呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎指南手冊(cè)-課件

1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)1PPT課件呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)1一、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator-associated pneumonia VAP）定義及流行病學(xué)定義：氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎。撤機(jī)、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎屬于。流行病學(xué)：國(guó)外數(shù)據(jù)：發(fā)生率6%-52%，病死率14%-50%，若病原菌是多重耐藥菌或泛耐藥菌，死亡率76%；國(guó)內(nèi)：發(fā)生率4.7%-55.8%，病死率19.4%-51.6%。分類：早發(fā)VAP，4天；晚發(fā)VAP5天。2PPT課件一、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator

2、-associat二、VAP診斷診斷困難，爭(zhēng)議較大3PPT課件二、VAP診斷診斷困難，爭(zhēng)議較大3PPT課件臨床診斷：1.胸部X線可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)陰影是VAP常見表現(xiàn)；2.如同時(shí)滿足以下至少兩項(xiàng)可考慮診斷：體溫38或36外周血白細(xì)胞10109/L 或4109/L氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物需除外ARDS、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病4PPT課件臨床診斷：4PPT課件微生物診斷須在經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素前留取病原學(xué)標(biāo)本。非侵入性方法：經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引（endotracheal aspiration,ETA） 105CFU/ml為陽性閾值侵入性方法：進(jìn)氣管鏡保護(hù)性毛刷（ 103CFU/ml ）和經(jīng)氣管鏡肺

3、泡灌洗（ 104CFU/ml ）。氣道分泌物涂片，革蘭氏染色。5PPT課件微生物診斷5PPT課件感染的生物標(biāo)志物CRPPCT1.3-D葡聚糖（BG）半乳甘露聚糖（GM）人可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體（sTREM-1）6PPT課件感染的生物標(biāo)志物CRP6PPT課件感染與定植的鑒別分析7PPT課件感染與定植的鑒別分析7PPT課件若細(xì)菌濃度低于微生物學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍需結(jié)合宿主因素、細(xì)菌種屬和抗菌藥物使用情況綜合評(píng)估。8PPT課件若細(xì)菌濃度低于微生物學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍需結(jié)合宿主因素、細(xì)菌種屬和血培養(yǎng)和胸腔積液的培養(yǎng)血培養(yǎng)對(duì)VAP敏感性一般不超過25%，血培養(yǎng)陽性，大部分來自肺外，來自肺內(nèi)不超過10%。胸腔感染征象

4、則行胸穿。9PPT課件血培養(yǎng)和胸腔積液的培養(yǎng)血培養(yǎng)對(duì)VAP敏感性一般不超過25%臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）1.體溫2.外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.氣管分泌物情況4.氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）5.胸部X線示肺部浸潤(rùn)進(jìn)展6.氣管吸出物微生物培養(yǎng)2003年Luna等對(duì)CPIS修訂，去除第六項(xiàng)，稱簡(jiǎn)化CPIS10PPT課件臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）1.體溫10PPT課件三、預(yù)防目前已證實(shí)多種預(yù)防措施科降低VAP的發(fā)病率11PPT課件三、預(yù)防目前已證實(shí)多種預(yù)防措施科降低VAP的發(fā)病率11PPT與器械相關(guān)的預(yù)防措施1.呼吸機(jī)清潔與消毒：呼吸回路、傳感器、內(nèi)部回路、機(jī)器表面按照消毒管理規(guī)定和呼吸機(jī)的說明規(guī)范

5、進(jìn)行。2.呼吸回路的更換：無需定期更換呼吸回路（1A），除非管路破損或污染需立即更換。3.細(xì)菌過濾器：不常規(guī)使用（2C）4.吸痰裝置及更換頻率：除非破損或污染，密閉式吸痰裝置無需每日更換（1B）12PPT課件與器械相關(guān)的預(yù)防措施1.呼吸機(jī)清潔與消毒：12PPT課件與操作相關(guān)的預(yù)防措施1.氣管插管路徑與鼻竇炎防治：經(jīng)鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發(fā)病率（1B）應(yīng)用藥物可預(yù)防鼻竇炎，但是不能降低VAP發(fā)病率（2C）13PPT課件與操作相關(guān)的預(yù)防措施1.氣管插管路徑與鼻竇炎防治：13PP2.聲門下分泌物引流3.氣管切開的時(shí)機(jī)4.動(dòng)力床治療5.抬高床頭使患者半坐臥位6.俯臥位通氣14PPT課件2.聲門下分泌

