脫髓鞘疾病課件

1、脫 髓 鞘 疾 病Demyelinating Diseases脫 髓 鞘 疾 病髓鞘(myelin)是包繞神經(jīng)軸突周圍的一種膠質(zhì)細(xì)胞膜性脂質(zhì)結(jié)構(gòu)髓鞘(myelin)脫髓鞘疾病(demyelinative diseases)是一組病因不明，病理表現(xiàn)為神經(jīng)髓鞘脫失的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。依據(jù)發(fā)病時(shí)髓鞘發(fā)育正常與否，可分為： 髓鞘發(fā)育正常（獲得性） 髓鞘發(fā)育缺陷（先天性）脫髓鞘疾病(demyelinative diseases)是髓鞘的化學(xué)成分構(gòu)成,蛋白質(zhì)占22%,脂類占78%.脂類包括膽固醇 神經(jīng)鞘磷脂 腦苷脂和神經(jīng)節(jié)苷脂(后三者統(tǒng)稱神經(jīng)鞘磷脂).蛋白質(zhì)包括堿性蛋白 脂蛋白 糖蛋白 膜蛋白以及代謝所需的轉(zhuǎn)

2、換酶等.髓鞘形成MR信號(hào)表現(xiàn)(1)信號(hào)反轉(zhuǎn)期:6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒,T2WI上的信號(hào)反轉(zhuǎn);(2)等信號(hào)期:812個(gè)月,灰白質(zhì)的信號(hào)強(qiáng)度幾乎相等;(3)正常期:10個(gè)月以上,灰白質(zhì)對(duì)比正常;髓鞘的化學(xué)成分構(gòu)成,蛋白質(zhì)占22%,脂類占78%.脂類包括膽新生兒:延髓和中腦的背側(cè),小腦上下腳,內(nèi)囊后肢,丘腦腹外側(cè);一個(gè)月:小腦中腳,大腦腳的皮質(zhì)脊髓束,視神經(jīng)視束,中央前后回;三個(gè)月:小腦半球白質(zhì)區(qū),腦干腹側(cè),內(nèi)囊前肢,胼胝體壓部,是放射,枕葉皮層下白質(zhì)六個(gè)月;胼胝體膝部,半卵園中心;八個(gè)月:皮層下弓形纖維;1218個(gè)月:與成人表現(xiàn)相同;髓鞘形成時(shí)間表新生兒:延髓和中腦的背側(cè),小腦上下腳,內(nèi)囊后肢,丘腦腹外

3、側(cè);髓鞘形成的延遲區(qū)域1 側(cè)腦室三角區(qū)背側(cè)及體后部后端的纖維束在20-30歲以前常常髓鞘形成不完全.在T2形成高信號(hào).又稱為終帶;側(cè)腦室旁軟化癥的邊緣清楚,常常伴有胼胝體后部的變薄2 額角頂部T2WI上表現(xiàn)為雙側(cè)側(cè)腦室額角頂端類三角形帽狀高信號(hào)影.機(jī)理為:雖然該區(qū)域軸索髓鞘形成完好,但軸索成分疏松,室管膜周圍水分相對(duì)增多所致.3 內(nèi)囊后肢T2WI上表現(xiàn)為雙側(cè)內(nèi)囊后肢對(duì)稱性圓形和橢圓形高信號(hào);約50%成人可看到此種表現(xiàn).與內(nèi)囊其他部分相比,此部位纖維粗大,髓鞘較厚, 軸索和髓磷脂的密度相對(duì)較低;髓鞘形成的延遲區(qū)域1 側(cè)腦室三角區(qū)背側(cè)及體后部后端的纖維束髓鞘構(gòu)成： 中樞神經(jīng)的髓鞘是由少突膠質(zhì)細(xì)胞的

4、細(xì)胞膜沿軸突纏繞而成,為雙層類脂質(zhì)構(gòu)成.外層為50%的膽固醇,余為大的糖脂;2 膠質(zhì)增生先于髓鞘形成.膠質(zhì)增生提供含有髓鞘脂質(zhì)前體的胞漿顆粒,此顆粒含有膽固醇和磷脂;3膽固醇和磷脂可使T1弛豫時(shí)間縮短,T1WI上表現(xiàn)為高信號(hào). 膽固醇和磷脂在出生后6-8月內(nèi)迅速增加,以后隨著髓鞘的成熟,膽固醇減少,磷脂增多;T1WI上,髓鞘形成的高信號(hào)變化在6-8月內(nèi)基本完成,與膠質(zhì)增生的時(shí)間一致,反映了髓鞘形成的初期;隨著髓鞘形成,兩層脂質(zhì)膜的內(nèi)膜產(chǎn)生了疏遠(yuǎn)水的磷脂,使水分下降,引起T2弛豫時(shí)間下降,T2WI上信號(hào)的變化反映了髓鞘的成熟程度.髓鞘構(gòu)成：MS急性播散性腦脊髓炎急性出血性白質(zhì)腦炎彌漫性硬化同心圓

