呼吸機(jī)相關(guān)肺炎培訓(xùn)課件

1、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎呼吸機(jī)相關(guān)肺炎定義院內(nèi)獲得性肺炎 (HAP)發(fā)生于入院48小時(shí)后的肺炎入院時(shí)不處于潛伏期呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎( VAP)經(jīng)氣管插管或切開進(jìn)行機(jī)械通氣4872 h 后發(fā)生的醫(yī)院獲得性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)肺炎2定義院內(nèi)獲得性肺炎 (HAP)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎2概況第二位的院內(nèi)感染 占所有ICU感染的25占使用抗生素病人總數(shù)50%以上高發(fā)病率和死亡率死亡率33-50%診斷方法不一多重感染發(fā)生率高革蘭陰性桿菌占絕大多數(shù) 抗生素耐藥增加了治療難度呼吸機(jī)相關(guān)肺炎3概況第二位的院內(nèi)感染 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎3病原體通常由需氧革蘭氏陰性桿菌導(dǎo)致銅綠假單胞菌肺炎克雷伯桿菌不動桿菌耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）

2、是最常見的革蘭氏陽性菌多重耐藥病原體常見 厭氧菌不常見呼吸機(jī)相關(guān)肺炎4病原體通常由需氧革蘭氏陰性桿菌導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺炎4 VAP 多重耐藥菌（MDR）感染的危險(xiǎn)因素 發(fā)病前90天內(nèi)抗生素治療住院大于或等于5天社區(qū)或?qū)？漆t(yī)院耐藥菌的高發(fā)生率存在醫(yī)源性肺炎危險(xiǎn)因素發(fā)病前90 天內(nèi)住院超過2天就住于護(hù)理院或其它護(hù)理所家庭輸液30 天內(nèi)長期透析治療家庭傷口處理家庭成員攜帶多重耐藥病原體免疫缺陷或進(jìn)行免疫抑制治療ATS. Am J Respir Care Med 2005;171:388呼吸機(jī)相關(guān)肺炎5 VAP 多重耐藥菌（MDR）感染的危險(xiǎn)因素 發(fā)病前90天發(fā)病機(jī)制與多種因素有關(guān)：呼吸道及全身防御機(jī)制

3、受損胃十二指腸定植菌逆行移位吸入細(xì)菌生物被膜(biofilm ,BF) 形成呼吸機(jī)相關(guān)肺炎6發(fā)病機(jī)制與多種因素有關(guān)：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎6呼吸道及全身防御機(jī)制受損建立人工氣道 ,直接損傷咽喉部,且跨越了咽喉部這一重要的屏障,使氣道的自然防御功能破壞,削弱氣道纖毛清除系統(tǒng)和咳嗽機(jī)制,使口咽部和下呼吸道屏障功能直接受到損害。外界細(xì)菌可直接侵入下呼吸道引起感染。經(jīng)鼻插管易并發(fā)鼻竇炎和鼻炎,增加下呼吸道吸入和感染機(jī)會。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎7呼吸道及全身防御機(jī)制受損建立人工氣道 ,直接損傷咽喉部,且跨呼吸道及全身防御機(jī)制受損氣管插管后,上氣道分泌物沿著氣管插管外壁積成在氣囊上方形成黏液糊,不斷少量的黏液糊通過氣囊和

4、氣管壁之間的微間隙流向氣管支氣管和肺組織,導(dǎo)致VAP。在各種嚴(yán)重疾病和創(chuàng)傷時(shí)可使患者全身的防御功能降低和受損,則局部氣道的防御功能也必將受到影響,易致VAP 的發(fā)生和發(fā)展。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎8呼吸道及全身防御機(jī)制受損氣管插管后,上氣道分泌物沿著氣管插管胃十二指腸定植菌逆行與移位VAP 患者胃腔成為G- 桿菌特別是腸桿菌科細(xì)菌的定植場所,胃腔內(nèi)腸桿菌科細(xì)菌常逆向定植于口咽部,根據(jù)病原菌的表型分析表明,VAP患者中存在胃腔自下呼吸道的感染途徑,且證實(shí)了細(xì)菌從胃到鼻咽的逆行傳播是VAP 的重要發(fā)生機(jī)制。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎9胃十二指腸定植菌逆行與移位VAP 患者胃腔成為G- 桿菌特別胃十二指腸定植菌逆行與移位

