2022年醫(yī)學專題-PiCCO在創(chuàng)傷中的價值

1、PiCCO在創(chuàng)傷(chungshng)休克中的應用及護理 安徽醫(yī)科大學第一(dy)附屬醫(yī)院 急診ICU 第一頁，共八十四頁。急性失血性休克具有(jyu)嚴重的危害性！我國每年(minin)發(fā)生創(chuàng)傷患者約350萬Shock 2006;28:322-331創(chuàng)傷所致死亡中1/3是由急性失血性休克(xik)引起急性失血性休克是臨床常見的急危重癥，是一種危及生命的緊急狀態(tài)，也是休克最常見類型。第二頁，共八十四頁。休克細胞功能代謝障礙血容量不足微循環(huán)障礙黃金時間(hung jn sh jin)白金時間 創(chuàng)傷(chungshng)性休克早期救治的重要性第三頁，共八十四頁。第四頁，共八十四頁。休克(xik)治

2、療目前的主要措施 1、盡早控制活動性出血 2、擴充有效循環(huán)血量、改善(gishn)組織灌流及氧供（3：1） 3、阻斷機體重要病理過程的發(fā)生機制 4、器官功能保護Anesthesisit 2004; 53：1152-67Shock, 2010； 33, 229-241休克血容量不足微循環(huán)障礙液體(yt)復蘇第五頁，共八十四頁。第六頁，共八十四頁。第七頁，共八十四頁。第八頁，共八十四頁。液體(yt)復蘇時機與方法延遲復蘇（限制性液體復蘇）：是指機體處于活動性出血的創(chuàng)傷(chungshng)性休克時，通過控制（或限制）輸液速度和輸液量，使機體血壓維持在一個相對較低的水平范圍即允許性低血壓，直到手術徹

3、底止血后，再進行足量液體復蘇。第九頁，共八十四頁。延遲(ynch)（限制）復蘇其目的是尋求一個復蘇平衡點, 在此既可通過液體復蘇適當?shù)鼗謴徒M織器官的血流灌注, 又不至于過多的擾亂機體的代償(di chn)機制和內環(huán)境近十余年提出的一種搶救創(chuàng)傷性休克新理念,也可稱為限制性液體復蘇、低血壓性液體復蘇。目前主張機體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血性休克時, 通過控制液體輸注使機體血壓維持一個較低水平的范圍內, 直到徹底止血。第十頁，共八十四頁。延遲復蘇(f s)的優(yōu)勢：限制性復蘇減少出血量, 減輕(jinqng)酸中毒,提高早期成活率 -Capone 等，Rotondo 等，Guzman 等。限制性復蘇避

4、免了大量補液引起的凝血因子的稀釋，降低了進一步出血的可能 -Solomonov等。限制性復蘇可使細胞介導的免疫抑制快速恢復 -Knoferl 等。限制性復蘇可使ARDS、急性腎衰、凝血障礙、膿毒血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率降低 -Bickell 等。第十一頁，共八十四頁。中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會低血容量(rngling)休克復蘇指南(2007)中推薦意見對出血未控制的失血性休克患者,早期采用控制性復蘇, 收縮壓維持在80 90 mm Hg,以保證重要臟器(zn q)的基本灌注,并盡快止血;出血控制后再進行積極容量復蘇。對合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患者及高血壓患者應避免控制性復蘇 。第十二頁，共八十四

5、頁。液體復蘇時機(shj)與方法該復蘇模式的優(yōu)點：主要是為了減少出血量，避免過多、過快輸液導致的內環(huán)境紊亂、心功能急性衰竭、各種形式的肺水腫、出凝血平衡失常等危及病人(bngrn)生命的并發(fā)癥。 第十三頁，共八十四頁。組織(zzh)有效灌注，組織(zzh)氧供需平衡平均(pngjn)血壓（灌注壓）MAP * 外周阻力(zl)（SVR）心輸出量CO心率HR * 每搏輸出量SV血粘度血管長度血管半徑前負荷心肌收縮力后負荷心肌舒張功能心肌本質血容量滲透壓靜脈收縮心律正性肌力藥電解質氧供交感神經第十四頁，共八十四頁。第十五頁，共八十四頁。第十六頁，共八十四頁。容量動態(tài)(dngti)管理是治療的基石液體

