齊魯醫(yī)學糖尿病如何正確選用常用藥物

1、如何正確選用常用藥物 龍啟才(020)87331782中山大學藥學院臨床藥理研究所2021/9/301 一、治療糖尿病常用藥的選擇2021/9/302選藥原則：按糖尿病類型選藥1型糖尿病患者須終生使用胰島素；不宜用降糖藥：2型糖尿病患者在飲食、運動及口服抗糖尿病藥物效果不好、出現(xiàn)急性合并癥(酮癥酸中毒等)或嚴重慢性合并癥(視網(wǎng)膜病變、尿毒癥等)、嚴重應激狀態(tài)(急性心肌梗死等)、大中型手術(shù)圍手術(shù)期及圍孕產(chǎn)期也必須使用胰島素治療；除上述情況外的2型糖尿病患者考慮使用口服抗糖尿病藥物。2021/9/303選藥原則：按體型選藥理想體重(公斤)=身高(厘米)-105；體重超過理想體重10%，為偏胖體型，

2、首選雙胍類或糖苷酶抑制劑，因為該類藥物有胃腸道反應和體重下降的不良反應，對于超重或肥胖患者來說，正好化害為利；體重低過理想體重10%，為偏瘦體型，首選用胰島素促分泌劑(包括磺脲類和苯甲酸衍生物)，有致體重增加的作用，對于消瘦者，正好一舉兩得。2021/9/304選藥原則:按高血糖類型選藥(1)單純餐后血糖高，而空腹和餐前不高，首選-糖苷酶抑制劑；用1-2w后血糖仍高，增加劑量或2種藥并用。餐后血糖升高為主，伴餐前血糖輕度升高，首選餐時血糖調(diào)節(jié)劑苯甲酸類（瑞格列奈-諾和龍，那格列奈-唐力）；可在餐前服阿卡波糖（拜唐平）、伏格列波糖（倍欣），或快速促胰島素分泌劑（瑞格列奈等）。2021/9/305

3、選藥原則:按高血糖類型選藥(2)空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高，都應考慮用磺脲類、雙胍類或噻唑烷二酮類。血糖達18mmolL，開始用兩種不同作用的藥，待血糖降后，再逐步減量或撤掉一種藥。2021/9/306選藥原則:有無其它伴隨疾病(1)伴有高血脂、高血壓、冠心病等，先考慮用雙胍類、噻唑烷二酮類和糖苷酶抑制劑；伴有胃腸道疾病，不要使用雙胍類和糖苷酶抑制劑；伴有慢支、肺氣腫等肺通氣不良的疾病，慎用雙胍類；伴有肝病，慎用噻唑烷二酮類；肝功不良者，用胰島素(口服藥多經(jīng)肝代謝，只能慎用拜糖平或倍欣)。2021/9/307選藥原則:有無其它伴隨疾病(2)伴有較嚴重的心肝腎肺等全身病，用胰島素。腎

4、功不良者，用胰島素。對血糖輕度升高者，必要時在磺脲類中只能用格列喹酮；也可用拜唐平，倍欣或瑞格列奈。 2021/9/308選藥原則：按年齡選藥老年患者，慎用長效的磺脲類藥物，最好使用苯甲酸衍生物。格列本脲為長效價廉的降糖藥，量大時易在午夜發(fā)生低血糖（老年人尤其如此），老年人盡量不用格列本脲。選用雙胍類時，因苯乙雙胍易發(fā)生乳酸性酸中毒，在國外已禁用。所以除非確因經(jīng)濟困難而不能用二甲雙胍者外，一般還是選用二甲雙胍。 2021/9/309糖化血紅蛋白（HbA1C）與糖尿病的關(guān)系(1)RBC的血紅蛋白，除了運送O2和CO2外，血中的葡萄糖可進入RBC中而依附在血紅蛋白，形成糖化血蛋白(HbA1C) 。

5、血紅蛋白一旦被葡萄糖依附後，這種狀態(tài)一直保持到此RBC死亡為止。血糖越高，HbA1C越高，RBC壽命是120天，所以，HbA1C可用來反映最近三個月來的血糖控制狀況國際糖尿病聯(lián)盟(IDF) 05年頒布2型糖尿病診療指南：血糖控制目標HbA1C 6.5%2021/9/3010糖化血紅蛋白（HbA1C）與糖尿病的關(guān)系（2）HbA1C是評價血糖控制的金標準。能反映23m的血糖控制水平, 并可反映與糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)病率之間的關(guān)系。正常:3 %6 %。糖化血漿蛋白可反映12 周內(nèi)的血糖平均水平,正常值8%，用兼顧空腹血糖和餐后血糖的藥物;對HbA1C8%的患者,用側(cè)重于改善餐后血糖的藥。 HbA1C

6、8.5%時,空腹血糖對HbA1C影響更重要。2021/9/3012IDF2005對2型糖尿病的治療指南確診后的6m內(nèi),盡早藥物治療、盡早聯(lián)合治療,使HbA1C降至6. 5%以下; 3m內(nèi)HbA1C未達標的患者就應考慮聯(lián)合治療或使用胰島素,以有效、穩(wěn)定地控制血糖。2021/9/30132007ADA(美國糖尿病聯(lián)合會)指南：2 型糖尿病高血糖治療路徑(1)推薦具體降糖用藥的順序和路徑HbA1C7%作為血糖控制不佳的標志HbA1C7%，分別加用基礎(chǔ)胰島素(睡前用長效胰島素類似物甘精胰島素或中效胰島素NPH) 、磺脲類藥物、格列酮類藥物。Diabetes Care, 2007; 30(suppl 1

