試談防治腦血管痙攣藥物的規(guī)范化應用課件

1、05 十月 2022試談防治腦血管痙攣藥物的規(guī)范化應用03 十月 2022試談防治腦血管痙攣藥物的規(guī)范化應用中國最早的開顱手術實例5000年以前的開顱手術實例顱骨3125毫米的近圓形顱骨缺損缺損邊緣的斷面呈光滑均勻的圓弧狀中國目前所見最早的開顱手術成功實例（1995年山東省廣饒）中國最早的開顱手術實例5000年以前的開顱手術實例顱骨31史書記載的剖顱治病歷史 據(jù)史書記載，公元 220265年，一代神醫(yī)華佗就有為病人剖顱治病的歷史。史書記載的剖顱治病歷史 據(jù)史書記載，公元 220我國神經外科的主要創(chuàng)始人關頌濤教授：北京協(xié)和醫(yī)院趙以成教授（1908-1974）神經外科學家北京協(xié)和醫(yī)學院畢業(yè)并工作先

2、后在天津和北京建立神經外科我國神經外科的主要創(chuàng)始人關頌濤教授：北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)學神經外科日新月異 飛速發(fā)展神經外科日新月異 飛速發(fā)展腦血管痙攣仍是重要的致殘/致死原因 令人遺憾的是，自50年前首次描述腦血管痙攣以來，雖然已經做了大量的工作，但仍然是危害患者健康和生命主要原因之一！ 缺乏適當?shù)膭游锬Ｐ秃拖鄬τ邢薜难芯颗d趣阻礙了對CVS發(fā)病機制的了解腦血管痙攣仍是重要的致殘/致死原因 令人遺憾的是，自50年CVS是延遲性神經功能損害的重要原因之一Nat Clin Pract Neurol. 2007 May;3(5):256-63. Review再出血腦血管痙攣出血周圍組織缺血動脈瘤治療導致

3、的缺血顱內壓增高微循環(huán)障礙微栓賽血腦屏障功能障礙皮質廣泛性缺血CVS是延遲性神經功能損害的重要原因之一Nat Clin P腦血管痙攣的流行病學腦血管痙攣防治神經外科專家共識草案腦血管痙攣的流行病學腦血管痙攣防治神經外科專家共識草案對文獻進行回顧可以發(fā)現(xiàn)，SAH后血管造影性血管痙攣的整體發(fā)生率大約是50。血管痙攣是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后導致功能障礙及患者死亡的主要原因之一。 大量的基礎及臨床研究證實腦血管痙攣是影響SAH患者預后的獨立預測因素之一。Youmans Neurological Surgery防治SAH后腦血管痙攣至關重要！對文獻進行回顧可以發(fā)現(xiàn)，SAH后血管造影性血管痙攣的整體發(fā)生

4、Youmans Neurological Surgery通過各種對血容量和血壓的合理治療措施以及及時的血管內治療介入手段（如球囊擴張血管成形術）將血管痙攣帶來的損傷降至最低水平，應用包括尼莫地平在內的腦保護劑減少發(fā)生缺血性損傷的風險，仍然是目前SAH治療中最為重要的目標之一。 配合以藥物治療Youmans 依然強調藥物的臨床使用Youmans Neurological Surgery目 錄指南推薦應該使用的防治腦血管痙攣藥物；如何合理選擇和規(guī)范化使用鈣拮抗劑來防治腦血管痙攣？ 細胞外鈣拮抗劑（鈣通道阻滯劑） 細胞內鈣拮抗劑總結鈣超載以及鈣拮抗劑在防治腦血管痙攣中的重要地位目 錄鈣超載以及鈣拮抗

