創(chuàng)傷性休克及輸血課件

1、創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克及輸血1創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克及輸血1概述 隨著城市建設和交通運輸業(yè)的不斷發(fā)展，創(chuàng)傷的發(fā)病率在呈逐年上升的趨勢。創(chuàng)傷已占45歲以下人群死亡原因的第一位，所有人群死亡的第三位。 目前，創(chuàng)傷的發(fā)病因素和致傷原因更為復雜，除傳統(tǒng)的意外事故外，又增加了以爆炸和中毒為致傷原因的突發(fā)性損傷。其特點為傷情復雜，群體為主，復合傷多，傷勢嚴重，致命性強，死亡率高。創(chuàng)傷性休克及輸血2概述 隨著城市建設和交通運輸業(yè)的不斷發(fā)展，創(chuàng)傷的發(fā)病率在呈概述 重癥創(chuàng)傷性休克如果搶救不當，常導致嚴重傷殘或死亡，嚴重威脅患者生命和生存質(zhì)量，因此創(chuàng)傷性休克的防治是必需加以重視的問題。 在現(xiàn)場和醫(yī)院急救過程中，抓主要

2、矛盾，建立綠色通道，對提高創(chuàng)傷患者的生存率有重要意義。創(chuàng)傷性休克及輸血3概述 重癥創(chuàng)傷性休克如果搶救不當，常導致嚴重傷殘或死亡第一節(jié) 休克的救治1937年法國外科醫(yī)生為描述創(chuàng)傷對人體構(gòu)成的“打擊”，第一次把“choc”引入醫(yī)學術(shù)語。1743年，英國醫(yī)生LeDran將其譯為“shock”來描述槍傷引起的危重狀態(tài)。我國學者將其翻譯為“休克”，沿用至今。創(chuàng)傷性休克及輸血4第一節(jié) 休克的救治1937年法國外科醫(yī)生為描述創(chuàng)傷對人體構(gòu)一、病因1.失血 失血是創(chuàng)傷造成血流灌注不足引起休克的主要原因。 引起休克的失血量隨著年齡、性別、健康狀況以及失血的速度而有所不同。 一般一次失血量不超過總血量的1/4(約為

3、1000-1250ml)時，機體通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，可代償?shù)鼐S持血壓在正常范圍，此時若及時治療可以防止休克的發(fā)生。創(chuàng)傷性休克及輸血5一、病因1.失血創(chuàng)傷性休克及輸血5一、病 因2.神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂 嚴重創(chuàng)傷發(fā)生時的劇烈疼痛、恐懼、焦慮及寒冷、神經(jīng)麻痹等，都可以對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不良刺激，如果這些刺激強烈而持續(xù)時，可進一步擴散到皮層下中樞而影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能，導致反射性血管收縮功能紊亂，導致大量血液瘀滯在微血管網(wǎng)中，有效循環(huán)量減少而發(fā)生休克。創(chuàng)傷性休克及輸血6一、病 因2.神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂創(chuàng)傷性休克及輸血6一、病 因3.組織破壞 嚴重的擠壓傷，肢體擠壓時間過長，可導致局部組織缺血和組織細胞壞死

4、。當壓力檢出后，由于局部毛細血管破裂和通透性增高，可導致大量隱性出血和血漿滲出，有效循環(huán)量下降；創(chuàng)傷性休克及輸血7一、病 因3.組織破壞創(chuàng)傷性休克及輸血7一、病 因4.細菌毒素作用 由于創(chuàng)傷繼發(fā)嚴重的感染，細菌產(chǎn)生大量的內(nèi)外毒素，這些毒素進入血液循環(huán)，使周圍血管阻力發(fā)生改變，從而使血液循環(huán)在動力學上發(fā)生紊亂，導致中毒性休克。 以上四種原因可復合存在而產(chǎn)生綜合作用，其中最共同的、基本的變化在循環(huán)方面。創(chuàng)傷性休克及輸血8一、病 因4.細菌毒素作用創(chuàng)傷性休克及輸血8二、發(fā)病機理微循環(huán)缺血期微循環(huán)瘀血期微循環(huán)凝血期創(chuàng)傷性休克及輸血9二、發(fā)病機理微循環(huán)缺血期創(chuàng)傷性休克及輸血9三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)根據(jù)休克

