右心衰竭診治進(jìn)展培訓(xùn)課件

1、右心衰竭診治進(jìn)展右心衰竭診治進(jìn)展右心衰竭病因復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科。不同病因的右心衰竭的病情發(fā)展、處理以及預(yù)后差異大。超聲評(píng)估右心功能不是臨床常規(guī)檢查項(xiàng)目，客觀檢查準(zhǔn)確性欠佳。右心衰竭的治療措施有限，相應(yīng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不多。2右心衰竭診治進(jìn)展右心衰竭病因復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科。2右心衰竭診治進(jìn)展2009年加拿大心血管病學(xué)會(huì)2009心力衰竭更新共識(shí)，將右心衰竭診斷和治療的內(nèi)容作為獨(dú)立的章節(jié)列出。2007年中國(guó)慢性心力衰竭診斷和治療指南沒有涉及右心衰竭的診斷和治療。2010年中國(guó)急性心力衰竭診斷和治療指南僅包含了急性右心衰竭的內(nèi)容。2014中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014將右心衰竭診斷和治療的內(nèi)容作為獨(dú)

2、立的章節(jié)列出。3右心衰竭診治進(jìn)展2009年加拿大心血管病學(xué)會(huì)2009心力衰竭更新共識(shí)，將4右心衰竭診治進(jìn)展4右心衰竭診治進(jìn)展右心衰竭的定義 右心衰竭（RHF）是指右心收縮和/或舒張功能障礙，不足以產(chǎn)生機(jī)體所需要的心排出量或不能形成正常充盈壓時(shí)所出現(xiàn)的一種臨床綜合征。 RHF的診斷至少具備兩個(gè)特征： 與RHF一致的癥狀與體征； 右側(cè)心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常，或具有心內(nèi)壓增加的客觀依據(jù)。 5右心衰竭診治進(jìn)展右心衰竭的定義 右心衰竭（RHF）是指右心收縮和/6右心衰竭的病因壓力負(fù)荷過重肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈栓塞左心衰竭右室流出道梗阻外周肺動(dòng)脈狹窄容量負(fù)荷過重三尖瓣反流肺動(dòng)脈瓣反流房間隔缺損肺靜脈畸形引流主動(dòng)

3、脈竇破裂入右房冠狀動(dòng)脈瘺器械植入起搏器ICD缺血及梗死右室心梗因冠心病右室功能障礙或右室負(fù)荷過重所致缺血（esp. 壓力負(fù)荷過重）心肌本身病變心肌病致心律失常型右室發(fā)育不良膿血癥流入受限三尖瓣狹窄上腔靜脈狹窄復(fù)雜性先天缺陷Ebstein 畸形法洛四聯(lián)癥大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位右室雙出口合并二尖瓣閉鎖心包疾病縮窄性心包炎R(shí)ight ventricular function in cardiovascular disease, Part . Francois, et al. Circulation, 2008,117:1717-31右心衰竭診治進(jìn)展6右心衰竭的病因壓力負(fù)荷過重缺血及梗死Right ventr7右

4、心衰高危因素但無(wú)右心功能障礙或心衰癥狀右室功能障礙或器質(zhì)性心臟病但無(wú)心衰癥狀右心衰且以前或現(xiàn)在有心衰癥狀難治性右心衰需特殊干預(yù)如患者合并：肺動(dòng)脈高壓(早期)左室異?；虬昴ぜ膊⌒募〔』駻RVD家族史心臟毒性藥物動(dòng)脈粥樣硬化性疾病如患者合并：肺動(dòng)脈高壓先心病左心衰或瓣膜病心肌病或ARVD無(wú)癥狀性心瓣膜病 (三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣)RVMI病史如患者合并：器質(zhì)性心臟病或右室功能障礙液體潴留疲勞運(yùn)動(dòng)耐力減退心悸如患者合并：接受了最大劑量藥物或介入手段或外科手術(shù)治療后靜息狀態(tài)下仍有顯著心衰癥狀器質(zhì)性心臟病或功能障礙右心衰癥狀、體征靜息狀態(tài)下頑固性癥狀A(yù)期B期C期D期右心衰竭高危階段慢性右心衰竭Francois

5、, et al. Right ventricular function in cardiovascular disease, Part . Circulation, 2008,117:1717-31右心衰竭診治進(jìn)展7右心衰高危因素右室功能障礙右心衰且以前難治性右心衰如患者合臨床表現(xiàn)液體潴留，如外周水腫、腹水、全身水腫等。心臟收縮、儲(chǔ)備能力下降及心排量減少，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)耐量減退、呼吸困難、乏力、疲勞等。房性或室性心律失常。心室充盈受限的癥狀、體征，如頸靜脈怒張及肝頸靜脈反流征陽(yáng)性、肝臟腫大和壓痛、胃腸道淤血等。 心臟聽診：P2亢進(jìn)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮中期噴射性雜音、舒張?jiān)缙陔s音，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。8