5、劑在防治腦血管痙攣中的重要地位2007年Stroke結論：鈣超載是血管痙攣和神經元死亡的共同通路鈣超載血管痙攣神經元死亡鈣超載Stroke. 2007; 38: 674.2007年Stroke結論：鈣超載是血管痙攣和神經元死亡來自眾多文獻的證據(jù)鈣超載的危害是什么？來自眾多文獻的證據(jù)鈣超載的危害是什么？鈣超載腦血管痙攣抑制線粒體功能破壞細胞結構促進自由基形成神經細胞死亡破壞質膜功能干擾神經發(fā)育鈣超載的危害Stroke. 2007;38part 2:674-676 Trends Cardiovasc Med. 2005 Jan;15(1):24-34. Cell Calcium. 2003; 33

6、: 145162 Phil. Trans. R. Soc. B.2005; 360: 22552258 國外醫(yī)學衛(wèi)生學分冊. 2006; 33: 193-198 鈣超載腦血管痙攣抑制線粒體功能破壞細胞結構促進自由基形成神經目前用于防治腦血管痙攣的藥物有哪些？標準藥物：尼莫地平其他藥物： 法舒地爾 鎂劑 內皮素拮抗劑 他汀類 由于藥物作用機制不同，臨床上作用、效果亦不同。目前用于防治腦血管痙攣的藥物有哪些？標準藥物：尼莫地平由于藥防止鈣超載危害的兩條途徑第一： 早期阻斷鈣離子內流第二： 阻止內流的鈣離子發(fā)生作用誕生了臨床上的兩類鈣抑制藥物：1.細胞外鈣通道阻斷劑 （尼莫地平等）2.細胞內鈣拮抗劑

7、（酶抑制劑法舒地爾） 防止鈣超載危害的兩條途徑第一： 早期阻斷鈣離子內流誕生了臨床兩類鈣拮抗劑的不同作用位點兩類鈣拮抗劑的不同作用位點我來了嘿嘿!啊？你最好不要來！不同作用位點帶來的臨床益處有何不同？等鈣超載發(fā)生再補救，還是根本不讓鈣超載發(fā)生？鈣超載我來了?。磕阕詈貌灰獊?！不同作用位點帶來的臨床益處有何不同？鈣超載腦血管痙攣抑制線粒體功能破壞細胞結構促進自由基形成神經細胞死亡破壞質膜功能干擾神經發(fā)育早期阻斷鈣超載：最佳治療選擇 CDE一舉多得FGStroke. 2007;38part 2:674-676 Trends Cardiovasc Med. 2005 Jan;15(1):24-34.

8、Cell Calcium. 2003; 33: 145162 Phil. Trans. R. Soc. B.2005; 360: 22552258 國外醫(yī)學衛(wèi)生學分冊. 2006; 33: 193-198 鈣超載腦血管痙攣抑制線粒體功能破壞細胞結構促進自由基形成神經循證醫(yī)學Evidence-Based MedicineEBM這兩類鈣拮抗劑的循證醫(yī)學證據(jù)？循證醫(yī)學Evidence-Based MedicineEB何為循證醫(yī)學？“Evidence-based medicine (EBM) is the integration of best research evidence with clini

9、cal expertise and patient values” 簡言之，循證醫(yī)學就是遵循證據(jù)的臨床實踐過程循證醫(yī)學的創(chuàng)立者之一 David Sackett提出的經典定義 何為循證醫(yī)學？“Evidence-based medicin為什么我們需要循證醫(yī)學？相同的研究，不同的結果，相互矛盾的結論令人無所適從醫(yī)學知識飛速更新，不斷挑戰(zhàn)傳統(tǒng)與權威需要多中心聯(lián)合起來，經過大規(guī)模的隨機對照研究，經科學的設計和質量控制，嚴格評價，科學分析，最終得出一個結論循證醫(yī)學應運而生不管黑貓白貓，抓住老鼠就是好貓！掌握循證的觀點：為什么我們需要循證醫(yī)學？相同的研究，不同的結果，相互矛盾的結循證醫(yī)學發(fā)展史1948年，