5、的病程演變而改變1.微循環(huán)缺血期表現(xiàn)面色蒼白，皮膚厥冷，口唇和四肢末梢輕度發(fā)紺；神志清楚，伴有輕度興奮，煩躁與不安；血壓大多正常，脈快、脈壓差縮?。缓粑疃?；尿量較少；眼底動脈痙攣。創(chuàng)傷性休克及輸血10三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)根據(jù)休克的病程演變而改變創(chuàng)傷性休克及輸血三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)根據(jù)休克的病程演變而改變2.微循環(huán)瘀血期表現(xiàn)全身皮膚淡紅，濕潤，四肢溫暖；煩躁不安，神志模糊或不清；體溫正?；蛏?；脈細弱、血壓可下降至60-80mmHg；出現(xiàn)呼吸衰竭；尿量進一步減少； 眼底動脈擴張創(chuàng)傷性休克及輸血11三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)根據(jù)休克的病程演變而改變創(chuàng)傷性休克及輸血三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)根據(jù)休克的病程演

6、變而改變3.微循環(huán)凝血期表現(xiàn)全身皮膚/粘膜紫紺，紫斑出現(xiàn)，四肢厥冷，冷汗淋漓；意識不清，甚至昏迷；體溫不升；脈細弱，血壓甚低或測不到，心音呈單音；呼吸衰竭，嚴重低氧血癥，酸中毒；無尿； 全身出血傾向。創(chuàng)傷性休克及輸血12三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)根據(jù)休克的病程演變而改變創(chuàng)傷性休克及輸血四、診 斷 凡遇到嚴重創(chuàng)傷者，均應想到休克發(fā)生的可能。 在觀察過程中，如發(fā)現(xiàn)病人有精神興奮、煩躁不安、出冷汗、心率加速、脈壓縮小、尿量減少等，即應認為就有休克。 如病人口渴不止，神志淡漠，反應遲鈍，皮膚蒼白，出冷汗，四肢厥冷，呼吸淺而快，脈搏細數(shù)，收縮壓降至90mmHg以下和尿少，則認為已經(jīng)進入休克失代償期。創(chuàng)傷性休克

7、及輸血13四、診 斷 凡遇到嚴重創(chuàng)傷者，均應想到休克發(fā)生的可能。四、診 斷1.一般監(jiān)測 ?？膳袛嘈菘耸欠翊嬖诩捌溲葑兦闆r。精神狀態(tài)能夠反應腦組織灌注的情況。肢體溫度、色澤反應體表灌流的情況。血壓休克代償期時，劇烈的血管收縮， 可使血壓保持或接近正常。脈率、脈搏細數(shù)常出現(xiàn)在血壓下降之前。尿量是反映腎血流灌注情況的指標。創(chuàng)傷性休克及輸血14四、診 斷1.一般監(jiān)測創(chuàng)傷性休克及輸血14四、診 斷2.特殊監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測：正常值5-10cmH2O。心排血量和心臟指數(shù)。動脈血氣分析。動脈血乳酸鹽測定。彌散性血管內(nèi)凝血的實驗室檢查。創(chuàng)傷性休克及輸血15四、診 斷2.特殊監(jiān)測創(chuàng)傷性休克及輸血15四、治 療1

8、.緊急救治盡快建立2條以上靜脈通道補液和血管活性藥物。吸氧，必要時氣管內(nèi)插管和人工呼吸。監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓、中心靜脈壓等。對開放傷立即包扎、止血和固定。采集病史，做好記錄。采血。創(chuàng)傷性休克及輸血16四、治 療1.緊急救治創(chuàng)傷性休克及輸血16四、治 療1.緊急救治留置尿管，定時測尿量。全身物理檢查，以明確傷情。對多發(fā)傷原則上按胸、腹、頭、四肢順 序進行處置。確定手術(shù)適應證，做必要的術(shù)前準備。創(chuàng)傷性休克及輸血17四、治 療1.緊急救治創(chuàng)傷性休克及輸血17四、治 療2.液體復蘇對創(chuàng)傷性休克有效的救治則是進行合理的補液，及液體復蘇。傳統(tǒng)的復蘇方法主張積極快速復蘇。限制性液體復蘇：適用有活動性出血休克

