冠心病調(diào)脂治療課件

1、冠心病調(diào)脂治療冠心病調(diào)脂治療冠心病調(diào)脂治療他汀治療的目標(biāo)及原則他汀類藥物的調(diào)脂特點(diǎn)他汀治療的依從性與費(fèi)用問題他汀藥物的安全性的最新證據(jù)安全性的臨床意義內(nèi)容提要2冠心病調(diào)脂治療冠心病調(diào)脂治療冠心病調(diào)脂治療他汀治療的目標(biāo)及原他汀治療的目標(biāo)及原則他汀類藥物的調(diào)脂特點(diǎn)他汀治療的依從性與費(fèi)用問題他汀藥物的安全性的最新證據(jù)安全性的臨床意義內(nèi)容提要2他汀治療的目標(biāo)及原則內(nèi)容提要2他汀類藥物的臨床益處使患者長期獲益降低心血管事件的發(fā)生率降低死亡率他汀類藥物的多效性：降低LDL-C降脂之外的作用3他汀類藥物的臨床益處使患者長期獲益3NCEP ATP III指南最新建議 強(qiáng)調(diào)對心血管危險因素的評估和控制，即根據(jù)患

2、者的危險分層，確定個體化的治療方案，針對不同的人群，分別采用不同的降脂目標(biāo)，以獲得更好的臨床療效。NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39他汀治療的原則4NCEP ATP III指南最新建議 強(qiáng)調(diào)對心 治療性生活方式改變（TLC）仍然是臨床治療的最基本步驟，是藥物發(fā)揮有益作用的基礎(chǔ)，因?yàn)門LC以降脂以外的多種機(jī)制來減低心血管危險。 NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39NCEP ATP III指南最新建議他汀治療的原則5 治療性生活方式改變（TLC）仍然是臨床治療的根據(jù)危險分層， 確定個體化治療方案 極高危

3、(Very high risk)人群 高危 (High risk)人群 中度高危 (Moderately high risk)人群 中度危險 (Moderate risk)人群 低危 (Low risk)人群NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-396根據(jù)危險分層， 確定個體化治療方案 極高危 (Very hi高?；颊呒皹O高危患者為臨床他汀治療的目標(biāo)人群高?；颊呒皹O高?；颊咧委熌繕?biāo)及切點(diǎn)有明顯區(qū)別根據(jù)危險分層， 確定個體化治療方案NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-397高?；颊呒皹O高?；颊邽榕R床他汀治療的目標(biāo)人

4、群根據(jù)危險分層， 極高危 (Very high risk)人群：存在確定性的心血管疾病，加以：(1) 多種重要危險因素，尤其糖尿??；(2) 嚴(yán)重和控制不良的危險因素,尤其是繼續(xù)吸煙；(3) 代謝綜合征的多種危險因素，尤其是TG 200mg/dl+非HDL-C 130mg/dl且HDL-C40mg/dl；(4) 急性冠脈綜合征。危險分層極高危人群NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-398極高危 (Very high risk)人群：危險分層極極高危人群的治療目標(biāo)及切點(diǎn)對極高危 (Very high risk)人群的治療策略：原則：強(qiáng)化調(diào)脂治療推薦的LDL

5、-C的目標(biāo)值是100mg/dl；LDL-C100mg/dl時開始治療；NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-399極高危人群的治療目標(biāo)及切點(diǎn)對極高危 (Very high rNCEP ATP III: LDL-C Goals JAMA 2001:285;24862497CHD 或 CHD 等危征 20%NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-3911高危 (High risk)人群：危險分層高危人群冠心病對高危 (High risk)人群的治療策略： LDL-C目標(biāo)值為100mg/dl 如果LDL-C100mg/dl

6、，降LDL-C藥物與生活方式改變同時進(jìn)行； 如果LDL-C100mg/dl，可考慮選擇應(yīng)用降LDLC藥物以達(dá)到LDL-C200mg/dl，非HDL-C為次要目標(biāo)，非HDL-C目標(biāo)值應(yīng)較LDL-C目標(biāo)值高30mg/dl。 高危人群的的治療目標(biāo)及切點(diǎn)NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-3912對高危 (High risk)人群的治療策略：高危人群的的治以往的他汀類治療冠心病研究慢性動脈粥樣硬化4SCARELIPIDAVERTHPSPROSPERTNT急性冠脈綜合征L-CADMIRACLFLORIDAPACTPROVE-ITLIPSDowns JR et a

7、l. JAMA 1998;279:1615-1622. | Shepherd J et al. N Engl J Med 1999;333:1301-1307. | Scandinavian Simvastatin Study Group. Lancet 1994;344:1383-1389. | Sacks FM et al. N Engl J Med 1996;335:1001-1009. | LIPID Study Group. N Engl J Med 1998;339:1349-1357. | PROSPER Study Group. Lancet 2002;360:1623-30.