10、英國人進行了人類第一項隨機對照試驗（RCT）鏈霉素治療結核病的研究，為循證醫(yī)學的誕生提供了研究的方法。1972年，英國著名流行病學家Archie cochrane指出：由于資源有限，臨床工作者應充分利用可獲得、經過證明可靠的臨床研究結果，尤其利用RCT證據(jù)來指導臨床實踐。1979年，在 Archie cochrane倡導下，醫(yī)學界開始進行Meta Analysis或Overview，其綜述結果對臨床實踐和研究產生了劃時代的意義。1992年，加拿大人David Sackett正式提出“循證醫(yī)學”這一概念。并發(fā)表第一部EMB專著How to prictice and teach Evidence-

11、Based Medicine 。1993年，在英國成立了國際cochrane協(xié)作網(wǎng)，主要任務是收集、整理研究依據(jù)，建立資料庫 Cochrane圖書館，把研究得出的可靠依據(jù)應用于臨床實踐和醫(yī)療衛(wèi)生決策。循證醫(yī)學發(fā)展史1948年，英國人進行了人類第一項隨機對照試驗循證醫(yī)學的證據(jù)來源原始證據(jù) 以Medline為代表：美國國立醫(yī)學圖書館的生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫二次研究證據(jù) 以科克倫(Cochrane)圖書館為代表：臨床療效研究證據(jù)的基本來源，也是目前臨床療效研究證據(jù)的最好來源循證醫(yī)學的證據(jù)來源原始證據(jù)2007年對鈣拮抗劑治療aSAH的系統(tǒng)性綜述科克倫(Cochrane)循證中心全球最具權威性的循證醫(yī)學中心提供

12、最客觀的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)其薈萃分析結果是制定各種診療指南的基礎臨床療效研究證據(jù)的基本來源和最好來源2007年對鈣拮抗劑治療aSAH的系統(tǒng)性綜述科克倫(Coch薈萃分析包括的臨床試驗16項隨機、對照臨床研究（截至2006年）共入選樣本3361例（治療組1665例，對照組1696例）CT或腦脊液檢查證實有SAH證實有動脈瘤破裂年齡不限性別不限鈣拮抗劑包括： 尼莫地平、尼卡地平、法舒地爾（AT877）Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18; (3):CD000277 薈萃分析包括的臨床試驗16項隨機、對照臨床研究（截至2006科克倫薈萃分析納入臨床試驗的標準隨機、

13、對照試驗，嚴格剔除半隨機對照試驗（例如按交替原則、開放隨機號、時間或醫(yī)院來分配治療方案）文獻檢索來源： Cochrane腦卒中組臨床試驗注冊庫（Cochrane Stroke Group Trials Register, CSGTR）（最后檢索時間為2006年4月） MEDLINE (1966至2006年5月) EMBASE (1980至2006年5月)Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18; (3):CD000277 科克倫薈萃分析納入臨床試驗的標準隨機、對照試驗，嚴格剔除半隨尼莫地平在科克倫薈萃分析中的結果9項隨機、安慰劑對照試驗尼莫地平顯著降低患者

14、不良預后（病死和病殘）尼莫地平顯著減少繼發(fā)性缺血Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18; (3):CD000277 尼莫地平在科克倫薈萃分析中的結果9項隨機、安慰劑對照試驗Co尼莫地平減少病死率和病殘率尼莫地平減少病死率和病殘率尼莫地平減少繼發(fā)性腦梗死風險尼莫地平減少繼發(fā)性腦梗死風險法舒地爾（AT877）在科克倫薈萃分析中的結果一項隨機、安慰劑對照試驗（1992年）法舒地爾減少不良預后（病死和病殘）未達到顯著性意義該試驗未評估法舒地爾對繼發(fā)性缺血的療效Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18; (3):CD00027

15、7 法舒地爾（AT877）在科克倫薈萃分析中的結果一項隨機、安慰法舒地爾不能顯著減少不良預后Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18; (3):CD000277 法舒地爾不能顯著減少不良預后Cochrane Databas2007科克倫循證中心的薈萃分析-結論尼莫地平顯著改善aSAH患者的預后其他鈣拮抗劑(包括法舒地爾)的療效無顯著統(tǒng)計學意義尼莫地平顯著減少繼發(fā)性缺血的發(fā)生尼莫地平有降低死亡率的趨勢尼莫地平不會增加再出血的風險Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18; (3):CD000277 2007科克倫循證中心的

