顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微外科的治療課件

1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微外科的治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微外科的治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病率增高的因素與動(dòng)脈瘤發(fā)病率增高有關(guān)的疾病狀態(tài)包括：（1）血壓增高：纖維肌性發(fā)育不良、多囊腎和主動(dòng)脈縮窄（2）血流量增加：腦動(dòng)靜脈畸形（AVM）、持續(xù)的頸內(nèi)基底動(dòng)脈吻合、對(duì)側(cè)血管結(jié)扎、發(fā)育不全或發(fā)育不良等；（3）血管性疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、煙霧病和肉芽腫性脈管炎；（4）遺傳性疾?。篗arfan綜合征、Ehlers-Danlos綜合征，Osler-Weber-Rendu綜合征、彈性假黃色瘤和Klippel-Trenaunay-Weber綜合征；（5）先天因素：持續(xù)性胎兒循環(huán)和動(dòng)脈循環(huán)發(fā)育不良或缺如；（6）腦動(dòng)脈的轉(zhuǎn)移性腫瘤：

2、心房黏液瘤、絨毛膜癌和未分化癌；（7）感染：細(xì)菌或真菌感染。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病率增高的因素與動(dòng)脈瘤發(fā)病率增高有關(guān)的疾病狀態(tài)須聯(lián)合血管內(nèi)治療，增加治療動(dòng)脈瘤的途徑。動(dòng)脈瘤切縫術(shù)：切除瘤體后縫合血管重建孤立或加旁路(Bypass)_對(duì)付復(fù)雜動(dòng)脈瘤 14 13 無(wú)動(dòng)脈瘤夾閉+切除(高級(jí)水平目前常用）孤立或加旁路(Bypass)_對(duì)付復(fù)雜動(dòng)脈瘤對(duì)血管內(nèi)治療失敗或再出血的病例也可手術(shù)夾閉。（3）血管性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、煙霧病和肉芽腫性脈管炎； 6 - 3 有或無(wú)開顱動(dòng)脈瘤栓塞（銅絲導(dǎo)入，磁凝固，射毛術(shù)，氬激光凝固） 血管內(nèi)治療出現(xiàn)后目前基本不用 15 無(wú)“3H”治療要注意的問題；：椎基動(dòng)脈：

3、PICA、AICA、 P1-4、小腦上動(dòng)脈、基底動(dòng)脈頂端（1）血壓增高：纖維肌性發(fā)育不良、多囊腎和主動(dòng)脈縮窄后循環(huán)、眼動(dòng)脈、海綿竇等處暴露困難。對(duì)血管內(nèi)治療失敗或再出血的病例也可手術(shù)夾閉。級(jí)：CT蛛網(wǎng)腔下腔未見血液認(rèn)知功能障礙的評(píng)估動(dòng)脈瘤的發(fā)病因素1、年齡；2、遺傳性因素；3、血流動(dòng)力因素；4、動(dòng)脈壁的中層缺陷；5、高血壓；6、外傷；7、感染；8、動(dòng)脈瘤與其他先天性異常并存。須聯(lián)合血管內(nèi)治療，增加治療動(dòng)脈瘤的途徑。動(dòng)脈瘤的發(fā)病因素1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微外科治療的評(píng)價(jià)“3H”治療要注意的問題；中度殘疾，患者有神經(jīng)功能或智力障礙，但可獨(dú)立生活6個(gè)月后再出血的年發(fā)生率為3%，20年死亡率為 67%。認(rèn)知

4、功能障礙-約30-40%應(yīng)重視：椎基動(dòng)脈：PICA、AICA、 P1-4、小腦上動(dòng)脈、基底動(dòng)脈頂端有關(guān)監(jiān)測(cè)內(nèi)容（CVP、24H出入量等）0 動(dòng)脈瘤未破裂1 無(wú)癥狀，或輕度頭痛，輕度頸項(xiàng)強(qiáng)直1a 無(wú)急性腦膜/腦反應(yīng)，但有固定的神經(jīng)功能缺失2 中等至重度頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，或顱神經(jīng)癱瘓 (如 ,)3 嗜睡或混亂，輕度定向障礙4 昏迷，中等至重度偏癱5 深昏迷，去腦強(qiáng)直，垂死表現(xiàn)也有人建議對(duì)這些患者給予更積極的治療。動(dòng)脈瘤頸結(jié)扎（現(xiàn)很少用)，手術(shù)時(shí)機(jī)：一旦確診因盡早處理級(jí)預(yù)后較好，適于早期手術(shù)治療。認(rèn)知功能障礙-約30-40%應(yīng)重視囊狀動(dòng)脈瘤（95%） 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤分類大小 小型 5mm 中型5-15mm

