呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病培訓(xùn)課件

1、呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病 【掌握】1、呼吸衰竭的分類；2、呼吸衰竭的血氣分析診斷標(biāo)準(zhǔn)；3、呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制和病理生理；4、慢性呼吸衰竭的臨床特點；5、慢性呼吸衰竭的主要治療措施（尤其是氧療）?！臼煜ぁ亢粑ソ叩牟∫蛑v授目的和要求10/5/20222呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病 【掌握】講授目的和要求10/2/20222呼吸衰竭呼吸系講授主要內(nèi)容 概述 病因 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療 10/5/20223呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病講授主要內(nèi)容 概述10/2/20223呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾 各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致于不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）

2、二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征 定 義概 述10/5/20224呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病 各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致于不客觀指標(biāo)：海平面大氣壓下、靜息狀態(tài)、呼吸空氣的條件下，PaO250mmHg10/5/20225呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病客觀指標(biāo)：海平面大氣壓下、靜息狀態(tài)、呼吸空氣的條件下，PaOPiO2 150mmHgPAO2 100PACO2 40外呼吸externel resp.肺通氣ventilation換氣gas exchangePvO2 40mmHgPvCO2 46mmHgPaO2 100mmHgPaCO2 40mmHg10/5/2022

3、6呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病PiO2 150mmHgPAO2 100外呼吸肺通氣（一）氣道阻塞性疾病 氣管支氣管痙攣、炎癥、腫瘤、異物通氣不足、氣體分布不均勻 PaO2 PaCO2病 因10/5/20227呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾?。ㄒ唬獾雷枞约膊〔?因10/2/20227呼吸衰竭呼吸系（二）肺組織病變 肺炎、重癥肺結(jié)核、肺氣腫、肺水腫、ARDS 肺容量、通氣量、有效彌散面積 V/Q 失調(diào) PaO2或/和 PaCO210/5/20228呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾?。ǘ┓谓M織病變10/2/20228呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ┓窝芗膊?肺血管栓塞、毛細(xì)血管瘤、肺梗死、 肺動靜脈樣分流 PaO210/5/202

4、29呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ┓窝芗膊?0/2/20229呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾?。ㄋ模┬乩∽?氣胸、胸腔積液、外傷 通氣減少 PaO2或/和 PaCO2（五）神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌疾患 腦血管病變、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎等 呼吸中樞抑制、呼吸動力下降 通氣不足 PaO2或/和 PaCO210/5/202210呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾?。ㄋ模┬乩∽?0/2/202210呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病（一）按動脈血氣分類： 型： PaO260mmHg 型： PaO250mmHg分 類10/5/202211呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病分 類10/2/202211呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾?。ǘ┌窗l(fā)病緩急分類 急性、慢性（三）

5、按發(fā)病機(jī)制分類： 通氣性(泵衰竭)、換氣性（肺衰竭）10/5/202212呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病（二）按發(fā)病緩急分類10/2/202212呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾發(fā)病機(jī)制一 缺氧、CO2潴留的發(fā)生機(jī)制1、通氣不足，常產(chǎn)生型呼衰10/5/202213呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病機(jī)制一 缺氧、CO2潴留的發(fā)生機(jī)制1、通氣不足，常產(chǎn)生2、彌散障礙，常產(chǎn)生I型呼衰 正常彌散量（DL）：35ml/mmHgmin 影響因素：彌散面積、肺泡膜的厚度、通透性、氣體和血液接觸時間、氣體彌散能力、氣體分壓差等 CO2彌散速度為O2的21倍10/5/202214呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病2、彌散障礙，常產(chǎn)生I型呼衰10/2/2022