7、):s4-s41 2021/9/30142007ADA指南：2 型糖尿病高血糖治療路徑(2)關(guān)于二甲雙胍:一線治療、起始治療、全程治療生活方式干預+二甲雙胍為起始治療。不選磺脲類、噻唑烷二酮 (TZDs)類，后兩者無明確改善大血管作用?；请孱愔碌脱浅踉\患者，老年人低血糖,并增體重。二甲雙胍作為一線藥貫穿治療全程二甲雙胍：療效+安全+費用優(yōu)勢；降糖外的心血管保護（UKPDS指出有效改善大血管病變的發(fā)生危險）。不致低血糖,胃腸道副作用可通過指導調(diào)節(jié)劑量可以有效避免。乳酸酸中毒罕見(1/100000) 。2021/9/30152007ADA指南：2 型糖尿病高血糖治療路徑(3)二線治療以磺脲類、格

8、列酮類為二線治療的路徑上,在用胰島素強化治療(基礎(chǔ)胰島素和餐前胰島素)之前,可3 種口服藥物的聯(lián)合治療。以基礎(chǔ)胰島素為二線治療的路徑上,在基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍的基礎(chǔ)上直接進入到胰島素強化治療?；A(chǔ)胰島素作為二線藥物強化胰島素+二甲雙胍格列酮類作為最終治療。流程圖中未出現(xiàn)格列奈類和-糖苷酶抑制劑類：弱，價格相對較高2021/9/30162型糖尿病治療的流程圖(2007ADA指南)2021/9/3017糖尿病雙ABC控制目標（1）第1個ABC：A ( HbA1C ) 6. 5 %(空腹血糖 6. 0mmol/ L ,餐后2 h 血糖 7. 8 mmol/ L) ,B (血壓,blood pressu

9、re) 130/ 80 mmHg ,C (LDLC) 6. 5 % ) 后，選不促進胰島素分泌的降糖藥(有心血管疾病危險因素者優(yōu)先選用雙胍類或胰島素增敏劑噻唑烷二酮類(TZDs，如羅格列酮-文迪亞;吡格列酮-艾汀) ,餐后高血糖為主者也可優(yōu)先選用糖苷酶抑制劑) 失敗( HbA1C 6. 5 % )合用以上藥物或加用胰島素促分泌劑失敗( HbA1C 6. 5 % )聯(lián)用或換用胰島素。2021/9/3020治療程序（2） (2) 初診體重正常的2 型糖尿病：飲食、運動和體重控制失敗( HbA1C 6. 5 % )首選胰島素促分泌劑或糖苷酶抑制劑失敗( HbA1C 6. 5 % )加用非胰島素促分泌

10、劑失敗( HbA1C 6. 5 % )聯(lián)用二甲雙胍或聯(lián)用及換用胰島素。 (3)聯(lián)用胰島素的建議:繼續(xù)使用口服降糖藥物,晚10 點使用中效或長效胰島素, 初始劑量為0. 2U/ kg ,監(jiān)測血糖,酌情調(diào)整劑量。2021/9/30212型糖尿病者早期使用胰島素的意義保護和恢復細胞功能的有效措施,可快速減輕細胞負擔,使其得到更好的休息,不但血糖可保持在滿意的控制水平,而且細胞葡萄糖刺激的胰島素第一時相分泌恢復或部分恢復。適應證：1型糖尿病、妊娠期糖尿病、特殊類型糖尿病均必須用胰島素治療,2021/9/30222型糖尿病開始聯(lián)合胰島素治療的指征(1) 非藥物治療和(或) 口服藥物治療時,血糖不能達標(

11、 HbA1C 6. 5 %) (2) 口服藥物雖能滿意控制血糖,但因藥物副作用不能堅持服用者;(3) 規(guī)律治療和口服藥物治療后HbA1C 7 %者; (4) 消瘦的2 型糖尿病患者可及早用 對新發(fā)的2型糖尿病或長期服降糖藥治療血糖仍有波動者,采用胰島素強化治療2 w后,可使大部分患者血糖恢復正常,并能維持一段時間(約2年) ,不需任何降糖藥物治療。2021/9/3023妊娠糖尿病的治療要點(1)(1) 妊娠糖尿病具有餐后高血糖明顯、空腹血糖偏低、易出現(xiàn)腎性糖尿等特點,常發(fā)生于妊娠中晚期,并可能合并其他類型的糖尿病,生產(chǎn)后6 周應重新復查確認其歸屬。(2) WHO 推薦的診斷標準:口服葡萄糖耐量

