常頻通氣和進展

1、 兒童常頻機械通氣和進展 Shanghai Childrens Medical CenterSCMC-PICU楊燕文 胡肖偉機械通氣是一種支持手段 呼吸支持是兒童危重病治療中重要手段。 資料顯示，機械通氣在危重病中的應用顯著降低了ICU病死率。 如果不必要時盡量避免機械通氣。如果機械通氣無法避免，則盡早應用。 機械通氣的適應征和禁忌癥機械通氣的指征 型、型呼衰，經(jīng)氣道護理和無創(chuàng)氧療失敗。 嚴重的反復呼吸暫停發(fā)作。 心肺復蘇后。 神經(jīng)肌肉麻痹疾病引起呼吸微弱。 嚴重的中樞性呼衰。 嚴重頻繁抽搐影響呼吸。 原發(fā)病非呼吸系統(tǒng)，但需維持良好呼吸功能以保證氧供和通氣者 。機械通氣的指征 絕對指征肺泡通氣

2、不足 呼吸暫停； PaCO250-55mmHg ？（非慢性高碳酸血癥者） 即將發(fā)生的通氣不足：PaCO2進行性增高，肺活量0.6。肺泡通氣不足臨床常見的疾病有：進行性神經(jīng)肌肉病變、肺實質病變、藥物中毒、中樞性通氣不足。機械通氣的指征 絕對指征動脈氧合不足 青紫（FiO20.6） PaO20.6） 嚴重氧合受損的其他指標： （A-aDO2）300mmHg（FiO2=1.0） QS/QT15%-20%。 機械通氣的指征 相對指征非呼吸系統(tǒng)的原發(fā)病，但需維持良好呼吸功能以保證氧供和通氣 如顱內高壓、循環(huán)功能不全（如心源性肺水腫）者。 降低代謝對呼吸的影響 如慢性呼吸衰竭、循環(huán)功能不全者。 機械通氣的

3、禁忌癥機械通氣無絕對禁忌癥，但出現(xiàn)下列情況需注意。 1 氣胸或肺大泡 2 低血容量性休克 3 氣道異物 4 支氣管胸膜瘺呼吸機組成和工作原理呼吸機的組成呼吸機（電控氣動型）連接管道主機空氣壓縮器濕化器混合器控制單元監(jiān)測單元內部氣路 呼吸機的工作原理 控制面板和功能區(qū)alarmvaluesparameterspatient selectmodeNewport e500 的控制面板HomeVent 的控制面板 Monitor valuesalarmsParameters setting呼吸機分類呼吸機分類成人型呼吸機：適用于體重30kg以上的病人。兒童型呼吸機：適用于體重1030kg的病人，潮氣量

4、較小，呼吸機內部順應性較小，通氣管道較細。嬰兒型呼吸機：適用于早產兒到體重10kg以下的嬰兒，以定時、限壓、持續(xù)氣流為基本原理，精度要求高，功能其次。通用型呼吸機：適合于成人、兒童、甚至嬰幼兒。但此類呼吸機最小潮氣量在10ml以上，不宜用于1000g以下早產兒、低出生體重兒。呼吸機分類定壓型呼吸機（壓力預置型）定容型呼吸機（容量預置型）混合型（多功能型呼吸機） 定容通氣和定壓通氣壓控容控適用年齡新生兒或10Kg嬰兒10Kg兒童或成人壓力（PIP-PEEP）恒量變量容量（VT）變量恒量胸肺順應性PIP不變，VTVT不變，PIP阻力增加PIP不變，VTVT不變，PIP胸肺順應性PIP不變，VTVT

