜)2 .CVVHD 標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用低通量透析器； 靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路； 透析液逆向輸入； 借助血泵驅(qū)動血液循環(huán)； Qb:50200mlmin；Qf：15 mlmin； Qd：1020 mlmin。CRRT的原理CAVHD/CVVHD（三） 連續(xù)性動(靜) -靜脈血液透析 (CAVHD及CVVHD)連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理272 .CVVHD 標(biāo)準(zhǔn)CRRT的原理CAVHD/CVVHDCVVHD至少比CVVH多兩個優(yōu)點：能更多地清除小分子物質(zhì)，對于重癥ARF或 伴有MODS者，可以維持血漿BUN在25mmol L以下；每小時平衡液量

16、減少。CRRT的原理CAVHD/CVVHD連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理28CVVHD至少比CVVH多兩個優(yōu)點：CRRT的原理CAVH 1、原理 CAVHDF也是在CAVH的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，加做透析以彌補CAVH對氮質(zhì)清除不足的缺點。溶質(zhì)清除率增加40。 CVVHDF是在CVVH的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。溶質(zhì)清除的原理與CAVHDF完全相同，不同點是采用靜脈-靜脈建立血管通路，應(yīng)用血泵驅(qū)動血液循環(huán)。CRRT的原理CAVHDF/CVVHDF(四）連續(xù)性動(靜) -靜脈血液透析濾過 (CAVHDF與CVVHDF)連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理29 1、原理 CAVHDF也是在CAVH的基礎(chǔ)靜脈端濾

17、出液血濾器CAVHDF/CVVHDF模式圖置換液透析液動脈（CAVHD）靜脈引出(CVVHD)泵CRRT的原理CAVHDF/CVVHDF連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理30靜脈端濾出液血濾器CAVHDF/CVVHDF模式圖置換液透析2、標(biāo)準(zhǔn)1.CAVHDF 2.CVVHDF特點 靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路；借助血泵驅(qū)動血液循環(huán)； Qb:100200 mlmin；Qf:815 mlmin； Qd：2040mLmin。CRRT的原理CAVHDF/CVVHDF(四）連續(xù)性動(靜) -靜脈血液透析濾過 (CAVHDF與CVVHDF)連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理312、標(biāo)準(zhǔn)CRRT的原理CAV

18、HDF/CVVHDF(四）連續(xù)（五）連續(xù)性高流量透析(CHFD) ARF伴高分解代謝患者，尿素清除率需達2030 Ld以上才能控制氮質(zhì)血癥。只有在對流清除溶質(zhì)的基礎(chǔ)上加彌散透析，才能使小分子物質(zhì)清除滿意，但是對中分子物質(zhì)清除仍不理想，因為在ICU住院的患者多伴有ARF、敗血癥、MODS和高分解代謝，血漿中的中分子物質(zhì)(分子量5005000)增高，如化學(xué)介質(zhì)、血管活性物質(zhì)及細胞因子(TNF，ILl，PAF等)。 CRRT的原理CHFD連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理32（五）連續(xù)性高流量透析(CHFD) CRRT的原理CH 1992年提出CVVHFD，這個系統(tǒng)包括連續(xù)性血液透析和一個透析液容量控

19、制系統(tǒng)，用高通量血濾器，10L碳酸氫鹽透析液以100 mlmin的速度再循環(huán)。超濾過程由速度不同的兩個泵(P1、P：)所控制，第一個泵輸送已加溫的透析液，第二個泵調(diào)節(jié)透析液流出量和控制超濾。 該系統(tǒng)既可以控制超濾又可保證對流，與單純血液透析相比能增加清除大分子物質(zhì)，當(dāng)透析4h透析袋中尿素和肌酐濃度與血漿中濃度達到平衡后，應(yīng)予以更換，尿素清除率可達60 Ld。CRRT的原理CHFD（五）連續(xù)性高流量透析(CHFD)連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理33 1992年提出CVVHFD，這個系統(tǒng)包括連續(xù)CVVHFD超濾-反超濾模式圖CRRT的原理CHFD連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理34CVVHFD超