6、物引流14PPT課件7.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)機(jī)械通氣選擇鼻腸管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持科降低VAP的發(fā)病率（2B）8.控制外源性感染：Larson發(fā)現(xiàn)21%醫(yī)護(hù)人員手定植有革蘭氏陰性菌，如肺克、鮑曼、陰溝等；Maki隨機(jī)抽查ICU醫(yī)護(hù)人員手，其中64%定植金黃色葡萄球菌；加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生可降低VAP發(fā)病率！15PPT課件7.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)15PPT課件9.口腔衛(wèi)生10.呼吸機(jī)相關(guān)性氣管支氣管炎發(fā)熱、膿性分泌物，標(biāo)本陽性，但無X線改變。16PPT課件9.口腔衛(wèi)生16PPT課件藥物預(yù)防1.霧化吸入抗菌藥物不常規(guī)使用（2C）2.靜脈使用抗菌藥物不常規(guī)使用，應(yīng)考慮細(xì)菌耐藥問題。3.選擇性消化道去污染/選擇性口咽部去污染可考慮使用

7、（2B）4.益生菌不建議常規(guī)使用來預(yù)防17PPT課件藥物預(yù)防1.霧化吸入抗菌藥物17PPT課件集束化方案預(yù)防應(yīng)當(dāng)實(shí)施（1C）18PPT課件集束化方案預(yù)防應(yīng)當(dāng)實(shí)施（1C）18PPT課件四、治療抗菌藥物糖皮質(zhì)激素理療19PPT課件四、治療抗菌藥物19PPT課件抗菌藥物治療1.初始經(jīng)驗(yàn)性治療原則：給藥時(shí)機(jī)：臨床診斷為VAP的24小時(shí)內(nèi)開始抗感染治療；20PPT課件抗菌藥物治療1.初始經(jīng)驗(yàn)性治療原則：20PPT課件藥物選擇：重點(diǎn)考慮以下3各因素：VAP發(fā)生的時(shí)間？4天內(nèi)？5天后？本地區(qū)（本病區(qū)）細(xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測(cè)資料（如病原菌譜及耐藥譜等）患者是否存在多重耐藥（multidrug-resistant，M

8、DR）病原菌感染高危因素，包括：90天內(nèi)使用抗菌藥物、正在接受免疫抑制治療或存在免疫功能障礙、住院時(shí)間5d以上、居住在耐藥菌高發(fā)社區(qū)或特殊醫(yī)療機(jī)構(gòu)。21PPT課件藥物選擇：重點(diǎn)考慮以下3各因素：21PPT課件初始經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇22PPT課件初始經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇22PPT課件單藥或聯(lián)合用藥策略多項(xiàng)RCT及Meta分析對(duì)單藥和聯(lián)合用藥治療VAP效果及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估美羅培南與頭孢他啶聯(lián)合阿米卡星的比較；頭孢吡肟與頭孢吡肟聯(lián)合阿米卡星的比較：23PPT課件單藥或聯(lián)合用藥策略23PPT課件結(jié)果：對(duì)綠膿、鮑曼或MDR，聯(lián)合用藥組初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療藥物選擇合理率更高，但兩組病死率及臨床治愈率無顯著差異因此，在初始經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)選擇單藥治療可減少抗菌藥物使用量及醫(yī)療費(fèi)用，降低藥物不良反應(yīng)和誘發(fā)耐藥菌產(chǎn)生；若考慮病原體為MDR，則聯(lián)合用藥。24PPT課件結(jié)果：24PPT課件2.目標(biāo)性治療一旦獲得病原學(xué)證據(jù)，及時(shí)轉(zhuǎn)為目標(biāo)性治療；綠膿：頭孢類或碳青霉烯類或-內(nèi)酰胺類/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑或氨基糖甙類鮑曼：含舒巴坦的-內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑或碳青霉烯類或氨基糖甙類產(chǎn)ESBLs腸桿菌： -內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑或碳青霉烯類MASA:利奈唑胺、糖肽類（萬古霉素）25PPT課件2.目標(biāo)性治療25PPT課件經(jīng)氣管內(nèi)局部給藥對(duì)MDR非發(fā)酵類肺部感染，全身抗感染治療無效時(shí)，可考慮聯(lián)合無話吸入氨基糖甙類藥物治療（