6、14呼吸衰竭呼10/5/202215呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病10/2/202215呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病 氣體的彌散量取決于肺泡膜兩側(cè)的氣體分壓差肺泡的面積與厚度氣體的彌散常數(shù)血液與肺泡接觸的時間彌散速度 氣體分壓 溶解度 肺泡呼吸面積彌散膜厚度10/5/202216呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病 氣體的彌散量取決于肺泡膜兩側(cè)的氣體分壓差彌散速度 氣體3、通氣血流（V/Q）比例失調(diào)，常產(chǎn)生I型呼衰 正常V/Q=0.8 V/Q A-V樣分流（真性、功能性） V/Q 無效腔效應(yīng)4、肺A-V樣分流，常產(chǎn)生I型呼衰 肺泡萎陷，水腫，實變 若分流量30%，吸氧亦難以糾正10/5/202217呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病3、通氣

7、血流（V/Q）比例失調(diào)，常產(chǎn)生I型呼衰10/2/20維持正常氣體（O2 、CO2)交換，肺泡通氣和血流灌注比例（V/Q) 必須協(xié)調(diào)10/5/202218呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病維持正常氣體（O2 、CO2)交換，肺泡通氣和血流灌注比例（10/5/202219呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病10/2/202219呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病10/5/202220呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病10/2/202220呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病5、氧耗量 缺氧 加重發(fā)熱寒顫 抽搐 呼吸困難機(jī)體耗氧量10/5/202221呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病5、氧耗量 缺氧發(fā)熱機(jī)10/2/202221呼吸衰竭呼吸二 缺氧、二氧化碳潴留對機(jī)體的影響 急性PaO

8、2 ：45min不可逆損害 逐漸缺氧： 輕 PaO2 5060mmHg 注意力、定向力、智力 中 PaO2 4050mmHg 恍惚、譫妄 重 PaO2 30mmHg 昏迷 PaO2 20mmHg 數(shù)分鐘腦細(xì)胞不可逆損傷（一）缺O(jiān)2和CO2潴留對中樞神經(jīng)的影響10/5/202222呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病二 缺氧、二氧化碳潴留對機(jī)體的影響 急性PaO2 ：PaCO2輕：皮質(zhì)下層刺激、皮質(zhì)興奮重：皮質(zhì)抑制、CO2麻醉CO2麻醉（肺性腦?。┬秃粑ソ咴缙谂d奮、失眠、煩躁不安后期精神錯亂、嗜睡、昏迷與低氧、高二氧化碳和酸中毒有關(guān)10/5/202223呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病PaCO210/2/202223呼吸

9、衰竭呼吸系統(tǒng)疾病 PaO2 PaCO2 腦血管擴(kuò)張、血流量 血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性 腦間質(zhì)水腫鈉-鉀泵功能細(xì)胞內(nèi)鈉水腦細(xì)胞水腫壓迫腦血管 腦組織缺氧加重 酸中毒抑制性神經(jīng)遞質(zhì)顱內(nèi)壓10/5/202224呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病 PaO2 PaCO2顱內(nèi)壓10/2/2 PaO2 PaCO2 輕度： HR 心搏量 BP 重度：心肌纖維化、室顫、停搏 輕度：HR 腦、冠脈、皮下毛細(xì)血管和靜脈擴(kuò)張，腎、脾、肌肉血管收縮 重度：心臟抑制、血壓下降、心律失常（二）對心血管、循環(huán)的影響10/5/202225呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病 PaO2 PaCO2 10/5/202226呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病10/2/202226呼

10、吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病PaO2頸動脈竇、主動脈體化學(xué)感受器反射刺激通氣緩：反射遲鈍，通氣量增加遠(yuǎn)少于急性PaCO2急性：通氣量。吸入氣CO21%，通氣量1倍；CO24%通氣量2倍；CO212%，呼吸中樞抑制。慢性：通氣量：呼吸中樞、周圍感受器反射遲鈍pH無明顯變化原發(fā)病氣道阻力，通氣能力，呼吸肌動力衰竭呼吸：10/5/202227呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病PaO2PaCO2呼吸：10/2/202227呼吸衰竭呼PaO2間接作用 +PaO260mmhg頸A體、主A體 化感器 +呼吸中樞 +呼吸深快呼吸中樞 呼吸淺慢、不規(guī)則（中樞性呼吸）直接作用 PaO230mmhg一般缺氧，間接作用直接作用嚴(yán)重缺氧，直接