12、試驗空腹血糖7. 0 mmol/ L ,餐后2 h 血糖7.8 mmol/ L , 兩點血糖中有一項達到或超過上述標準;(3)不用口服降糖藥。口服降糖藥通過胎盤,引起胎兒嚴重低血糖,并有致畸可能;2021/9/3024妊娠糖尿病的治療要點(2)(4)首選胰島素:經(jīng)飲食、運動控制后,空腹血糖 5. 8 mmol/ L 或餐后2 h 7. 8 mmol/ L 需加用胰島素治療。胰島素用量可按血糖、孕周、體重的不同使用孕期胰島素用量孕周U/kg/d24-320.832-360.936-401.0產(chǎn)后減少2021/9/3025妊娠糖尿病的治療要點(3)治療期間需密切監(jiān)測血糖和胎兒發(fā)育情況,血糖達標為空

13、腹血糖3. 9 -5. 6 mmol/ L , 餐后2 h 血糖5. 0 -7. 8mmol/-L ,HbA1C在正常值上限以內(nèi)。(5) 血壓:130/80 mmHg ,不用ACEI、受體阻滯劑和利尿劑,可用甲基多巴或鈣通道阻滯劑降壓。2021/9/3026糖尿病圍手術(shù)期的治療要點(1)血糖:擇期手術(shù)前盡量達空腹血糖 7. 0 mmol/ L , HbA1C 9%,空腹10.0mmol/L ,或2h 13.0 mmol/L, 盡量推遲手術(shù)期,并加強血糖的控制和并發(fā)癥的篩查。飲食或口服藥物控制血糖良好可接受小手術(shù):停手術(shù)當日早晨的治療;恢復進食后再恢復原治療,用二甲雙胍要先檢查腎功能;避免靜脈輸

14、入含葡萄糖的液體。2021/9/3027糖尿病圍手術(shù)期的治療要點(2)須胰島素或血糖控制不滿意或大手術(shù)的患者: 停用皮下注射胰島素,用葡萄糖+胰島素+鉀液體靜脈輸液;手術(shù)當日早晨開始輸液直到恢復正常飲食和皮下胰島素注射。開始恢復進餐時,于餐前皮下注射胰島素后1 h 停止輸液。大手術(shù)或血糖控制不好的患者, 術(shù)中應每小時測毛細血管葡萄糖水平1次,血糖應控制在6.110 mmol/ L 。2021/9/302870歲糖尿病的治療要點預防低血糖危害（后果嚴重）避免首選作用強且作用持續(xù)時間長的降糖藥,如格列本脲、消渴丸(含格列本脲) 等,以避免低血糖; 用藥時要特別注意肝、腎功能;療程長并對口服降糖藥療

15、效減低或已有明顯的合并癥者宜盡早改用胰島素治療;無論何種藥物治療，血糖標準略寬于一般人,空腹 7. 0 mmol/ L ,餐后2 h 10. 0 mmol/ L; 同時注意降壓和調(diào)脂治療。2021/9/3029糖尿病合并肺部感染的治療要點(1)治療原則:1.治療原發(fā)病。糖尿病治療，原則上均宜應用胰島素，這是肺部感染能否有效控制的關(guān)鍵。2.胰島素治療的方法替代治療：指以胰島素治療為主，且需要接近于生理劑量的胰島素。 基因重組人胰島素 (諾和靈,蘇泌林)2021/9/3030糖尿病合并肺部感染的治療要點(2)治療方法：1.胰島素給藥兩次注射：早餐和晚餐前兩次注射預混胰島素或自混短效中效胰島素三次注

16、射：早餐、午餐前注射短效胰島素，晚餐前注射短效及中效胰島素四次注射：三餐前分別注射短效胰島素，睡前注射中長效胰島素胰島素泵：持續(xù)皮下胰島素注射，系統(tǒng)最大限度模擬生理胰島素分泌，低血糖發(fā)生少2021/9/3031糖尿病合并肺部感染的治療要點(3)2.抗感染3.改善氣道功能吸氧、化痰、霧化吸入、局部理療、保持呼吸道通暢總之，糖尿病并肺部感染復雜而嚴重，應及時正確治療，提高搶救成功率。2021/9/3032所有糖尿病人都必須用藥嗎?不是。用藥與否視具體情況而定。發(fā)病較早、病情較輕(空腹血糖11.1mmolL、餐后2h0.05。ADOPT ( a diabetes outcome progressio

17、ntrial糖尿病進展試驗) 2: 4360例。羅格列酮治療充血性心衰竭的發(fā)作22對9次事件vs格列本脲，P0.051. The DREAM. Lancet ,2006 Published Online , 2006. DOI : 10. 1016PS014026736 ( 06 )694-028.2. Kahn SE. N Engl J Med ,2006 ,355 (23) :2427-2443.2021/9/3040二、治療高血壓常用藥的選擇2021/9/30412005年與1999年中國高血壓防治指南中血壓水平的定義和分類的比較05中國血壓水平的定義和分類（mmHg）99中國血壓水平的

18、定義和分類（mmHg）類別收縮壓舒張壓類別收縮壓舒張壓正常血壓12080理想血壓12080正常高值120-13980-89正常血壓13085高血壓：14090正常高值130-13985-89 1級（輕度）140-15990991級（輕度）140-15990-99亞組:臨界高血壓140-14990-94 2級（中度）160-179100-1092級（中度）160-179100-109 3級（重度）1801103級（重度）180110單純收縮期高血壓14090單純收縮期高血壓140902021/9/30422005年中國高血壓防治指南的特點血壓分為:正常血壓（120/ 80mmHg ）、正常高值血

