發(fā)熱待查診斷思路匯總課件

1、發(fā)熱待查診斷思路匯總發(fā)熱待查診斷思路匯總發(fā)熱待查診斷思路匯總第一部分 概 論22021/1/12第一頁(yè)，共60頁(yè)。發(fā)熱待查診斷思路匯總發(fā)熱待查診斷思路匯總發(fā)熱待查診斷思路匯總第一部分 概 論2021/1/122第二頁(yè)，共60頁(yè)。第一部分 概 論2021/1/122第二頁(yè)，共60頁(yè)。一、發(fā)熱的定義 人體正常體溫范圍19世紀(jì)，Carl Reinhoid August Wunderlich對(duì)25000人進(jìn)展了近100萬(wàn)次的腋溫測(cè)量：平均體溫37.0 ，波動(dòng)范圍37.5早晨6點(diǎn)最低，午后46點(diǎn)最高。 發(fā)熱的定義 口溫高于37.3，肛溫高于37.6，或一日體溫變動(dòng)超過1.2 2021/1/123第三頁(yè)，

2、共60頁(yè)。一、發(fā)熱的定義 人體正常體溫范圍19世紀(jì)，Carl Rei產(chǎn)熱器官安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌為主散熱器官直接導(dǎo)致 發(fā) 熱甲亢、劇烈運(yùn)動(dòng)、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等主要是皮膚對(duì)流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)廣泛的皮膚病變、心力衰竭等二、發(fā)熱的機(jī)理2021/1/124第四頁(yè)，共60頁(yè)。產(chǎn)熱器官安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌為主下丘腦前 部后 部密集的溫覺感受器少數(shù)冷覺感受器刺 激散熱反響產(chǎn)熱反響神經(jīng)“情報(bào)整合處理的部位體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)熱的機(jī)理2021/1/125第五頁(yè)，共60頁(yè)。下丘腦前 部后 部密集的溫覺感受器少數(shù)冷覺感受器刺 激發(fā)熱的機(jī)理人體的大部分發(fā)熱均可能與

3、致熱原pyrogene作 用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)調(diào)定點(diǎn)學(xué)說(shuō)外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復(fù)合物、致熱類固醇如尿睪酮、尿酸結(jié)晶等內(nèi)源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等2021/1/126第六頁(yè)，共60頁(yè)。發(fā)熱的機(jī)理人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原pyrogene發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱的目的： 增加炎性反響、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、創(chuàng)造一個(gè)不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)2021/1/127第七頁(yè)，共60頁(yè)。發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱的目的： 增加炎性反響、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、創(chuàng)三、常見引起發(fā)熱的疾病總體

4、分類發(fā)熱性質(zhì) 病 因 疾 病 各種病原體細(xì)菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、 白血病等 風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 變態(tài)反響及結(jié)締組織病 多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性 脂膜炎、成人Still病等 實(shí)體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊 亂等 其 他 甲亢、內(nèi)臟血管堵塞、組織壞死、痛風(fēng)非 感 染 性 發(fā) 熱感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見2021/1/128第八頁(yè)，共60頁(yè)。三、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類

5、發(fā)熱性質(zhì) 四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn)1. 即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見 病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn) 例如：心內(nèi)膜炎心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核結(jié)素試驗(yàn)等2021/1/129第九頁(yè)，共60頁(yè)。四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn)1. 即使是疑難病人，非特 沈碩果，男，26歲，江西人。上海某大學(xué)學(xué)生。1993年寒假后返滬途中驟發(fā)高熱，體溫3940，呈稽留熱，2天后出現(xiàn)性格行為異常，譫妄，來(lái)我院急診。無(wú)頭痛、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐，無(wú)皮疹及咳嗽、咯痰，十余小時(shí)未小便。查體：T 39.8，譫妄，應(yīng)答不切題，查體不配合，有癔癥表現(xiàn)，全

6、身無(wú)皮疹，中上腹壓痛，伴肌衛(wèi)及反跳痛，膀胱充盈，余無(wú)特殊。血像 WBC 6.8109/L，。WBC 2.8109/L，E 0/L。血、尿淀粉酶升高病 例確診：甲型副傷寒，伴胰腺炎肥達(dá)反響O 1:160，A 1:320，骨髓培養(yǎng)為甲型副傷寒沙門菌2021/1/1210第十頁(yè)，共60頁(yè)。 沈碩果，男，26歲，江西人。上海某大學(xué)學(xué)生。1993四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn)1. 即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見 病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn) 例如：心內(nèi)膜炎心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核結(jié)素試驗(yàn)等2. 注意發(fā)現(xiàn)“定位線索，對(duì)可疑診斷作初步分類無(wú)