11、作用間接作用缺氧對呼吸的影響10/5/202228呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病PaO2間接作用 +頸A體、主A體呼吸中樞 +呼吸深快呼吸PaCO2直接和間接作用于呼吸中樞 +呼吸深快呼吸中樞 呼吸淺慢、不規(guī)則（中樞性呼吸）過高(PaCO280mmHg)輕度PaCO2升高對呼吸的影響10/5/202229呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病PaCO2直接和間接作用于呼吸中樞 +呼吸深快呼吸中樞 呼PaO2肝細(xì)胞受損 ALT腎血流量、濾過、尿量、Na排出量PaO265mmHg，pH，腎血管痙攣，尿量，HCO3-、Na+再吸收(四) 肝、腎、造血系統(tǒng)的影響10/5/202230呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病PaO2 PaCO2(四)

12、 肝、腎、造血系統(tǒng)的影響1(五) 酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂PaO2代謝性酸中毒 產(chǎn)生能量，無氧代謝能量轉(zhuǎn)換效率為氧化代謝的1/4鈉泵功能障礙K+出，Na+、H+進(jìn)高鉀血癥、細(xì)胞內(nèi)酸中毒 乳酸，無機(jī)磷（氧化磷酸化過程抑制）AB PaCO2呼吸性酸中毒急性：對pH影響大pH：取決于HCO3-/H2CO3腎重吸收HCO3- 13天，肺則數(shù)小時HCO3-CI-（二者相加常數(shù)）10/5/202231呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病(五) 酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂PaO2 第 一節(jié) 急性呼吸衰竭10/5/202232呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病第 一節(jié) 10/2/202232呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病急性呼吸功能衰竭和 急性呼吸窘迫綜合征

13、急性呼吸功能衰竭： 原來呼吸系統(tǒng)健康，肺功能正常， 因某種突發(fā)原因，使呼吸功能急劇 減退而發(fā)生的呼吸衰竭。 10/5/202233呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病急性呼吸功能衰竭和 急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸功能衰【病因】各種原因引起的窒息重癥哮喘嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)感染各種原因引起的急性肺水腫胸肺部外傷顱腦和神經(jīng)肌肉病變藥物中毒ARDS10/5/202234呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病【病因】各種原因引起的窒息10/2/202234呼吸衰竭呼吸臨床表現(xiàn)：一，呼吸困難 二，發(fā)紺 ： 中央性發(fā)紺 外周性發(fā)紺三，神經(jīng)精神癥狀四，循環(huán)系統(tǒng)癥狀五，消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)10/5/202235呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)：一，呼吸困難

14、 二，發(fā)紺 ： 中央性發(fā)紺 診斷：一，血氣分析 達(dá)到呼衰的診斷標(biāo)準(zhǔn) 型呼衰 PaO260mmHg 型呼衰 PaO260mmHg PaCO250mmHg二，肺功能三，胸部影像學(xué)檢查10/5/202236呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病診斷：10/2/202236呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病【治療】一、現(xiàn)場搶救：心肺復(fù)蘇 暢通呼吸道 (airway) 人工呼吸 (breathing)體外心臟按壓 (circulation)二、高濃度給氧三、機(jī)械通氣輔助10/5/202237呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病【治療】一、現(xiàn)場搶救：心肺復(fù)蘇10/2/202237呼吸衰竭10/5/202238呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病10/2/202238呼