5、VAP 的發(fā)生同時(shí)與制酸劑的使用有關(guān)。預(yù)防VAP 患者出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍出血,通常預(yù)防性的使用H2 受體阻斷劑或抗酸劑,使胃液堿化,消除了酸性胃液的殺菌作用,增加了胃內(nèi)G- 定植的危險(xiǎn)性,使細(xì)菌通過胃腸蠕動,增加口咽部細(xì)菌的定植,進(jìn)而可以進(jìn)入下呼吸道引起感染。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎10胃十二指腸定植菌逆行與移位VAP 的發(fā)生同時(shí)與制酸劑的使用有吸入吸入帶菌氣溶膠是VAP 的另一發(fā)病因素,醫(yī)院環(huán)境致病菌多,濃度高,尤其是醫(yī)護(hù)人員的手和衣服。醫(yī)療器械特別是消毒不嚴(yán)密的呼吸設(shè)施,如:吸氧管道、濕化瓶與霧化器、呼吸活瓣與呼吸機(jī)管道均可成為致病菌的來源及其傳播途徑。呼吸機(jī)氣路管道細(xì)菌污染定植作為VAP 的一個(gè)重要因

6、素而受到人們的關(guān)注。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎11吸入吸入帶菌氣溶膠是VAP 的另一發(fā)病因素,醫(yī)院環(huán)境致病菌多吸入同時(shí)微生物覆蓋的鼻咽部、胃腸道或者帶導(dǎo)管的支氣管道附近的氣管分泌物的吸引進(jìn)入正常無菌的下呼吸道對遲發(fā)性VAP 的發(fā)生起重要作用呼吸機(jī)相關(guān)肺炎12吸入同時(shí)微生物覆蓋的鼻咽部、胃腸道或者帶導(dǎo)管的支氣管道附近的細(xì)菌生物被膜(BF) 形成氣管導(dǎo)管表面的細(xì)菌大多來源于口咽部或胃腸定植和外界病原體的直接接種。機(jī)械通氣患者氣管導(dǎo)管內(nèi)的氣體和液體流動,吸痰時(shí)吸痰管機(jī)械碰撞可導(dǎo)致BF 移動,堆積或脫落,易使這種含有大量細(xì)菌的BF 碎片脫落進(jìn)入下呼吸道。這些BF中的細(xì)菌可間隙性向氣管內(nèi)釋放,成為一個(gè)向氣管或支氣管

7、內(nèi)接種高濃度細(xì)菌的來源,是引發(fā)VAP反復(fù)發(fā)生和難治的重要原因之一。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎13細(xì)菌生物被膜(BF) 形成氣管導(dǎo)管表面的細(xì)菌大多來源于口咽部發(fā)病機(jī)制呼吸機(jī)相關(guān)肺炎14發(fā)病機(jī)制呼吸機(jī)相關(guān)肺炎14診斷的金標(biāo)準(zhǔn)肺組織病理學(xué)和微生物學(xué)檢查顯示炎癥反應(yīng)及發(fā)現(xiàn)相應(yīng)病原微生物是VAP 的診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但該診斷標(biāo)準(zhǔn)在臨床上應(yīng)用十分困難。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎15診斷的金標(biāo)準(zhǔn)肺組織病理學(xué)和微生物學(xué)檢查顯示炎癥反應(yīng)及發(fā)現(xiàn)相應(yīng)臨床診斷新出現(xiàn)的或進(jìn)行性的胸部X 線浸潤陰影加 發(fā)熱:體溫 38 血WBC 升高或降低 膿性分泌物氣道吸引物非定量分析分離出病原菌缺點(diǎn)特異性相對不足呼吸機(jī)相關(guān)肺炎16臨床診斷新出現(xiàn)的或進(jìn)行性的

8、胸部X 線浸潤陰影加 呼吸機(jī)相關(guān)肺HAP的微生物定量培養(yǎng)診斷策略定量培養(yǎng)的診斷標(biāo)準(zhǔn):支氣管鏡防污染毛刷 (103 CFU/ml)支氣管肺泡灌洗液 (104 CFU/ml)氣管內(nèi)吸引物定量培養(yǎng) ( 106 CFU/ml) 抗生素使用更準(zhǔn)確恰當(dāng)提高存活率呼吸機(jī)相關(guān)肺炎17HAP的微生物定量培養(yǎng)診斷策略定量培養(yǎng)的診斷標(biāo)準(zhǔn):呼吸機(jī)相關(guān) 院內(nèi)獲得性肺炎的診斷方法胸穿經(jīng)胸肺穿刺吸引開胸肺活檢氣管內(nèi)吸引, 防污染毛刷,肺泡灌洗103 106 cfu咯痰107 cfu 唾液污染 侵入呼吸機(jī)相關(guān)肺炎18 院內(nèi)獲得性肺炎的診斷方法胸穿氣管內(nèi)吸引, 防污染毛刷 A TS 建議通過氣管吸引術(shù)或非支氣管鏡收集的樣本進(jìn)行