20、濾-反超濾模式圖CRRT的原理CHFD連續(xù) 標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用高通量濾器；透析液逆向輸入，兩個泵控制超濾率，不用置換液；Qb：50-200 mlmin；Qf：28 mlmin， Qd：50200 mlmin。CRRT的原理CHFD（五）連續(xù)性高流量透析(CHFD)連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理35 標(biāo)準(zhǔn)：CRRT的原理CHFD（五）連續(xù)性高流量透析(C（六）高容量血液濾過(HVHF) 敗血癥休充患者在HF中輸入置換液速度可達6Lh，如果持續(xù)進行CVVH，每天輸入置換液50L，則稱為HVHF。而HVHF(50Ld)可以降低血漿細胞因子和細胞抑制因子水平。國內(nèi)應(yīng)用HVHF治療MODS，證實HVHF能清除

21、大量細胞因子，改善血流動力學(xué)參數(shù)。CRRT的原理HVHF連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理36（六）高容量血液濾過(HVHF) CRRT的原理HVHF（六）高容量血液濾過(HVHF) 標(biāo)準(zhǔn)HVHF有兩種方法：標(biāo)準(zhǔn)CVVH，超濾量維持在34 Lh；夜間標(biāo)準(zhǔn)CVVH維持，白天開始超濾量6 Lh，超濾總量60Ld。一般要求應(yīng)用高通量濾器，面積1.6-2.2m2 ，補充置換液。CRRT的原理HVHF連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理37（六）高容量血液濾過(HVHF) CRRT的原理HVHF（七）連續(xù)性血漿濾過吸咐(CPFA) 1998年Tetta等提出CPFA，應(yīng)用血漿濾過器連續(xù)分離血漿，然后濾過的血漿

22、進入包裹的碳或樹脂吸咐裝置，凈化治療后的血漿再經(jīng)靜脈通路返回體內(nèi)(不需要補充置換液。 Qb：50200 mlmin，Qf：2030 mimin 臨床上主要用于內(nèi)毒素及促炎癥介質(zhì)的去除。CPFA也可以與HF或HD聯(lián)合應(yīng)用。CRRT的原理CPFA連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理38（七）連續(xù)性血漿濾過吸咐(CPFA) CRRT的原理C動脈端靜脈端濾過液血漿分離器病人體內(nèi)血漿吸附器CPFA模式圖CRRT的原理CPFA連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理39動脈端靜脈端濾過液血漿分離器病人體內(nèi)血漿吸附器CPFA模式圖(八)體外人工肝-ELAD 氧合器炭柱空心纖維生物反應(yīng)器裝有附在葡聚糖微小載體上的培養(yǎng)肝細

23、胞細胞過濾器血漿存儲器(加熱)血漿分離器400ml/minCRRT的原理ELAD連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理40(八)體外人工肝-ELAD 氧合 空心纖維生物反應(yīng)器裝有200克培養(yǎng)肝細胞細胞過濾器濾液20ml/min病人體內(nèi)CRRT的原理ELAD(八)體外人工肝-ELAD連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理41 空心纖維生物反應(yīng)器細胞過濾器濾液CRRT治療前準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理42CRRT治療前準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備連續(xù)性腎臟替代治療環(huán) 境 準(zhǔn) 備基礎(chǔ)護理后開始CRRT治療有條件的對環(huán)境進行消毒嚴(yán)格限制患者家屬進入CRRT的醫(yī)療場所連續(xù)性腎臟替代治

24、療常用技術(shù)和護理43環(huán) 境 準(zhǔn) 備基礎(chǔ)護理后開始CRRT治療有條件的對環(huán)境進行消病人準(zhǔn)備-血 管 通 路概 述: 建立和維持一個良好的血管通路是保證CRRT治療順利進行的基本條件。種類： 臨時性中心靜脈置管 動靜脈瘺管 動靜脈直接穿刺CRRT 治療中通常選擇中心靜脈置管連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理44病人準(zhǔn)備-血 管 通 路概 述: 種類：CRRT 治療中血管通路-臨時性中心靜脈置管三種靜脈穿刺置管的比較股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈技術(shù)難度 容易較難難活動受限制不受限制不受限制留置時間較短較長較長穿刺并發(fā)癥較輕較輕嚴(yán)重感染易發(fā)生不易發(fā)生不易發(fā)生靜脈血栓形成和（或）狹窄不易發(fā)生較少多臨床上常選用