9、。延遲復蘇：低壓復蘇：低溫復蘇：創(chuàng)傷性休克及輸血18四、治 療2.液體復蘇創(chuàng)傷性休克及輸血18四、治 療2.液體復蘇3.液體復蘇常用液體平衡鹽液：高滲氯化鈉：高滲-高膠液：4.液體復蘇的檢測指標：皮膚顏色、溫度、淺靜脈充盈、心率、血壓、每小時尿量等創(chuàng)傷性休克及輸血19四、治 療2.液體復蘇創(chuàng)傷性休克及輸血19四、治 療4.液體復蘇的檢測指標：休克指數(shù)中心靜脈壓漂浮導管監(jiān)測肺動脈壓創(chuàng)傷性休克及輸血20四、治 療4.液體復蘇的檢測指標：創(chuàng)傷性休克及輸血20四、治 療5.心血管藥物應用6.抗菌藥物7.糾正酸中毒8.彌散性血管內(nèi)凝血防治9.保護臟器功能，防治MODS創(chuàng)傷性休克及輸血21四、治 療5.心

10、血管藥物應用創(chuàng)傷性休克及輸血21第二節(jié) 輸血及并發(fā)癥一、急診輸血的目的與輸血前試驗二、輸血在急診中的應用1.失血性休克失血性休克治療措施主要是保證恢復循環(huán)血容量、血容量的合理分布和足夠的氣體交換，保護肺功能，保持腎血流量和尿量。擴充血容量補充紅細胞創(chuàng)傷性休克及輸血22第二節(jié) 輸血及并發(fā)癥一、急診輸血的目的與輸血前試驗創(chuàng)傷性休克第二節(jié) 輸血及并發(fā)癥二、輸血在急診中的應用2. 普通急診手術(shù)輸血肝脾破裂等，出血量大此類患者的輸血原則上應量出而入，輸注速度宜快。應根據(jù)失血量、血紅蛋白、紅細胞壓積、尿量、血壓、脈壓、中心靜脈壓等指標予以補充。此類手術(shù)出血量大，要注意空氣栓塞和第體溫。適當加溫。創(chuàng)傷性休克

11、及輸血23第二節(jié) 輸血及并發(fā)癥二、輸血在急診中的應用創(chuàng)傷性休克及輸血2第二節(jié) 輸血及并發(fā)癥二、輸血在急診中的應用2. 普通急診手術(shù)輸血腹腔內(nèi)實質(zhì)臟器及血管創(chuàng)傷時腹腔可存留大量血液，脾切后脾內(nèi)也留有部分血液。這時，在無明顯污染情況下，可將其抗凝，過濾后回輸給患者。創(chuàng)傷性休克及輸血24第二節(jié) 輸血及并發(fā)癥二、輸血在急診中的應用創(chuàng)傷性休克及輸血2第二節(jié) 輸血及并發(fā)癥二、輸血在急診中的應用3.骨科急診輸血骨科與輸血關系較大的主要是創(chuàng)傷，輸血時要考慮以下問題：估計出血量壓力解除時可能出現(xiàn)進一步出血和大量隱性出血、血漿滲出等。傷側(cè)同側(cè)以遠部位不能作為輸血通道部位。創(chuàng)傷性休克及輸血25第二節(jié) 輸血及并發(fā)癥二

