卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治培訓(xùn)課件

1、卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治卵巢過度刺激綜合征（ovary hyperstimulation syndrome，OHSS）發(fā)生于應(yīng)用促排卵藥物后的嚴(yán)重并發(fā)癥總體發(fā)生率約占接受促排卵患者的20%卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治2卵巢過度刺激綜合征（ovary hyperstimulatOHSS特征及病理生理改變特征卵巢體積增大毛細(xì)血管通透性增加病理生理改變體液從血管內(nèi)大量滲出，導(dǎo)致胸腹水形成血液濃縮，電解質(zhì)紊亂肝腎功能受損及血栓形成，繼續(xù)發(fā)展甚至可危及生命卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治3OHSS特征及病理生理改變特征卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診發(fā)病機理 O

2、HSS發(fā)病機制至今不明一種醫(yī)源性疾病最常發(fā)生于輔助生殖技術(shù)中為獲得多個卵泡發(fā)育，從而提高成功率而施行控制性超排卵(COH)后，也可發(fā)生于排卵障礙婦女藥物誘發(fā)排卵時卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治4發(fā)病機理 OHSS發(fā)病機制至今不明卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理OHSS發(fā)病機制一些公認(rèn)的理論腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)血管內(nèi)皮生長因子前列腺素血管通透因子卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治5OHSS發(fā)病機制一些公認(rèn)的理論腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)卵腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) 卵巢存在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。外源性或內(nèi)源性的hCG均可使血液及卵泡液中的腎素原增加，使其向腎素的轉(zhuǎn)化增加，激活腎素-

3、血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。通過該系統(tǒng)的最終活性產(chǎn)物血管緊張素，影響血管生成，并增加毛細(xì)血管的通透性。 卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治6腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) 卵巢存在腎素-血管緊張素-醛固血管內(nèi)皮生長因子血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）是異致OHSS血管通透性增加的主要因素。超排卵過程中，高水平的雌激素及hCG的使用誘導(dǎo)了VEGF的合成，VEGF水平升高引起血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖和毛細(xì)血管通透性增加。 卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治7血管內(nèi)皮生長因子血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）是異致OHSS血前列腺素促超排卵藥物使患者體內(nèi)雌激素水平較高，以及hCG的使用可活化花生四烯酸轉(zhuǎn)變成前列腺素所需要的環(huán)氧

4、酶，二者共同促進前列腺素的分泌，使組織胺產(chǎn)生增加，并因而使毛細(xì)血管通透性增加，產(chǎn)生胸水和腹水。 卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治8前列腺素促超排卵藥物使患者體內(nèi)雌激素水平較高，以及hCG的使血管通透因子超排卵使卵巢顆粒細(xì)胞的血管通透因子mRNA的表達增加，從而使血管通透因子的水平上升。此外，超排卵可使淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌更多的細(xì)胞因子，包括腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素-1、2、6、8。某些炎癥介質(zhì)的增加，如組織胺、五羥色胺，可造成毛細(xì)血管損害，毛細(xì)血管擴張和通透性增加。 卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治9血管通透因子超排卵使卵巢顆粒細(xì)胞的血管通透因子mRNA的表達診 斷 卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機

5、理和診治10診 斷 卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治10臨床表現(xiàn)發(fā)病時間在hCG注射后3-10天妊娠則出現(xiàn)于hCG注射后12-17天此時與內(nèi)源性hCG增高有關(guān)，雙胎妊娠時更甚卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治11臨床表現(xiàn)發(fā)病時間卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治11臨床表現(xiàn)主訴惡心、嘔吐、腹脹、腹圍增大、氣急、體重增加、少尿體檢胸水、腹水、甚至心包積液，成人呼吸窘迫綜合癥，血管栓塞，甚至多臟器衰竭卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治12臨床表現(xiàn)主訴卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治12臨床表現(xiàn)實驗室檢查血液濃縮，電解質(zhì)紊亂，高凝狀態(tài)，肝腎功能受損超聲檢查卵巢體積增大，胸、腹水、心包積液等 卵巢過度刺激綜