8、 | Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22 | Schwartz GG et. al. JAMA 2001;285:1711-1718 | Pitt B et. al. N Engl J Med 1999;341:70-76 | Liem AH et. al. Eur Heart J 2002;23:1931-1937 | Ross AM et. al. J Am Coll Cardiol 1999;34:1954-1962 PCI后13以往的他汀類治療冠心病研究慢性動脈粥樣硬化急性冠脈綜合征大型臨床研究

9、結(jié)果證實(shí)：Serruys PW, et al. JAMA. 2002; 287(24): 3215-22Holdaas H, et al. Lancet. 2003; 361(9374): 2024-31 40353025201510504SMIRACLALERTCAREHPSLIPIDLIPSPROSPERPROVE-ITTNT他汀類藥物在降低心血管事件發(fā)生方面無明顯差異14大型臨床研究結(jié)果證實(shí)：Serruys PW, et al. 冠心病他汀類作用機(jī)制急性冠脈綜合征改善內(nèi)皮功能減少血小板性血栓沉積使高凝狀態(tài)正?；估w溶活性正常減輕斑塊炎癥降低間質(zhì)中金屬蛋白酶活性 減少斑塊血栓因子產(chǎn)生防止組

10、織因子釋放慢性動脈粥樣硬化減小斑塊脂質(zhì)池減輕斑塊炎癥增加斑塊纖維化平滑肌細(xì)胞增值Corti et al. Am J Med 2002;113:668-680.Crisby et al. Circulation 2001;103:926-933.15冠心病他汀類作用機(jī)制急性冠脈綜合征慢性動脈粥樣硬化Cor他汀類藥物的調(diào)脂特點(diǎn)藥物 LDL-C HDL-C 甘油三酯氟伐他汀 80 mg -38% +21% -31%普伐他汀 40 mg -34% +12% -24%辛伐他汀 40 mg -41% +9% -18%阿托伐他汀 20 mg -43% +9% -26% 氟伐他汀可顯著升高 HDL-C 達(dá)21

11、%。 Ballantyne C, et al. Clin Ther 2001; 23: 17792 16他汀類藥物的調(diào)脂特點(diǎn)藥物 LDL-C 水平“正常” 的糖尿病患者可能被忽略.小而密 的LDL-C 顆粒具有更強(qiáng)的致動脈粥樣硬化性糖尿病LDL 顆粒LDL-C 水平正常, 但是:LDL-C 水平正常非糖尿病LDL 顆粒 LDL 顆粒數(shù)目 apoB 濃度低冠心病危險高小而密的LDL結(jié)合更多的 apoBAdapted from Austin MA, Edwards KL Curr Opin Lipidol 1996;7:167-171; Austin MA et al JAMA 1988;260:

12、1917-1921; Sniderman AD et al Diabetes Care 2002;25:579-582. apoB LDL-C一項(xiàng)病例對照研究發(fā)現(xiàn)，以小而致密LDL顆粒為主的LDL亞型特征可使MI的危險增加約3倍17LDL-C 水平“正?！?的糖尿病患者可能被忽略.小而 0 5 10 15 20 25 30V I L-1 L-2 L-3 L-4 L-5 L-6 0 5 10 15 20 25 30V I L-1 L-2 L-3 L-4 L-5 L-6 28%密度密度ApoB (mg/dL)安慰劑（n=39）基線氟伐他?。╪=31）基線8周8周來適可顯著降低2型糖尿病患者小而致密

13、的低密度脂蛋白（LDL）亞組分Winkler K, Abletshauser C, Hoffmann MM, Friedrich I, Glser R, Baumstark MW, Wieland H, Mrz W.J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 5484-90. Abstract presented at the American College of cardiology Scientific Session, 2002 March 17-20, Atlanta, USA18 0 5 10 15 2他汀治療的長期性和依從性19他汀治療的長期性和依從性19

14、他汀治療的療程他汀類藥物需要長期服用服用時間越長，獲益越大20他汀治療的療程他汀類藥物需要長期服用20瑞典心臟監(jiān)護(hù)室注冊研究對以下內(nèi)容進(jìn)行了調(diào)查:58 CCUs.40 389 MI 患者，年齡 14 days.結(jié) 論:帶他汀類藥物出院的患者，一年的病死率降低 37% (p 0.001).21瑞典心臟監(jiān)護(hù)室注冊研究對以下內(nèi)容進(jìn)行了調(diào)查:結(jié) 論:21LIPID：冠心病二級預(yù)防在9014名平均膽固醇水平的心肌梗死后/不穩(wěn)定心絞痛患者中，比較普伐他汀和安慰劑，平均隨訪6.1年總死亡率非致死心梗/冠心病死亡冠心病死亡血管重建中風(fēng)- 22%P0.001- 24%P0.001- 24%P0.001- 20%

15、P0.001- 19%P=0.04822LIPID：冠心病二級預(yù)防在9014名平均膽固醇水平的心肌梗LIPID試驗(yàn)8年隨訪資料：設(shè)計特點(diǎn)LIPID試驗(yàn)6年雙盲觀察期后，繼續(xù)隨訪2年后兩年中所有患者均給予普伐他?。?0 mg/d）意圖治療分析（按最初隨機(jī)分組）普伐他汀組（ 入選時4512例，6年后3914例）安慰劑組（入選時4502例 ，6年后3766例）兩組基線特征平衡可比后兩年中兩組患者血膽固醇水平同等幅度降低The LIPID Study Group. Lancet 2002, 359:1379-8723LIPID試驗(yàn)8年隨訪資料：設(shè)計特點(diǎn)LIPID試驗(yàn)6年雙盲觀LIPID試驗(yàn)8年隨訪資料

16、：死亡率時期安慰劑組普伐他汀組RRR（95%CI）P 值冠心病死亡雙盲期373 (8.3%)287 (6.4%)24% (1235)0.0004開放期137 (3.6%)108 (2.8%)25% (342)0.0268年510 (11.3%)395 (8.8%)24% (1434)0.0001任何原因死亡雙盲期633 (14.1%)498 (11.0%)22% (1331)0.0001開放期255 (6.8%)219 (5.6%)18% (232)0.0298年888 (19.7%)717 (15.9%)21% (1329)0.0001心血管病死亡雙盲期433 (9.6%)331 (7.3%

17、)25% (1335)0.0001開放期163 (4.3%)130 (3.3%)24% (440)0.0198年596 (13.2%)461 (10.2%)25% (1533)130mg/dl Age 70 years No diabetes Age 50 years Stent PCI Baseline LDL-C 3 ULN0.9%(n = 19)0.4%(n = 8)肌肉有關(guān)的不良事件1.8%(n = 41)1.5%(n = 34)肌病 （CK 10 ULN，伴有肌肉癥狀） 橫紋肌溶解 (CK 10000) 0.4%(n = 9，均在80mg組)n = 30.04%(n = 1，在安慰劑

18、組)James A de Lenas, et al.JAMA,2004;292(11):130716A to Z 的Z期研究的安全性結(jié)果35高劑量辛伐他汀組的肌病和橫紋肌溶解的發(fā)生率增加 辛伐他汀40TNT研究的設(shè)計及主要療效結(jié)果10,001例穩(wěn)定性冠心病患者LDL-C: 130250 mg/dlTG 600 mg/dl阿托伐他汀80mg4.9年阿托伐他汀10 mg8周，LDL-C達(dá)到130 mg/dlTNT：Treating to New Targets John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2005;Early release 阿托伐他汀10 mg36T

19、NT研究的設(shè)計及主要療效結(jié)果10,001例穩(wěn)定性冠心病阿托 研究未能觀測到具有統(tǒng)計學(xué)意義的總死亡率差異，兩治療組在該終點(diǎn)的數(shù)據(jù)上無差異，阿托伐他汀80mg治療組的非心血管原因死亡人數(shù)和對照組相比增加31例。TNT研究主要結(jié)果John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2005;Early release 37 研究未能觀測到具有統(tǒng)計學(xué)意義的總死亡率 p0.0011.2%8.1%7.2%0.2%5.8%5.3%0%3%6%9%80mg阿托伐他汀10mg阿托伐他汀p0.001p0.001肝轉(zhuǎn)氨酶升高不良事件停藥高劑量阿托伐他汀（80mg）組的肝酶異常增加了6 倍，不良

20、事件和停藥的發(fā)生率也明顯增加。 TNT研究的安全性結(jié)果38 p48 周所有研究安慰劑(n = 368)1/368 (0.3%)0/368 (0.0%)肌酸激酶升高1/368 (0.3%)0/0 (0.0%)5 正常上限*貝特類單藥(n = 152)0/152 (0.0%)0/152 (0.0%)0/0 (0.0%)0/152 (0.0%)來適可單藥(n = 1897)5/1897 (0.3%)0/141 (0.0%)5/586 (0.6%)1/1897 (0.1%)來適可 加貝特類(n = 1017)5/1017 (0.5%)2/609 (0.3%)3/408 (0.7%)2/1017 (0.

21、2%)10 正常上限 52即使來適可與貝特類藥物合用肌酸激酶升高的發(fā)生率與安慰劑相ALERT: 心血管死亡的發(fā)生情況 (ITT)ITT, intent-to-treat population.Analyses are stratified by country and coronary heart disease status at baseline.隨機(jī)后時間（年）發(fā)生事件患者的比例(%)氟伐他汀安慰劑6.01.01.52.02.53.03.54.04.55.05.50.00.5P=0.03138%10950876432153ALERT: 心血管死亡的發(fā)生情況 (ITT)ITT, in即使在發(fā)生肌肉不良反