19、壓、高血壓1 級、2 級、3 級和單純收縮期高血壓。比99 年比更為簡單。在高血壓分類中的正常高值 (120139/ 8089mmHg) ,去掉了臨界高血壓;保留收縮期高血壓。新指南強調(diào)在高值血壓期間要強化生活方式的干預。強調(diào)高血壓的治療要按照危險度分層進行2021/9/3043按危險分層，量化地估計預后 （2005中國抗血壓指南）其它危險因素和病史血壓（mmHg） 1級高血壓SBP140159或DBP90992級高血壓SBP160179或DBP1001093級高血壓SBP180或DBP110無其它危險因素低危中危高危12個危險因素中危中危很高危3個危險因素高危高危很高危靶器官損害或糖尿病并存

20、的臨床情況很高危很高危很高危注：該表暫沿用1999年指南的危險分層及定義，但量化估計預后應根據(jù)我國隊列人群10年心血管發(fā)病的絕對危險，若按低危患者30%，作為中國人的標準，將高估我國人群的危險，故尚待對上述標準進行評估，以最終確定適合我國的危險度的定義。 2021/9/30442005年中國高血壓防治指南的特點(1)強調(diào)預后的危險因素，強調(diào)高血壓的治療要按照危險度分層進行糖尿病作為獨立的影響預后的重要因素,不再與高血壓、高血脂并列;增加了腹型肥胖指征WC(腹圍) 及BMI（體重指數(shù)）；將反映高敏炎性指標C-反應蛋白(Hs -CRP) 列入其中將LDL-C 和HDL-C 的量化指標作為新增加的內(nèi)

21、容。2021/9/30452005年中國高血壓防治指南的特點(2)在靶器官損害(TOD)的定義:與歐洲高血壓指南相同,增加了血管損傷的中間終點:頸動脈中層內(nèi)膜厚度的指標,當IMT 019mm或超聲顯示有動脈粥樣硬化斑塊的形成定義為有靶器官損害。修改了血清肌酐值:113115mg/ dl , 112114 mg/ dl ,增加定量的微量白蛋白尿的指標。2021/9/30462005年中國高血壓防治指南的特點(3)并存臨床情況中將腎臟疾病根據(jù)血肌酐水平分為糖尿病腎病和腎功能不全兩個級別。根據(jù)血壓水平、危險因素、靶器官損害程度及臨床相關(guān)疾病的進行相關(guān)評估后再將高血壓患者進行低危、中危、高危和很高危的

22、危險分層。2021/9/30472005年中國高血壓防治指南的特點(4)高血壓治療的目標及策略達標一般高血壓人 140/ 90mmHg糖尿病及腎病的高血壓患者 130/ 80mmHg高的危險性,老年高血壓患者收縮壓 150mmHg2021/9/30482005年中國高血壓防治指南的特點(5)低?；颊呦冗M行生活方式干預數(shù)月,如果改善無效可以考慮進行藥物干預中危患者在強化性的生活方式干預數(shù)周后如果無效,可由醫(yī)生決定治療時間和治療方案高危和很高危的患者應當立即啟動血壓的藥物治療。由于個體的病情不同,強調(diào)由醫(yī)生決定患者治療的時間和治療的力度。2021/9/3049生活方式的調(diào)整對高血壓的治療作用（20

23、05中國抗血壓指南）調(diào)整推薦血壓 (mm Hg)體重減輕BMI 控制在18.524. 9 5-20/10 kg 膳食限鹽食鹽 30 min/ d ,多次/ 周 49限制飲酒啤酒 50 %) 降壓藥物。藥物的調(diào)整期可以在3個月內(nèi),有明顯藥物副作用的應當減量和換用另一種降壓藥物。在治療全程都應該配合非藥物的生活方式干預。推薦使用長效降壓藥, 血壓波動少,依從性好。2021/9/3051心血管病的危險因素靶器官的損害（TOD）糖尿病并存的臨床情況（ACC）收縮壓和舒張壓水平（13級左心室肥厚空腹血糖7.0mmol/L ( 126mg/dL）餐后血糖11.1mmol/L ( 200mg/dL）腦血管病

24、男性55歲 心電圖 缺血性卒中女性65歲超聲心動圖：LVMI腦出血吸煙或X線 短暫性腦缺血發(fā)作血脂異常動脈壁增厚 心臟疾病TC5.7mmol/L （220mg/dL）或LDL-C3.6mmol/L （140mg/dL） 或HDL-C133mmol/L(1.5mg/dL)女性124mmol/L(1.4md/dL)蛋白尿（300mg/24h）一級親屬，發(fā)病年齡50歲（1.21.4mg/dL） 腹型肥胖或肥胖腹型肥胖 *WC男性85cm女性80cm肥胖BMI28kg/m2微量白蛋白尿尿白蛋白30300mg/24h 白蛋白/肌酐比： 男性22mg/g 缺乏體力活動 （2.5mg/mmol） 外周血管疾