6、合癥發(fā)病機理和診治13臨床表現(xiàn)實驗室檢查卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治13臨床上較常用的分類 輕度主訴癥狀加卵巢體積增大至5cm發(fā)生率為8-23%。中度輕度癥狀加超聲發(fā)現(xiàn)腹水，卵巢體積5cm-12cm發(fā)生率為1-6%。卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治14臨床上較常用的分類 輕度卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治14重度中度癥狀加臨床腹水伴或不伴胸水、呼吸困難、血液濃縮，電解質(zhì)紊亂，高凝狀態(tài)，肝腎功能受損發(fā)生率為0.2-1.8%。極重度危及生命體癥：血管栓塞癥、成人呼吸窘迫綜合癥卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治15重度卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治15預(yù)防與治療 卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診

7、治16預(yù)防與治療 卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治16預(yù) 防OHSS是一種醫(yī)源性疾病，預(yù)防是根本，應(yīng)謹(jǐn)慎使用促排卵藥物 卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治17預(yù) 防卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治17預(yù)防措施(1)排卵障礙誘發(fā)排卵時，首選克羅米酚，克羅米酚抵抗才使用促性腺激素卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治18預(yù)防措施(1)卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治18預(yù)防措施(2)輔助生殖技術(shù)施行控制性超排卵(COH)時注意識別高危人群，如年齡較輕體形瘦小有PCOS表現(xiàn)的患者對存在高危因素的患者應(yīng)當(dāng)減少促性腺激素(Gn)的初始用量在超促排卵治療中增加劑量需要十分小心卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治19預(yù)

8、防措施(2)輔助生殖技術(shù)施行控制性超排卵(COH)時注意識預(yù)防措施(3)在促排卵過程中嚴(yán)密監(jiān)測 卵泡發(fā)育情況卵巢大小血E2水平重視患者的主訴和體征及時調(diào)整Gn用量卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治20預(yù)防措施(3)在促排卵過程中嚴(yán)密監(jiān)測 卵巢過度刺激綜合癥發(fā)預(yù)防措施(4)如果血E24000pg/ml或雙側(cè)卵巢小卵泡數(shù)目20個雙側(cè)卵巢徑線5cm患者有明顯主訴癥狀時應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治21預(yù)防措施(4)如果卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治21IVF治療周期中采取的必要措施取消周期減少hCG用量不注射hCG，直接取卵，進行卵母細(xì)胞體外成熟合成LH或GnRHa(半衰期短3

9、-5h)取代hCG(半衰期長30h)卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治22IVF治療周期中采取的必要措施取消周期卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病取卵時抽吸所有卵泡受精后胚胎冷凍不移植caosting方法：停用幾天Gn，繼續(xù)注射GnRHa，待E2后再用hCG移植手術(shù)后不采用hCG進行黃體支持卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治23取卵時抽吸所有卵泡卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治23白蛋白預(yù)防作用? 促性腺激素釋放激素拮抗劑的應(yīng)用拮抗劑較之激動劑有減少Gn用量之優(yōu)點卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治24白蛋白預(yù)防作用? 卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治24預(yù)防措施(5)自然周期ART 卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和

10、診治25預(yù)防措施(5)卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治25治 療 卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治26治 療 卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治26治 療 目 的OHSS是一種自限性疾病，如無妊娠通常10-14天會快速自行消退治療目的提供支持治療，幫助患者渡過這一時期，避免發(fā)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥。 卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治27治 療 目 的OHSS是一種自限性疾病，如無妊娠通常10-1治療（1）輕度者無需特殊治療囑多飲水，高蛋白飲食，注意休息避免劇烈活動以防止增大的卵巢發(fā)生扭轉(zhuǎn)和囊內(nèi)出血指導(dǎo)患者自我監(jiān)護 卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治28治療（1）輕度者卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治28