5、不變，PIP阻力降低PIP不變，VTVT不變，PIP機械通氣模式選擇？完全指令通氣包括控制通氣（C）和輔助通氣（A）。適用于：1 心肺復蘇后病人；2 無自主呼吸驅動病人；3 自主呼吸驅動非常弱，或自主呼吸幅度非常微弱；4 原發(fā)嚴重肺部疾?。ɡ鏏RDS初始上機），雖然有自主呼吸，但呼吸病理嚴重，選用A/C模式，同時鎮(zhèn)靜藥物維持。注意點： 1 當自主呼吸驅動好，鎮(zhèn)靜不足，A/C模式易致過度通氣 和做功和氧耗增加。 2 新生兒和嬰幼兒，長時間A/C模式，容易呼吸機依賴。容控通氣（VCV）根據(jù)病人的情況設定潮氣量(VT)、恒定的吸氣流量(Flow)、呼吸頻率(Rset)、吸氣時間(Ti)或吸呼比(I

6、/E)等。呼吸機提供的通氣容量恒定，氣道壓力隨通氣量、氣道阻力、肺順應性而變化（可能高于胸內壓和氣道壓）。流速形式為方波型或減速波型。此通氣模式常用于無自主呼吸或自主呼吸被抑制的病人。臨床通常選擇用于10kg以上的兒童或成人。A/C (VC)A(輔助)C(控制)壓控通氣（PCV）按設定的氣道壓力、呼吸頻率、吸氣時間或吸呼比等參數(shù)送氣。壓力是不變的，而容量在每次通氣是不同的。壓力控制通氣呼吸機提供的是減速型氣。吸氣流量的變化與肺順應性和氣道壓力有關。吸氣壓是限定設置值，當氣道順應性和阻力改變時導致潮氣量和分鐘通氣量變化。主要適用范圍同VCV，臨床常用于嬰幼兒(55mmHgPEEP,FiO2, T

7、i, PIPPplatPEEP壓力參數(shù)PIP壓控時，年齡不同PIP設定范圍不同。足月新生兒15-20cmH2O， 25 cmH2O嬰兒、兒童20-25cmH2O 30-35cmH2O。觀察在設定P（PPIP-PEEP）下，病人胸廓抬舉幅度，呼吸音強弱，并在監(jiān)測窗監(jiān)測潮氣量。6-10ml/kg, (呼吸機品牌不同，監(jiān)測精度不同，需自己體會) PIP容控時，PIP是監(jiān)測的，其監(jiān)測的數(shù)值與設定的潮氣量、吸氣時間、流速、病人氣道阻力和順應性相關。當設定的潮氣量大、吸氣時間短、流速快、病人的氣道阻力大、順應性差，PIP高；反之，PIP低。 PEEP在呼吸病理狀況，對于機械通氣病人，在呼氣末仍保持氣道一定

8、的正壓。PEEP可防止呼氣時肺泡萎陷和氣道陷閉，降低肺泡再張時的作功，增加呼氣末肺內功能殘氣量（FRC），從而改善肺組織的換氣功能。初始水平以2-5cmH2O為宜。 如何設定PEEP？肺損傷程度（包括基礎疾病、氧合狀況、影像學肺實質病變程度）。PEEP過高，導致胸內壓增高，影響腔靜脈回流，回心血量減少，心輸出量減少，部分病人血壓下降；甚至直接影響心室舒張，出現(xiàn)心律紊亂。設定PEEP對于ALI/ARDS病人，選擇最佳PEEP，使萎陷的肺泡打開、肺內分流降低、動脈氧分壓提高，同時對血流動力學的影響和肺組織氣壓傷降低至最低程度。具體指標是：最佳動脈血氣、最大肺靜態(tài)順應性、影像學上肺膨脹最佳。ARDS

9、時，一般小兒PEEP設置在15 cmH2O。 Pplat 對于定壓通氣，平臺壓就是PIP。對于定容通氣，吸氣時壓力達到峰壓后，吸入氣體在肺泡內重新分布后，肺泡擴張后進行氣體交換時氣道內壓力，與肺順應性和潮氣量相關。一般Pplat30cmH2O。 MAPMAP不僅反應了呼吸周期氣道內壓力，還是個氧合參數(shù)，反應了呼吸器官的彌散功能。OI= FiO2MAP100/ PaO2 OI 10-15有機械通氣指征 OI 15-20 呼吸衰竭 OI 25-30是嚴重呼吸衰竭 OI 35-40 ECMO OI20%），則可能存在漏氣，需要更換氣管插管。選擇管徑合適的ETT，或選擇帶套囊的ETT（即cuffed-