15、吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)定義：多種嚴(yán)重疾病，如休克、創(chuàng)傷、誤吸 等病程中發(fā)生的急性進(jìn)行性缺氧性 呼吸衰竭。病理生理：彌漫性肺損傷、肺微血管通透 性增加和肺泡萎陷，肺內(nèi)分流增加， 通氣/血流比例失調(diào)臨床表現(xiàn)：頑固性低氧，呼吸窘迫 10/5/202239呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)定義：多種嚴(yán)重疾病，如休克、創(chuàng)引起呼衰的機(jī)制肺水腫透明膜形成肺不張支氣管阻塞支氣管痙攣微血栓形成肺血管收縮彌散障礙功能性分流死腔樣通氣 PaO2PaCO2N或10/5/202240呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病引起呼衰的機(jī)制肺水腫肺不張微血栓形成彌散障礙功能性分流死腔樣診 斷 1994

16、年歐美會議共識，1999年昆明會議可引起ARDS的原發(fā)病進(jìn)行性 呼吸窘迫，(呼吸頻率28 次/分)，常規(guī)氧療無效胸部X線表現(xiàn)：雙側(cè)肺斑片、云霧，融合血氣分析：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）200能除外心源性肺水腫10/5/202241呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病診 斷 1994年歐美會議共識，199治療原則糾正缺氧、克服肺泡萎陷：PEEP改善肺微循環(huán)消除肺水腫控制原發(fā)病10/5/202242呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病治療原則糾正缺氧、克服肺泡萎陷：PEEP10/2/20224第 二節(jié) 慢性呼吸衰竭10/5/202243呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病第 二節(jié) 10/2/202243呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病【病因】支氣管-肺

17、疾?。撼Ｒ姡鏑OPD、重癥肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化、塵肺等胸廓和神經(jīng)肌肉病變：胸部手術(shù)、外傷、廣泛胸膜增厚、胸廓畸形、脊髓側(cè)索硬化癥等10/5/202244呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病【病因】支氣管-肺疾病：常見，如COPD、重癥肺結(jié)核、肺間（一）呼吸困難：最早出現(xiàn)的癥狀表現(xiàn)為節(jié)律、頻率、幅度的改變中樞性：潮式、間歇式、抽泣樣慢阻肺：輔助呼吸肌參與、呼氣延長淺快淺慢、潮式臨床表現(xiàn)10/5/202245呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)10/2/202245呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾?。ǘ┌l(fā)紺：缺氧的典型癥狀SaO2100mmHg，可保持日常生活 pH7.3 急性：精神癥狀明顯10/5/202247呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾

18、?。ㄈ┚裆窠?jīng)癥狀10/2/202247呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾?。ㄋ模┭貉h(huán)系統(tǒng) PaO2+PaCO2HR、 Bp肺動脈壓右心衰竭 PaCO2：皮膚溫暖多汗、頭痛 PaO2 酸中毒心肌損害Bp、心律失常、 心臟停搏（五）消化與泌尿系統(tǒng)癥狀 ALTBUN胃腸道黏膜充血、水腫、應(yīng)激性潰瘍 消化出血10/5/202248呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病（四）血液循環(huán)系統(tǒng)10/2/202248呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病 基礎(chǔ)疾病+癥狀+體征+血氣分析 診斷主要依靠血氣分析 型呼衰 ：單純PaO260mmHg 型呼衰 ：PaO250mmHg 診斷標(biāo)準(zhǔn)10/5/202249呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病 基礎(chǔ)疾病+癥狀+體征+血氣分

19、析診斷標(biāo)準(zhǔn)10/2/2常用血氣分析指標(biāo)：（一）PaO2 物理溶解于血液中O2分子所產(chǎn)生的壓力（正常參考值95-100mmHg） （二）SaO2 單位血紅蛋白的含氧百分?jǐn)?shù)，正常值95-98%10/5/202250呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病常用血氣分析指標(biāo)：（一）PaO2 10/2/202250呼（三）PaCO2 物理溶解于血液中CO2分子所產(chǎn)生的壓力， 正常3545 mmHg（四）pH值 正常血液中氫離子濃度的負(fù)對數(shù)。 正常7.357.45 代償性呼吸性酸中毒：PaCO2 pH7.35 失償性呼吸性酸中毒：PaCO2 pH60mmHg或SaO290%的前提下，盡量減少吸氧濃度高濃度吸氧 給氧濃度 50