9、定量培養(yǎng),每種診斷方法都有各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法的限制。選擇方法應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶I(yè)知識、經(jīng)驗(yàn)、可行性及費(fèi)用。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎19 A TS 建議通過氣管吸引術(shù)或非支氣管鏡收集的樣本進(jìn)行定診斷VAP的幾點(diǎn)建議在下呼吸道分泌物沒有獲得之前,不要開始應(yīng)用或者更換抗生素; 使用支氣管鏡直接技術(shù),不應(yīng)通過支氣管鏡的工作管道吸出分泌物和注入麻醉劑; 如果BAL 回收液少于灌注液的10 %,表明下呼吸道樣本收集不充分; PSB取出的下呼吸道樣本,毛刷必須精確地放在1ml 的液體中; 樣本必須立即送檢實(shí)驗(yàn)室; 通過PSB獲得的樣本在500 倍高倍視野下小于10cell s 時(shí),應(yīng)重新考慮采樣; 1 %上皮樣細(xì)胞說明

10、樣本不可靠,應(yīng)重新采樣呼吸機(jī)相關(guān)肺炎20診斷VAP的幾點(diǎn)建議在下呼吸道分泌物沒有獲得之前,不要開始抗生素初始治療兼顧病房分離的細(xì)菌的抗生素敏感性和流行病學(xué)注意藥物過敏和器官功能不全不恰當(dāng)?shù)目股爻跏贾委熆赡軐?dǎo)致預(yù)后不良呼吸機(jī)相關(guān)肺炎21抗生素初始治療兼顧病房分離的細(xì)菌的抗生素敏感性和流行病學(xué)呼吸院內(nèi)獲得性肺炎恰當(dāng)使用抗生素的重要性%死亡率呼吸機(jī)相關(guān)肺炎22院內(nèi)獲得性肺炎恰當(dāng)使用抗生素的重要性%呼吸機(jī)相關(guān)肺炎22VAP 的治療策略- 2005 ATS 指南 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎23VAP 的治療策略- 2005 ATS 指南 呼吸機(jī)相關(guān)肺VAP 的治療策略- 2005 ATS 指南 懷疑患有HAP,

11、VAP獲得下呼吸道樣本進(jìn)行培養(yǎng)（定量或半定量）和鏡檢除非下呼吸道樣本鏡檢陰性以及臨床懷疑肺炎可能性小，否則根據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)資料進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療4872小時(shí)臨床改善否是尋找其它病原體、并發(fā)癥、其它終點(diǎn)或其它部位感染培養(yǎng)+培養(yǎng)-培養(yǎng)+第2和3天檢查培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)：（體溫、白細(xì)胞、胸片、氧供、膿性痰液、血液動力學(xué)變化和器官功能培養(yǎng)-調(diào)整抗菌治療尋找其它病原體、并發(fā)癥、其它終點(diǎn)或其它部位感染考慮停止抗菌治療如果可能的話，升級抗菌治療。繼續(xù)治療78天再評估呼吸機(jī)相關(guān)肺炎24VAP 的治療策略- 2005 ATS 指南 懷疑患有HAP VAP的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療懷疑VAP（所有嚴(yán)重度）病程長 (5 天

12、)或有多重耐藥的危險(xiǎn)因素否是窄譜抗生素針對多重耐藥病原菌 的廣譜抗生素初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的原則ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416呼吸機(jī)相關(guān)肺炎25 VAP的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療懷疑VAP病程長 (5 天)或有初始抗生素治療要點(diǎn)和建議 (1)根據(jù)有無MDR的危險(xiǎn)因素，選擇初始經(jīng)驗(yàn)性治療。這些危險(xiǎn)因素包括住院時(shí)間延長（5天）、從醫(yī)療相關(guān)場所入院以及近期延長的抗生素治療。特殊藥物的選擇應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)、費(fèi)用、可行性和處方限制。醫(yī)源性肺炎治療應(yīng)包括潛在的耐藥菌，無論肺炎在住院期間何時(shí)發(fā)生。 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎26初始抗生素治療要點(diǎn)和建議 (1)根

