冠心病護(hù)理要點(diǎn)

1、關(guān)于冠心病護(hù)理要點(diǎn)第1頁，共43頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期四正常的心臟右冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈前降支圖11-1 冠狀動(dòng)脈與心臟第2頁，共43頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期四 由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄、阻塞和（或）痙攣，引起心肌缺血而造成的心臟病，亦稱缺血性心臟病。什么是冠心??？第3頁，共43頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期四冠心病的高危因素高血壓高血脂 高血糖糖尿病高體重肥胖高年齡男性多見于歲以上的中年人， 女性多見于絕經(jīng)期后。吸煙、酗酒遺傳第4頁，共43頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期四斑塊是怎樣發(fā)生的 當(dāng)有些危險(xiǎn)因素造成冠脈

2、內(nèi)膜損傷后，血液中的脂肪等一些物質(zhì)就沉積在血管內(nèi)膜受損的部位，斑塊從此發(fā)生、發(fā)展起來。第5頁，共43頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期四冠心病分型 WHO將冠心病分為以下五型：隱匿型（無癥狀型）：ST段壓低、T波低平或倒置心絞痛型：（最常見）發(fā)作性胸骨后疼痛心梗型：癥狀嚴(yán)重，由冠脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致缺血性心肌病型：心臟增大、心力衰竭和心律失常猝死型：嚴(yán)重室性心律失常所致 以上5種可合并出現(xiàn)第6頁，共43頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期四心絞痛（angina pectoris）【定義】 是一種由于冠脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的，以發(fā)作性

3、胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征第7頁，共43頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期四病因 最基本的原因是冠脈粥樣硬化引起管腔狹窄和/或痙攣誘因 勞累、情激、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等發(fā)病機(jī)制 主要為冠脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾第8頁，共43頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期四 【臨床表現(xiàn)】（典型）1、性質(zhì)：為壓迫性不適或緊縮性、發(fā)悶、堵塞、燒灼感，無銳痛或刺痛，偶伴頻死感；發(fā)作時(shí)，患者往往不自覺地停止原來的活動(dòng)，直至癥狀緩解2、部位：主要在胸骨體上、中段之后，可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至咽、頸、

4、下頜部（背、上腹部等）3、持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在35分鐘內(nèi)逐漸消失，一般39，持續(xù)約一周 心動(dòng)過速或過緩3、胃腸道癥狀 疼痛劇烈時(shí)常伴頻繁惡心、嘔吐、上腹痛、腸脹氣、呃逆 與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)第18頁，共43頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期四4、心律失常：見于7595%病人，12周內(nèi)多見，而以24h內(nèi)最多見； 以室性心律失常多見，尤其是室早 室顫是早期，特別是入院前主要的死因室顫先兆： 頻發(fā)：5bpm 成對(duì)或聯(lián)律：早搏成對(duì)或呈規(guī)律性出現(xiàn) 多源性：同導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)不同形態(tài)的室早 R-on-T：早搏的R波落在前一搏動(dòng)的T波上 短陣室速：連

5、續(xù)三個(gè)或三個(gè)以上的室早 第19頁，共43頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期四5、低血壓和休克：幾乎所有的病人都有低血壓 如疼痛緩解而SBP仍40%）壞死，心排血量急劇下降 神經(jīng)反射引起周圍血管擴(kuò)張屬次要 嚴(yán)重心律失常、血容量不足等第20頁，共43頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期四6、心衰：約3248%在起病最初幾天內(nèi)或疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn) 主要是急性左心衰 為梗死后心肌收縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致 重者可發(fā)生肺水腫，隨后可出現(xiàn)右心衰表現(xiàn) 右心梗死可一開始即右心衰伴血壓下降第21頁，共43頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期四心梗并發(fā)癥1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

6、：總發(fā)生率可高達(dá)50% 二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死等使收縮功能發(fā)生障礙，造成二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全，可引起心衰2、心臟破裂：少見，常在一周內(nèi)出現(xiàn) ，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心包壓塞而猝死3、心室壁瘤：主要見于左心室，發(fā)生率520%4、栓塞：發(fā)生率16%，見于起病后12周5、心肌梗死后綜合征：發(fā)生率約10%，于心梗后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可能為機(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)。（抗生素效果不佳而消炎痛或糖皮質(zhì)激素療效顯著）第22頁，共43頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期四 心電圖檢查 STEMI： ST段抬高呈弓背向上型（