11、治療（2）中度或重度的OHSS患者應(yīng)收入病房觀察治療 卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治29治療（2）卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治29住院治療原則每日記錄24h出入量、測腹圍、體重B超觀察胸腹水情況測定肝腎功能、血液濃縮情況、血凝情況卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治30住院治療原則每日記錄24h出入量、測腹圍、體重卵巢過度刺激綜住院治療（2）重度OHSS入院時往往處于低血容量狀態(tài)，可給予低分子右旋糖苷擴容血漿或白蛋白20g/日保持膠體滲透壓，輸液速度為100-150ml/h平衡液含鉀離子不宜使用卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治31住院治療（2）重度OHSS入院時往往處于低血容量狀態(tài)，可給予住

12、院治療（3）必要時胸腹腔穿刺放胸腹水大量腹水壓迫腎臟使腎靜脈回流受阻，當(dāng)持續(xù)少尿，腎功能受損時或嚴(yán)重不適，呼吸困難時需放腹水卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治32住院治療（3）必要時胸腹腔穿刺放胸腹水卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病腹腔穿刺放腹水的注意事項腹腔穿刺時需B超定位，避開增大的卵巢，可經(jīng)腹也可經(jīng)陰道進針放液時應(yīng)注意心率、血壓，如情況穩(wěn)定一次可放液3000ml卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治33腹腔穿刺放腹水的注意事項腹腔穿刺時需B超定位，避開增大的卵巢放腹水后，胸腔積液往往自行逍退，很少需要胸腔穿刺卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治34放腹水后，胸腔積液往往自行逍退，很少需要胸腔穿刺卵巢過度刺激住

13、院治療（4）肝素應(yīng)用血液高凝狀態(tài)時可用肝素5000IU 2次/日，預(yù)防血栓形成糖皮質(zhì)激素應(yīng)用強的松5mg 3次/日以減少液體向胸腹腔滲出卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治35住院治療（4）肝素應(yīng)用卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治35住院治療（5）慎用利尿劑發(fā)生于OHSS的少尿主要由腎灌流量不足引起，如在血容量末糾正前使用利尿劑，反而加重血液濃縮，血栓形成。卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治36住院治療（5）慎用利尿劑卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治36住院治療（6）妊娠加重OHSS癥狀，且病程廷長，對極嚴(yán)重的OHSS患者，應(yīng)采用人工流產(chǎn)終止妊娠。卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治37住院治療（6）妊

14、娠加重OHSS癥狀，且病程廷長，對極嚴(yán)重的OOHSS病例分析卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治38OHSS病例分析卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治38病例1：李X 女 25歲 住院號：41518卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治39病例1：李X 女 25歲 住院號：41518卵巢過度刺病史摘要主 訴：結(jié)婚3年未避孕不孕月 經(jīng) 史：平素月經(jīng)稀發(fā)，5-6月行經(jīng)一次輔助檢查： B超檢查示：多囊卵巢 血內(nèi)分泌LH/FSH2診 斷： PCOS 盆腔粘連 男方弱精癥卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治40病史摘要主 訴：結(jié)婚3年未避孕不孕卵巢過度刺激綜合癥發(fā)治療史：PCOS未曾正規(guī)治療04年外院2次AIH 失敗此

15、次我院就診準(zhǔn)備行IVF治療，手術(shù)前予格華止、媽富隆治療2個月卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治41治療史：卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治41基礎(chǔ)內(nèi)分泌情況月經(jīng)D3內(nèi)分泌FSH 5.69IU/L LH 15.26IU/L E2 54pg/ml PRL 16.27ug/lT 0.7nmol/l卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治42基礎(chǔ)內(nèi)分泌情況月經(jīng)D3內(nèi)分泌卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治基礎(chǔ)內(nèi)分泌情況左卵巢直徑：27*27*26mm 竇卵泡：直徑4mm的8個;右卵巢直徑：20*23*24mm竇卵泡：直徑4mm的8個,卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治43基礎(chǔ)內(nèi)分泌情況左卵巢卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理

