腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)朱琳課件

1、 腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)山東大學(xué)第二醫(yī)院朱 琳 2020/11/31 腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)山東大學(xué)第二醫(yī)院2020/11 一、婦科內(nèi)鏡醫(yī)師的 規(guī)范化培訓(xùn) 2020/11/32 一、婦科內(nèi)鏡醫(yī)師的 背景內(nèi)鏡外科的飛速發(fā)展婦科內(nèi)鏡手術(shù)已成為經(jīng)陰、經(jīng)腹傳統(tǒng)手術(shù)的第三種方式內(nèi)鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)周期較長培訓(xùn)的必要性2020/11/33背景內(nèi)鏡外科的飛速發(fā)展培訓(xùn)的必要性2020/11/33規(guī)范化培訓(xùn)！看腹腔臟器“不便”手眼配合“不便”手腳配合“不便”設(shè)備操作“不便”器械操作“不便”2020/11/34規(guī)范化培訓(xùn)！看腹腔臟器“不便”2020/11/34培訓(xùn)方式通過專家授課、觀看手術(shù)錄像、體外模擬訓(xùn)練、手術(shù)觀摩、動物實驗、手術(shù)操

2、作等熟練掌握：定位、鉗夾、電凝、切割、止血、縫合等短期培訓(xùn)專項進修導(dǎo)師指導(dǎo)2020/11/35培訓(xùn)方式短期培訓(xùn)專項進修導(dǎo)師指導(dǎo)2020/11/35培訓(xùn)內(nèi)容 -掌握腹腔鏡設(shè)備的工作原理與使用掌握手術(shù)器械的基本結(jié)構(gòu)、功能、規(guī)格、用途和使用方法掌握腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證學(xué)習(xí)腹腔鏡手術(shù)的基本技術(shù)操作學(xué)習(xí)常見腹腔鏡手術(shù)的步驟與操作學(xué)習(xí)手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理學(xué)習(xí)圍手術(shù)期的處理等理論授課2020/11/36培訓(xùn)內(nèi)容 -掌握腹腔鏡設(shè)備的工作原理與使用理論授模擬訓(xùn)練腹腔鏡手術(shù)練習(xí)箱，定位、分離、鉗夾、切割、止血、縫合、團隊配合等動物實驗豬腹腔鏡手術(shù)臨床實踐觀摩 助手 手術(shù)操作階段培訓(xùn)內(nèi)容 -技能訓(xùn)練2020

3、/11/37模擬訓(xùn)練腹腔鏡手術(shù)練習(xí)箱，定位、分離、鉗夾、切割、止血、縫婦科腹腔鏡學(xué)習(xí) 4步曲腹腔鏡檢查附件手術(shù)：急腹癥、卵巢良性腫瘤、筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)等腹腔鏡輔助經(jīng)陰子宮切除術(shù)、陰道輔助腹腔鏡子宮切除術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)、重度內(nèi)異癥處理全腹腔鏡子宮切除、根治性子宮切除、淋巴結(jié)清掃、盆底功能重建術(shù)stepby2020/11/38婦科腹腔鏡學(xué)習(xí) 4步曲腹腔鏡檢查 二、婦科腹腔鏡的適應(yīng)證 與并發(fā)癥 2020/11/39 二、婦科腹腔鏡的適應(yīng)證 適應(yīng)證腹腔鏡診斷術(shù)在婦科急腹癥中的應(yīng)用附件手術(shù)子宮肌瘤手術(shù)子宮切除手術(shù)子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)盆腔炎及盆腔痛手術(shù)婦科惡性腫瘤盆底功能障礙手術(shù)其他：腹腔鏡下腹膜代陰道術(shù)