7、論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位表現(xiàn)2021/1/1211第十一頁(yè)，共60頁(yè)。四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn)1. 即使是疑難病人，非特第二部分 診斷步驟2021/1/1212第十二頁(yè)，共60頁(yè)。第二部分 診斷步驟2021/1/1212第十二頁(yè)，共60頁(yè)一、采集病史與體格檢查兩 個(gè) 原 那么有的放矢的原那么“重復(fù)原那么2021/1/1213第十三頁(yè)，共60頁(yè)。一、采集病史與體格檢查兩 個(gè) 原 那么有的放矢的原那么“重復(fù). 有的放矢的原那么1961年，Petersdorf 和 Beeson 發(fā)表論著，推廣著名的“ Sutton法那么 Willie Su

8、tton“為什么？那個(gè)地方有錢啊。詢問病史和查體時(shí)，也要帶有這樣明確的目的性。 “我希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會(huì)幫助我 明確診斷？采集病史與體格檢查2021/1/1214第十四頁(yè)，共60頁(yè)。. 有的放矢的原那么1961年，Petersdorf 和 分析舉例反復(fù)出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥部分感染灶詢問、尋找“定位線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等采集病史與體格檢查2021/1/1215第十五頁(yè)，共60頁(yè)。分析舉例反復(fù)出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥部分感染灶詢病 例重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高有局灶感染腹腔感染可能

9、性大未發(fā)現(xiàn)病灶兩次 B 超檢查病人頑固呃逆，且隨體位變動(dòng)而加劇膈肌刺激右膈下膿腫復(fù)查B超采集病史與體格檢查2021/1/1216第十六頁(yè)，共60頁(yè)。病 例重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高. 有的放矢的原那么. “重復(fù) 原那么采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格檢查入院初期的詢問病史和檢查有時(shí)不可防止地會(huì)有所遺漏醫(yī)生遺漏或無(wú)視病人遺忘、無(wú)視，甚至隱瞞疾病的開展有其自身的時(shí)間規(guī)律，有些病癥、體征是逐步顯 現(xiàn)出來(lái)的2021/1/1217第十七頁(yè)，共60頁(yè)。. 有的放矢的原那么采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格采集病史與體格檢查一起病姿態(tài)一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒

10、感染 傷寒、結(jié)核等除外非感染性疾病發(fā)病相對(duì)較慢 惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血液系統(tǒng)疾 病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險(xiǎn) 不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷根據(jù)2021/1/1218第十八頁(yè)，共60頁(yè)。采集病史與體格檢查一起病姿態(tài)一般感染性疾病起病較急，尤其二、熱 型 稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺 結(jié)核等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：布魯菌?。幌臒幔簲⊙Y；馬鞍熱：登革熱；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規(guī)那么熱：風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝 膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。2021/1/1219第十九頁(yè)，共60

11、頁(yè)。二、熱 型 稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；2021熱 型 大多數(shù)病例發(fā)熱的上下、熱型和間歇時(shí)間與診斷無(wú)關(guān)動(dòng)態(tài)觀察熱型的變化可能對(duì)診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥應(yīng)注意：2021/1/1220第二十頁(yè)，共60頁(yè)。熱 型 大多數(shù)病例發(fā)熱的上下、熱型和間歇時(shí)間與診斷無(wú)關(guān)動(dòng)提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)情 況 12021/1/1221第二十一頁(yè)，共60頁(yè)。提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)情 況 12021/1/1221第二情 況 2提示： 用藥劑量缺乏或出現(xiàn)耐藥菌株； 可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時(shí)2021/1/1222第二十二頁(yè)，共60頁(yè)。情 況

12、2提示： 用藥劑量缺乏或出現(xiàn)耐藥菌株； 可能出現(xiàn)情 況 3提示： 細(xì)菌感染的診斷是否正確； 感染菌可能對(duì)所用抗菌藥物耐藥； 是否出現(xiàn)藥物熱2021/1/1223第二十三頁(yè)，共60頁(yè)。情 況 3提示： 細(xì)菌感染的診斷是否正確； 感染菌可能對(duì)熱 型 許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止一種抗菌素，此時(shí)詳細(xì)理解用藥時(shí)間與體溫曲線變化情況可能會(huì)發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。2021/1/1224第二十四頁(yè)，共60頁(yè)。熱 型 許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止一三熱度與熱程1. 急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以內(nèi)者絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù)2021/1/1225第二十五頁(yè)，共60頁(yè)。三熱度與熱