13、據(jù)有無MDR的危險(xiǎn)因素，選初始抗生素治療要點(diǎn)和建議(2)不適當(dāng)?shù)闹委煟ㄖ虏【鷮λ每股啬退帲┦荲AP患者死亡率增加和住院時(shí)間延長的主要危險(xiǎn)因素。近期用過抗生素的患者在選擇抗生素時(shí)應(yīng)盡量選擇不同種類的抗生素，因?yàn)榻诳股刂委熢黾硬贿m當(dāng)抗生素治療的可能性，容易產(chǎn)生對這一類抗生素的耐藥。 初始抗生素治療應(yīng)盡快開始，因?yàn)橹委熝舆t可能增加VAP的死亡率。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎27初始抗生素治療要點(diǎn)和建議(2)不適當(dāng)?shù)闹委煟ㄖ虏【鷮λ每股鸁o危險(xiǎn)因素患者抗生素的經(jīng)驗(yàn)性治療可能病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感 的金黃色葡萄球菌G- 腸桿菌(敏感) 腸桿菌屬 大腸桿菌 克雷伯菌屬 變形桿菌屬 沙雷氏菌屬推

14、薦抗生素頭孢曲松或左氧氟沙星，莫西沙星，環(huán)丙沙星或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416呼吸機(jī)相關(guān)肺炎28無危險(xiǎn)因素患者抗生素的經(jīng)驗(yàn)性治療可能病原體推薦抗生素ATS.可能病原體銅綠假單胞菌ESBL (+)肺炎克雷伯菌不動桿菌屬耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌嗜肺軍團(tuán)菌治療具抗假單胞活性的頭孢菌素(頭孢吡肟, 頭孢他定) 或具抗假單胞活性的碳青霉烯類抗生素(亞胺培南, 美羅培南) 或哌拉西林/他唑巴坦+環(huán)丙沙星/左氧氟沙星 或氨基糖苷類利奈唑脘 或 萬古霉素MDR病原體感染高?；颊呖股氐某跏冀?jīng)驗(yàn)治療ATS. Am J

15、Respir Crit Care Med 2005;171:388-416呼吸機(jī)相關(guān)肺炎29可能病原體治療MDR病原體感染高危患者抗生素的初始經(jīng)驗(yàn)治療理想的抗生素治療要點(diǎn)和建議 (1)重度和VAP的經(jīng)驗(yàn)性治療需要理想的抗生素劑量，以保證最大的治療效果。所有患者的初始治療均應(yīng)采用靜脈給藥，然后選擇臨床反應(yīng)良好、腸道功能正常的患者改為口服/腸道給藥。 還沒有證明抗生素氣霧劑對VAP有效。但是，它們可以作為對全身用藥霧反應(yīng)的多重耐藥G-細(xì)菌感染患者的輔助治療如果患者很有可能感染MDR病原菌則應(yīng)予以聯(lián)合治療。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎30理想的抗生素治療要點(diǎn)和建議 (1)重度和VAP的經(jīng)驗(yàn)性治療需呼吸機(jī)相關(guān)肺炎培

16、訓(xùn)課件選擇性MDR病原體要點(diǎn)和建議 (1)如果是銅綠假單胞菌 肺炎，則推薦聯(lián)合治療。主要因?yàn)閱嗡幹委熀苋菀桩a(chǎn)生耐藥。雖然聯(lián)合治療不一定能防止耐藥的產(chǎn)生，但是可以防止不適當(dāng)和無效治療。如果感染不動桿菌屬， 則最有效的藥物為碳青酶烯類、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。還沒有資料報(bào)導(dǎo)這些病原體對聯(lián)合治療更有效。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎32選擇性MDR病原體要點(diǎn)和建議 (1)如果是銅綠假單胞菌 肺炎選擇性MDR病原體要點(diǎn)和建議(2)如果分離到 產(chǎn)ESBL+ 腸道細(xì)菌，則應(yīng)避免第三代頭孢菌素單藥治療。最有效的藥物是碳青酶烯類，酶抑制劑復(fù)合制劑可以選擇革蘭氏陰性MDR感染可考慮使用吸入性氨基糖苷或多粘菌素作為輔助治療，特