5、型硬化視神經(jīng)脊髓炎腦橋中央髓鞘溶解癥進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病 正常髓鞘 脫髓鞘病變 異染性白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良 腦脂質(zhì)沉積病 球樣細(xì)胞腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良 先天性皮質(zhì)外軸索發(fā)育不全 髓鞘形成缺陷 嗜蘇丹性白質(zhì) Cockayne綜合征 營(yíng)養(yǎng)不良 新生兒嗜蘇丹染色性白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良 腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良 海綿狀腦病 巨腦性嬰兒白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良MS急性播散性腦脊髓炎急性出血性白質(zhì)腦炎彌漫性硬獲得性髓鞘脫失脫髓鞘疾病課件多發(fā)性硬化(multiple sclerosis, MS)是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘病變?yōu)樘攸c(diǎn)的自身免疫病。多發(fā)性硬化MS又稱播散性硬化，島性硬化。好發(fā)于中青年（2040歲），女性稍多。 臨床特點(diǎn)： 病灶多發(fā)

6、(空間) 次數(shù)多發(fā) (時(shí)間) 緩解 復(fù)發(fā)，逐漸進(jìn)展 最常侵犯的部位：腦室周圍的白質(zhì)、視神經(jīng)、脊髓的傳導(dǎo)束、腦干和小腦等處。MS又稱播散性硬化，島性硬化。病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制1. 感染因素: 可能是CNS病毒感染引起的自身免疫病分子模擬學(xué)說(shuō)2. 遺傳因素: 有明顯家族性傾向, 其遺傳易感性可能是多基因產(chǎn)物作用的結(jié)果3. 環(huán)境因素: 發(fā)病率隨緯度而增加脫髓鞘疾病課件 分子模擬學(xué)說(shuō), 病毒感染與 MS 的關(guān)系主要是因?yàn)镠HV-6（人類皰疹病毒-6）及EBV基因序列中有一些部分與髓鞘中的成分相似 (如 HHV-6 中一段序列中7個(gè)氨基酸與MBP的完全相同), 當(dāng)HHV-6或EBV感染后, 激活

7、T淋巴細(xì)胞, 被病毒激活的T細(xì)胞誤將髓鞘作為病毒進(jìn)行攻擊, 從而導(dǎo)致自身免疫性反應(yīng). 分子模擬學(xué)說(shuō), 病毒感染與 MS 的關(guān)系主要是因?yàn)镠HV 病理 病理早期多發(fā)生在靜脈周圍，病灶區(qū)域髓鞘崩解，局部組織水腫，血管周圍淋巴、漿細(xì)胞浸潤(rùn)等炎性反應(yīng)，形成斑點(diǎn)狀病灶；晚期病灶區(qū)內(nèi)膠質(zhì)細(xì)胞與星形細(xì)胞增生，形成邊界清楚的斑塊，直徑0.4cm3.2cm ，可新舊病灶同存。軸索大多保存。早期多發(fā)生在靜脈周圍，病灶區(qū)域髓鞘崩解，局部組織水腫，血脫髓鞘疾病課件脫髓鞘疾病課件多發(fā)性硬化病變分布廣泛且輕重不等，故臨床表現(xiàn)多樣。多數(shù)病例以雙側(cè)或單側(cè)視力障礙為首發(fā)癥狀，最常見(jiàn)的癥狀為不同程度的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙，也可有腦干和

8、小腦功能受損的表現(xiàn)，如共濟(jì)失調(diào)、眼肌麻痹、膀胱功能障礙等。往往病情發(fā)作和緩解交替進(jìn)行且持續(xù)數(shù)年?？傊颊呖墒紫瘸霈F(xiàn)一組與前期癥狀毫無(wú)關(guān)聯(lián)的癥狀和體征，提示CNS內(nèi)存在多個(gè)病灶，且病灶發(fā)生的部位和變化具有多樣性特點(diǎn)。多發(fā)性硬化病變分布廣泛且輕重不等，故臨床表現(xiàn)多樣。按病程分型（1）復(fù)發(fā)-緩解型（約占45%55% ）（2）繼發(fā)進(jìn)展型（3）原發(fā)進(jìn)展型（4）進(jìn)展復(fù)發(fā)型（5）良性型按病程分型（1）復(fù)發(fā)-緩解型（約占45%55% ）按病變分型（1）大腦型（2）腦干小腦型（3）脊髓型（4）視神經(jīng)脊髓型（又稱視神經(jīng) 脊髓炎、Devic病）按病變分型（1）大腦型輔助檢查輔助檢查1. 腦脊液(cerebrospi