7、損傷區(qū)波型） 寬而深的Q波（壞死區(qū)波型） T波倒置（缺血區(qū)波型） NSTEMI： 先是ST段普遍壓低0.1mV（除aVR，有時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)外） 繼而T波倒置加深呈對(duì)稱型；STT改變持續(xù)數(shù)日或數(shù)周 始終不出現(xiàn)Q波 部分無病理性Q波，無ST段變化，僅有T波倒置，持續(xù)16月第23頁，共43頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期四 實(shí)驗(yàn)室檢查血清心肌酶：CK ：6h內(nèi)增高，24h達(dá)高峰，持續(xù)34日 CK-MB： 4h內(nèi)增高，1624h達(dá)高峰，持續(xù)34日 心肌肌鈣蛋白I：心臟特異的肌鈣蛋白，正常情況下不能檢出 急性心肌梗死后34h內(nèi)開始升高，但持續(xù)時(shí)間長，對(duì)判斷新的梗死不利 cTn-I：1124小時(shí)

8、達(dá)高峰，持續(xù)710天 cTn-T：2448h達(dá)高峰，持續(xù)1014天肌紅蛋白增高血常規(guī)：WBC增高，（10-20）109/L ， N ，ESR ，持續(xù)13周第24頁，共43頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期四心絞痛與急性心梗鑒別診斷要點(diǎn)第25頁，共43頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期四【治療要點(diǎn)】強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強(qiáng)住院前的就地處理院前急救縮小梗死面積，保護(hù)缺血心肌 （主要依靠藥物） 溶栓治療 介入治療（劃時(shí)代的里程碑）第26頁，共43頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期四（一）解除疼痛 1、嗎啡3-10mg靜脈注射，根據(jù)病情酌情重復(fù)使用； 關(guān)注有無

9、呼吸抑制；休克、昏迷患者禁用。 2、持續(xù)硝酸甘油靜脈泵入，密切監(jiān)測心率、BP等生命體征變化。（二）再灌注心肌 起病36h最多在12h內(nèi)，使閉塞的冠脈再通 心肌得到再灌注，瀕死的心肌可存活或壞死范圍縮小，預(yù)后改善 1、溶栓療法： 原理： 纖維蛋白溶酶原激活劑 激活 血栓中纖維蛋白溶酶原纖維蛋白溶酶 溶解 冠脈中血栓第27頁，共43頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期四溶栓適應(yīng)證 2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST抬高（胸導(dǎo)聯(lián)0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)0.1mV） 或AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間12小時(shí)，年齡75歲者 ST段顯著抬高的心?；颊吣挲g75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮 ST段抬高心梗，發(fā)病1224

10、h，有進(jìn)行性胸痛和廣泛ST段抬高者仍可考慮第28頁，共43頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期四溶栓禁忌證 既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過腦血管事件 近期（24周）有活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外） 顱內(nèi)腫瘤；可疑為主動(dòng)脈夾層 入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史 目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向 近期（24周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時(shí)間的心肺復(fù)蘇 近期（3周）外科大手術(shù)；近期（2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù) 其他：妊娠、活動(dòng)性消化性潰瘍、鏈激酶過敏或近期使用者等第29頁，共43頁，2022年，5月20日，

11、10點(diǎn)27分，星期四溶栓常用藥物 尿激酶（UK）為我國應(yīng)用最廣的溶栓藥， 150-200萬U/30min內(nèi)靜滴 鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）皮試陰性 150萬U/60min內(nèi)靜滴 重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA） 100mg在90分內(nèi)靜脈給藥，先靜注15mg，繼 而 50mg/30分鐘內(nèi)靜滴，其后60分內(nèi)再滴注 35mg 第30頁，共43頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期四再通判斷 根據(jù)冠脈造影直接判斷或根據(jù)以下間接判斷血栓溶解 ECG抬高的ST段于2h內(nèi)回降50% 胸痛2h內(nèi)基本消失 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常 CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h內(nèi)）第31頁，共43頁

12、，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期四經(jīng)皮穿刺冠脈介入治療（PCI）已成為冠心病血管重建的重要手段直接經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（PTCA）支架置入術(shù)：近年認(rèn)為其效果優(yōu)于直接PTCA補(bǔ)救性PTCA溶栓治療再通者的PCI第32頁，共43頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期四正 常 冠 脈斑塊致血流減少血栓致血流中斷撤出導(dǎo)管、血流恢復(fù)正常充盈球囊擴(kuò)張患處插入球囊導(dǎo)管介入治療(PTCA)第33頁，共43頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期四介入治療（STENT）第34頁，共43頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期四 介入治療（STENT）第35頁，共43頁，2022