25、頸內(nèi)靜脈置管 連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理45血管通路-臨時性中心靜脈置管三種靜脈穿刺置管的比較股靜脈物品準(zhǔn)備 機器及配套的管路 抗凝劑 透析液 置換液連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理46物品準(zhǔn)備 機器及配套的管路 抗凝劑 我科用于床旁CRRT的機器類型：（1 ） KM-8900 (日本,日科公司) （2） Prismaflex(Hospal，Lyon，瑞典) （3）Diapact CRRT(BBraun)（4）Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)物品準(zhǔn)備-機 器連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理47 我科用于床旁CRRT的機器類型：物品準(zhǔn)備-機 器連續(xù)物品準(zhǔn)備-機 器KM-8900

26、（日本，日科公司）連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理48物品準(zhǔn)備-機 器KM-8900（日本，日科公司）連續(xù)物品準(zhǔn)備-機 器Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)，連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理49物品準(zhǔn)備-機 器Prisma(Hospal，Lyon物品準(zhǔn)備-機 器Prismaflex(Hospal，Lyon， 瑞典)連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理50物品準(zhǔn)備-機 器Prismaflex(Hospal，物品準(zhǔn)備-機 器Diapact CRRT(BBraun)連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理51物品準(zhǔn)備-機 器Diapact CRRT(BBra物品準(zhǔn)備-機 器Prisma(Hospal，

27、Lyon，瑞典)，連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理52物品準(zhǔn)備-機 器Prisma(Hospal，Lyon物品準(zhǔn)備-機 器Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)，肝素泵壓力監(jiān)測點血泵透析液泵置換液泵廢液泵連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理53物品準(zhǔn)備-機 器Prisma(Hospal，Lyon物品準(zhǔn)備-機 器Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)，連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理54物品準(zhǔn)備-機 器Prisma(Hospal，Lyon物品準(zhǔn)備-配套的血濾器及管路連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理55物品準(zhǔn)備-配套的血濾器及管路連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)物品準(zhǔn)備-抗 凝 劑 應(yīng)根據(jù)患者的

28、凝血功能選擇合適的抗凝方法和抗凝劑，既保證抗凝效果充分，又避免出血或原有出血加重。連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理56物品準(zhǔn)備-抗 凝 劑 應(yīng)根據(jù)患者的凝血功能各種抗凝方法及其特點抗凝方法 優(yōu)點 不足功效監(jiān)測指標(biāo)肝素 抗凝效果好 出血、血小板減少癥 良好 PTT/ACT 低分子肝素降低血小板減少癥出血 良好 抗Xa活性局部肝素化魚精蛋白中和減少出血 良好 PTT/ACT 枸櫞酸 出血危險性最小代謝失調(diào)，需特殊透析液 特好PTT/ACT前列腺環(huán)素 降低出血危險嚴(yán)重高血壓不足 血栓彈力圖 無抗凝，定時鹽水沖洗 無出血危險慮過膜凝血不足 連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理57各種抗凝方法及其特點抗凝方

29、法 優(yōu)點 不足功效監(jiān)測指標(biāo)肝素 抗物品準(zhǔn)備-透 析 液 推動擴散轉(zhuǎn)運 需醫(yī)生處方 包含人體生理濃度的電解質(zhì)種類和量 定義在濾膜外流動，隔著濾膜與膜內(nèi)的血液進行物質(zhì)交換的液體。特性連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理58物品準(zhǔn)備-透 析 液 推動擴散轉(zhuǎn)運定義物品準(zhǔn)備-置換液在做HF或HDF時，需要給病人補入大量的與細胞外液相似的液體，再通過濾器超濾出來，以達到清除溶質(zhì)的目的，這些補入的液體叫置換液。 推動對流轉(zhuǎn)運需醫(yī)生處方和根據(jù)病人/臨床的需要調(diào)整離子的種類和量可在濾器前或后輸入定義特性連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理59物品準(zhǔn)備-置換液在做HF或HDF時，需要給病人前置換后置換置換方式置換液在濾器