12、、輸血在急診中的應用創(chuàng)傷性休克及輸血2第二節(jié) 輸血及并發(fā)癥二、輸血在急診中的應用3.骨科急診輸血輸血的同時應及時進行骨折的復位脊柱骨折合并脊髓損傷時，在輸血同時應注意適當控制輸血、輸液總量和速度，達到抗休克目的，同時防止脊髓水腫。創(chuàng)傷性休克及輸血26第二節(jié) 輸血及并發(fā)癥二、輸血在急診中的應用創(chuàng)傷性休克及輸血2第二節(jié) 輸血及并發(fā)癥二、輸血在急診中的應用4.燒傷的急診輸血休克期：應盡快恢復血容量，全血補充應占膠體總量的1/3左右。感染期：可出現(xiàn)貧血，應及時輸注濃縮紅細胞或全血。修復期：一般輸血機會較少。燒傷患者輸血時不能將氫化可的松加入全血或濃縮紅細胞中，以免導致腎功能衰竭。創(chuàng)傷性休克及輸血27第

13、二節(jié) 輸血及并發(fā)癥二、輸血在急診中的應用創(chuàng)傷性休克及輸血2第二節(jié) 輸血及并發(fā)癥二、輸血在急診中的應用5.手術(shù)中血液回收即把傷者胸、腹腔積血或手術(shù)野出血作為自身血源，經(jīng)抗凝、過濾后立即回輸給患者的方法。創(chuàng)傷性休克及輸血28第二節(jié) 輸血及并發(fā)癥二、輸血在急診中的應用創(chuàng)傷性休克及輸血2第二節(jié) 輸血及并發(fā)癥 輸血可出現(xiàn)很多不良反應和并發(fā)癥，早期有發(fā)熱反應、溶血反應及延遲性溶血反應、細菌污染、循環(huán)負荷過量；晚期可以引起同種致敏、疾病傳播（血清肝炎、艾滋病、瘧疾等）；大量輸血可導致低溫、枸櫞酸中毒、酸中毒、血氨過多、血凝缺陷、肺微栓等。 其中有的甚至危及生命，應積極防治，并嚴格掌握輸血指征。創(chuàng)傷性休克及輸

14、血29第二節(jié) 輸血及并發(fā)癥 輸血可出現(xiàn)很多不良反應和并發(fā)癥，第二節(jié) 輸血及并發(fā)癥1.發(fā)熱反應 較為常見。主要由致熱源引起。表現(xiàn)為輸血中或輸血后1小時體溫升高1以上。 防治：一旦反應發(fā)生，應暫停輸血，予以退熱劑，鎮(zhèn)靜劑。制劑和一切輸血、采血器應無致熱源，采血過程應嚴格無菌操作。對疑有白細胞抗體者，選擇紅細胞懸液。創(chuàng)傷性休克及輸血30第二節(jié) 輸血及并發(fā)癥1.發(fā)熱反應創(chuàng)傷性休克及輸血30第二節(jié) 輸血及并發(fā)癥2.過敏反應也較多見。這些反應屬于血漿蛋白免疫反應，即抗原抗體反應。輕者只出現(xiàn)單純蕁麻疹；較重者為過敏樣反應；重者可出現(xiàn)過敏性休克和死亡。防治：采血前4小時禁食；對有過敏史的患者，提前使用抗組胺藥或類固醇藥；單純蕁麻疹：放慢輸血速度，或皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml；重度反應：終止輸血。異丙嗪25mg或地塞米松20mg快速靜推。創(chuàng)傷性休克及輸血31第二節(jié) 輸血及并發(fā)癥2.過敏反應創(chuàng)傷性休克及輸血31第二節(jié) 輸血及并發(fā)癥3.溶血反應這類反應發(fā)生在輸血過程初期，輸入數(shù)十毫升后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、面部潮紅、心前區(qū)壓迫感、腰背劇痛、惡心、嘔吐、呼吸困難、血壓下降等，當血管內(nèi)溶血超過50ml，可發(fā)生急性腎功能衰竭。防治：嚴格輸血前檢查；終止輸血；防治腎衰；防治DIC；抗休克。創(chuàng)傷性休克及輸血32第二節(jié) 輸血及并發(fā)癥3.溶血反應創(chuàng)傷性休