16、和診治43ICSI周期治療經(jīng)過用口服避孕藥加GnRH-a超排卵于7月22日開始媽富隆 1片 1/日*21天卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治44ICSI周期治療經(jīng)過用口服避孕藥加GnRH-a超排卵卵巢過度卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治培訓(xùn)課件8月25日，取卵14個8月27日，移植2個胚胎入宮腔，移植日E2 900pg/ml，B超未見盆腔積液 。卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治468月25日，取卵14個卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治46術(shù)后情況術(shù)后15小時開始自覺腹脹，無胸悶、氣急不適，擬“IVF術(shù)后 OHSS”收住入院入院查體：T: 37.5 P：94次/分，R：20次/分，BP：110/7

17、0mmHg，神清，自主體位，HR94次/分，律齊，兩肺呼吸音清，腹軟，全腹無壓痛，移動性濁音（-），雙下肢無浮腫。 既往無肝炎病史，但術(shù)前查乙肝二對半示：小三陽，有血小板減少病史。卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治47術(shù)后情況術(shù)后15小時開始自覺腹脹，無胸悶、氣急不適，擬“IV實驗室檢查肝腎功能GPT 87U/L GOT 135U/L BUN 18.9mmol/l Cr 116umol/l總蛋白46.3g/l 球蛋白 17.6g/l 白蛋白 28.7g/l血常規(guī) WBC 7.6109/l N 75.6% HGB 102g /L PLT 55109/L HCT 0.308L/L出凝血系列：INR

18、0.98 PT 11.9S FIB 2.44g/lB超盆腹腔見液性暗區(qū)，深75mm雙卵巢增大 左：79*78mm 右： 85*87mm卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治48實驗室檢查肝腎功能卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治48入院后診療經(jīng)過 入院后予擴容、輸白蛋白等對癥處理，監(jiān)測體重、腹圍，記24小時尿量。住院期間24小時尿量約850ml2000ml,電解質(zhì)基本正常9月5日因病人腹脹明顯加重，腹圍由92cm增加至104cm，不能平臥，腹腔穿刺抽腹水4800ml。9月8日因病人腹圍迅速增加至107cm，腹脹明顯，故再次腹腔穿刺抽腹水5000ml。 9月9日尿hCG弱陽性，血hCG125 m IU

19、/ml 9月15日第3次腹腔穿刺抽腹水5000ml卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治49入院后診療經(jīng)過 入院后予擴容、輸白蛋白等對癥處理，監(jiān)測體重、9月17日因血色素、血小板低予輸RBC懸液、血小板、血漿對癥處理。9月17日患者因惡心，胃納差查肝功能：GPT488U/L GOT 374U/L 擬肝功能受損，保肝藥物治療。 9月19日B超：宮內(nèi)雙胎,雙側(cè)卵巢增大（左 66*74 ，右 81*64），盆腹腔探及液性暗區(qū)，深18.5mm卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治509月17日因血色素、血小板低予輸RBC懸液、血小板、血漿對癥病例2：伏X X 女 28歲卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治51病例2：伏X X 女 28歲卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診病史摘要現(xiàn)病史：患者因人流術(shù)后7年，結(jié)婚6年，未避孕未孕，男方少弱精癥，HSG示：右輸卵管通 而不暢，左輸卵管通而欠暢，我院不孕不育門診就診卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治52病史摘要現(xiàn)病史：卵巢過度刺激綜合癥發(fā)病機理和診治52診斷繼發(fā)不孕 輸卵管因素 男方少弱精癥（左隱睪）治療方案ICSI術(shù) 長方案超排卵卵巢過度刺激綜