休克的監(jiān)測及護(hù)理課件

1、梁麗娜休克的監(jiān)護(hù)-我們還能做得更好臨床場景患者，男性，68歲。因發(fā)熱、腹瀉7天、加重伴心悸、氣促入院，既往有COPD史20年、冠心病史15年。 查體：神志模糊，面色蒼白，BP 72 / 43mmHg，P144次/分，R42次/分，轉(zhuǎn)入EICU。診斷？治療及監(jiān)護(hù)？休克？休克！ 內(nèi) 容病因與分類1診斷、治療3 病理生理、臨床表現(xiàn)2病情評估4 內(nèi) 容病因與分類1休克（shock）是機(jī)體受到強(qiáng)烈致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群。充足的血容量有效的心搏出量適宜的周圍血管張力休克的分類是一個從亞臨床階段的組織灌注不足向多器官功

2、能障礙綜合征(MODS)或衰竭(MOF)發(fā)展的一個連續(xù)過程。是一個序貫性事件?，F(xiàn)代休克觀 內(nèi) 容 病理生理、臨床表現(xiàn)2休克分期特點：痙攣、缺血；毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉；前阻力后阻力；動靜短路開放；少灌少流，微循環(huán)缺血。微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）致休克的動因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺分泌CNS高級部位興奮煩躁不安汗腺分泌增加出汗腹腔內(nèi)臟、皮膚等小血管收縮，內(nèi)臟缺血尿量減少肛溫降低皮膚缺血臉色蒼白四肢冰冷心率加快心收縮力加強(qiáng)脈搏細(xì)速脈壓減少休克早期的臨床表現(xiàn)及機(jī)制擴(kuò)張、淤血；前阻力后阻力；血小板聚集、WBC嵌塞；灌而少流，灌流。微循環(huán)擴(kuò)張期（淤血缺氧期）特點：休克期臨床表現(xiàn)及機(jī)制微循環(huán)淤血回心血量腦

3、缺血神志淡漠昏迷心輸出量BP腎血流量少尿、無尿腎淤血皮膚淤血皮膚紫紺，出現(xiàn)花紋微循環(huán)衰竭期（彌散性血管內(nèi)凝血期）麻痹性擴(kuò)張；微血栓形成；不灌不流；“無灌流”特點：病理生理微循環(huán)改變體液代謝改變炎性介質(zhì)釋放重要器官繼發(fā)損害休克的臨床表現(xiàn)一看：煩躁不安、唇蒼白二摸：皮膚潮濕、肢體涼三測壓：血壓正常、脈壓小休 克四尿量：？ml/kg.h及時發(fā)現(xiàn)病情變化的線索來判斷病情 CVP 整體循環(huán)情況 四肢皮膚濕冷 心輸出量減少 脈壓差變小 外周阻力增加 尿量 大腦灌注情況 神志 體表灌注情況 皮膚 內(nèi)臟血流灌注情況 血壓脈搏 血容量 內(nèi) 容診斷、治療3休克的診斷早期發(fā)現(xiàn)（不準(zhǔn)確）體征及主觀癥狀脈搏細(xì)數(shù)皮膚濕冷

4、神志改變、暈厥生命體征不穩(wěn)定紫紺口渴、心慌、頭暈病理生理診斷客觀血流動力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)低血壓酸中毒少尿氧輸送下降難題：早期發(fā)現(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)不同出血或有效容量丟失的估計人體總血容量約占體重的10%?；颊呙}搏增快、血壓和呼吸正常，失血量約為總血容量的15%；患者焦慮不安，脈率100次/分，呼吸2030次/分，收縮壓下降，脈壓減小，尿量尚可，失血量約為15%30%；收縮壓降至75mmHg，且有精神淡漠和少尿，失血量大于30%40%；精神萎靡或昏迷，收縮壓降至75mmHg以下或難以測到，無尿，則失血量往往超過40%。休克治療歌訣休克病理分三期，心源性者最緊急?；颊咂脚P頭略低，擴(kuò)容吸氧是第一。除聚防栓低分子

5、，膠晶液體宜交替。血管舒縮活性劑，用之得當(dāng)顯神奇。糾酸化淤藥效顯，且能解除心臟抑。激素保護(hù)細(xì)胞膜，抗毒升壓可應(yīng)激。各型休克辯仔細(xì)，重在病因要除去。休克治療目前的主要措施 1、盡早控制活動性出血 2、擴(kuò)充有效循環(huán)血量、改善組織灌流及氧供（3：1） 3、阻斷機(jī)體重要病理過程的發(fā)生機(jī)制 4、器官功能保護(hù)休克血容量不足微循環(huán)障礙液體復(fù)蘇容量動態(tài)管理是治療的基石液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇概念的提出新的復(fù)蘇方法 限制性(低壓)復(fù)蘇 延遲復(fù)蘇 低溫復(fù)蘇傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法 積極(正壓)復(fù)蘇 即刻復(fù)蘇 正溫復(fù)蘇 正血壓復(fù)蘇的傳統(tǒng)概念主要源于Wiggers控制性出血性休克模型（1947）。臨床大多數(shù)創(chuàng)傷休克是非控制性出血休克,