25、病 女性31mg/g 高敏C反應蛋白3mg/L 或C反應蛋白10mg/L（3.5mg/mmol） 視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫返回 6 7 2021/9/3052左室肥厚,心絞痛的高血壓者如何選藥？伴有左室肥厚的高血壓患者： 易并發(fā)心腦急癥（腦卒中、心肌梗死等）。因此，需要在降壓的同時，逆轉(zhuǎn)肥厚心肌，預防卒中，這時應選擇ACEI(普利類) 或ARB（沙坦類）。有心絞痛的高血壓患者： 首選鈣拮抗劑（地平類）和-受體阻滯劑（洛爾類）。因鈣拮抗劑可以解痙、擴血管； 阻滯劑可緩解心絞痛和減少心絞痛發(fā)作。2021/9/3053同時伴有心衰或伴有急性心梗者如何選藥？同時伴有心衰的高血壓患者： 首選利

26、尿劑。在病情穩(wěn)定后，加用ACEI 或（和） 阻滯劑。既有高血壓，又有急性心肌梗死患者： 靜滴硝酸甘油降壓擴血管，控制血壓，緩解心絞痛。再依據(jù)病情進行藥物溶栓或介入治療。2021/9/3054高血壓伴有腎病，或伴有腎功能不全，如何選藥？先明確血壓和腎病之間的關(guān)系，是腎病引起的高血壓，還是高血壓引起的腎病。 如腎功能正常，可選ACEI 或ARB，如洛汀新、代文或科素亞等。 如已伴有腎功能不全，選用中樞性2 受體激動藥中的甲基多巴和利尿劑（保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯除外），禁用胍乙啶、可樂定。2021/9/3055預防腦卒中,或伴有糖尿病的高血壓患者如何選降壓藥？預防腦卒中的高血壓患者： 首選鈣拮抗劑和AR

27、B（沙坦類） 或ACEI（地平類）。長期服用可減少腦卒中的發(fā)病率。伴有糖尿病的高血壓患者： 首選ARB。既可降壓又能防治糖尿病腎病，減少尿蛋白。2021/9/3056血脂異常或喘息性支氣管炎的高血壓患者應如何選降壓藥？血脂異常的高血壓患者：首選鈣拮抗劑、ACEI。盡量避免使用 - 受體阻滯劑及利尿劑。喘息性支氣管炎的高血壓患者：可選利尿劑或鈣拮抗劑。但鈣拮抗劑可能加重通氣/ 血流比例失調(diào)，加重低氯血癥，故需監(jiān)測血生化。如患者在使用ACEI時引起咳嗽，可改選ARB。而非選擇性 - 阻滯劑（普萘洛爾）可誘發(fā)支喘，禁用。2021/9/3057痛風或外周血管病的高血壓患者應如何選藥？合并痛風的高血壓患

28、者：不用利尿劑，該類藥可升高血尿酸水平?？蛇xARB,如氯沙坦（科素亞）或海捷亞，可在降壓的同時降低血尿酸。合并外周血管病的高血壓患者：可用鈣拮抗劑、ACEI、1 受體阻滯劑或血管擴張劑。不能用非選擇性 -阻滯劑，因為2 受體阻滯后，可能加重周圍血管病的病情。2021/9/3058陽痿或有嗜鉻細胞瘤的高血壓患者應該如何選用降壓藥？陽痿的高血壓患者：首選 - 受體阻滯劑特拉唑嗪或纈沙坦，盡量不用利尿劑、 - 受體阻滯劑?；加惺茹t細胞瘤的高血壓患者：首選手術(shù)摘除瘤體。手術(shù)前、手術(shù)中靜脈注射或滴注芐胺唑啉控制血壓。2021/9/3059醛固酮增高癥或心臟傳導阻滯的高血壓患者如何選降壓藥？醛固酮增高癥的

29、高血壓患者：首先選用手術(shù)摘除瘤體，手術(shù)前、手術(shù)中可用安體舒通。若效果不佳，可聯(lián)合使用ACEI 中的卡托普利。有心臟傳導阻滯的高血壓患者：首先選用ACEI、利尿劑。慎用 - 受體阻滯劑、鈣拮抗劑中的維拉帕米或地爾硫卓，和 - 受體阻滯劑。2021/9/3060快速房顫,室上性心律失?；蛑鲃用}瓣或二尖瓣關(guān)閉不全的高血壓患者如何選降壓藥？快速房顫、室上性心律失常的高血壓患者：宜用 - 受體阻滯劑（倍他樂克或康可）、鈣拮抗劑維拉帕米，后者在降壓的同時，可控制心室率。主動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全的高血壓患者：可用鈣拮抗劑、ACEI、血管擴張劑。但合并主動脈狹窄的高血壓患者禁用鈣拮抗劑和 - 受體阻滯劑。20