13、程1. 急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以內(nèi)者絕大多2.原因不明發(fā)熱Fever of Unknown Origin，F(xiàn)UO：定義：指發(fā)熱持續(xù)23周以上，體溫幾度超過38.5 ，經(jīng)完好的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)實(shí)檢查不能明確診斷者。FUO 病因感 染腫瘤性疾病結(jié)締組織病最終診斷不明者 80%510%2021/1/1226第二十六頁(yè)，共60頁(yè)。2.原因不明發(fā)熱Fever of Unknown OrigFUO不同年齡組 FUO 的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是 原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614歲結(jié)締組織血管性疾病和小腸炎癥性疾 病為最常見的病因；14

14、歲以上的成人感染性疾病仍占首位，但腫瘤 性疾病的發(fā)病率明顯增高。2021/1/1227第二十七頁(yè)，共60頁(yè)。FUO不同年齡組 FUO 的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下FUO美國(guó)FUO中最常見的疾病分類 感 染 腫 瘤 結(jié)締組織病 其他夾雜病心內(nèi)膜炎 白血病 成人Still病 藥物熱骨髓炎 淋巴瘤 顳動(dòng)脈炎 人工熱導(dǎo)管感染 惡 組 風(fēng)濕、類風(fēng)濕 家族性地中海熱 肝 炎 胰腺炎 結(jié)節(jié)病 甲 亢前列腺膿腫 骨髓發(fā)育不良綜合征 枯燥綜合征 肺栓塞鼻竇炎 肉 瘤 韋格納肉芽腫 周期性粒細(xì)胞減少癥結(jié)核病 良性心房粘液瘤 結(jié)節(jié)性紅斑 心肌堵塞腹腔內(nèi)膿腫 直腸癌 克隆病HIV 感染 肝腫瘤 2021/1/1

15、228第二十八頁(yè)，共60頁(yè)。FUO美國(guó)FUO中最常見的疾病分類 感 染 FUO據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó) FUO 中： 最常見的腫瘤性疾病為淋巴瘤 最常見的實(shí)體瘤是腎細(xì)胞癌 最常見的全身性細(xì)菌感染是結(jié)核病2021/1/1229第二十九頁(yè)，共60頁(yè)。FUO據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó) FUO 中：2021/1/1229第二十3.長(zhǎng)期低熱慢性微熱定義：體溫38.4，持續(xù)4周以上非功能性疾病功能性疾 病結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選

16、擇性IgA缺陷病等感 染非 感 染月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等2021/1/1230第三十頁(yè)，共60頁(yè)。3.長(zhǎng)期低熱慢性微熱定義：體溫38.4，持續(xù)4周以上長(zhǎng)期低熱 長(zhǎng)期低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋，而應(yīng)考慮結(jié)核、腫瘤或結(jié)締組織病等可能。2021/1/1231第三十一頁(yè)，共60頁(yè)。長(zhǎng)期低熱 長(zhǎng)期低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能四伴隨病癥與體征1. 寒 戰(zhàn)以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見結(jié)核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見有 寒戰(zhàn)，一般也不見于風(fēng)濕熱。2021/1/1232第三十二頁(yè)，共60頁(yè)。四伴隨病癥與體征1. 寒 戰(zhàn)以某些細(xì)菌

17、感染和瘧疾最為常感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反響相鑒別：輸 液 反 應(yīng)輸液后不久即開場(chǎng)輸液前無(wú)反復(fù)發(fā)作的病史顫抖更劇烈，而無(wú)明顯的乏力、納差、萎 靡等全身毒血癥表現(xiàn)停頓補(bǔ)液并給予糖皮質(zhì)激素等處理后，10 15分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。2021/1/1233第三十三頁(yè)，共60頁(yè)。感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反響相鑒別：輸 液 反 應(yīng)輸液后不2.面 容傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等口 唇 皰 疹多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行 性腦膜炎等一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺 炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎 2021/1/1234第三十四頁(yè)，共60頁(yè)。2.面 容傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等口 唇 皰3