17、別是對全身用藥無反應(yīng)的患者。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎33選擇性MDR病原體要點(diǎn)和建議(2)如果分離到 產(chǎn)ESBL+ 選擇性MDR病原體要點(diǎn)和建議(3)除萬古霉素外，利奈唑胺 也可治療感染MRSA的VAP，可能基于兩項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的亞組分析。如果患者有腎功能不全或接受其它腎毒性藥物治療，也推薦使用，但是還需要更多的資料。限制某些抗生素的使用可以減少特殊耐藥病原菌感染的流行。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎34選擇性MDR病原體要點(diǎn)和建議(3)除萬古霉素外，利奈唑胺 也評估治療反應(yīng)要點(diǎn)和建議臨床癥狀改善一般需要4872小時(shí)，因此在此期間不應(yīng)調(diào)整抗生素，除非臨床情況惡化。一般在治療第三天根據(jù)臨床各項(xiàng)指標(biāo)才能證明治療無反應(yīng)。治療有反

18、應(yīng)的患者應(yīng)予抗生素降階梯治療，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果盡可能選擇最有效的抗生素。治療無反應(yīng)的患者應(yīng)考慮是否為類肺炎的非感染性疾病、未考慮到或耐藥的病原體、肺外感染、肺炎并發(fā)癥及其治療。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎35評估治療反應(yīng)要點(diǎn)和建議臨床癥狀改善一般需要4872小時(shí)，因可避免的危險(xiǎn)因素插管和機(jī)械通氣推薦無創(chuàng)正壓通氣避免重復(fù)插管推薦經(jīng)口腔插管氣囊壓力20 mm Hg持續(xù)聲門下分泌物吸引及時(shí)清倒（管道內(nèi)）污染的呼出冷凝水呼吸機(jī)相關(guān)肺炎36可避免的危險(xiǎn)因素插管和機(jī)械通氣呼吸機(jī)相關(guān)肺炎36可避免的危險(xiǎn)因素吸引、體位、進(jìn)食半臥位(30-45度)推薦腸內(nèi)營養(yǎng)定植菌群的干預(yù)不主張常規(guī)預(yù)防性用藥應(yīng)激性出血、輸血和高血糖謹(jǐn)慎使用H2

19、受體拮抗劑或硫糖鋁嚴(yán)格輸血指征強(qiáng)化胰島素治療呼吸機(jī)相關(guān)肺炎37可避免的危險(xiǎn)因素吸引、體位、進(jìn)食呼吸機(jī)相關(guān)肺炎37VAP耐藥菌控制 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎38VAP耐藥菌控制 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎38疾病的嚴(yán)重性加劇嚴(yán)重免疫功能缺陷病人增多更新的設(shè)備和療法社區(qū)耐藥性控制感染的方法無效或效果不好預(yù)防給藥和經(jīng)驗(yàn)用藥增加單位區(qū)域在單位時(shí)間里抗生素的使用劑量增加導(dǎo)致耐藥性增強(qiáng)的因素呼吸機(jī)相關(guān)肺炎39疾病的嚴(yán)重性加劇導(dǎo)致耐藥性增強(qiáng)的因素呼吸機(jī)相關(guān)肺炎39三代頭孢菌素過量使用-ESBLs - 大腸桿菌，肺克，其他腸桿菌科MRSA - 甲氧西林耐藥金葡菌GRE - 糖多肽類耐藥腸球菌呼吸機(jī)相關(guān)肺炎40三代頭孢菌素過量使用-

20、ESBLs -頭孢菌素體外敏感，能否用于治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染？呼吸機(jī)相關(guān)肺炎41頭孢菌素體外敏感，能否用于治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染？呼吸機(jī)接種物效應(yīng)有好幾種因素會影響敏感性測試的結(jié)果，其中之一就是接種物細(xì)菌量的大小臨床微生物檢測上常用濃度為105 CFU/ml的接種物進(jìn)行微生物液體培養(yǎng)基測定接種物大的細(xì)菌接種物受到藥物抑制的速度和程度比小的接種物慢。大接種物出現(xiàn)耐藥性的可能性也較大呼吸機(jī)相關(guān)肺炎42接種物效應(yīng)有好幾種因素會影響敏感性測試的結(jié)果，其中之一就是接接種物效應(yīng)當(dāng)使用濃度更高的接種物時(shí)，抗生素的最低抑菌濃度會有各種改變。這種抗菌藥物對細(xì)菌的MIC值隨細(xì)菌的接種物增加而明顯升高的現(xiàn)象稱為接種物效應(yīng)。成年菌血癥患者體內(nèi)的病菌濃度一般為103104 CFU/ml，組織感染的病菌濃度為105107 CFU/ml，腦膜炎的病菌濃度為107108 CFU/ml。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎43接種物效應(yīng)當(dāng)使用濃度更高的接種物時(shí)，抗生素的最低抑菌濃度會有標(biāo)準(zhǔn)接種物（105）和大接種物（107）時(shí)抗菌藥對產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的MIC（ug/m