5、 大型15-24 mm 巨型 25mm部位頸動(dòng)脈系統(tǒng)椎基動(dòng)脈系統(tǒng)病理或形態(tài) 囊狀動(dòng)脈瘤（95%） 球形、葫蘆形、 漏斗形層間動(dòng)脈瘤（夾層）梭形動(dòng)脈瘤（4%） （ 蛇形）假性動(dòng)脈瘤 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微外科治療的評(píng)價(jià) 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤分類動(dòng)脈瘤分類前循環(huán)系統(tǒng)占90%，頸內(nèi)動(dòng)脈：巖骨段、海綿竇段、床突旁、后交通、脈絡(luò)膜前、頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部大腦前動(dòng)脈：A1段、前交通、A2、胼周、胼緣大腦中動(dòng)脈：M1、分叉部、M2-3、M3-4后循環(huán)系統(tǒng)10%。 ：椎基動(dòng)脈：PICA、AICA、 P1-4、小腦上動(dòng)脈、基底動(dòng)脈頂端顱內(nèi)多發(fā)性動(dòng)脈瘤約占20%，兩個(gè)多見，三個(gè)以上者少。動(dòng)脈瘤分類前循環(huán)系統(tǒng)占90%，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的因素

6、 動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素：年齡偏大動(dòng)脈瘤的大小和部位既往發(fā)生過由于動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的SAH（危險(xiǎn)因素增加11-20倍）動(dòng)脈瘤家族史高血壓吸煙（增加11倍）中到大量飲酒使用可卡因身材瘦長(zhǎng)懷孕（20%以上在懷孕和產(chǎn)后的早期破裂）破裂因素：瘤內(nèi)動(dòng)脈壓力；動(dòng)脈壁的牽張強(qiáng)度；動(dòng)脈瘤的大小、瘤壁厚薄。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的因素 Hunthess分級(jí) 0 動(dòng)脈瘤未破裂1 無(wú)癥狀，或輕度頭痛，輕度頸項(xiàng)強(qiáng)直1a 無(wú)急性腦膜/腦反應(yīng)，但有固定的神經(jīng)功能缺失2 中等至重度頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，或顱神經(jīng)癱瘓 (如 ,)3 嗜睡或混亂，輕度定向障礙4 昏迷，中等至重度偏癱5 深昏迷，去腦強(qiáng)直，垂死表現(xiàn) 級(jí)別越低，預(yù)后越好。級(jí)預(yù)后較好，適于

7、早期手術(shù)治療。級(jí)預(yù)后較差，須穩(wěn)定并改善至級(jí)后方可手術(shù)。也有人建議對(duì)這些患者給予更積極的治療。 Hunthess分級(jí) 世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟委員會(huì)的分級(jí) (WFNSS)WFNS分級(jí) GCS評(píng)分 運(yùn)動(dòng)障礙 15 無(wú) 14 13 無(wú) 14 - 13 有 12 - 7 有或無(wú) 6 - 3 有或無(wú) 世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟委員會(huì)的分級(jí) (WFNSS)WFNS分級(jí)Fisher分級(jí) SAH的嚴(yán)重程度和部位與預(yù)后顯著相關(guān)，腦血管痙攣與該分級(jí)有一定關(guān)系。 級(jí)：CT蛛網(wǎng)腔下腔未見血液 級(jí)：彌漫性SAH或SAH垂直層面上厚度1 mm 級(jí)：腦內(nèi)血腫或腦室內(nèi)血凝塊伴有彌漫血液或蛛網(wǎng)膜下腔無(wú)血液。Fisher分級(jí) SAH的嚴(yán)重