30、前輸入置換液在濾器后輸入血流能力血流阻力小血流阻力大凝血程度不易凝血易凝血置換液需要量大少物品準(zhǔn)備-置換液兩種置換方法的比較連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理60前置換后置換置換方式置換液在濾器前輸入置換液在濾器后輸入血流乳酸鹽置換液碳酸氫鹽置換液 物品準(zhǔn)備-置換液MODS及敗血癥伴乳酸酸中毒或合并肝功能障礙者不宜用乳酸鹽 置換液種類Na+ 135mmol/LK+ 3.0mmol/LHCO3 28mmol/LCL 111.5mmol/LCa+ 1.5mmol/L葡萄糖 10.1mmol/L連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理61乳酸鹽置換液物品準(zhǔn)備-置換液MODS及敗血癥伴乳酸物品準(zhǔn)備-置換液（1）

31、配制前應(yīng)核對醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整機器上各參數(shù)（2）嚴(yán)格無菌操作，配制前先洗手、戴帽子、口罩。（3）碳酸氫鹽置換液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用,存放時間應(yīng)小于24 小時，常溫保存。（4）將每一組置換液利用無菌技術(shù)注入3L袋中，形成 密閉狀態(tài)并在3L袋上注明患者姓名、床號、各治 療參數(shù)及配制時間。在線配制置換液方法及注意點連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理62物品準(zhǔn)備-置換液（1）配制前應(yīng)核對醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)將底盤按入支架內(nèi)沿管路導(dǎo)引夾安裝管路安裝所有的壓力接頭將放電圈按入導(dǎo)桿將廢液管路按入漏血探測器打開廢液秤，懸掛收集/廢液袋，關(guān)閉秤暫時將輸入/廢液Y型管懸掛在預(yù)沖鉤上將回輸管路插入空氣探測器和回輸管夾內(nèi)，關(guān)閉空氣探

32、測器門將排氣室置于其支架上將排氣室監(jiān)控管連接到回輸壓力接頭端口load.mpg安裝管路流程連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理63將底盤按入支架內(nèi)安裝所有的壓力接頭將放電圈按入導(dǎo)桿打開廢液秤夾緊所有的Y型管和輸入、廢液與回輸管路從Y型管斷開輸入管連接到導(dǎo)管上的紅色導(dǎo)管口上從收集/廢液袋斷開回輸管路；連接到導(dǎo)管上的藍色端口上夾緊所有不使用的管路；確認是否正確設(shè)置；按“開始”按鈕開始治療從Y型管斷開廢液管路，連接到收集袋/廢液袋未用接口上松開廢液、輸入、回輸和導(dǎo)管管路。用患者最近的、一側(cè)的夾子固定輸入、PBP和回輸管路connect_patient.mpg上機流程連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理64夾

33、緊所有的Y型管和輸入、廢液與回輸管路從Y型管斷開輸入管連接按“回血”輸入所需的回血速率，按“血液”并使用箭頭鍵進行修改，準(zhǔn)備就緒后，請按ENTER鍵將一袋無菌鹽水懸掛于預(yù)沖鉤上人機分離準(zhǔn)備就緒后，按繼續(xù)夾緊輸入管，從患者處斷開管路長按“開始回輸”，回輸所需的血液量將輸入管連接到鹽水袋，松開輸入管夾return_blood.mpg結(jié)束治療流程夾緊配套的所有的管路從注射器上斷開注射器管路按“卸裝”，從泵槽中卸下泵管按“卸裝”之前，確?；颊咭呀?jīng)下機連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理65按“回血”輸入所需的回血速率，按“血液”并使用箭頭鍵進行修改CRRT的觀察及護理心理護理嚴(yán)密觀察病情變化血管通路的護理

34、液體管理機器運行狀態(tài)的觀察及護理連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理66CRRT的觀察及護理心理護理嚴(yán)密觀察病情變化血管通路的護理液心理護理在治療前患者及家屬進行耐心細致的解釋工作，讓其了解CRRT治療過程在嚴(yán)密的監(jiān)測系統(tǒng)下完成，以減輕其思想負擔(dān)，積極配合治療。連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理67心理護理在治療前患者及家屬連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護嚴(yán)密觀察病情變化生命體征的監(jiān)測常見并發(fā)癥的觀察連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理68嚴(yán)密觀察病情變化連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理68嚴(yán)密觀察病情變化 方法采用24h小時心電監(jiān)護監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心率、氧飽和度等，每小時記錄一次。 密切觀察患者神