10、ETT）可以防止漏氣。 Vt定容通氣可直接預設VT。定壓通氣VT是監(jiān)測的，與P（PPIP-PEEP）、吸氣時間（Ti）、吸氣流速（Flow）相關，也受到病人阻力和順應性的影響。P（PIP-PEEP）大、吸氣時間（Ti）長、吸氣流速（Flow）快、病人阻力小、順應性好，VT大；反之，VT小。 每分通氣量（M V） 每分通氣量，即為分鐘通氣量，等于潮氣量乘以呼吸頻率。單位升（L）。大部分呼吸機MV是監(jiān)測的數(shù)值，除了SIEMENTS 900C 呼吸機的VCV模式，需要設定MV。MVtotalMVmandMVspont。所以許多呼吸機監(jiān)測窗的數(shù)值會顯示MVtotal，MVmand，MVspont。15

11、0-300ml/min.kg，年齡越小，數(shù)值越大，肺內病變越重，數(shù)值越大。和二氧化碳清除相關 呼吸頻率（RR,freq） 每分鐘機械通氣的次數(shù)。單位：次/min一般初設：新生兒25-35次/min，嬰兒20-30次/min，兒童16-25次/min。參考該年齡段生理呼吸頻率。機械通氣總頻率指令通氣頻率自主呼吸頻率。所以許多呼吸急監(jiān)測窗的數(shù)值會顯示Rtotal、Rmand、Rspont。 Ti和Te 設定Ti時，需要考慮呼吸周期時間（即吸氣時間呼氣時間），考慮合理的吸呼比。如呼吸頻率已預設，則根據(jù)所需的吸呼比，就能得到所需的Ti，小兒通常0.50.9秒。定壓通氣，Ti延長，VT增加；反之，VT降

12、低。定容通氣，Ti延長，流速下降，PIP下降；反之，PIP增加。在Drager babylog-8000中，需要預設Ti和Te，從而決定了呼吸頻率。I:E 兒童機械通氣時，吸呼比基本參考生理狀況下吸呼比，即1:1.5-2.5。只有在一些特殊疾病的病理下，可以考慮同比通氣，甚至反比通氣。FiO2 指輸送氣體氧濃度，0.21-1.0。初始FiO2可設置在0.6-1.0（上機后30min-1h內）。使PaO2維持在60-80mmHg的最低FiO2水平。吸入氧濃度的監(jiān)測，依賴呼吸機中的氧電池來測定，監(jiān)測的數(shù)值顯示在監(jiān)測窗。氧電池壽命1-2年，呼吸機非工作狀態(tài)，氧電池也會消耗。Flow 流速也是流量，指

13、呼吸機在單位時間內通過的氣體容量，單位L/min。包括吸氣流速和呼氣流速。兒童中常用的吸氣流速包括遞減波流速、方波流速和可變流速。一些呼吸機需要設定吸氣流速，一般嬰兒6-10L/min，兒童10-40 L/min，成人40-100 L/min。Flow方波：是呼吸機在整個吸氣時間內所輸送的氣體流量均是恒定的，故吸氣開始即達到峰流速，且恒定持續(xù)到吸氣結束才降為0，故形態(tài)呈方形。遞減波：是呼吸機在整個吸氣時間內，開始時輸送的氣體流量立即達到峰流速，然后逐漸遞減至0 (吸氣結束)，定壓型通氣(PCV)和壓力支持(PSV=ASB)均采用遞減波。Flow遞增波：與遞減波相反，目前已經(jīng)不用。正弦波：是吸氣