8、程度和部位與預(yù)后顯著相關(guān)治療評(píng)價(jià)分級(jí)神經(jīng)功能狀態(tài)恢復(fù)良好，患者完全獨(dú)立生活伴極輕的神經(jīng)功能缺損中度殘疾，患者有神經(jīng)功能或智力障礙，但可獨(dú)立生活重度殘疾，意識(shí)清楚，但日常生活完全不能自理植物狀態(tài)死亡哥拉斯格預(yù)后評(píng)分量表（GOS）治療評(píng)價(jià)分級(jí)神經(jīng)功能狀態(tài)恢復(fù)良好，患者完全獨(dú)立生活伴極輕的 轉(zhuǎn)歸預(yù)后差-30 d內(nèi)死亡率高達(dá)60%；存活的1/3不能自理SAH： 總死亡率45-55%（包括治療和非治療者）。再出血：最初2周內(nèi)發(fā)生率最高，高峰在發(fā)病后最初2448 h內(nèi)（約占6%），以后的1213 d每天發(fā)生率為1.5%，非手術(shù)患者2周內(nèi)累積發(fā)生率為20%30%。 6個(gè)月后再出血的年發(fā)生率為3%，20年死亡

9、率為 67%。腦血管痙攣：血管造影中腦血管痙攣的發(fā)生率為30%70%，其中20%有癥狀。這一并發(fā)癥本身占死亡或永久殘疾患者的14%32%腦積水 7-20%急性腦積水 加重病情，影響預(yù)后慢性腦積水認(rèn)知功能障礙-約30-40%應(yīng)重視 轉(zhuǎn)歸預(yù)后差-30 d內(nèi)死亡率高達(dá)60%；存活的1/3不顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的顯微外科治療不同的臨床表現(xiàn)、自然史和治療措施治療難度部位 大小鈣化、血栓寬頸供應(yīng)動(dòng)脈與瘤體關(guān)系顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的顯微外科治療不同的臨床表現(xiàn)、自然史和治療措施治療方法手術(shù)治療切除夾閉血管重建（bypass)孤立載瘤動(dòng)脈結(jié)扎血管內(nèi)治療GDC支架輔助GDCOnyx載瘤動(dòng)脈球囊閉塞 球囊輔助GDCGDC+Onyx手術(shù)

10、血管內(nèi)介入治療BOT載瘤動(dòng)脈閉塞BOT血管重建載瘤動(dòng)脈閉塞BOT血管重建血管內(nèi)介入治療治療方法手術(shù)治療血管內(nèi)治療手術(shù)血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的顯微外科治療手術(shù)方式： 動(dòng)脈瘤頸夾閉（初級(jí)水平） 動(dòng)脈瘤夾閉+切除(高級(jí)水平目前常用） 孤立或加旁路(Bypass)_對(duì)付復(fù)雜動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈瘤包裹加固術(shù)(無(wú)耐的辦法，效果不確切） 動(dòng)脈瘤切縫術(shù)：切除瘤體后縫合血管重建 動(dòng)脈瘤頸結(jié)扎（現(xiàn)很少用)， 開顱動(dòng)脈瘤栓塞（銅絲導(dǎo)入，磁凝固，射毛術(shù)，氬激光凝固） 血管內(nèi)治療出現(xiàn)后目前基本不用 2. 顱外結(jié)扎動(dòng)脈，減少動(dòng)脈瘤的供血 ：針對(duì)無(wú)法手術(shù)的巨大動(dòng)脈瘤。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的顯微外科治療手術(shù)方式：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的顯微外科治療手術(shù)