20、%低濃度吸氧 給氧濃度 60mmHg或SaO290%的前提下，1、型呼衰 V/Q失調(diào)、彌散障礙、氧耗量增加 提高給氧濃度可糾正缺氧注意：長期吸入高濃度氧可引起氧中毒。應(yīng)盡量將吸入氧濃度控制在50以內(nèi)。 A-V樣分流30%，F(xiàn)iO250%，不能糾正10/5/202256呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病1、型呼衰10/2/202256呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病原因：a.中樞化學(xué)感受器對CO2反應(yīng)減低，靠低氧對頸動脈竇主動脈體的刺激b.高濃度O2 SaO2正常 肺上部血流灌注不足VD/VT相對肺泡通氣氧離曲線吸入不同濃度氧，肺泡氧分壓與肺泡通氣量關(guān)系從陡直到平坦2、型呼衰：通氣功能障礙 原則：低濃度給氧PaO2PaC

21、O2高濃度O2低濃度O2PaO221mmHgPaCO210h/d）10/5/202258呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病3、氧療方法10/2/202258呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病10/5/202259呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病10/2/202259呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病10/5/202260呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病10/2/202260呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病培訓(xùn)課件O2 Flow Rate (L/M)FiO2Nasal cannula20.2840.3660.44Oxygen Mask5 - 60.406 - 70.507 - 80.60Mask with bag60.6080.80100.8010/5

22、/202262呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病O2 Flow Rate (L/M)FiO2Nasal ca（三）增加通氣量、減少CO2潴留關(guān)鍵：增加肺泡通氣量 基礎(chǔ)治療： 原發(fā)病治療 保持氣道通暢和減低呼吸阻力 機(jī)械通氣 呼吸興奮劑10/5/202263呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ┰黾油饬?、減少CO2潴留關(guān)鍵：增加肺泡通氣量10/21、合理使用呼吸興奮劑a. 機(jī)制 呼吸頻率呼吸興奮劑 呼吸中樞 潮氣量 氧耗量，CO2生成 10/5/202264呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病1、合理使用呼吸興奮劑a. 機(jī)制10/2/202264呼吸b. 適應(yīng)證 效果好中樞抑制 權(quán)衡應(yīng)用支氣管肺疾患，呼吸肌疲勞 無效呼吸肌病變，間質(zhì)纖

23、維化，肺水腫，肺炎10/5/202265呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病b. 適應(yīng)證10/2/202265呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病c. 注意 應(yīng)用同時：減輕呼吸道機(jī)械負(fù)荷 提高吸氧濃度 可配合機(jī)械通氣 常用藥物：尼可劑米（可拉明）、洛貝林、多沙普侖、阿米三嗪等。尼可剎米目前常用。副作用：皮膚潮紅，皮膚瘙癢、肌肉抽搐，煩躁不安等。 經(jīng)412h未見效，或出現(xiàn)肌肉抽搐等嚴(yán)重副作用時應(yīng)停用。必要時行機(jī)械通氣。10/5/202266呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病c. 注意10/2/202266呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病2、機(jī)械通氣 a. 神清，輕中度呼衰無創(chuàng)鼻面罩 b. 病情重不能配合，昏迷人工氣道 c. 需長期機(jī)械通氣氣管切開10/5/202267呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病2、機(jī)械通氣10/2/202267呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病目的： 維持合適的通氣量 改善肺的氧合功能 減輕呼吸作功 維護(hù)心血管功能穩(wěn)定10/5/202268呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病目的：10/2/202268呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)疾病指征：經(jīng)過積極治療情況無改善甚至惡化者盡早應(yīng)用嚴(yán)重呼衰患者合并下列情況時宜盡早人工通氣： 意識障礙，呼吸不規(guī)則； 氣道分泌物多且有排痰障礙；10/