6、(yt)復蘇第十七頁，共八十四頁。液體復蘇概念(ginin)的提出新的復蘇方法 限制性(低壓(dy)復蘇 延遲復蘇 低溫復蘇傳統(tǒng)(chuntng)的復蘇方法 積極(正壓)復蘇 即刻復蘇 正溫復蘇限制性液體復蘇亦稱低血壓性液體復蘇或延遲液體復蘇，通過控制液體輸注的速度，使機體血壓維持在一個較低水平的范圍內，其目的是尋求一個復蘇平衡點，在此既可通過液體復蘇適當?shù)鼗謴徒M織器官的血流灌注，而早期限制性液體復蘇使機體維持較低水平的血壓，可減少出血量，維持低血壓在適當?shù)乃角铱蓽p輕酸中毒，避免過分擾亂機體一系列的代償機制和內環(huán)境，從而改善預后，提高早期存活率。第十八頁，共八十四頁。那么(n me)液體復蘇

7、到底該怎么實施呢？TextTextTextTextText液體復蘇 Who？ When？ How？充分復蘇 or 限制復蘇？晶體液 or 膠體(jio t)液？等滲液 or 高滲液？即刻復蘇 or 延遲復蘇？醫(yī)生(yshng)說第十九頁，共八十四頁。最佳中心靜脈壓(CVP)最佳心輸出量(CO)最佳血壓(BP)終極(zhngj)目的-最佳灌注！ 如何(rh)達到最佳的血流動力學狀態(tài)呢？難！穩(wěn)定的血流動力學是保證組織灌注(gunzh)的前提！第二十頁，共八十四頁。作為護士，我們(w men)需要關注1234一般(ybn)臨床監(jiān)測有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測(jin c) （PiCCO）氧代謝監(jiān)測實驗室監(jiān)測第

8、二十一頁，共八十四頁。背景(bijng) 血流動力學監(jiān)測:有創(chuàng)- Swan-Ganz導管 (相對的金標準(biozhn)微創(chuàng)- PiCCO (現(xiàn)階段經典)無創(chuàng)- UCG-UCCOM TEE (食道超聲多普勒) 第二十二頁，共八十四頁。中心(zhngxn)靜脈壓（CVP）肺毛細血管楔壓（PCWP）脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測（PiCCO）有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測(jin c)壓力(yl)指標壓力容量第二十三頁，共八十四頁。CVP和PCWP是通過壓力間接評價容量的指標，多種因素影響（如：胸、腹腔內的壓力、心臟、血管的順應性等）影響其準確性和敏感性研究顯示：對于嚴重的創(chuàng)傷患者，應用CVP和PAWP評估前負荷準

9、確性明顯降低 唐勝平.右室舒張末容積測量在創(chuàng)傷病人(bngrn)復蘇中的應用【J】.國外醫(yī)學.麻醉學與復蘇分冊，2011,22:175177第二十四頁，共八十四頁。CVP/PAWP不能預測(yc)擴容反應 Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 1992; 18: 142-147第二十五頁，共八十四頁。中心(zhngxn)靜脈壓和每搏輸出量的關聯(lián)Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699第二十六頁，共八十四頁。肺動脈嵌壓和每搏輸出量的關聯(lián)(gunlin)Kumar et al., Crit Care

10、 Med 2004;32: 691-699第二十七頁，共八十四頁。第二十八頁，共八十四頁。第二十九頁，共八十四頁。第三十頁，共八十四頁。第三十一頁，共八十四頁。什么(shn me)是PiCCO技術？ 經肺熱稀釋曲線injectiontT 動脈脈搏輪廓分析Pt非連續(xù)性連續(xù)(linx)（Beat-By-Beat）3次熱稀釋(xsh)校準結合兩個技術測得連續(xù)心排量計算更準確第三十二頁，共八十四頁。PiCCO技術(jsh)能回答以下問題心血管狀況如何？ 前負荷如何？擴容治療會增加心輸出量嗎？后負荷如何？心臟收縮功能(gngnng)如何？是否會發(fā)生或已出現(xiàn)肺水腫?- 心輸出量(CO)-全心舒張末期(mq