9、nauid, CSF) 常規(guī)和生化: 外觀及壓力正常, 總蛋白量正?；蜉p度增高 免疫學(xué)檢測(cè): IgG鞘內(nèi)合成增高。髓鞘堿性蛋白(MBP)增高提示MS活動(dòng)脫髓鞘疾病課件2. 誘發(fā)電位(evoked potentials, EP) 視覺(jué)誘發(fā)電位 (VEP) 腦干聽覺(jué)誘發(fā)電位 (BAEP) 體感誘發(fā)電位 (SEP) 50-90%以上MS患者有一項(xiàng)或多項(xiàng)異常 2. 誘發(fā)電位(evoked potentials, EP)3.磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI) MS敏感性最高的檢查方法； 可清楚顯示病灶的分布、大小、形態(tài)； 動(dòng)態(tài)觀察病灶數(shù)目來(lái)預(yù)測(cè)病情發(fā)展與臨床治療

10、效果； 3.磁共振成像(magnetic resonance imaMRIMRI最常見(jiàn)于腦室周圍及半卵圓中心，其次為小腦、腦干和脊髓；T1WI-低或等信號(hào)，T2WI高信號(hào)，活動(dòng)期病灶可強(qiáng)化；形狀可圓形、斑狀，部分病灶融合、腦室旁病灶其長(zhǎng)軸與側(cè)腦室垂直（直角脫髓鞘）。最常見(jiàn)于腦室周圍及半卵圓中心，其次為小腦、腦干和脊髓；急性型一般病灶較大邊緣呈現(xiàn)出環(huán)形或邊界不清的大片狀,常伴有不同程度的占位效應(yīng)。T1低信號(hào), T2 高信號(hào)可強(qiáng)化（含有自由基的巨噬細(xì)胞大量聚集。）急性型亞急性或慢性型多位于腦室旁,呈卵圓形或線條狀,垂直于腦室長(zhǎng)軸,這種病灶垂直于腦室長(zhǎng)軸的特點(diǎn),稱為Dawson手指征(Dawsons

11、 fingers) ,是MS的特征性表現(xiàn)之一。亞急性或慢性型CaseCaseTHANK YOUSUCCESS2022/10/531可編輯THANK YOUSUCCESS2022/10/33男，43歲 反復(fù)發(fā)作記憶力減退 胡言亂語(yǔ)5年 IgG、VEP男，43歲先頭痛、發(fā)熱，第二天出現(xiàn)右下肢乏力，逐漸需扶持才能行走，不言語(yǔ)反映遲鈍，記憶力下降，八天后開始不能站立，向后傾倒，伴大小便失禁，雙上肢仍能活動(dòng)。給予激素沖擊治療后癥狀明顯緩解。 帽徽征先頭痛、發(fā)熱，第二天出現(xiàn)右下肢乏力，逐漸需扶持才能行走，1年后1年后男，19歲，反復(fù)雙下肢無(wú)力4年，進(jìn)行性視、聽力減退2年，再發(fā)第5次入院。男，19歲，反復(fù)雙

12、下肢無(wú)力4年，進(jìn)行性視、聽力減退2年，脫髓鞘疾病課件脫髓鞘疾病課件中年女性，因失眠、多夢(mèng)，焦慮、淡漠以植物神經(jīng)功能紊亂收入院，查體無(wú)任何體征，激素和丙球治療后病人好轉(zhuǎn)出院，后又有反復(fù)，來(lái)門診就診！ 中年女性，因失眠、多夢(mèng)，焦慮、淡漠以植物神經(jīng)功能紊亂收入院，脫髓鞘疾病課件脫髓鞘疾病課件脫髓鞘疾病課件脫髓鞘疾病課件脫髓鞘疾病課件脫髓鞘疾病課件脫髓鞘疾病課件30歲，女，RR型30歲，女，RR型脫髓鞘疾病課件脫髓鞘疾病課件脊髓型硬化灶主要發(fā)生在軟膜靜脈相鄰的白質(zhì)區(qū)（位于脊髓后部和兩側(cè)），急性期脊髓腫脹或增粗，慢性期或病損嚴(yán)重者可出現(xiàn)脊髓萎縮或變細(xì)。FSESTIR脊髓型硬化灶主要發(fā)生在軟膜靜脈相鄰的白