14、時吸氣流速逐漸達到峰流速而吸氣末遞減至0，比方波稍緩慢而比遞減波稍快，是自主呼吸的波形。 Flow 壓控時Flow定壓通氣，吸氣流速是遞減波。所有的呼吸機，壓控時吸氣流速波形都為遞減波，增加吸氣峰流速，可使VT增加。一些機器需要設定吸氣峰流速。 容控時Flow流速可以為遞減波、方波或可變流速。方波吸氣流速（例如Newport 200的VCV），指在整個吸氣相，流速不變，可按以下公式估算并初步設定流速：流速頻率VT3-5常數(shù)。選擇遞減波流速時，可能需要設定峰流速，一些呼吸機需要設定壓力上升時間或壓力上升斜率（其本質也是調節(jié)峰流速）。定容通氣時有可變流速的呼吸機：例如Evita 4的IPPVAut

15、oFlow模式。觸發(fā)（Trigger或Sensitivity） 壓力觸發(fā)指病人自主吸氣時，氣道內產生基線（PEEP）下負壓（-20 至0 cmH2O），達到了預設的觸發(fā)靈敏度，觸發(fā)呼吸，可以指令通氣（輔助通氣或SIMV），也可以支持通氣（PSV、VSV或PAV）。流速觸發(fā)指病人自主吸氣時，氣道內產生流速變化（0 至20 L/min），達到了預設的觸發(fā)靈敏度，觸發(fā)呼吸，可以指令通氣（輔助通氣或SIMV），也可以支持通氣（PSV、VSV或PAV）。 觸發(fā)窗 指令通氣的每個呼吸周期前10-25的時間是觸發(fā)窗，這時病人的自主吸氣如達到觸發(fā)靈敏度，就可以觸發(fā)同步指令通氣。多數(shù)呼吸機的觸發(fā)窗由呼吸機廠方設

16、定，醫(yī)生不能調節(jié)，Sevo i可調觸發(fā)窗SIMV的觸發(fā)窗呼氣靈敏度（Esens） 通氣時，當吸氣流速降至峰流速的25或小于10 L/min時，呼氣閥門打開，呼吸機由吸氣切換為呼氣。大部分Esens由廠方設定，操作者不能調節(jié)。部分呼吸機（例如PB 840，Maquet）呼氣靈敏度可供用醫(yī)生根據(jù)臨床狀況調節(jié)。 近年來一些新的通氣模式介紹 雙重控制通氣dual control mode 壓力容量雙控制 立起自動反饋功能，在患者的呼吸力學特性和吸氣努力發(fā)生不斷變化時，呼吸機自動對吸氣壓力調節(jié)以達到預定的目標潮氣量 本質是定壓通氣特點優(yōu)點：同步性較PCV更佳；優(yōu)點：潮氣量趨于穩(wěn)定(盡可能接近預設Vt)優(yōu)

17、點：更適合撤機？缺點：可能容易導致auto-PEEP。壓力調節(jié)容量控制(PRVC)受壓力和容量雙重調節(jié)，本質是壓控。提供減速型吸氣流量，在設定的吸氣時間和頻率內，按計算的壓力送氣。每次通氣呼吸機自動監(jiān)測病人肺的容量/壓力關系，并據(jù)此調節(jié)下一次吸氣壓力水平，使實際潮氣量盡量接近預設潮氣量。PRVC (Maquet Sero-i)PRVC時笫一次吸氣的壓力為 5cmH2O。吸氣過程中自動測定胸-肺順應性并計算出下一次吸氣達到預設潮氣量所需吸氣壓力, 第二次吸氣壓力即為上一次計算值的75%, 以此類推直至第五次吸氣時巳能達到預設潮氣量。一般相鄰兩次吸氣壓力差小于3cmH2O。吸氣峰壓自動調節(jié)的上限，