6、右心衰竭診治進(jìn)展臨床表現(xiàn)液體潴留，如外周水腫、腹水、全身水腫等。8右心衰竭診不對(duì)稱結(jié)構(gòu)：兩個(gè)組成部分: 流入部 (竇部) 和 流出部 (圓錐部) 由室上嵴分隔竇部和圓錐部非同步收縮 (蠕動(dòng)樣收縮 (20-40ms 延遲)不（像左心室）規(guī)則收縮復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)影響評(píng)估RV功能的準(zhǔn)確性 9右心衰竭診治進(jìn)展不對(duì)稱結(jié)構(gòu)：兩個(gè)組成部分: 流入部 (竇部) 和 流出部 (10右心功能評(píng)價(jià)方法超聲心動(dòng)圖簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)，但準(zhǔn)確性不高，變異大，臨床上不常規(guī)做檢測(cè)指標(biāo)：左室偏心指數(shù)、多普勒右室做功指數(shù)（Tei指數(shù)）、右室面積變化分?jǐn)?shù)、三尖瓣環(huán)收縮期位移（ TAPES）心臟磁共振-準(zhǔn)確，無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用高檢測(cè)指標(biāo)：右室腔

7、容積、右室心肌重量、右室射血分?jǐn)?shù)放射性核素顯像-較為準(zhǔn)確，技術(shù)不普及，不常規(guī)做，費(fèi)用高檢測(cè)指標(biāo)：右室射血分?jǐn)?shù)血流動(dòng)力學(xué)檢查有創(chuàng)，費(fèi)用高檢測(cè)指標(biāo)：右房壓力、肺動(dòng)脈壓力，肺血管阻力、心排量等生物標(biāo)志物-缺乏針對(duì)右心衰竭的特異性檢測(cè)指標(biāo)：BNP、Pro-BNP、TNT、內(nèi)皮素、尿酸、紅細(xì)胞分布寬度等右心衰竭診治進(jìn)展10右心功能評(píng)價(jià)方法超聲心動(dòng)圖簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)，但準(zhǔn)確性不11右心導(dǎo)管、超聲心動(dòng)圖、心臟磁共振對(duì)右心功能評(píng)價(jià)的比較評(píng)價(jià)方法參數(shù) 心臟磁共振 超聲心動(dòng)圖 右心導(dǎo)管（包括右心造影）右心室評(píng)價(jià)容量 + + +射血分?jǐn)?shù) + +右室張力 + + -右室壓力 -/+ + +每搏量 + + +心肌質(zhì)量

8、+ -/+ -右室重塑（包括室間隔運(yùn)動(dòng)） + + - 三尖瓣反流 + + + 混合指標(biāo) + + +（心包積液、肺栓塞及其他異常）右房評(píng)價(jià)右房壓力 - - +肺動(dòng)脈評(píng)價(jià) 肺動(dòng)脈擴(kuò)張性 + + -/+肺動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué) -/+ + +定量肺血流測(cè)定 + - - 無(wú)用，+ 可能有用， + 有用，+ 相當(dāng)有用Raymond Benza,et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:168311右心衰竭診治進(jìn)展11右心導(dǎo)管、超聲心動(dòng)圖、心臟磁共振對(duì)右心功能評(píng)價(jià)的比較幾種常見病因所致右心衰竭和治療之間的關(guān)聯(lián)肺動(dòng)脈高壓所致右心衰竭利尿、強(qiáng)心、抗凝、靶向藥物治療、肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫，肺移植左

9、心疾病所致右心衰竭左心疾病治療：藥物、介入、器械、外科、心臟移植肺部疾病或缺氧性疾病所致右心衰竭抗感染、改善通氣，長(zhǎng)期氧療，擴(kuò)血管、謹(jǐn)慎利尿引起右心瓣膜病的病因治療，瓣膜置換、利尿復(fù)雜先心病所致衰竭先心病矯正，利尿、強(qiáng)心分類治療右心瓣膜病所致右心衰竭12右心衰竭診治進(jìn)展幾種常見病因所致右心衰竭和治療之間的關(guān)聯(lián)肺動(dòng)脈高壓所致右心衰右心衰竭診治進(jìn)展培訓(xùn)課件14右心壓力負(fù)荷過重-肺動(dòng)脈高壓（Pulmonary arterial hypertension)所致右心衰竭肺動(dòng)脈高壓是右心衰竭的常見原因。右心衰竭是肺動(dòng)脈高壓的主要死亡原因。右心功能是影響肺動(dòng)脈高壓預(yù)后的重要因素。14右心衰竭診治進(jìn)展14右心