11、時(shí)機(jī): 對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的爭(zhēng)論已經(jīng)持續(xù)了40多年，對(duì)臨床分級(jí)較好且易于手術(shù)的動(dòng)脈瘤，建議早期手術(shù)治療；對(duì)那些臨床分級(jí)較差、有內(nèi)科并發(fā)癥以及巨大或復(fù)雜動(dòng)脈瘤的患者建議延期手術(shù)。 A）早期（3d內(nèi)）：防止再出血，清除積血防止腦血管痙攣和腦積水。 B）延期（2w后）：因顱壓高、腦腫脹，病情不穩(wěn)，加重腦血管痙攣，動(dòng)脈瘤易破裂. C) Fisher分級(jí)低無(wú)明顯血管痙攣的可隨時(shí)手術(shù)。防止再出血 Hunthess分級(jí)級(jí)別越低，預(yù)后越好。級(jí)預(yù)后較好，適于早期手術(shù)治療。級(jí)預(yù)后較差，須穩(wěn)定并改善至級(jí)后方可手術(shù)。也有人建議對(duì)這些患者給予更積極的治療。 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的顯微外科治療手術(shù)時(shí)機(jī):49/M前交通動(dòng)脈瘤術(shù)前CTA前面觀

12、CT采集數(shù)據(jù)MRI工作站處理49/MCT采集數(shù)據(jù)前交通動(dòng)脈瘤術(shù)前CTA后面觀前交通動(dòng)脈瘤斜位斜前交通動(dòng)脈瘤術(shù)后CTA前交通動(dòng)脈瘤顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微外科的治療課件顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微外科的治療課件男/56前交通動(dòng)脈瘤男/56前交通動(dòng)脈瘤顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微外科的治療課件顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微外科的治療課件顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微外科的治療課件顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微外科的治療課件F/48前交通巨大動(dòng)脈瘤F/48M/55大腦中分葉狀A(yù)NM/55M/58，大腦中假分叉部動(dòng)脈瘤M/58，大腦中假分叉部動(dòng)脈瘤M/66后交通動(dòng)脈瘤M/66F/63后交通動(dòng)脈瘤未破裂F/63F/66PICA-ANF/66 大腦前A3段動(dòng)脈瘤 大腦前A3段動(dòng)脈瘤F/56

13、未破裂巨大動(dòng)脈瘤F/56顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微外科的治療課件F/74后交通動(dòng)脈瘤F/74討 論手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)：直視下解剖 充分打開腦池清除蛛網(wǎng)膜下腔積血、可打開終板，預(yù)防血管痙攣和腦積水，可行血腫清除和減壓，利于出血量大有腦疝者。手術(shù)治療的缺點(diǎn)不能解決所有動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂 創(chuàng)傷大；受顱壓影響；分離、牽拉、臨時(shí)阻斷增加血管痙攣機(jī)會(huì)和缺血事件發(fā)生；后循環(huán)、眼動(dòng)脈、海綿竇等處暴露困難。并發(fā)癥與手術(shù)熟練程度有關(guān)。年齡越大效果越差。手術(shù)時(shí)機(jī)：一旦確診因盡早處理 本組早期52例，3-12天19例，12天后8例。4例未破裂早擇期。效果 Hunthess分級(jí)級(jí)別越低，預(yù)后越好。級(jí)預(yù)后較好，適于早期手術(shù)治療。級(jí)預(yù)后較差，

14、須穩(wěn)定并改善至級(jí)后方可手術(shù)。也有人建議對(duì)這些患者給予更積極的治療。 注意：有證據(jù)表明血管痙攣嚴(yán)重者須延遲討 論手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)：直視下解剖討 論手術(shù)技巧：顱內(nèi)每一根細(xì)小血管均有存在的理由（穿支動(dòng)脈的保護(hù)，術(shù)中破裂的預(yù)防，載瘤動(dòng)脈及腦組織的保護(hù)等）圍手術(shù)期處理 血壓要穩(wěn)定（過高、過低都有不利影響） “3H”治療要注意的問題； 有關(guān)監(jiān)測(cè)內(nèi)容（CVP、24H出入量等） 認(rèn)知功能障礙的評(píng)估討 論手術(shù)技巧：顱內(nèi)每一根細(xì)小血管均有存在的理由（穿支動(dòng)脈神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的挑手術(shù)技巧 ： 顯露，出血的控制，微創(chuàng)血管重建：吻合，血管移植，搭橋神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的挑 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微外科治療的評(píng)價(jià)手術(shù)療效確切 大都數(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