16、薈萃分析-結論尼莫地平顯著改善aSA指南推薦GUIDELINE這兩類鈣拮抗劑的指南證據(jù)？指南推薦GUIDELINE這兩類鈣拮抗劑的指南證據(jù)？目 錄鈣超載以及鈣拮抗劑在防治腦血管痙攣中的重要地位如何合理選擇和規(guī)范化使用鈣拮抗劑來防治腦血管痙攣？ 細胞外鈣拮抗劑（鈣通道阻滯劑） 細胞內鈣拮抗劑總結防治腦血管痙攣藥物的指南推薦目 錄鈣超載以及鈣拮抗劑在防治腦血管痙攣中的重要地位防治腦英國卒中指南（第2版）由英國皇家內科醫(yī)師協(xié)會的卒中協(xié)作組于2004年6月正式完成。英國皇家內科醫(yī)師學會(RCP)2004年6月英國卒中國家指南（第2版）英國卒中指南（第2版）由英國皇家內科醫(yī)師協(xié)會的卒中協(xié)作組于23.4.

17、5 蛛網(wǎng)膜下腔出血的處理 推薦d 一旦被確診 必須給予口服尼莫地平60mg,每4小時一次，除非有特殊的禁忌癥（A級證據(jù)）。 不能給予抗纖溶劑和類固醇。 給予一般的支持措施，以保證足夠的水合氧，還必須給予足夠的鎮(zhèn)痛藥，如可待因。英國卒中國家指南（第2版）National Clinical Guidelines for Stroke : Second Edition3.4.5 蛛網(wǎng)膜下腔出血的處理英國卒中國家指南（第2版英國卒中國家指南（第2版）證據(jù)： 鈣拮抗劑能減少SAH后的腦缺血，但已被證實能提供長久益處的僅有尼莫地平(a)。 National Clinical Guidelines for

18、Stroke : Second Edition英國卒中國家指南（第2版）證據(jù)： National Clin指南推薦的腦血管痙攣的標準防治藥物美國心臟協(xié)會(AHA)和美國卒中協(xié)會(ASA)極力推薦尼莫地平來減少aSAH后腦血管痙攣引起的不良預后 （證據(jù)級別1-2級，論證強度A級）其他鈣拮抗劑療效均不肯定 （證據(jù)級別1-5級，論證強度B級）Circulation 1994; 90(5): 2592-2605. 指南推薦的腦血管痙攣的標準防治藥物美國心臟協(xié)會(AHA)和美指南推薦的腦血管痙攣的標準防治藥物加拿大神經外科學會所有動脈瘤性SAH患者均應使用鈣拮抗劑尼莫地平進行治療 Can J Neuro

19、l Sci. 1997; 24(2): 161-170. 指南推薦的腦血管痙攣的標準防治藥物加拿大神經外科學會所有動脈指南推薦的腦血管痙攣的標準防治藥物Youmans Neurological Surgery第5版推薦應用口服或靜脈尼莫地平治療aSAH后的腦血管痙攣意大利卒中防治指南處理蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦血管痙攣的一個重要原則是使用尼莫地平，療程為21天Italian Guidelines for stroke Prevention and Management. 2005, March.H. Richard Winn. Youmans Neurological Surgery. 5th e

20、dition, 2004. 指南推薦的腦血管痙攣的標準防治藥物Youmans Neur2004年日本卒中指南6-2、遲發(fā)性腦血管痙攣的治療遲發(fā)性腦血管痙攣的全身藥物療法，肌球蛋白輕鏈磷酸化酶活性化阻斷藥鹽酸法舒地爾的靜脈內給藥是有效的。2004年日本卒中指南：法舒地爾2004年日本卒中指南6-2、遲發(fā)性腦血管痙攣的治療遲發(fā)性指南推薦尼莫地平： 美國心臟協(xié)會（AHA）和美國卒中協(xié)會（ASA） 英國卒中國家指南（第二版） 加拿大神經外科學會 意大利卒中防治指南法舒地爾： 目前尚未得到歐美權威指南推薦，僅在日本指南中有提及指南推薦尼莫地平：藥物的規(guī)范化使用：勢在必行“嚴格醫(yī)療服務規(guī)范，實施臨床流程管