13、質(zhì)FSESTIR發(fā)生在頸胸段脊髓占主要部分,并且以頸段脊髓最多,發(fā)生在C14 水平的病灶在其中占有多數(shù),T1WI -等信號(hào)，T2WI- 高信號(hào)矢狀面-病灶平行脊髓長(zhǎng)軸分布,以條帶狀表現(xiàn)最多見(jiàn),斑片狀或云霧狀次之；軸位面-類圓形和點(diǎn)片狀為主,也有軸面顯示為類似于脊髓的灰質(zhì)形態(tài)蝴蝶形高信號(hào)。發(fā)生在頸胸段脊髓占主要部分,并且以頸段脊髓最多,發(fā)生在C1脊髓型MS的鑒別診斷急性播散性腦脊髓炎臨床起病急,很少出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作,多累及腦實(shí)質(zhì),顳葉多發(fā),呈長(zhǎng)T1 長(zhǎng)T2 信號(hào),增強(qiáng)后有斑片狀強(qiáng)化，發(fā)病前多有呼吸道或上消化道感染史，脊髓輕度均勻腫脹;脊髓梗死分為動(dòng)脈和靜脈性兩種,動(dòng)脈性梗死損害首先累及脊髓灰質(zhì),繼而

14、擴(kuò)展,嚴(yán)重可導(dǎo)致整個(gè)脊髓受累;靜脈性栓塞或缺血病變開始于脊髓中央?yún)^(qū),向心性擴(kuò)展,這種情況下臨床癥狀的突發(fā)、腦脊液檢查和相關(guān)病史有助于脊髓梗死與多發(fā)性硬化相鑒別。脊髓挫傷有明確的外傷史,MRI表現(xiàn)為脊髓腫脹或者受壓,嚴(yán)重的發(fā)生離斷, T2WI 為高信號(hào),脊髓水腫T1WI 表現(xiàn)為信號(hào)正?；螂[約可見(jiàn)低信號(hào)。脊髓型MS的鑒別診斷急性播散性腦脊髓炎臨床起病急,很少出 視神經(jīng)脊髓型本型可以視神經(jīng)、視交叉損害為首發(fā)癥狀，亦可以脊髓損害為首發(fā)癥狀，兩者可同時(shí)損害或者相距數(shù)月甚至數(shù)年發(fā)病。起病可急可緩，視神經(jīng)損害者多表現(xiàn)為眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛，視力減退或全盲，視神經(jīng)乳頭正?；蛏n白，常為雙眼損害；視交叉病變主要為視野缺

15、損，視乳頭炎者除視力減退外，還有明顯的視乳頭水腫。脊髓損害表現(xiàn)同脊髓型。 視神經(jīng)脊髓型本型可視神經(jīng)脊髓型條索狀一個(gè)病灶跨越幾個(gè)椎體平面脊髓型最常累及中高位頸髓和中段胸髓，很少超過(guò)一個(gè)椎體，表現(xiàn)為髓內(nèi)散在的長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2 斑塊狀病灶，其長(zhǎng)度在0.56.0cm，局部可見(jiàn)腫脹或不均勻增粗視神經(jīng)脊髓型條索狀一個(gè)病灶跨越幾個(gè)椎體平面脫髓鞘疾病課件治療治療MS 治療措施病因治療對(duì)癥治療 (如疲勞, 震顫, 疼痛, 痙攣, 尿失禁)物理和心理治療病人教育及社會(huì)問(wèn)題 MS 治療措施治療原則主要目的是抑制炎性脫髓鞘病變進(jìn)展, 防止急性期病變惡化及緩解期復(fù)發(fā)晚期采取對(duì)癥和支持療法, 減輕神經(jīng)功能障礙帶來(lái)的痛苦治療原則急性期大劑量皮質(zhì)類固醇激素(甲基強(qiáng)的松龍)沖擊療法A級(jí)證據(jù)免疫抑制劑(硫唑嘌呤, 氨甲蝶呤, 環(huán)磷酰胺, 環(huán)孢霉素A)靜脈免疫球蛋白(IVIgG) 急性期-干擾素共聚物-1（Copolymer-1）緩解期緩解期脫髓鞘疾病Demyelinating Diseases多發(fā)性硬化Multiple Sclerosis脫髓鞘疾病謝謝！謝謝！經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí)