內(nèi)科學(xué)-肝硬化課件

1、 Cirrhosis of Liver肝硬化秦詠梅 副教授內(nèi)科學(xué)教研室新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院 Cirrhosis of Liver肝硬化秦詠梅 肝 硬 化 Cirrhosis of Liver定 義 Definition 分 類 Classification發(fā)病機(jī)理 Pathogenesis臨床表現(xiàn) Clinical Feature 并 發(fā) 癥 Complication 輔助檢查 Supplementary examination 診 斷 Diagnosis 鑒別診斷 Distinguish Diagnosis 治 療 Treatment 預(yù) 后Prognosis 肝 硬 化 Cirrhosi

2、s of Liver定 定 義： 肝組織彌漫性纖維化、 再生結(jié)節(jié)和假小葉形成（組織學(xué)改變）肝功能衰竭、門脈壓增高 多種并發(fā)癥 （臨床表現(xiàn)） 慢性進(jìn)行性 彌漫性肝病一(多)種病因 定 義： 肝組織彌漫性纖維肝 硬 化 Cirrhosis of Liver定 義 Definition分 類 Classification發(fā)病機(jī)理 Pathogenesis 臨床表現(xiàn) Clinical Feature 并 發(fā) 癥 Complication 輔助檢查 Supplementary examination 診 斷 Diagnosis 鑒別診斷 Distinguish Diagnosis 治 療 Treatme

3、nt 預(yù) 后Prognosis 肝 硬 化 Cirrhosis of Liver定分 類： Classification 病因分類 病理分類 分 類： Classification 病因分類 病理分病因分類：病毒性肝炎: 乙型 丙型 丁型 重疊感染 酒精中毒: 攝入乙醇80g/d，10年以上 降低肝對毒物的抵抗力病因分類：病毒性肝炎: 酒精中毒: 降內(nèi)科學(xué)-肝硬化課件內(nèi)科學(xué)-肝硬化課件血吸蟲病性肝硬化 ：隱源性肝硬化原因不明：5-10% 病因分類： 血吸蟲病性肝硬化 ：隱源性肝硬化病因分類： 病 理 分 類：大結(jié)節(jié)性肝硬化 1-3cm 肝炎后、血色病、Wilson病小結(jié)節(jié)性肝硬化 3-5mm

4、酒精性、淤血性 按結(jié)節(jié)形態(tài)分病 理 分 類：大結(jié)節(jié)性肝硬化 小結(jié)節(jié)性肝硬化按結(jié)節(jié)形態(tài)分病 理 分 類：再生結(jié)節(jié)不明顯性 結(jié)締組織增生明顯 見于血吸蟲病大小結(jié)節(jié)混合性1-AT缺乏病 理 分 類：再生結(jié)節(jié)不明顯性 大小結(jié)節(jié)混合性肝 硬 化 Cirrhosis of Liver定 義 Definition分 類 Classification發(fā)病機(jī)理 Pathogenesis臨床表現(xiàn) Clinical Feature 并 發(fā) 癥 Complication 輔助檢查 Supplementary examination 診 斷 Diagnosis 鑒別診斷 Distinguish Diagnosis 治

5、療 Treatment 預(yù) 后Prognosis 肝 硬 化 Cirrhosis of Liver定發(fā) 病 機(jī) 理：正常肝臟組織肝靜脈發(fā) 病 機(jī) 理：正常肝臟組織肝靜脈肝細(xì)胞變性壞死、 再生結(jié)節(jié)形成 纖維結(jié)締組織增生、假小葉形成 再生結(jié)節(jié)擠壓 血管床縮小、閉塞、扭曲 門靜脈 肝靜脈 肝動脈 肝硬化門脈高壓形成發(fā) 病 機(jī) 理假小葉形成小支關(guān)系失常 交通吻合支形成 肝細(xì)胞變性壞死、 再生結(jié)節(jié)形成 再生結(jié)節(jié)擠壓 內(nèi)科學(xué)-肝硬化課件內(nèi)科學(xué)-肝硬化課件內(nèi)科學(xué)-肝硬化課件門脈系統(tǒng)交通支門脈系統(tǒng)交通支肝 硬 化 Cirrhosis of Liver定 義 Definition分 類 Classificati

6、on發(fā)病機(jī)理 Pathogenesis臨床表現(xiàn) Clinical Feature并 發(fā) 癥 Complication 輔助檢查 Supplementary examination 診 斷 Diagnosis 鑒別診斷 Distinguish Diagnosis 治 療 Treatment 預(yù) 后Prognosis 肝 硬 化 Cirrhosis of Liver定臨 床 表 現(xiàn):代 償 期: 癥狀輕、缺乏特異性 失代償期: 癥狀顯著 肝功能減退癥狀 門靜脈高壓癥狀 兩期分界不清臨 床 表 現(xiàn):代 償 期: 兩期分界不清肝、脾輕度腫大肝功能基本正常乏力、納差、惡心 腹脹、腹瀉、 上腹隱痛臨 床

7、表 現(xiàn)：代償期癥 狀：體 征：實驗室檢查：肝、脾輕度腫大肝功能基本正常乏力、納差、惡心 臨 床 表 現(xiàn)臨床表現(xiàn)：失代償期 全身癥狀： 肝功能減退的臨床表現(xiàn)：消化道癥狀：消瘦乏力肝病面容黃疸納差臨床表現(xiàn)：失代償期 全身癥狀： 肝功能減退的臨床表現(xiàn)：消化臨床表現(xiàn)：失代償期 貧血、出血傾向： 肝功能減退的臨床表現(xiàn)：鼻出血牙齦出血皮膚紫癜胃腸道紫癜臨床表現(xiàn)：失代償期 貧血、出血傾向： 肝功能減退的臨臨床表現(xiàn)：失代償期 內(nèi)分泌紊亂： 肝功能減退的臨床表現(xiàn)：蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育皮膚色素沉著臨床表現(xiàn)：失代償期 內(nèi)分泌紊亂： 肝功能減退的臨床表現(xiàn)：蜘臨床表現(xiàn)：失代償期門脈高壓癥 脾大：晚期可出現(xiàn)脾亢WBC、

8、 PLt 、紅細(xì)胞計數(shù)側(cè)枝循環(huán)的建立與開放 臨床表現(xiàn)：失代償期門脈高壓癥 脾大：晚期可出現(xiàn)脾亢WBC臨床表現(xiàn)：失代償期門脈高壓癥腹水：是肝硬化最突出的表現(xiàn) 腹水、臍疝形成BUS：液性暗區(qū)臨床表現(xiàn)：失代償期門脈高壓癥腹水：是肝硬化最突出的表現(xiàn) 腹水臨床表現(xiàn)：失代償期門脈高壓癥腹水：機(jī)制為鈉、水潴留。 、門靜脈壓力增高。 、低蛋白血癥。 、淋巴液生成過多。 、繼發(fā)性醛固酮增多。 、抗利尿激素分泌增多。 、有效血容量不足。 臨床表現(xiàn)：失代償期門脈高壓癥腹水：機(jī)制為鈉、水潴留。 臨 床 表 現(xiàn)： 小結(jié)節(jié)型起病隱匿，進(jìn)展緩慢 大結(jié)節(jié)型進(jìn)展快，肝功能損害嚴(yán)重，門脈高壓相對輕。 血吸蟲病性肝纖維化以門脈高壓

9、為主，肝功能基本正常 病因和病理不同，表現(xiàn)不一臨 床 表 現(xiàn)： 小結(jié)節(jié)型起病隱匿，進(jìn)展緩慢 病因和病理不同肝 硬 化 Cirrhosis of Liver定 義 Definition分 類 Classification發(fā)病機(jī)理 Pathogenesis臨床表現(xiàn) Clinical Feature并 發(fā) 癥 Complication輔助檢查 Supplementary examination 診 斷 Diagnosis 鑒別診斷 Distinguish Diagnosis 治 療 Treatment 預(yù) 后Prognosis 肝 硬 化 Cirrhosis of Liver定并 發(fā) 癥： 上消化道

10、出血：最常見的并發(fā)癥 常突然發(fā)生表現(xiàn)：嘔血、黑便， 可致失血性休克、肝性腦病， 死亡率高原因：食管胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變、 Peptic Ulcer并 發(fā) 癥： 上消化道出血：最常見的并發(fā)癥 常突然并 發(fā) 癥：肝性腦病 （Hepatic Encephalopathy)： 為最嚴(yán)重的并發(fā)癥 , 最常見的死亡原因 感染： 感染途徑：呼吸道、膽道、腸道、泌尿道 自發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減并 發(fā) 癥：肝性腦病 （Hepatic Encepha并 發(fā) 癥：肝腎綜合癥 （功能性腎衰）： 特征：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、 氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥 肝肺綜合征： 嚴(yán)重肝病肺血管擴(kuò)張低

11、氧血癥呼吸困難三聯(lián)征低氧血癥并 發(fā) 癥：肝腎綜合癥 （功能性腎衰）： 嚴(yán)重肝病肺血并 發(fā) 癥：原發(fā)性肝癌 電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 低鈉： 攝入不足、利尿、放腹水。 低鉀、低氯、代堿： 攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿 可誘發(fā)肝性腦病。并 發(fā) 癥：原發(fā)性肝癌 電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 總結(jié)：Summary肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn) 門脈高壓的癥狀及體征 肝硬化的并發(fā)癥 總結(jié)：Summary肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn) 肝 硬 化 Cirrhosis of Liver定 義 Definition分 類 Classification發(fā)病機(jī)理 Pathogenesis臨床表現(xiàn) Clinical Feature并 發(fā) 癥 C

12、omplication輔助檢查 Supplementary examination 診 斷 Diagnosis 鑒別診斷 Distinguish Diagnosis 治 療 Treatment 預(yù) 后Prognosis 肝 硬 化 Cirrhosis of Liver定 血常規(guī)肝功能免疫功能腹水檢查代償期多正常多正?；蜉p 度異常失代償期 貧血 脾功能亢進(jìn)時白細(xì)胞 血小板 PT延長ALT AST 膽固醇酯 A A/G倒置 TBIL DBIL I、III、IV型 膠原 細(xì)胞免疫 體液免疫 IgG 為著 非特異性自 身抗體（+） 肝炎病毒標(biāo) 記（+）漏出液 自發(fā)性腹膜炎： 滲出或中間型液體 結(jié)核性：

13、 淋巴細(xì)胞為主 血性： 結(jié)核 癌變 實 驗 室 檢 查: 血常規(guī)肝功能免疫功能腹水檢查代償期多正常多正常或輕 失代其 他 檢 查: B 超: 可顯示肝脾大小、形態(tài)、PV、SV內(nèi)徑、腹水暗區(qū) X- Ray: 蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損 食道靜脈曲張 C T: 顯示左右肝比例 、肝脾表面狀況、腹水 內(nèi) 鏡: 直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無 糜爛、出血等， 對判斷出血部位、病因有重要 意義，并可行內(nèi)鏡下治療。 肝穿刺: 活組織送檢，可以明確診斷 腹腔鏡：可觀察硬化的肝臟的大體形態(tài)。 其 他 檢 查: B 超: 可顯示肝脾大小、形態(tài)、PV、X線蟲蝕樣改變X 線 檢 查: X線蟲蝕樣改變X 線 檢

14、 查: C T 檢 查C T 檢 查食管靜脈曲張內(nèi) 鏡 檢 查食管靜脈曲張內(nèi) 鏡 檢 查腹腔鏡檢查：腹腔鏡檢查：肝 硬 化 Cirrhosis of Liver定 義 Definition分 類 Classification發(fā)病機(jī)理 Pathogenesis臨床表現(xiàn) Clinical Feature并 發(fā) 癥 Complication輔助檢查 Supplementary examination 診 斷 Diagnosis鑒別診斷 Distinguish Diagnosis 治 療 Treatment 預(yù) 后Prognosis 肝 硬 化 Cirrhosis of Liver定診 斷: 根據(jù)：包

15、括：1.乙肝、酗酒病史2.肝功能減退，門脈壓升高表現(xiàn)3.肝質(zhì)地堅硬，結(jié)節(jié)感4.病檢：假小葉形成病因診斷病理診斷如：乙型病毒性肝炎后肝硬化（失代償期）病理生理診斷并發(fā)癥診斷 肝性腦病 上消化道出血診 斷: 根據(jù)：包括：1.乙肝、酗酒病史2.肝功肝 硬 化 Cirrhosis of Liver定 義 Definition分 類 Classification發(fā)病機(jī)理 Pathogenesis臨床表現(xiàn) Clinical Feature并 發(fā) 癥 Complication輔助檢查 Supplementary examination 診 斷 Diagnosis鑒別診斷 Distinguish Diagno

16、sis 治 療 Treatment 預(yù) 后Prognosis 肝 硬 化 Cirrhosis of Liver定鑒 別 診 斷: 淀粉樣變性2、 腹水的鑒別：肝硬化結(jié)核性腹膜炎縮窄性心包炎卵巢囊腫病 史 體 征 B 超 腹 水肝病史 蜘蛛痣 肝掌、脾大 移動性濁音(+) 肝縮小、脾大 門靜脈增寬、腹水 漏出液結(jié)核病史 腹部揉面感 腹膜增厚、粘連 腹水（少） 滲出液結(jié)核病史 頸靜脈怒張 心率 奇脈 、脈壓差 心包增厚鈣化 心包積液 漏出液婦科病病史 鼓音區(qū)在腹部兩側(cè) 巨大囊腫 囊腫液1. 肝腫大的鑒別： 慢性肝炎、肝癌、肝包蟲病、華氏睪吸蟲病 、慢粒、鑒 別 診 斷: 淀粉樣變性2、 腹水的鑒別