10、壓力負(fù)荷過重-肺動(dòng)脈高壓（PulmonaPAH血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng) PAP PVR RV/RA CO RVEDV LVEDV CO HR BP SVR15右心衰竭診治進(jìn)展 PAP RV/RA LVEDV BP15右心衰竭診肺動(dòng)脈高壓病理學(xué)、病理生理學(xué)與疾病進(jìn)展Time肺動(dòng)脈壓肺血管阻力心排量無(wú)癥狀/代償期癥狀/失代償期Symptom Threshold右心功能 加重期CO=PAPPVR心功能I級(jí)心功能 II and III心功能IV活動(dòng)耐力16右心衰竭診治進(jìn)展肺動(dòng)脈高壓病理學(xué)、病理生理學(xué)與疾病進(jìn)展Time肺動(dòng)脈壓肺血管預(yù)后較好預(yù)后決定因素預(yù)后較差無(wú)臨床存在右室衰竭的證據(jù)有緩慢癥狀進(jìn)展的速度迅速無(wú)暈厥

11、有I, II 級(jí)WHO-FCIV 級(jí)更長(zhǎng)（ 500 m）6MWT更短（ 15mL/min/kg心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)峰氧耗量 2.0 cm心臟超聲存在心包積液TAPSE 1.5 cm右房壓 15mmHg心指數(shù) 2.0 L/min/m2影響肺動(dòng)脈高壓預(yù)后的重要因素 Gali N, et al. Eur Heart J 2009; 30:2493-537.17右心衰竭診治進(jìn)展預(yù)后較好預(yù)后決定因素預(yù)后較差無(wú)臨床存在右室衰竭的證據(jù)有緩慢癥肺動(dòng)脈高壓所致右心衰竭的治療策略肺動(dòng)脈高壓的治療右心衰竭的治療介入、外科治療終末期肺或心肺移植術(shù)18右心衰竭診治進(jìn)展肺動(dòng)脈高壓所致右心衰竭的治療策略肺動(dòng)脈高壓的治療18右心衰竭

12、2013年法國(guó)Nice會(huì)議 PAH治療策略一般治療和常規(guī)治療PH?？圃\療中心（I-C）急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)IPAH(I-C) 相關(guān)性PAH(IIb-C)監(jiān)督下鍛煉（I-A）心理疏導(dǎo)（I-C）避免劇烈運(yùn)動(dòng)（I-C）預(yù)防流感和肺炎（I-C）口服抗凝藥物 IPAH、減肥藥相關(guān)PAH（IIa-c）、 相關(guān)因素所致PAH（Iib-C)利尿劑（I-C）吸氧*（I-C）地高辛（IIb-C）陽(yáng)性WHO-FC I-IIICCB（I-C）持續(xù)反應(yīng)（WHO-FC-I-II）是繼續(xù)CCB否陰性PAH靶向藥物初始治療 Gali N, JACC， 2013 , 62, Suppl D60-72. 19右心衰竭診治進(jìn)展2013

13、年法國(guó)Nice會(huì)議 PAH治療策略一般治療和常規(guī)治療推薦證據(jù)*WHO-FC(II)WHO-FC(III) WHO-FC(IV)IA或B安立生坦波生坦Macitentan*Riociguat*西地那非他達(dá)拉非安立生坦，波生坦, 依前列醇 iv伊洛前列素吸入Macitentan*Riociguat*西地那非,他達(dá)拉非曲前列尼爾 皮下注射，吸入*依前列醇 ivIIaC伊洛前列素 iv *曲前列素 iv 安立生坦、波生坦、伊洛前列素 吸入和iv *Macitentan*Riociguat*西地那非、他達(dá)拉非曲前列尼爾皮下注射，iv ，吸入*IIbB貝前列素(僅韓國(guó)日本批準(zhǔn)）C初始聯(lián)合治療初始聯(lián)合治療2

14、013年法國(guó)Nice會(huì)議 PAH治療策略20右心衰竭診治進(jìn)展推薦證據(jù)*WHO-FC(II)WHO-FC(III) WHO2013年法國(guó)Nice會(huì)議 PAH治療策略BAS：經(jīng)皮球囊房間隔造口術(shù)；GCS：鳥甘酸環(huán)化酶激動(dòng)劑；ERA：內(nèi)皮素受體抑制劑；PDE-5：5型磷酸二酯酶抑制劑21右心衰竭診治進(jìn)展2013年法國(guó)Nice會(huì)議 PAH治療策略BAS：經(jīng)皮球囊房22PAH靶向藥物用法主要不良反應(yīng)前列環(huán)素類 依洛前列素（萬(wàn)他維）1020ug/吸入，6-9次/d頭痛、臉紅、低血壓 貝前列素（德納）20-40ug，tid-qid，口服頭痛、臉紅 曲前列尼爾（瑞莫杜林）1.25ng/kg/min起始，iv,