30、21/9/3061吸煙或妊娠高血壓患者應該如何控制血壓？吸煙的高血壓患者：先戒煙；推薦選用-受體阻滯劑（如阿替洛爾）這種不經(jīng)肝臟代謝的藥物。妊娠高血壓的患者：選用中樞性2 受體激動藥甲基多巴、鈣拮抗劑尼卡地平（佩爾地平）、尼群地平(不推薦用硝苯地平-心痛定)；禁用ACEI和ARB ，可致畸胎。2021/9/3062妊娠高血壓綜合征如何控制血壓？(1)妊高征定義：妊娠20w-產(chǎn)后2w。表現(xiàn)為高血壓、水腫、蛋白尿，嚴重時會出現(xiàn)頭痛、頭暈、抽搐及昏迷等癥狀，甚至影響肝、腎功能及凝血功能造成多臟器衰竭。硫酸鎂是治療妊高征的首選藥，具有解痙、降壓、利尿等作用。硫酸鎂治療后160/110mmHg者，為防止

31、腦血管意外、胎盤早剝等并發(fā)癥，酌情選不影響心輸出量、腎臟及子宮胎盤血流量的降壓藥。血壓不宜降的過快過低，避免影響胎兒。2021/9/3063妊娠高血壓綜合征如何控制血壓？(2)可選肼苯噠嗪，酚妥拉明，利血平：也可酌情選甲基多巴，心得安，心痛定等注意：利血平可通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，接近分娩時使用可引起新生兒心動過緩、鼻塞、萎靡、嗜睡及拒奶等，多數(shù)人主張妊娠的后3個月禁用。胍乙啶可造成孕母體位性低血壓和心動過緩；甲基多巴亦能通過胎盤，近期影響是可使新生兒在出生兩天內(nèi)血壓偏低，遠期影響與服用此藥的時間長短有關(guān)；2021/9/3064妊娠高血壓綜合征如何控制血壓？(3)心得安可引起胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新

32、生兒低血糖及心動過緩、胎兒低血壓；肼苯達嗪對胎盤灌注影響較小，甚至有人認為可增加胎盤灌注量，故此藥孕期應用相對安全。利尿藥物：一般不主張用強利尿劑（速尿、安體舒通），影響血容量的抗高血壓藥物。伴有可酌情利尿：妊高征并發(fā)心衰、肺水腫；全身水腫或伴有腹水；嚴重貧血，血容量過多者。禁用ACEI。2021/9/3065肥胖伴有高血壓，應該如何控制血壓？肥胖伴有高血壓患者：除限制熱量、鹽和脂肪的攝入，增加運動外，可選用美卡素（替米沙坦）、海捷亞或復代文。有- 受體阻滯劑適應癥者才可用。2021/9/3066140/90 mmHg，是否服用降壓藥？選什么藥？(1)血壓140/ 90 mmHg符合05版中國

33、高血壓防治指南中高血壓的定義。同時結(jié)合患者有無相關(guān)危險因素和有無心、腦、腎、眼底等靶器官損害。若無危險因素和靶器官損害，先應進行非藥物治療，改變生活方式；如果改變生活方式仍控制不佳，可在醫(yī)生的指導下根據(jù)病情選擇藥物治療。2021/9/3067140/90 mmHg，是否服用降壓藥？選什么藥？(2)若伴靶器官損害，即使140/90 mmHg也應用藥。開始可用單藥，如心率快的可用 - 受體阻滯劑（倍他樂克），心率慢的可用鈣拮抗劑（安內(nèi)真或施慧達-苯磺酸左旋氨氯地平片）。如果有糖尿病或腎病，則應將血壓控制在130 /80 mmHg以下，可選ACEI 如苯那普利、雷米普利等，若服用該類藥出現(xiàn)咳嗽，也可

34、改為氯沙坦、纈沙坦等。2021/9/3068復方羅布麻、珍菊丸、脈君安的降壓效果如何？都是含中西藥的復方制劑。優(yōu)點：降壓的同時可改善癥狀，便宜。缺點：短效降壓藥，需日服2-3 次，每次數(shù)粒(片) 。合并靶器官損害的患者，推薦使用對靶器官有保護作用的長效降壓藥。組成成分：復方羅布麻：羅布麻葉、野菊花、硫酸雙肼屈嗪、氫氯噻嗪和鹽酸異丙嗪。珍菊降壓片：每片含可樂定30g, HCT 5mg，野菊花、珍珠層、槐米等。北京降壓0號：含利血平、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶、雙肼屈嗪、利眠寧。04年調(diào)整處方，減少了鎮(zhèn)靜成分，改名“0號降壓片”。2021/9/3069三、補鈣思路(1)新英格蘭醫(yī)學雜志06.2.16發(fā)表一

35、篇補充鈣加維生素D與骨折風險的文章 (Rebecca D. et al . Calcium plus Vitamin D supplementation and the Risk of Fractures. NEJM. 2006; 354 (10) :669) 依據(jù)一項歷時10年的3萬多人參加的大規(guī)模臨床研究結(jié)果提出：補充鈣和維生素D對增加骨密度有效；減少骨折的效果有限；腎結(jié)石的發(fā)生人數(shù)還有一定量的增加。引發(fā)了補充鈣的爭論。 2021/9/3070補鈣思路（2）36282名50-79y健康絕經(jīng)后婦女（雙盲法）。一半在治療組，服碳酸鈣1000mg/d和維生素D 400IU/d，另一半人用安慰劑。