18、不超過預置的報警壓力上限水平以下5cmH2O。PRVC的特點呼吸機能對病人肺和胸的容量/壓力變化持續(xù)、動態(tài)地監(jiān)測和自動調節(jié)，在保證潮氣量和分鐘通氣量恒定的前提下，將吸氣壓力降低至最低水平，使機械通氣造成的肺損傷（氣壓傷）降低到最低。臨床可用于無自主呼吸或自主呼吸減弱的病人；肺部病變較重的病人（氣道阻力高、肺順應性下降），包括ARDS病人。PRVC容量支持通氣（VSV） 病人的自主呼吸觸發(fā)，當病人的實際潮氣量低于或高于設置的潮氣量或分鐘通氣量時，呼吸機通過自動反饋，以提高或降低吸氣壓力的方式來自動調節(jié)，使潮氣量和分鐘通氣量增加或降低，達到實際通氣量不變或恒定。此通氣模式時呼吸頻率和I/E由病人自

19、己調節(jié)。VSV在兒童應用經(jīng)驗不多。 成比例輔助通氣（PAV） PAV建立在自主呼吸基礎上。PAV軟件連續(xù)監(jiān)測患者的實時吸氣流速（V）和肺容積，同時測定患者氣道總的阻力（Raw，阻力包括了彈性阻力、慣性阻力、粘滯阻力）和順應性（與彈性阻力成反比），通過軟件計算出在Y型管上實時的氣道壓力Paw=Raw*V，從而機器給予所需的壓力，輔助患兒吸氣所預設支持的程度（%）。成比例輔助通氣（PAV） PAV支持的百分比（%）設置范圍從最小5%（即呼吸機完成5的吸氣功，而病人完成95），到最大95（即呼吸機完成95吸氣功，而病人完成5），調節(jié)幅度為5。PAV適用于自主呼吸驅動良好的成人或25Kg以上兒童，ET

20、T管徑在6.0-10.0之間（必須帶套囊，即Cuffed-ETT）。 閉合環(huán)通氣模式智能化通氣。呼吸機模擬醫(yī)生實施機械通氣的調節(jié)全過程，獲取患者通氣需要和各種相關資料，自動監(jiān)測各項指標，分析檢測結果，并及時自動調節(jié)呼吸機參數(shù)。 適應性支持通氣(Adaptive Support Ventilation, ASV）代表機型：Hamilton Gaelileo輸入?yún)?shù)： 理想體重 (ideal body weight)； 吸入氧濃度(FiO2)； PEEP； 分鐘通氣量 (% of minute ventilation to support)根據(jù)患者體重和臨床情況，設置每分通氣量（MMV）呼吸機先提

21、供5次試驗性通氣，根據(jù)流速傳感器連續(xù)監(jiān)測患者的動態(tài)順應性和呼氣時間常數(shù)呼吸機計算出患者在作最小呼吸功時的理想目標頻率和目標潮氣量 隨后便自動運用P-SIMV(無自主呼吸)或PSV（有自主呼吸），調整機械通氣頻率、吸氣壓力、吸氣時間和呼氣時間使患者始終處于最佳的呼吸狀態(tài)。ASV也可以理解為MMV+P-SIMV+PSV的理想組合。 ASVRRVtVTfRVE=VTfRASV工作窗BWVE %FiO2PEEP優(yōu)點ASV自動調節(jié)來適應病人的通氣需求，可用于自主及指令性通氣 該模式以最低的氣道壓力、最佳的呼吸頻率來滿足病人的通氣需要 能提供安全的最低分鐘通氣量 缺點若存在漏氣可導致呼吸機內計算不準； 生

22、理死腔的精確估計； %MV的正確設置雙水平氣道正壓通氣 (bi-phasic positive airway pressure, BIPAP/BiLevel/DuoPAP/Bi-vent)是指機械通氣或自主呼吸時，呼吸機交替給予兩個不同水平的氣道正壓，且這兩個壓力均采用壓力控制方式。代表機型： Drger Evita2/2dura/4； PB840，Siemens Servo i ； Galileo Gold雙水平氣道正壓通氣（BIPAP）BIPAP屬于壓力預置型通氣模式的衍生。即在兩個不同壓力（Phigh 和Plow）水平上允許患者自主呼吸（持續(xù)氣流，呼氣閥門始終不完全閉合）, 在自主呼吸基