18、.皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點(diǎn)、恢復(fù)期袖套樣脫皮等認(rèn)識(shí)幾種特征性皮疹：萊姆病慢性移行性紅斑皮肌炎淡紫色眼瞼 Gotton 征結(jié)節(jié)性脂膜炎皮下結(jié)節(jié)2021/1/1235第三十五頁(yè)，共60頁(yè)。3.皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點(diǎn)、恢復(fù)期4.淋巴結(jié)全身性淋巴結(jié)腫大可見于：傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等部分淋巴結(jié)腫大可見于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等注意檢查引流區(qū)2021/1/1236第三十六頁(yè)，共60頁(yè)。4.淋巴結(jié)全身性淋巴結(jié)腫大可見于：傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大

19、：16%30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)病癥約70%有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部 淋巴結(jié)受累有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過性自行縮小， 易誤診淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的上下不一定呈正比。2021/1/1237第三十七頁(yè)，共60頁(yè)。惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：16%30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)病癥5. 其他伴隨病癥和體征對(duì)疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別注意理解皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。2021/1/1238第三十八頁(yè)，共60頁(yè)。5. 其他伴隨病癥和體征對(duì)疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別注意理解皮二、輔助檢查及化驗(yàn)常 規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B 超、血沉等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗(yàn)、

20、嗜異凝集反響、肥達(dá)反響、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分，C反響蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查感染病灶等結(jié)締組織病自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡 性腫 瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP 、本周蛋白等2021/1/1239第三十九頁(yè)，共60頁(yè)。二、輔助檢查及化驗(yàn)常 規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B 超、輔助檢查及化驗(yàn)特別提示：血象檢查時(shí)應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結(jié)

21、節(jié)性多動(dòng)脈炎及藥熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺 失： 是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù)血沉檢查特異性不強(qiáng)但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別有時(shí)骨髓穿刺,應(yīng)多部位、屢次復(fù)查2021/1/1240第四十頁(yè)，共60頁(yè)。輔助檢查及化驗(yàn)特別提示：血象檢查時(shí)應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的變血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求 應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期屢次采血 采血量應(yīng)在8 ml以上，兼顧厭氧菌及 L-型細(xì)菌 已承受抗菌素治療的病人，必要時(shí)可停藥4872小時(shí)后采 血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng) 對(duì)疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動(dòng)脈血培養(yǎng)可進(jìn)步檢出率2021/1/1241第四十一頁(yè)，共60頁(yè)。血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求

22、應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、三、診斷性治療不能單純根據(jù)治療結(jié)果來(lái)肯定或排除所疑心的疾病，尤其應(yīng)該防止無(wú)原那么地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀察的情況下對(duì)無(wú)明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人使用糖皮質(zhì)激素作所謂診斷性治療。就診斷價(jià)值而言，對(duì)特效治療的反響，一般否認(rèn)的意義較肯定的意義為大2021/1/1242第四十二頁(yè)，共60頁(yè)。三、診斷性治療不能單純根據(jù)治療結(jié)果來(lái)肯定或排除所疑心的疾病，診斷性治療選用抗菌藥物作診斷性治療時(shí)，應(yīng)盡量選用針對(duì)所 疑心的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌金葡菌、表葡菌等G球菌萬(wàn)古霉素；綠膿桿菌阿米卡星、頭孢他定、亞胺配能 泰能等；支原體、衣原體等紅霉素、阿齊霉素等；土拉倫斯菌兔熱病鏈霉素、

23、慶大霉素2021/1/1243第四十三頁(yè)，共60頁(yè)。診斷性治療選用抗菌藥物作診斷性治療時(shí)，應(yīng)盡量選用針對(duì)所金葡菌第三部分 常見病因分析舉例2021/1/1244第四十四頁(yè)，共60頁(yè)。第三部分 常見病因分析舉例2021/1/1244第四十四頁(yè)一、感染性疾病一細(xì)菌感染 結(jié) 核 病結(jié)核病是FUO 中最常見的全身性感染之一近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外結(jié)核的發(fā)病率有升高的趨勢(shì)，且 結(jié)核耐藥性問題也日益鋒利不典型結(jié)核常見 粟粒性結(jié)核并非少見，且結(jié)素試驗(yàn)常可陰性肺外結(jié)核約 50% 胸部放射學(xué)檢查正常2021/1/1245第四十五頁(yè)，共60頁(yè)。一、感染性疾病一細(xì)菌感染 結(jié) 核 病結(jié)核病是FUO 中 近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝

24、內(nèi)及膽道感染、膈下膿腫、齒齦膿腫等占了FUO相當(dāng)大的比例。 對(duì)于局灶性感染，最常見的線索是菌血癥的表現(xiàn)。而不同的感染部位又各有其相應(yīng)的特點(diǎn)局灶性感染2021/1/1246第四十六頁(yè)，共60頁(yè)。 近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下局灶性感常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進(jìn)食尤其是油 膩食物后易誘發(fā)或加劇，黃疸并非其必備表現(xiàn)影像學(xué)檢查B超最常用往往提示膽道有慢性炎 癥或結(jié)石。1膽道感染2021/1/1247第四十七頁(yè)，共60頁(yè)。常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進(jìn)食尤其是油1膽道感染2022肝膿腫不典型病例：早期肝區(qū)疼痛可缺如或晚至起病3個(gè)月后出現(xiàn)，往往經(jīng)影像學(xué)檢查而證實(shí)3膈下膿腫 以右側(cè)居多病人常

25、感患側(cè)上腹有搏動(dòng)性疼痛，胸廓運(yùn)動(dòng)時(shí)加劇， 并可向同側(cè)肩部放射有時(shí)可出現(xiàn)膈肌刺激征部分可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫結(jié)合影像學(xué)檢查或穿刺可明確診斷。2021/1/1248第四十八頁(yè)，共60頁(yè)。2肝膿腫不典型病例：早期肝區(qū)疼痛可缺如或晚至起病3個(gè)月后出4感染性心內(nèi)膜炎可無(wú)心臟雜音，如累及右側(cè)，心臟者雜音可始終缺如有近7%28%的病例血中不能培養(yǎng)出細(xì)菌。心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情況有助診斷必要時(shí)應(yīng)作厭氧菌及L型細(xì)菌培養(yǎng)不典型病例：2021/1/1249第四十九頁(yè)，共60頁(yè)。4感染性心內(nèi)膜炎可無(wú)心臟雜音，如累及右側(cè)，心臟者雜音可始終二病毒感染特 點(diǎn)：畏寒、寒戰(zhàn)等病癥常較輕或無(wú)血白細(xì)胞升高不明

26、顯乙型腦炎、腎綜合征出血 熱及傳染性單核細(xì)胞增多癥等除外自然病程較短，一般不超過2周臨床確診仍依賴血清學(xué)檢測(cè)或病原體別離2021/1/1250第五十頁(yè)，共60頁(yè)。二病毒感染特 點(diǎn)：畏寒、寒戰(zhàn)等病癥常較輕或無(wú)2021/1二、結(jié)締組織病及過敏性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病等診斷往往依賴病人特征性的關(guān)節(jié)、皮膚或血管損 害表現(xiàn)，并結(jié)合相應(yīng)的免疫學(xué)檢查。2021/1/1251第五十一頁(yè)，共60頁(yè)。二、結(jié)締組織病及過敏性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎1. 藥物熱致熱藥物：較常見的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、 對(duì)氨水楊酸、苯

27、妥英鈉等實(shí)際上，任何藥物都可以引起發(fā)熱，包括哪些曾長(zhǎng)期 使用或以前曾使用過而未出現(xiàn)過問題的藥物。尤其常 見的是，在使用-內(nèi)酰胺類似物引起藥熱后，換用其 他-內(nèi)酰胺類制劑或其類似物，仍可持續(xù)發(fā)熱人體在過敏條件下，對(duì)許多平時(shí)不過敏的物質(zhì)也易產(chǎn) 生過敏反響 如：米飯、林格液2021/1/1252第五十二頁(yè)，共60頁(yè)。1. 藥物熱致熱藥物：較常見的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基藥物熱藥熱的臨床特征：一般于用藥后710天出現(xiàn)，短者僅4872小時(shí)起病常為原發(fā)疾病所致發(fā)熱掩蓋熱型無(wú)特殊可伴有藥物疹、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等表現(xiàn)病程后期外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可輕到中度增多一般停藥后2472小時(shí)熱退，但退熱時(shí)間與藥物代謝 和排泄速度有關(guān) 在嚴(yán)密觀察下停藥常常是鑒別藥物熱的常用而有效的手段，尤其