4、等2020/11/310適應(yīng)證腹腔鏡診斷術(shù)在婦科急腹癥中的應(yīng)用2020/11/31并發(fā)癥文獻報道診斷性腹腔鏡的并發(fā)癥發(fā)病率為0.19%0.27%，腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)病率為1.6%3.0%2020/11/311并發(fā)癥文獻報道診斷性腹腔鏡的并發(fā)癥發(fā)病率為0.19%0.2并發(fā)癥 -分類腹腔鏡特殊并發(fā)癥：穿刺并發(fā)癥、氣腹相關(guān)并發(fā)癥、電器械相關(guān)并發(fā)癥手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：血管損傷、膀胱輸尿管損傷、胃腸道損傷其他并發(fā)癥：麻醉并發(fā)癥、神經(jīng)損傷、切口疝、惡性腫瘤切口種植等2020/11/312并發(fā)癥 -分類腹腔鏡特殊并發(fā)癥：穿刺并發(fā)癥、氣輕度皮下氣腫無需處理縱膈氣腫嚴(yán)重可引起呼吸循環(huán)功能障礙，應(yīng)立即停止手術(shù)，局部

5、穿刺排氣，積極處理 氣腹針必須正確穿入腹腔內(nèi)皮下氣腫嚴(yán)重時可引起呼吸性酸中毒 加強機械通氣并發(fā)癥 -皮下氣腫2020/11/313輕度皮下氣腫無需處理并發(fā)癥 -皮下氣腫2020胃腸道損傷：發(fā)生率0.10.3%，原因：機械性損傷、電熱損傷等泌尿系損傷：發(fā)生率0.10.2%，如膀胱、輸尿管的損傷 解剖位置的熟悉并發(fā)癥 -腹腔臟器2020/11/314胃腸道損傷：發(fā)生率0.10.3%，原因：機械性損傷、電熱損血管損傷占腹腔鏡損傷的30% 50%，其中由氣針引起的占36%，Trocar及輔助Trocar引起的分別占36%易損血管：腹壁血管、腹膜后大血管、腹腔臟器大血管等并發(fā)癥 -血管2020/11/3

6、15血管損傷占腹腔鏡損傷的30% 50%，其中由氣針引起的占麻醉：氣管內(nèi)插管，肌松完全體位：膀胱截石位，舒適而不受壓導(dǎo)尿通暢術(shù)者側(cè)手臂與身體平行避免過度頭低位正確插入氣腹針及Trocar正確使用電外科器械注意輸尿管走行等并發(fā)癥 -預(yù)防2020/11/316麻醉：氣管內(nèi)插管，肌松完全并發(fā)癥 -預(yù)防202叩診左上腹以發(fā)現(xiàn)胃擴張?zhí)崞鹉毑科つw后再切開檢查氣針完好穿刺針朝向尾骨方向穿透腹膜后僅可再進23mm行鹽水抽吸試驗并發(fā)癥預(yù)防 -氣腹的形成2020/11/317叩診左上腹以發(fā)現(xiàn)胃擴張并發(fā)癥預(yù)防 -氣腹的形成充氣開始速度不宜大于1L/min，若進氣1L后肝濁音界仍未消失，要考慮腹膜前或大網(wǎng)膜內(nèi)充氣充氣

7、不能過度，以腹腔內(nèi)壓力不超過16mmHg為宜2020/11/318充氣開始速度不宜大于1L/min，2020/11/318Trocar病人水平位旋轉(zhuǎn)用力插入朝向骶骨上方撤出時先將腹腔內(nèi)氣體排盡并發(fā)癥預(yù)防 -Trocar的插入2020/11/319Trocar并發(fā)癥預(yù)防 -Trocar的插入2輔助Trocar于腹腔鏡窺視下插入避開腹壁血管穿刺點高于恥骨上3cm，以免損傷膀胱朝向子宮底部有條件使用可擴張Trocar2020/11/320輔助Trocar2020/11/320三、腹腔鏡技術(shù)基本操作穿刺2020/11/321三、腹腔鏡技術(shù)基本操作穿刺2020/11/321觀察孔 臍部為首選的觀察孔穿刺

8、點：婦科手術(shù)為盆腔內(nèi)臟器手術(shù)，女性生殖系統(tǒng)器官為雙側(cè)或?qū)ΨQ生長之組織臟器。從組織學(xué)來源來說，在腹壁上臍孔處組織結(jié)構(gòu)最為薄弱，血管稀少，其解剖層次由外向內(nèi)依次為皮膚、菲薄的皮下組織、腹直肌腱劃及后鞘和壁層腹膜。因此，臍孔是最適合進行觀察孔這樣的盲穿刺部位。絕大部分的腹腔鏡操作常常選擇臍正中或臍的稍上方、下方做一個10mm的穿刺孔。臍孔太深，或合并有感染，則應(yīng)選擇臍緣下。盆腔腫物太大，也可選擇臍上穿刺孔。 穿刺點的選擇2020/11/322觀察孔穿刺點的選擇2020/11/322操作孔第2操作孔以左側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)1-2cm處為常用穿刺部位第3操作孔為右側(cè)麥?zhǔn)宵c處第4操作孔穿刺點一般可在1觀察孔和2

9、操作孔連線中點外側(cè)，離上述兩個操作孔距離大于89cm。必要時為便于操作，可在腹壁做任意一點穿刺。操作孔穿刺點部位的選擇遵循：便于手術(shù)操作、美觀、微創(chuàng)傷原則，同時必須避開腹壁下動脈及其他走行血管，如腹壁淺動脈、旋髂深動脈、旋髂淺動脈。穿刺點的選擇2020/11/323操作孔穿刺點的選擇2020/11/323穿刺的分類 Trocar直接插入法 即先不形成氣腹，將Trocar直接插入，技術(shù)要求較高僅適合有經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)生。 直視Trocar穿刺法 即在第一Trocar的部位將皮膚切開后，將腹腔鏡插入 Trocar中，腹壁各層組織的切開均可在鏡下觀察到，從而保證了手術(shù)的安全性。2020/11/324穿刺

10、的分類 Trocar直接插入法2020/11/324穿刺的分類閉合式： 進Veress氣腹針，待氣腹形成后再進第一Trocar，為經(jīng)典穿刺模式（如圖1所示），臨床應(yīng)用最多，但“盲目穿刺”可造成腹膜后血管、腹壁血管以及胃腸道的損傷。開放式 即切開臍部各層組織進腹腔后，插入鈍性Trocar,再形成氣腹。缺點比較耗時，如果切口過大有漏氣的可能。適合有腹部手術(shù)史或疑腹腔有黏連的高?；颊撸嗫捎糜谌焉锲陂g腹腔鏡手術(shù)。2020/11/325穿刺的分類2020/11/325穿刺的要領(lǐng)及技巧 握持Trocar的手法：Trocar的基底頂住手的大魚際肌，食指或中指盡可能遠的按在套管頂端，防止穿入過深。淺入即止。

11、即使拿著巾鉗使勁往上提，腹壁還是比較貼近其下方的臟器和血管，Trocar進過多，就容易出問題。有的患者腹壁比較韌，很難一次穿過去，可以稍事休息后再穿，切忌魯莽。 2020/11/326穿刺的要領(lǐng)及技巧 握持Trocar的手法：Trocar的基底正確掌握穿刺的三個“度” 。中線上的角度：與皮膚垂直穿刺，盡量不要成角度左右角度：左右的角度為0，即Trocar不可偏離中軸線，否則會損傷髂總血管力度：力量是穿刺成功的保證，也是造成損傷因素，穿刺的時候要用力適度，保證在任何一個地方都要能收住Trocar，做到淺入即止。穿刺的要領(lǐng)及技巧 2020/11/327正確掌握穿刺的三個“度” 。穿刺的要領(lǐng)及技巧

12、2020/11穿刺原則總結(jié)：保持氣腹針和Trocar的鋒利，保護針芯工作完好。不論是氣腹針穿刺方法還是trocar直接穿刺法，均要求麻醉能使下腹壁肌肉完全松弛增大腹壁與腹膜后距離禁忌使用暴力2020/11/328穿刺原則總結(jié)：保持氣腹針和Trocar的鋒利，保護針芯工作完無論氣腹針還是trocar均應(yīng)該與腹壁呈90，垂直于腹壁穿刺，過了筋膜后到了腹膜層就要調(diào)整好角度，改為45，對著盆腔，慢慢地進去腹腔直接穿刺者進入腹腔后立即去除trocar芯并充入CO2氣體，待氣腹建立后去除上提腹壁的巾鉗。保證足夠的腹內(nèi)壓（婦科手術(shù)常設(shè)定腹腔內(nèi)壓力為12-15mmHg）鏡下做腹壁透光檢查，腹腔鏡直視下避開腹壁

13、血管，避免損傷腹壁血管。穿刺原則總結(jié)：2020/11/329無論氣腹針還是trocar均應(yīng)該與腹壁呈90，垂直于腹壁穿縫合四、腹腔鏡技術(shù)基本操作2020/11/330縫合四、腹腔鏡技術(shù)基本操作2020/11/330學(xué)習(xí)縫合的意義縫合術(shù)是先進腹腔鏡手術(shù)的一個基本技術(shù)。一旦掌握，能降低中轉(zhuǎn)開腹率良好的縫合技術(shù)可是腔鏡手術(shù)達到開腹同樣的效果2020/11/331學(xué)習(xí)縫合的意義縫合術(shù)是先進腹腔鏡手術(shù)的一個基本技術(shù)。2020鏡下與直視下縫合的區(qū)別腹腔鏡手術(shù)時腹壁穿刺點位置固定。手術(shù)器械較長，限制了器械的移動縫合時需要手眼協(xié)調(diào)來完成，很難掌握。2020/11/332鏡下與直視下縫合的區(qū)別2020/11/3

14、32成功的縫合關(guān)鍵在于預(yù)先設(shè)計縫合器進行的位置，以利于縫合而不應(yīng)妨礙之。掌握一系列適用于不同情況的特有的腹腔鏡縫合打結(jié)技術(shù)。大量的培訓(xùn)和實踐。2020/11/333成功的縫合關(guān)鍵在于2020/11/333腹腔內(nèi)縫合合格的標(biāo)準(zhǔn)打外科結(jié)，即以單結(jié)開始，第一道線以同一方向繞兩次來保證結(jié)的強度，然后以相反方向打一單結(jié)，最終形成方結(jié)。每次要打4個以上結(jié)來保證不滑脫。針距1cm，進針距切緣0.5cm，結(jié)要起到縫扎止血的作用。2020/11/334腹腔內(nèi)縫合合格的標(biāo)準(zhǔn)打外科結(jié)，即以單結(jié)開始，第一道線以同一方標(biāo)準(zhǔn)結(jié)2020/11/335標(biāo)準(zhǔn)結(jié)2020/11/3351、拾針（調(diào)針）右手持針器夾持針體左手分離鉗可

15、調(diào)節(jié)針體針尾線也可調(diào)節(jié)針體下壓持針器前方活動端調(diào)節(jié)針體持針器加持針體的尾側(cè)1/21/3位置，角度902020/11/3361、拾針（調(diào)針）2020/11/336針的角度2020/11/337針的角度2020/11/337分離鉗協(xié)助調(diào)針2020/11/338分離鉗協(xié)助調(diào)針2020/11/338持針器活動端下壓調(diào)針2020/11/339持針器活動端下壓調(diào)針2020/11/3392、進針垂直組織進針實質(zhì)組織盡量縫到基底層，空腔臟器一側(cè)出針后，再進入另一側(cè)。2020/11/3402、進針垂直組織進針2020/11/3403、出針左手分離鉗壓迫組織，固定針尖部位右手持針器出針，按照針的弧度，右手翻腕，將針拉出組織。2020/11/3413、出針左手分離鉗壓迫組織，固定針尖部位2020/11/34出針2020/11/342出針2020/11/342翻腕拔針2020/11/343翻腕拔針2020/11/3434、拉線針離開組織后，持針器松開針體，左手分離鉗和右手持針器配合拉線。線尾保留5cm2020/11/3444、拉線針離開組織后，持針器松開針體，左手分離鉗和右手持針器拉線2020/11/345拉線2020/11/3455、打結(jié)三種打結(jié)方法針持針器打結(jié)法繞分離鉗打結(jié)法畫圈法 第一個結(jié)盡量繞兩圈