11、)容積(GEDV),胸腔內血 容積（ITBV）-每搏量變異(SVV)-系統(tǒng)血管阻力(SVR)-壓力速率增加(dPmx),全心射血分數(shù)(GEF)-血管外肺水(EVLW)第三十三頁，共八十四頁。PiCCO的優(yōu)勢(yush)與傳統(tǒng)測量CO相關性好創(chuàng)傷小對每一次心臟搏動進行分析和測量（beat to beat）測量全心指標，反映(fnyng)全心功能，不以右心代表整個心臟很少受機械通氣等外部壓力變化的影響技術容易掌握，并發(fā)癥少可用于兒童與嬰兒( 2公斤以上)第三十四頁，共八十四頁。適應癥第三十五頁，共八十四頁。PiCCO技術(jsh)連接示意圖中心靜脈(jngmi)導管注射液溫度(wnd)探頭容納管（

12、T型管）動脈熱稀釋導管 注射液溫度電纜 PULSION 一次性壓力傳感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 溫度測量電纜 壓力電纜第三十六頁，共八十四頁。PiCCO的主要(zhyo)測量參數(shù)熱稀釋參數(shù)(cnsh)（單次測量） 心輸出量CO / CI 全心舒張末期容積GEDV 胸腔內血容積ITBV 血管外肺水 EVLW / EVLWI 肺毛細血管通透性指數(shù)PVPI脈搏輪廓參數(shù)（連續(xù)測量） 脈搏連續(xù)心輸出量PCCO / PCCI 每搏量S

13、V / SI 動脈壓MAP，APsys，APdia 全身血管阻力SVR 每搏量變異 SVV第三十七頁，共八十四頁。重要(zhngyo)監(jiān)測參數(shù)全心舒張末容積（GEDV）胸腔內血容量（ITBV）血管外肺水（EVLW）毛細血管通透性指數(shù)（PVPI）外周血管阻力(zl)指數(shù)（SVRI）每搏量變異度（SVV）和脈壓變異（PPV）第三十八頁，共八十四頁。PiCCO的容量(rngling)參數(shù)第三十九頁，共八十四頁。PICCO前負荷指標(zhbio)第四十頁，共八十四頁。PICCO前負荷指標(zhbio)第四十一頁，共八十四頁。CVP/PAWP與CI的關系(gun x)第四十二頁，共八十四頁。ITBV與C

14、I的關系(gun x)第四十三頁，共八十四頁。ITBV胸腔內血容積(rngj)(ITBV)是心臟4個腔室的容積 + 肺血管內的血液容量第四十四頁，共八十四頁。GEDV全心舒張末期(mq)容積(GEDV)是心臟4個腔室內的血容量第四十五頁，共八十四頁。第四十六頁，共八十四頁。ITBV 和 GEDV在反映心臟(xnzng)前負荷上敏感性和特異性優(yōu)于CVP、 PAWP，更能準確地反映前負荷情況不受機械通氣及通氣時相的影響第四十七頁，共八十四頁。EVLWPiCCO 的特有參數(shù), 是對肺水監(jiān)測(jin c)的重要指標EVLW 指肺組織內液體的容量, 提示何時補充容量不再有利EVLW第四十八頁，共八十四頁

15、。第四十九頁，共八十四頁。Extravascular water content of the lungPulmonary circulationLeft HeartRight HeartLungs血管(xugun)外肺水EVLW在管理前負荷中的作用EVLW = Extravascular Lung WaterBody circulation監(jiān)測(jin c)前負荷分辨以及量化肺水腫僅有的一個在床邊獲得肺水量化值的方法對容量過度(gud)補充有預警功能第五十頁，共八十四頁。血管(xugun)外肺水（EVLW）EVLWEVLWRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVRAEDVRVEDVLA

16、EDVLVEDVPBV第五十一頁，共八十四頁。不容忽視-血管(xugun)外肺水（EVLW）X-ray只有在肺水100-300%增長時才能甄別 監(jiān)測ELWI能夠發(fā)現(xiàn)肺水10-15%的增加EVLW 顯示與ARDS的嚴重程度、機械通氣天數(shù)(tinsh)、住ICU時間及死亡率明確相關，在評估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線 第五十二頁，共八十四頁。血管(xugun)外肺水與氧和第五十三頁，共八十四頁。早期(zoq)發(fā)現(xiàn)肺水腫第五十四頁，共八十四頁。在 81個重癥 ICU病人(bngrn)中EVLW與死亡率的關系Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics i