35、志、意識、體溫的變化。處理當(dāng)顯示的參數(shù)發(fā)生變化時，應(yīng)立即對患者的病情進行重新評估，并及時通知醫(yī)師對治療方案加以調(diào)整。生命體征的監(jiān)測連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理69嚴(yán)密觀察病情變化 方法采用24h小時心電監(jiān)護監(jiān)測血壓、脈嚴(yán)密觀察病情變化出 血凝 血感 染常見并發(fā)癥的觀察連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理70嚴(yán)密觀察病情變化出 血凝 血常見并發(fā)癥的觀察連續(xù)性腎臟替代治出血的觀察及處理主要原因體外循環(huán)中抗凝劑的應(yīng)用觀察內(nèi)容加強各種引流液、大便顏色、傷口滲血等情況的觀察預(yù)防及早發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥，通知醫(yī)生及時調(diào)整抗凝劑的用量或改用其他抗凝方法連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理71出血的觀察及處理主要原因體

36、外循環(huán)中抗凝劑的應(yīng)用觀察內(nèi)容加強各凝血的監(jiān)測及預(yù)防保持合適的靜脈壺平面對預(yù)防體外循環(huán)的凝血有一定的作用，建議靜脈壺平面保持2/3水平如發(fā)現(xiàn)動靜脈壓高、跨膜壓高、濾器顏色變黑或變深時，提示凝血的可能，可追加抗凝劑、定時用生理鹽水沖洗透析器或泵前滴注小劑量肝素因血流量低易凝血 及時更換置換液、透析液等，在用等滲生理鹽水沖洗管路時應(yīng)盡量避免和減少人為的空氣進入而增加濾器凝血的機會保持合適的靜脈壺血液平面避免空氣進入循環(huán)管路及早發(fā)現(xiàn)凝血的征兆保持血流量的穩(wěn)定連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理72凝血的監(jiān)測及預(yù)防保持合適的靜脈壺平面對預(yù)防體外循環(huán)的凝血預(yù)防感染危重患者免疫功能低下，易發(fā)生感染，留置導(dǎo)管護理

37、和CRRT過程中的無菌技術(shù)是預(yù)防感染的重要環(huán)節(jié)每日局部換藥敷料潮濕或被污染時及時更換CRRT暫時中斷時注意封管，減少導(dǎo)管口的暴露嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作加強留置導(dǎo)管的護理監(jiān)測體溫變化連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理73預(yù)防感染危重患者免疫功能低下，易發(fā)生感染，留置導(dǎo)管護理和CR血管通路的護理操作時注意無菌原則，帶無菌手套，每次嚴(yán)格消毒插管處的皮膚及雙腔管管口治療期間妥善固定，注意血路管連接的安全，防止導(dǎo)管及穿刺針的脫落，造成出血每日消毒置管口，用無菌敷料覆蓋，膠布固定，防止扭曲、污染、滲血保持置管的局部清潔干燥，減少感染機會連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理74血管通路的護理操作時注意無菌原則，帶無菌手

38、套，每次嚴(yán)格消毒液體管理 補償液體，增加有效循環(huán)血量，但不影響腎小球濾過 清除液體，但不影響心輸出量目標(biāo) 超濾量 置換液和透析液 病人的出入液量內(nèi)容詳細記錄出入液量，保持出入量平衡在CRRT的治療中至關(guān)重要連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理75液體管理目標(biāo) 超濾量內(nèi)容詳細記錄出入液量，保持出CRRT治療液體出入量統(tǒng)計表（12小時）入量治療量飲食總?cè)肓?000 04000ml出量尿量大便引流量不顯性失水總出量200ml200ml4005001300ml超濾計劃4000ml1300ml=2700ml 連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理76CRRT治療液體出入量統(tǒng)計表（12小時）入治療量4000出尿機器