6、 對于非控制出血休克大量快速液體復(fù)蘇可增加血液丟失，導(dǎo)致血液稀釋，引起稀釋性凝血功能障礙，組織氧供降低，代謝紊亂等。那么液體復(fù)蘇到底該怎么實施呢？TextTextTextTextText液體復(fù)蘇 Who？ When？ How？充分復(fù)蘇 or 限制復(fù)蘇？晶體液 or 膠體液？等滲液 or 高滲液？即刻復(fù)蘇 or 延遲復(fù)蘇？醫(yī)生說如何達(dá)到最佳的血流動力學(xué)狀態(tài)呢？最佳中心靜脈壓(CVP)最佳心輸出量(CO)最佳血壓(BP)終極目的-最佳灌注！ 難！穩(wěn)定的血流動力學(xué)是保證組織灌注的前提！ 內(nèi) 容病情評估與護(hù)理4作為護(hù)士，我們需要關(guān)注1234一般臨床監(jiān)測有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測 （PiCCO）氧代謝監(jiān)測實驗室

7、監(jiān)測一般臨床監(jiān)測意識狀態(tài)脈搏呼吸體溫尿量頸靜脈及外周靜脈充盈度休克指數(shù)=脈率/收縮壓，反應(yīng)休克程度，正常值為0.5，1.0-1.5，提示有休克， 2.0為嚴(yán)重休克少于25ml/h、比重增加者表明仍存在腎血管收縮和供血量不足；當(dāng)尿量維持在30mlh以上時，則休克已糾正。有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測MAP的監(jiān)測收縮壓代表心臟收縮功能，舒張壓代表周圍血管的阻力，而脈壓則標(biāo)志著周圍組織灌注狀態(tài)MAP=DBp1/3(SBpDBp)COSVR （70-105mmHg）橈動脈：易于穿刺和管理，首選。其余可選其它動脈如：尺動脈、肱動脈、足背動脈、股動脈等 有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測并發(fā)癥并發(fā)癥原因防治血栓形成時間/粗細(xì)/反復(fù)穿刺/

8、部位/材料;與穿刺方式無關(guān)熟練操作；排氣固定沖洗良好；發(fā)現(xiàn)缺血盡早拔管。栓塞導(dǎo)管尖端的血塊、誤入氣泡或顆粒減少血栓、肝素沖洗、排盡空氣、發(fā)現(xiàn)血凝塊或?qū)Ч懿煌ń雇谱⒌瘸鲅δ苷系K動脈硬化、提高技巧、固定妥切、加壓包扎；嚴(yán)重凝血功能障礙患者禁止穿刺；感染留管時間、無菌操作、護(hù)理、穿刺部位等無菌操作、無菌護(hù)理、發(fā)現(xiàn)情況立即拔管并行導(dǎo)管培養(yǎng)有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測 CVP的監(jiān)測20 cmH2O,提示存在充血性心衰15 cmH2O, 提示心功不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高5cmH2O,提示血容量不足 CVP是指右心房和上下腔靜脈交界處的壓力,是反映心臟前負(fù)荷較為準(zhǔn)確的指標(biāo)之一,對補(bǔ)液量及補(bǔ)液速

9、度有重要指導(dǎo)價值。中心靜脈穿刺并發(fā)癥并發(fā)癥原因防治心包填塞導(dǎo)管過長、過硬選用適當(dāng)硬度的導(dǎo)管氣胸穿刺操作損傷肺尖胸片、閉式胸腔引流空氣栓塞進(jìn)入空氣頭低位穿刺血胸、水胸 穿刺將靜脈或動脈及胸膜；導(dǎo)管誤入胸腔或縱隔B超、拔管、閉式胸腔引流無菌操作欠妥、多次穿刺、局部組織損傷、血腫無菌操作局部消毒、更換敷料、拔管中心靜脈壓（CVP）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測（PiCCO）壓力指標(biāo)壓力容量有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測什么是PiCCO技術(shù)？ 經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT 動脈脈搏輪廓分析Pt非連續(xù)性連續(xù)（Beat-By-Beat）3次熱稀釋校準(zhǔn)結(jié)合兩個技術(shù)測得連續(xù)心排量計算更準(zhǔn)確中心

10、靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管（T型管）動脈熱稀釋導(dǎo)管 注射液溫度電纜 PULSION 一次性壓力傳感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 溫度測量電纜 壓力電纜PiCCO技術(shù)連接示意圖PiCCO技術(shù)能回答以下問題心血管狀況如何？ 前負(fù)荷如何？擴(kuò)容治療會增加心輸出量嗎？后負(fù)荷如何？心臟收縮功能如何？是否會發(fā)生或已出現(xiàn)肺水腫?- 心輸出量(CO)-全心舒張末期容積(GEDV)-系統(tǒng)血管阻力(SVR)-壓力速率增加(dPmx),全心射血分?jǐn)?shù)

11、(GEF)-每搏量變異(SVV)-血管外肺水(EVLW)特殊監(jiān)測- SvO2 SvO2 是反映組織氧合情況的一項重要指標(biāo)，但需插入肺動脈導(dǎo)管采集肺動脈血進(jìn)行測定，有一定局限性，且費用較高。有研究證實，ScvO2 與SvO2有很好的關(guān)聯(lián)，臨床上更具可操作性 ，故可用 ScvO2代替 SvO2 。可直接從壓力換能器采血端口或中心靜脈導(dǎo)管外露末端采血，采血時應(yīng)避免空氣進(jìn)入中心靜脈，采血完畢用液體及時沖洗管道，以避免血液殘留于管壁形成血栓，采集的標(biāo)本立即送檢。特殊監(jiān)測- PaO2 和PaO2 /FiO2 的監(jiān)測心率較前增快而 PaO2 不變或下降突然出現(xiàn)HR增快、呼吸急促、CVP 20mmHg而 Pa