17、：肝硬化結(jié)核性腹鑒 別 診 斷:3. 并發(fā)癥的鑒別： 上消化道出血: 與 Peptic ulcer、 急性胃粘膜病 變、 胃癌鑒別 肝性腦病: 與低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、 尿 毒癥、中毒 、腦血管意外鑒別 肝腎綜合癥: 與慢性腎炎、 慢性腎盂腎炎 、急性 腎衰鑒別 鑒 別 診 斷:3. 并發(fā)癥的鑒別： 肝 硬 化 Cirrhosis of Liver定 義 Definition分 類 Classification發(fā)病機(jī)理 Pathogenesis臨床表現(xiàn) Clinical Feature并 發(fā) 癥 Complication輔助檢查 Supplementary examination 診 斷

18、Diagnosis鑒別診斷 Distinguish Diagnosis治 療 Treatment預(yù) 后Prognosis 肝 硬 化 Cirrhosis of Liver定治 療：原則及目的代 償 期：針對病因，加強(qiáng)一般治療，緩解病情，延長代償期.失代償期：對癥治療， 改善肝功能，搶救并發(fā)癥.綜合性治療:一般治療/病因治療/對證治療治 療：原則及目的代 償 期：針對病因，加強(qiáng)一般治療，緩解病1、休息、高維生素、高熱量、高蛋白、低鹽 2、一般保肝治療: 維生素、多酶片、水飛薊 素、秋水仙堿 3、病因治療: 抗病毒治療戒酒4、并發(fā)癥治療治 療: 一般治療1、休息、高維生素、高熱量、高蛋白、低鹽 治

19、 療: 一般治治 療并發(fā)癥的治療治 療并發(fā)癥的治療 治 療: 腹水的治療鈉鹽：氯化鈉日水：1限制水、鈉的攝入：1000ml/日顯著低鈉血癥500ml/日 2利尿劑： 安體舒通速尿100mg/d ： 40mg/d最大劑量400mg/d：160mg/d及誘發(fā)并發(fā)癥，體重下降天原 則：小劑量開始，速度宜緩， 防止低鉀 治 療: 腹水的治療鈉鹽：氯化鈉日水治 療: 腹水的治療3放腹水+輸注白蛋白 適應(yīng)癥：大量腹水，需放液減壓 ，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎放液量： 4000-6000ml/次 次/d 或次/周同時輸注白蛋白40g/次治 療: 腹水的治療3放腹水+輸注白蛋白 適應(yīng)癥4提高血漿滲透壓：定期、小量、多次

20、輸注鮮血，白蛋白等 5腹水濃縮回輸： 6（1）腹腔頸靜脈引流 單向閥門硅管埋于皮下 上腔靜脈治 療: 腹水的治療禁 忌：感染性或癌性腹水并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂（2）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) 能有效降低門靜脈壓力，適用于食道靜脈曲張破裂大出血、難治性腹水，但易誘發(fā)肝性腦病4提高血漿滲透壓：定期、小量、多次輸注鮮血，白蛋白等 上腔治 療: 門脈高壓的手術(shù)治療目 的：降低門脈壓力，消除脾功能亢進(jìn)方 法：分流術(shù)、斷流術(shù) ，脾切除術(shù)禁忌癥：黃疸 、腹水、肝損嚴(yán)重、有并發(fā)癥治 療: 門脈高壓的手術(shù)治療目 的：降低門脈壓門體分流手術(shù)之TIPS門體分流手術(shù)之TIPS 1上消化道出血治療：并發(fā)癥的治療1）

21、護(hù)理及監(jiān)測2）補(bǔ)充血容量， 糾正休克3）止血措施 ：a藥物止血： 垂體后葉素， 生長抑素、 凝血酶，奧美拉唑b氣囊壓迫止血c內(nèi)鏡治療：硬化劑注射 、 靜脈套扎術(shù)、 噴灑或注射藥物止血d手術(shù)治療 1上消化道出血治療：并發(fā)癥的治療1）護(hù)理及監(jiān)測2自發(fā)性腹膜炎 治療：并發(fā)癥的治療抗生素使用原則：早期、足量、聯(lián)合用藥，用藥不得周肝性腦病治療原則：消除誘因、減少毒物生成和吸收、增加毒物的清除、糾正代謝紊亂自發(fā)性腹膜炎 治療：并發(fā)癥的治療抗生素使用原則：早期治療：并發(fā)癥的治療 肝腎綜合癥 1）去除誘因：上消化道出血、感染、利尿、放腹水 2）控制入量：量出為入、糾正水、電解質(zhì)酸堿失衡 3）利尿：白蛋白、右旋糖酐 、濃縮腹水回輸 4）改善腎臟血流：多巴胺 、PGE 5）避免用有損腎功能的藥物： 治療：并發(fā)癥的治療 肝腎綜合癥 肝 硬 化 Cirrhosis of Liver定 義 Definition分 類 Classification發(fā)病機(jī)理 Pathogenesi