13、年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期四 控制休克 1、補(bǔ)充血容量 2、升壓藥或血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 3、糾正酸中毒 4、主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)第36頁，共43頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期四 治療心衰 主要治療急性左心衰，用嗎啡（或哌替啶）和利尿劑為主 也可用血管擴(kuò)張劑減輕左心室負(fù)荷 ACEI對(duì)改善心功能，降低心衰的發(fā)生率及死亡率療效好，目前已廣泛應(yīng)用 心梗發(fā)生后24h內(nèi)應(yīng)盡量避免使用洋地黃（可引起室性心律失常）第37頁，共43頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期四 其他治療1、抗凝療法：多用于溶栓治療后，常用藥物為肝素、肝素鈣 或低分子量肝素，療程1周左右 一旦出血，應(yīng)立即中

14、止治療，并給魚精蛋白等靜滴 抗血小板聚集物，部分替代了抗凝治療，常用阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛2、受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑：起病早期即用阻滯劑，尤其是前壁心梗伴交感神經(jīng)功能亢進(jìn)者，可防止梗死范圍擴(kuò)大，非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑有類似作用，但不能抗交感激活。3、極化液療法：10%氯化鉀10ml，25%硫酸鎂10ml，胰島素812u加入10%GS500ml中靜滴，714日為一療程，減少心律失常，AVB以上禁用4、促進(jìn)心肌代謝藥物：VitC、輔酶A、肌苷酸鈉、細(xì)胞色素C、VitB6、輔酶Q10、1，6二磷酸果糖（FDP）第38頁，共43頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期四護(hù)理措施1、密切

15、觀察病情變化：給予心電血壓監(jiān)護(hù)57天2、 建立靜脈通道，保證給藥通暢3、 臥床休息1周，注意保暖，保持環(huán)境安靜，減少探視，避免情緒激動(dòng)及外因刺激 4、 加強(qiáng)心理護(hù)理，解除焦慮5、 間斷或持續(xù)吸氧23天，氧流量以46L/min為宜6、 飲食：少量多餐，低鹽、低脂、易消化、保證營養(yǎng)、熱量，流質(zhì)開始7、 緩瀉劑保持大便通暢第39頁，共43頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期四出院指導(dǎo) 飲食指導(dǎo)總體原則是四少三多，即少吃糖、鹽、脂肪、淀粉；多吃蔬菜、水果、蛋白質(zhì)?？刂剖沉浚陨俪远嗖蜑橐?，晚間不宜進(jìn)食過飽，避免吃含膽固醇高的食物如葷油、動(dòng)物內(nèi)臟、蟹黃、肥肉等。戒煙限酒 。 活動(dòng)指導(dǎo)保持中低等

16、強(qiáng)度體力活動(dòng)運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度因人而異，而且要循序漸進(jìn)、持之以恒。有氧代謝運(yùn)動(dòng)有利于心臟，例如散步、慢跑、快走、打太極拳、跳舞、騎自行車等?？茖W(xué)合理的作法是從小運(yùn)動(dòng)量開始，遵循緩慢柔和的原則，逐步增加運(yùn)動(dòng)量。運(yùn)動(dòng)量原則上以運(yùn)動(dòng)時(shí)不產(chǎn)生胸悶、心前區(qū)疼痛等癥狀為準(zhǔn)。 鍛煉時(shí)宜避開“清晨高峰”第40頁，共43頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期四出院指導(dǎo)藥物指導(dǎo)出院前必須清楚服用的所有藥物如果偶爾忘記服藥不要一次吃兩頓試圖補(bǔ)上未經(jīng)醫(yī)生許可，不要擅自停藥或換藥即使服用非處方藥物，也請(qǐng)告訴醫(yī)生出門和旅游時(shí)隨身帶藥復(fù)查注意事項(xiàng)定期復(fù)查血常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能、凝血功能、肌酸磷酸激酶；心肌梗死患者還需復(fù)查心臟超聲以了解心功能的恢復(fù)狀況，復(fù)查24小時(shí)動(dòng)態(tài)心