36、隨訪平均7y。結(jié)果：髖骨骨密度增加1.06%(P0.05（vs對照組）。身體其他部位骨折發(fā)生率的降低差異不顯著性（P0.05）。 2021/9/3071補鈣與患腎結(jié)石補充鈣+Vit D組449人患腎結(jié)石，安慰劑組381名，前者較后者多68例，在18000多例中增加68例僅是一個小數(shù)字。所觀察到的患腎結(jié)石的病例不多，不影響補充鈣加維生素D的實際應用。 2021/9/3072有關(guān)試驗設(shè)計合理性的質(zhì)疑（1）允許安慰劑組自由服用與研究結(jié)果有關(guān)的活性藥物，半數(shù)以上的研究對象仍然繼續(xù)接受激素補充治療，另有1/6 受試者曾接受過激素替代治療。還允許受試者在試驗過程中繼續(xù)服用骨質(zhì)疏松癥的治療藥物(366例服二

37、膦酸鹽，33例服降鈣素，1例用選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑)，安慰劑組中有29.3%的婦女在研究期間也額外補充鈣（500 mg）。對VitD+補鈣組來說，用藥設(shè)計可能有失公平。2021/9/3073有關(guān)試驗設(shè)計合理性的質(zhì)疑（2）研究對象為非缺鈣人群： 鈣基線攝入量在補鈣劑組為48654mg/d，安慰劑組為1154 658mg/d。VitD 基線攝入量補鈣組為365265 IU/d，安慰劑組為 368 266 IU/d。接近美國對50y以上推薦的每日鈣適宜攝入量為1200 mg，維生素D 適宜攝入量為400 IU的要求。不缺鈣者鈣難吸收。2021/9/3074營養(yǎng)量（預防量）與治療用鈣量兩個概念：營養(yǎng)

38、補鈣量（預防量）與治療用鈣量中國營養(yǎng)協(xié)會建議正常人的攝入標準量鈣8001000 mg/d1。缺鈣而引發(fā)出各種疾病,治療量12003000mg/d2,對嚴重骨質(zhì)疏松者,最高用鈣量6000mg/d3 。1中國營養(yǎng)學會. 中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量 .北京:中國輕工業(yè)出版社,2001 :4754.2王振綱,高長平. 鈣制劑的吸收與合理應用 . 中國醫(yī)院用藥評價與分析,2005 ,5 (5) :313.3朱憲彝. 代謝性骨病學 . 第1 版. 天津:天津科技出版社,1989 :320.2021/9/3075維生素D與補鈣的關(guān)系“鈣不吸收, 缺VitD ,要補VitD”的觀念是否需改？86 年衛(wèi)生部文

39、件中說:兒童佝僂病主要是由缺乏VitD 引起的,一般不需要補鈣。給嬰幼兒打VitD(10-30萬IU)預防針, 效果不明顯,直到出現(xiàn)大面積中毒,才開始減量控制。食物中VitD 可由體內(nèi)7-脫氫膽固醇經(jīng)日照合成VitD3 ,并儲存在脂肪中。人每天在室外活動0.5h以上,自身就可合成足量并長期貯存。當血鈣, VitD3促進鈣、磷進入骨骼;當血鈣,協(xié)助甲狀旁腺促進骨鈣游離、釋放入血以升高血鈣。2021/9/3076維生素D與補鈣的關(guān)系長期服用或短期大劑量VitD使用都可能中毒。敏感的人即使服用較低劑量的也會發(fā)生中毒。 VitD中毒：食欲減退、乏力、心率不齊、惡心、嘔吐、煩渴、便秘、多尿等。還可有高鈣

40、血癥、動脈粥樣硬化、廣泛的軟組織鈣化、骨硬化和不同程度的腎功能損傷,甚至尿毒癥、結(jié)石等;還能使血清膽固醇、甘油三酯增高,血壓上升,嚴重中毒可導致死。母體攝入過多的VitD 也可引起嬰兒智力發(fā)育不良及骨硬化等現(xiàn)象。持續(xù)高鈣血癥對腎臟有更大的影響。按我中國營養(yǎng)學會推薦攝入量（不分年齡）：VitD 400IU/d。 2021/9/3077高鈣血癥與腫瘤高鈣血癥的原因: 甲狀旁腺亢進; VitD 過量; 腫瘤。某些腫瘤細胞會產(chǎn)生一些具有內(nèi)分泌功能的甲狀旁腺激素相關(guān)的蛋白質(zhì)(PTHrP) ; 骨受侵(包括轉(zhuǎn)移) 相關(guān)的破骨細胞、TNF 和IL- 1 活性增高。腎臟功能障礙會導致或加重高鈣血癥的發(fā)生。高鈣

41、血癥:肺癌占35 % ,乳腺癌占25 % ,多發(fā)性骨髓瘤和淋巴瘤占14 % ,泌尿系統(tǒng)腫瘤占6 % ,其他腫瘤占20 %。2021/9/3078高血壓用鈣通道阻滯劑能否補鈣？同時服用鈣抗骨質(zhì)疏松及鈣通道阻滯劑(CCB)）抗高血壓,是否有相互作用？細胞胞漿Ca2是胞膜的鈣通道開放, 胞外的Ca2+流入細胞,導致胞漿Ca2+,血管收縮增強。CCB是在高血壓狀態(tài)下胞膜上的鈣通道活性,使細胞外Ca2+流入細胞內(nèi)的量減少,從而松弛血管,使血壓降低。補鈣不影響血鈣濃度, 不影響鈣通道阻滯劑的療效。CCB僅作用于胞膜鈣通道, 不干預骨礦化過程。二藥合用并不會影響各自的治療作用。2021/9/3079疼痛的治