23、礎上予以壓力支持。 高壓(Phigh)相當于PCV中的平臺壓, 低壓(Plow)相當于PEEP。 Thigh相當于呼吸機的吸氣時間(Ti), Tlow相當于呼吸機的呼氣時間(Te)。呼吸頻率=60/Thigh+Tlow。 BIPAP/BiLevelBIPAP的通氣參數(shù)設置PCV+CPAPBIPAP / BiLevel / DuoPAP / Bi-vent方法：通過調整Phigh、Plow、Thigh和Tlow四個參數(shù)，模擬出自CMVCPAP的不同模式。缺點：BIPAP為定壓型通氣，不能保證VT的恒定；不同的BIPAP又有各自的特點，對使用者的要求較高。BIPAPBIPAP的衍生形式當Phigh

24、Plow，ThighTlow時，如果病人無自主呼吸，類似于壓力預置型控制通氣（PCV）。當病人存在自主呼吸，類似于壓力預置型間歇指令通氣（SIMV）。當PhighPlow,且ThighTlow時，類似于反比通氣（IRV）或氣道壓力釋放通氣（APRV）。 當Phigh=Plow時，即為CPAP。BIPAP衍生形式PICU不同疾病通氣模式和參數(shù)設定ARDS/ALI 肺保護通氣策略應用背景：ARDS，實變-肺泡萎陷“白肺”難治性呼衰高通氣參數(shù)呼吸機相關肺損傷-炎癥介質釋放-遠端器官功能障礙容量傷：肺病變的非均一性-吸氣末肺容積過大-肺泡上皮和血管內皮的過度牽拉氣壓傷：氣胸、縱膈氣腫肺剪切力傷：呼氣末

25、肺泡萎陷-開放，產生的剪切力，周而復始生物傷：呼吸機導致炎癥介質釋放引起的損傷增加病死率呼吸衰竭不可逆轉，遠隔臟器功能衰竭永久性肺損害？ 肺纖維化，兒童似乎不如成人顯著小潮氣量：4-6ml/kg (6-8ml/kg理想體重，注意肥胖兒)頻率代償，降低平臺壓，壓力控制，減速氣流允許性高碳酸血癥permissive hypercarbia允許PaCO2 緩慢上升(5-10mmHg/h), ，PaCO27.20，血氣正常不是最重要目標，免受機械通氣副作用VILI。適當?shù)腜EEP(最佳PEEP)肺復張仍然有較大爭議開放肺策略開放肺策略依據(jù)：完全閉陷的肺泡重新打開時需要較高的壓力跨肺壓30 cmH2O可

26、以使不張的健康肺泡開放Greaves et al JAP 1990 即往健康的患者接受20 min全麻后, 需要肺泡峰壓40 cmH2O持續(xù)7 15 sec使肺泡開放 Rothen et al Br J Anaesth 1993, 1998肺復張開放壓力為40 cmH2O時, 消除肺不張需要的時間常數(shù)為2.6 secRothen et al Br J Anaesth 1999方法一 CPAP模式：壓力支持（PS）降至 0 cmH2O，CPAP 30-40 cmH2O，維持20-50 s。方法二 PEEP遞增法（IP）：PIP-PEEP(P)保持15-20cmH2O不變，PEEP每30s遞增3-

27、5 cmH2O，維持30s，直至PIP達到50-60 cmH2O。隨后吸氣壓與PEEP每30s遞減3-5cmH2O。 方法三壓控法（PCV）：PEEP保持25-30cmH2O不變。PIP逐漸調高至55-60cmH2O，維持時間30s 兒童經(jīng)驗不多CT法測肺組織密度是較常用的方法，但臨床可操作性差，超聲 值得關注動脈血氧合是比較簡單實用的方法 RM后PaO2/FiO2 400mmHg或反復RM后PaO2/FiO2 的變化新復張的肺泡。問題：很多嚴重萎陷的肺泡所需要的復張壓力為常用PEEP的數(shù)倍，即使PEEP導致潮氣量下降，也不能表明此PEEP肺泡完全復張。PEEP= 5 cmH2O PEEP=1