21、理和臨床路徑管理，堅持合理檢查、合理用藥、合理治療，提高醫(yī)療服務質量?！?確定用藥是一個原則如何用藥也是必須重視的問題？衛(wèi)生部明確要求：藥物的規(guī)范化使用：勢在必行“嚴格醫(yī)療服務規(guī)范，實施臨床流程管目 錄鈣超載以及鈣拮抗劑在防治腦血管痙攣中的重要地位防治腦血管痙攣藥物的指南推薦總結如何合理選擇和規(guī)范化使用鈣拮抗劑來防治腦血管痙攣？ 細胞外鈣拮抗劑（鈣通道阻滯劑） 細胞內鈣拮抗劑目 錄鈣超載以及鈣拮抗劑在防治腦血管痙攣中的重要地位如何合英國卒中國家指南（第二版）3.4.5 蛛網(wǎng)膜下腔出血的處理 推薦d 一旦被確診 必須給予口服尼莫地平60mg,每4小時一次，除非有特殊的禁忌癥（A級證據(jù)）。 不能給

22、予抗纖溶劑和類固醇。 給予一般的支持措施，以保證足夠的水合氧，還必須給予足夠的鎮(zhèn)痛藥，如可待因。規(guī)范化使用 早期及足量原則英國卒中國家指南（第二版）3.4.5 蛛網(wǎng)膜下腔出血的處 腦血管痙攣防治神經外科專家共識腦血管痙攣防治神經外科專家共識草案中華醫(yī)學會神經外科學分會腦血管痙攣防治神經外科專家共識腦血管痙攣防治神經外科專目 錄鈣超載以及鈣拮抗劑在防治腦血管痙攣中的重要地位防治腦血管痙攣藥物的指南推薦總結如何合理選擇和規(guī)范化使用鈣拮抗劑來防治腦血管痙攣？ 細胞外鈣拮抗劑（鈣通道阻滯劑） 細胞內鈣拮抗劑目 錄鈣超載以及鈣拮抗劑在防治腦血管痙攣中的重要地位如何合來自法舒地爾說明書的明確規(guī)定【用法用量

23、】成人一日23次，每次30mg，以適量的電解質液稀釋后靜脈點滴，每次需30分鐘。本品給藥應在蛛網(wǎng)膜下腔出血術后早期開始，連用2周。【適應癥】改善和預防蛛網(wǎng)膜下腔出血術后的腦血管痙攣及引起的腦缺血癥狀?！窘伞空诔鲅幕颊?，尤其顱內出血的患者和低血壓患者禁用本品?！咀⒁馐马棥?、本品使用時，應密切注意臨床癥狀及CT改變，若發(fā)現(xiàn)顱內出血，應立即停藥并進行適當處理。2、本品可引起低血壓，應注意血壓變化及給藥劑量和速度。 3、下列情況使用本品應慎重：嚴重意識障礙患者，蛛網(wǎng)膜下腔出血合并重癥腦血管損害，如腦底異常血管網(wǎng)或巨大腦動脈瘤等患者。 來自法舒地爾說明書的明確規(guī)定【用法用量】成人一日23次，每腦血管痙攣防治神經外科專家共識中華醫(yī)學會神經外科學分會腦血管痙攣防治神經外科專家共識中華醫(yī)學會神經外科學分會藥品說明書：法舒地爾只能在SAH術后使用術前術中術后藥品說明書：法舒地爾只能在SAH術后使用術前術中術后不同抗痙攣藥物的用藥時機有區(qū)別嗎？Trends Cardiovasc Med. 2005; 15: 24-34 不同抗痙攣藥物的用藥時機有區(qū)別嗎？Trends Card