17、n Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139EVLW與死亡率 1 肺水腫的程度與病人(bngrn)的預后之間有直接的相關性。 死亡率升高直至超過70%時都伴隨 EVLW的升高第五十五頁，共八十四頁。373位重癥 ICU病人中EVLWI與死亡率的關系：其中193人感染，49人ARDS， 48人頭部創(chuàng)傷，83人出血性休克(xik)。根據(jù)EVLW的數(shù)值病人分成四組。Sakka et al , Chest 2002EVLW與死亡率 2ELWI ml/ kg第五十六頁，

18、共八十四頁。利用 EVLW治療(zhlio)病人101位肺水腫病人隨時分成肺動脈導管(dogun)（PAC）組與血管外肺水組（EVLW），分別 依據(jù)PCWP和EVLW的測量結果進行治療。在EVLW組的病人在 ICU的時間和機械通氣時間都顯著降低。Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992 22 天15 天9 天7 天*機械通氣(tng q)天數(shù)住ICU天數(shù)n=101EVLW組PAC組EVLW組PAC 組第五十七頁，共八十四頁。In critically ill patients for identifying patients with

19、 pulmonary edema針對(zhndu)危重病人，甄別病人是否有肺水腫In patients with pulmonary edema for diagnosing hydrostatic vs increased permeability pulmonary edema針對已經確診肺水腫的病人，診斷肺水腫的類型(lixng)（靜水壓型，高滲透型）In ALI/ARDS patients for identifying patients with high degree of pulmonary edema針對ALI/ARDS的病人(bngrn)群，從中甄別嚴重肺水腫的病人 How

20、to use EVLW measurements ?如何應用EVLW指標？ 第五十八頁，共八十四頁。肺血管(xugun)通透性指數(shù)PVPI肺血管通透性指數(shù)PVPI給出了血管外肺水(EVLW)與肺內血容量的關系，能夠幫助(bngzh)分辨是靜水壓還是通透性導致的肺水腫。第五十九頁，共八十四頁。肺血管(xugun)通透性指數(shù)第六十頁，共八十四頁。肺血管(xugun)通透性指數(shù)血管外肺水（EVLW）與肺血容積（PBV）的比值(bzh)，反映了肺水腫的類型靜水壓肺水腫通透性肺水腫PVPI =PBVEVLW正常(zhngchng)升高升高PVPI =PBVEVLW升高升高正常PVPI =PBVEVLW正

21、常正常正常PBVEVLWPBVEVLWPBVEVLW正常（急性左心衰）（ARDS）第六十一頁，共八十四頁。參數(shù)容量管理(gunl)時的相互關聯(lián)第六十二頁，共八十四頁。參數(shù)容量(rngling)管理時的相互關聯(lián)第六十三頁，共八十四頁。不容忽視-每搏量變異(biny) (SVV)對于沒有心律失常的受控機械通氣病人SVV反映了心臟對因機械通氣導致的心臟前負荷周期性變化的敏感性。SVV可以用于預測擴容(ku rn)治療是否會使每搏量增加。SVmax SVminSVV（30秒） =SVmean第六十四頁，共八十四頁。有關(yugun)SVV和PPV的臨床研究 1Sensitivity 1Specific

22、ity 中心靜脈壓（CVP）不能預測增加容量是否(sh fu)會升高每搏量。- - - CVP_ SVV 1 0,2 0,4 0,60,8 1 0,5 0 0 對擴容反應(fnyng)的預測：CVP VS. SVV第六十五頁，共八十四頁。第六十六頁，共八十四頁。不容忽視-全心射血分數(shù)(fnsh)(GEF)全心射血分數(shù)（GEF）（經肺熱稀釋(xsh)導管） GEF =GEDV4 x SVRVEF =RVEDVSVLVEF =LVEDVSV右心室射血分數(shù)(fnsh)（RVEF）（肺動脈熱稀釋導管）左心室射血分數(shù)（LVEF）（心臟超聲）12&3右心左心肺PBVEVLWEVLWRAEDVRVEDVLV