28、0cmH2O簡易氧合判定ARDS最基本的問題是保持肺的氧合功能PEEP和氧合關系密切逐步增加PEEP，觀察氧合PaO2(末梢灌注良好時，可以用SP02替代)，當氧合不再增加時，即為最佳PEEP3、PEEP撤除： 過早撤除PEEP，不但會重致低氧血癥，而且即使恢復原PEEP或更高PEEP也不一定能恢復原PaO2，另也可造成肺瘀血、惡化呼吸循環(huán)功能。肺牽張指數(shù)(stress index)法取容量控制通氣恒流的壓力一時間曲線吸氣支，用曲線回歸法算得肺牽張指數(shù):P=atimeb十c (b值)。肺牽張指數(shù)可以反映隨著PEEP增加，肺泡總體上是不斷復張還是過度膨脹。b1時，表明隨著吸氣潮氣量增加使肺泡過度

29、膨脹，肺順應性持續(xù)降低；b=1對應的是肺泡一直處于開放狀態(tài)，沒有肺泡的塌陷再復張和過度膨脹，避免了塌陷肺泡和細支氣管的周期性開放形成的剪切力損傷和肺泡過度擴張導致的過度牽張 。引進微積分的概念，可以動態(tài)判斷，指標簡單，但其臨床實用和可靠性需要循證醫(yī)學加以證實急重癥哮喘的重要特征：肺過度充氣過度充氣彈性回縮力胸廓外向彈力氣流受限聲門狹窄解剖因素分泌物粘膜水腫動態(tài)壓縮嚴重哮喘時的機械通氣危重度哮喘急性發(fā)作嚴重哮喘時的機械通氣左： Effect of varying amounts of airway osbstruction on end-expiratory alveolar volumes a

30、nd pressures 右：Expected distribution of the tidal volume during positive-pressure mechanical ventilation in the context of inhomogeneous防治肺過度充氣的進一步惡化 當每分鐘通氣量(VE)一定時，降低潮氣量(VT)并增加 呼吸頻率（RF）； 當VT一定時，降低RF并延長呼氣時間(TE)； 當VT、RF和VE一定時，縮短吸氣時間(TI)以延長TE 危重癥哮喘機械通氣治療的目的模式：氣道阻力和PEEPi波動很大，壓力控制型通氣會造成潮氣量的波動，PRVC, VC+等

31、雙重控制較好 10kg 也可以試用容控吸氣氣流波型：減速氣流的峰壓比方波的小。盡管由于氣道阻力的存在，峰值壓并不一定能反映肺泡的膨脹壓，但低的峰值壓可能意味著遠端氣腔過度膨脹的減輕。通氣模式、吸氣氣流波型的選擇呼吸頻率一種觀點認：為高呼吸頻率（40bpm）可以增加分鐘通氣量，改善CO2潴留另一種觀點：小氣道嚴重痙攣時，必須有足夠長的呼氣時間，才能有效呼出氣體。較低呼吸頻率（15bpm）才能呼出氣體在維持氧合的情況下，Ti盡量短，Te盡量長。15-30分鐘測血氣，反復試驗。關于PEEPe設置等壓點位于中央不可壓縮的氣道，外周氣道的跨壁壓在呼氣相保持正值。如果在這樣的情況下施加PEEPe只能是增加