15、sc輸注部位疼痛，頭痛，腹瀉內(nèi)皮素受體拮抗劑 波生坦（全可利）62.5-125mg bid肝功異常、頭痛、水腫 安立生坦（凡瑞克）5mg, qd輕度肝功異常5型-磷酸二酯酶抑制劑西地那非（萬(wàn)艾可） 20-25mg , tid頭痛、臉紅、月經(jīng)增多等伐地那非（艾力達(dá)）5mg , bid頭痛、臉紅、肌肉酸痛等他達(dá)那非（希愛力）10-20mg qd頭痛、臉紅、肌肉酸痛等國(guó)內(nèi)肺動(dòng)脈高壓靶向藥物用法22右心衰竭診治進(jìn)展22PAH靶向藥物用法主要不良反應(yīng)前列環(huán)素類 依洛23PAH-RVF治療原則優(yōu)化右室容量：避免右室容量超負(fù)荷增加心輸出量血管活性藥物降低肺血管阻力 使用肺血管擴(kuò)張藥物 糾正可能增加肺血管阻力

16、的因素（如呼吸衰竭、低氧及交感神經(jīng)過度激活等） 維持足夠的體循環(huán)阻力 Price LC. Critical Care 2010, 14:R169右心衰竭診治進(jìn)展23PAH-RVF治療原則優(yōu)化右室容量：避免右室容量超負(fù)荷P優(yōu)化右室容量負(fù)荷利尿（ Mild progressive diuresis），出入量負(fù)平衡500ml左右根據(jù)水腫程度、兼顧血壓決定負(fù)平衡量-宜緩密切觀察心衰改善情況并調(diào)整利尿劑劑量：水腫消退、食欲增加、心率減慢、脈壓增大。 注意電解質(zhì)紊亂口服利尿效果不佳，持續(xù)靜脈襻利尿劑或利尿劑聯(lián)合應(yīng)用口服和靜脈利尿效果不佳，考慮持續(xù)性血液濾過（CVVHF）或超濾（ultrafiltratio

17、n)Price LC. Critical Care 2010, 14:R169 Circulation 2008;117;1717-173124右心衰竭診治進(jìn)展優(yōu)化右室容量負(fù)荷利尿（ Mild progressive d25心指數(shù)肺循環(huán)阻力體循環(huán)阻力肺循環(huán)/體循環(huán)阻力心動(dòng)過速腎功能/代謝縮血管藥物去甲腎上腺素+/-+乳酸酸中毒去氧腎上腺素-+-低劑量精氨酸加壓素+/-+/-+-利尿 +強(qiáng)心藥多巴酚丁胺5 g/kg/min+-+多巴胺+/-+尿鈉增多腎上腺素+-+-+乳酸酸中毒血管擴(kuò)張藥物米力農(nóng)+-+/-左西孟坦（海合天欣）+-血管活性藥物的特性Price LC. Critical Care 2

18、010, 14:R169右心衰竭診治進(jìn)展25心指數(shù)肺循環(huán)阻力體循環(huán)阻力肺循環(huán)/體循環(huán)阻力心動(dòng)過速腎功PAH-RVF手術(shù)、介入或器械輔助治療CTEPH 肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù) 肺動(dòng)脈內(nèi)球囊成形術(shù)體外膜肺氧合（ECMO）重癥右心衰竭搶救重癥患者肺移植前的過渡治療。J Am Coll Cardiol. 2009 Jun 30;54:S67-77.26右心衰竭診治進(jìn)展PAH-RVF手術(shù)、介入或器械輔助治療CTEPHJ Am C經(jīng)皮球囊心房間隔造口術(shù)-姑息性治療，暫時(shí)緩解病情，旨在等待心肺移植在心房之間制造分流：緩解右房高壓，增加左室充盈，增加心臟指數(shù)，代價(jià)是全身缺氧(由于分流血液缺少肺的氧合)，這可由增加左心排血量，提高全身氧供來(lái)代償。適應(yīng)證：經(jīng)充分的內(nèi)科治療仍然反復(fù)暈厥，右心衰竭，靜息狀態(tài)下動(dòng)脈血氧飽和度90%-92%，紅細(xì)胞壓積35%，左心功能正常，左心室射血分?jǐn)?shù)55 。禁忌證：嚴(yán)重右心衰竭（右房壓20mmHg） ，超聲心動(dòng)圖或右心導(dǎo)管證實(shí)已存在解剖上的房間交通(已存在右向左分流）。27右心衰竭診治進(jìn)展經(jīng)皮球囊心房間隔造口術(shù)-姑息性治療，暫時(shí)緩解病情，旨在等待單肺、雙肺和心肺移植 肺動(dòng)脈高壓患者的預(yù)后不良， 尤其晚期重癥患者藥物治療已無(wú)希望，如無(wú)感染，無(wú)肝腎功能異常，