23、EDV每搏量（SV）LAEDV與每搏量和舒張末期容積相關第六十七頁，共八十四頁。PiCCO參數(shù)分析(fnx)及應用 容量(rngling)/前負荷 中心靜脈壓 CVP 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內血容積 ITBV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PVV后負荷 外周血管阻力 SVR 心肌收縮力 心輸出量 CO 每搏量 SV 心功能指數(shù) CFI 全心射血分數(shù) GEF 左室收縮力指數(shù) dPmx 肺 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指數(shù) PVPI第六十八頁，共八十四頁。PICCO容量監(jiān)測(jin c)優(yōu)點 ITBV、GEDV結合EVLW是較為敏感的血流動力學容量定量指標，能做到“需要多少補多少”

24、的臨床目標。 可反復而又方便的通過中心靜脈推注冰鹽水實現(xiàn)，能提供(tgng)有效、安全的容量監(jiān)測數(shù)據(jù)。第六十九頁，共八十四頁。PiCCO容量(rngling)參數(shù)胸腔(xingqing)內血容積（ITBV）全心舒張末期容積（GEDV）前負荷水平(shupng)容量狀態(tài)血管外肺水（EVLW）肺通透性指數(shù)（PVPI）評估肺水判斷類型定量定性脈壓變異（PPV）每搏量變異 (SVV)前負荷儲備容量反應性通過CO評估對液體的快速反應性綜合決定擴容？繼續(xù)擴容？停止擴容？第七十頁，共八十四頁。SVV/PPVGEDVCOEVLW擴容(ku rn) 決定繼續(xù)(jx)擴容停止(tngzh)補液SVV 和 PPV

25、預測容量反映GEDV 監(jiān)測擴容后實際的有效增加前負荷的量EVLW 判斷肺部對擴容的承受度，避免肺水腫CO 評估擴容后實際效果PiCCO技術的價值指導擴容或者容量限制 尤其是針對ALI/ARDS病人以及循環(huán)休克第七十一頁，共八十四頁。 CO = 12-15 L/min SVR = 400-500 ITBVI = 1200 ml/m2 (800-1000) EVLW = 19-23 ml/kg (4-7)BP70/40 mmHgHR155 bpmCVP5 cmH2OPaO2/FiO280 (PEEP 16)Low !High !High !High !你會選擇擴容(ku rn)治療嗎？A pati

26、ent with head injury, severe ARDS and septic shock積極(jj)的利尿 + 去甲腎上腺素!X第七十二頁，共八十四頁。病例(bngl)：第七十三頁，共八十四頁。PICCO監(jiān)測在創(chuàng)傷救治(jizh)中的意義 1、掌握心功能及血流動力學現(xiàn)狀； 2、評估容量補充效果，提供容量補充指導； 3、預防容量負荷過重及肺水腫的出現(xiàn)； 4、提高對正性肌力及血管收縮藥物治療的療效及副作用掌握； 5、監(jiān)測(jin c)容量變化，有助于少及無尿者的容量判斷。第七十四頁，共八十四頁。影響(yngxing)因素和注意事項指示劑溫度：一般0-4度，也有用10度或室溫，但指示劑與

27、血溫應相差10度以上連續(xù)(linx)兩次注射時間應間隔70秒左右，以便讓動脈血溫恢復正常呼吸和肢體活動可使CO基線波動第七十五頁，共八十四頁。影響CO測定(cdng)的因素影響因素CO可能誤差冰指示劑誤差1度2.7%室溫指示劑誤差1度7.7%指示劑從冰水中拿出30秒溫度增加0.560.16度 5ml指示劑誤差0.5ml10%10ml指示劑誤差0.5ml5%注射指示劑同時快速輸液CO降低30-80%不正確的計算常數(shù)1-100%CPB（體外循環(huán)）后30分9%第七十六頁，共八十四頁。PiCCO護理(hl)要點PiCCO 的定標、校準PiCCO 波形監(jiān)測管路(un l)的管理栓塞的觀察及護理 ICU 護士的規(guī)范化專業(yè)培訓第