32、呼氣末的肺容量，對機體產生不利影響。急性發(fā)作時PEEPi變化不定，若PEEPe不能相應調整就有可能大于PEEPi，使過度充氣加重PEEP設置要低，0-2cmH2O鎮(zhèn)靜和肌肉松弛減少人機對抗降低代謝，減少氧耗和CO2的生成- 嗎啡- 咪唑安定- 萬可松哮喘-上機要謹慎！先天性心臟病并發(fā)肺部感染和充血性心衰 通氣目標 改善氧合。 改善通氣功能，糾正高碳酸血癥。 降低肺循環(huán)壓力。 減少心肌和呼吸做功。 先天性心臟病并發(fā)肺部感染和充血性心衰通氣策略 足夠的潮氣量VT 8-10 ml/Kg 適當快的頻率Rset 低PEEP。 通氣模式和參數(shù) 首先選擇壓控模式。如果cuffed-ETT，也可以選擇PRVC

33、或容控模式。設定病人能夠耐受的最低FiO2。設定頻率25-35 bpm，維持吸呼比1:1.5-2。設定PEEP3-5 cmH2O。PEEP過高會增加胸內壓，影響體循環(huán)回流，減少每搏輸出量，使血壓下降。通氣模式和參數(shù)設定PIP在15-30 cmH2O。觀察病人胸廓抬舉、監(jiān)測潮氣量。監(jiān)測潮氣量和每分通氣量。維持足夠VT 5-10 ml/Kg?？梢栽黾覲（PIP-PEEP）、增加Ti、增加峰流速或減少Ramp，從而增加VT。中樞性呼吸衰竭 通氣目標 維持生理性通氣需求。 顱高壓時適當過度通氣，使PaCO2在30-35mmHg。 疾病好轉，及時鼓勵自主呼吸。中樞性呼吸衰竭通氣策略 給予該年齡段生理性通

34、氣量 （MVVTRR）。通氣模式和參數(shù) 1歲，壓控通氣。1歲，容控通氣。給予維持氧合和通氣的最低參數(shù)需求。顱高壓時適當過度通氣（容控時增加VT和/或Rset，壓控時增加P、Ti或Rset），使PaCO2在30-35mmHg。疾病好轉時，盡早切換A/C模式至SIMV，調整觸發(fā)靈敏度（可以選擇壓力或流速觸發(fā)），鼓勵自主呼吸。 神經(jīng)肌源性疾病 通氣目標 維持生理性通氣需求。 鼓勵自主呼吸，觸發(fā)后給予SIMV或PSV。通氣策略 自主呼吸驅動下，給予SIMV或PSV。 避免鎮(zhèn)靜劑。禁用肌松劑。 病人耐受，可以給予NIV。通氣模式和參數(shù) SIMV或PSV給予維持通氣的最低參數(shù)需求。給予低氧濃度。設定呼吸頻

35、率、每分通氣量和潮氣量報警下限。給予窒息通氣或后備通氣保障。設定低觸發(fā)靈敏度（壓力或流速觸發(fā)），鼓勵自主呼吸。機械通氣常見的并發(fā)癥呼吸機相關性肺損傷 VILI正壓機械通氣時多種機械力（主要是指張力、應力、剪切力）相互影響，共同作用于肺組織引起VALI。高氣道壓使肺泡過度膨脹，導致原來正常的肺發(fā)生形態(tài)、生理功能的改變，導致急性肺損傷和進一步引起MODS。大潮氣量也可以產生高氣道壓通氣相似的肺損傷，這就是容量相關性肺損傷。 容量傷 主要是吸氣末高肺容積和不恰當?shù)腇RC所致。急性受損的肺表現(xiàn)出明顯的解剖和生理功能上的不均一性，使通氣分布也不勻，氣體優(yōu)先分布到通氣正常的肺，導致這部分肺泡過度膨脹發(fā)生容量傷周圍正常順應性的肺實質受牽拉，終末肺單位反復陷閉、復張，產生張力和剪切力，導致肺直接受損或原先受損的肺更加惡化。主要表現(xiàn)為肺水腫，表面張力升高，肺泡和小氣道塌陷。小潮氣量（Vt 6-8ml/kg）、限制PIP(35cmH2O)、適當PEEP可降低VALI。 氣壓傷 是指正壓通氣造成患者肺及周圍組織的病