42、療現(xiàn)代對疼痛的認識：疼痛是一種疾??；疼痛永遠是惡性的，需要治療；疼痛是傷害性或潛在組織損傷引起的不愉快感覺，常伴有內(nèi)分泌、代謝、免疫和精神心理改變；慢性疼痛治療更強調(diào)綜合療法，包括藥物、心理治 療、物理治療、神經(jīng)阻滯和神經(jīng)毀損等2021/9/3080慢性疼痛的常見部位背痛、頸痛、頭痛、口面痛；神經(jīng)病理性疼痛；纖維肌性疼痛；骨骼肌和風濕痛。2021/9/3081疼痛的藥物治療慢性疼痛的定義:強阿片類藥物治療慢性非癌痛使用指南： 既往定義：病人無明確組織損傷,但出現(xiàn)持續(xù)6個月以上的疼痛。 目前定義：慢性疼痛導致病人抑郁和焦慮,造成身心極大傷害，并嚴重影響其生活質(zhì)量。慢性疼痛的危害： 降低生活質(zhì)量，

43、導致軀體功能 障礙，殘疾，常伴有焦慮、抑郁甚至自殺企圖。2021/9/3082治療目的：減輕疼痛，改善功能(包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)和家庭社會關(guān)系等 ) “病人能否重返工作崗位,能否恢復正常生活作為判定疼痛治療是否有效的客觀指標。2021/9/3083慢性非癌痛治療的基本原則采取藥物和非藥物結(jié)合的綜合治療方法。用于癌痛治療的三階梯鎮(zhèn)痛原則同樣適用于慢性非癌痛鎮(zhèn)痛治療。WHO強調(diào)：慢性非癌痛治療應采取藥物和非藥物結(jié)合的綜合治療方法。用于非阿片藥物不能控 制的疼痛。在中到重度疼痛 的早期也主張用阿片藥。慢性疼痛病人雖可發(fā)生阿片耐受，但 極少發(fā)生阿片成癮現(xiàn)象。非藥物治療包括：理療、針灸和心理治療等。2

44、021/9/3084阿片類藥物在慢性疼痛的適應癥(1)中國阿片類藥物治療非癌痛的使用指南NSAIDs和弱阿片藥無效或理療等綜合治療方法失敗需用強阿片藥治療及其他常用的臨床鎮(zhèn)痛方法無效 ；中到重度疼痛（VAS評分5分） ；診斷明確的非癌痛（暫限定于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；骨、關(guān)節(jié)疼痛；腰背痛；神經(jīng)、血管性疼痛；神經(jīng)源性疼痛） ，尤其注意查明疼痛的病理原因以及是傷害性或神經(jīng)源性疼痛；2021/9/3085阿片類藥物在慢性疼痛的適應癥(2)年齡40歲，疼痛病史超過4周(艾滋病、截癱病人不受此項年齡及疼痛病史的限制)；病人沒有阿片類藥物濫用史 ；用藥前應對病人進行生理和心理狀況的評估；病人必須簽署知情同意

45、書。2021/9/3086芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）多瑞吉是經(jīng)皮芬太尼控釋給藥系統(tǒng)，強效阿片類藥物；多瑞吉對于在慢性疼痛病人可獲得穩(wěn)定的全身鎮(zhèn)痛效果，極少發(fā)生精神依賴，副作用較輕，但仍可能發(fā)生強阿片類藥物相關(guān)的副作用，尤其在首次使用貼劑的病人，應仔細觀察其療效和副作用；一貼作用持續(xù)72h(四種規(guī)格：25, 50, 75, 100g/h；起始量為25g/h。72h后更換貼片時應更換貼劑部位. 2021/9/3087急性疼痛的用藥阿片類藥的鎮(zhèn)痛強度弱阿片藥如可待因、雙氫可待因 強阿片藥包括嗎啡、哌替定、芬太尼、舒芬太尼和雷米芬太尼弱阿片藥主要作用于輕至中度慢性疼痛和癌痛的治療強阿片類則用于全身麻醉誘

46、導和維持的輔助用藥以及術(shù)后鎮(zhèn)痛和中至重度癌痛、慢性痛的治療2021/9/3088藥物常用劑量（mg）途徑作用時間(h)可待因30口服4氨酚待因12片口服45氨酚待因II號12片口服45雙氫可待因3060口服45路蓋克12片口服45曲馬多50100口服/肌注45泰勒寧12片口服常用弱阿片類藥物2021/9/3089常用強阿片類藥物藥物常用有效劑量給藥途徑作用持續(xù)時間(h)鹽酸嗎啡530mg/46h10mg/16h口服肌注、皮下45硫酸(鹽酸)嗎啡控釋片1030mg/12h口服812芬太尼透皮貼劑25100ug/h貼皮72美沙酮1020mg/次口服812鹽酸羥可酮控釋片10mg/12h口服122021/9/3090阿片