39、運行狀態(tài)的觀察及護理Prisma 系統(tǒng)具有自動的液體平衡系統(tǒng)、超濾系統(tǒng)、漏血系統(tǒng)、各種壓力監(jiān)測、跨膜壓的自動計算和顯示及報警。了解并掌握機器常見報警識別、預(yù)防和排除對CRRT治療的持續(xù)進行非常重要連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理77機器運行狀態(tài)的觀察及護理Prisma 系統(tǒng)具有自動的液體平衡機器運行狀態(tài)的觀察及護理當(dāng)機器出現(xiàn)報警時，應(yīng)根據(jù)提示，及時查找原因，迅速有效地處理報警，保持機器的正常運轉(zhuǎn)每1h認真觀察并記錄機器上所顯示的各種液體量及各種壓力數(shù)據(jù)等由于某種原因不得不中斷循環(huán)，應(yīng)盡快重新建立連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理78機器運行狀態(tài)的觀察及護理當(dāng)機器出現(xiàn)報警時，應(yīng)根據(jù)提示，及時查壓力

40、監(jiān)測 實時監(jiān)測的壓力動脈壓-50 to 150濾器前壓+100 to 250廢液壓 +50 to -150靜脈壓+50 to 150連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理79壓力監(jiān)測 實時監(jiān)測的壓力動脈壓濾器前壓廢液壓靜脈壓連續(xù)壓力監(jiān)測 實時監(jiān)測的壓力動脈壓（PA）靜脈壓（PV）濾器前壓（PBF）廢液壓（PF）跨膜壓（TMP）機器上顯示的英文表示AccessPressureReturnPressureFliterPressureEffulentPressureTMP定義血泵前的壓力血液流回體內(nèi)的壓力濾器前體外循環(huán)最高處的壓力超濾液泵所產(chǎn)生的壓力濾器完成目前設(shè)定超濾率的壓力監(jiān)測意義 各監(jiān)測值不在正常范

41、圍內(nèi)時需要進行干預(yù)連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理80壓力監(jiān)測 實時監(jiān)測的壓力動脈壓（PA）靜脈壓（PV）濾機器運行狀態(tài)的觀察及護理當(dāng)機器出現(xiàn)報警時，應(yīng)根據(jù)提示，及時查找原因，迅速有效地處理報警，保持機器的正常運轉(zhuǎn)每1h認真觀察并記錄機器上所顯示的各種液體量及各種壓力數(shù)據(jù)等由于某種原因不得不中斷循環(huán)，應(yīng)盡快重新建立連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理81機器運行狀態(tài)的觀察及護理當(dāng)機器出現(xiàn)報警時，應(yīng)根據(jù)提示，及時查機器運行狀態(tài)的顯示綠燈亮 機器處于正常運行狀態(tài)紅燈亮液體泵的停止而血泵繼續(xù)運轉(zhuǎn)治療的中斷另一種會引起血泵及液體泵的停止體外循環(huán)的中斷這時需要及時處理，否則會加重體外循環(huán)的凝血!黃燈亮連續(xù)性

42、腎臟替代治療常用技術(shù)和護理82機器運行狀態(tài)的顯示綠燈亮 機器處于正常運行狀態(tài)液連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理培訓(xùn)課件CRRT治療中常見機器報警及原因 報 警 原 因處 理動脈壓報警1、血流量不足2、動脈管受壓、扭曲3、患者低血容量狀態(tài) 1、檢查血管通路2、解除管路受壓、扭曲狀態(tài)3、監(jiān)測患者血壓連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理84CRRT治療中常見機器報警及原因 報 警 原 因處 理CRRT治療中常見機器報警及原因 報 警 原 因處 理濾器前壓力報警1、提示濾器阻力增大，濾器凝血1、更換濾器連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護理85CRRT治療中常見機器報警及原因 報 警 原 因處 理CRRT治療中常見機器報警及原因 報 警 原 因處 理靜脈壓力高報警1、患者體位改變2、靜脈壓監(jiān)測點與回路管路之間的管道受壓、扭曲 3、管路內(nèi)有血凝塊1、變換體位2、解除管路受壓、扭曲的狀態(tài)3、消除血凝塊或更換管路連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)和護