呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)課件

1、呼吸衰竭定義病因和發(fā)病機(jī)制分類臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療原則1呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10/5/2022呼吸衰竭定義1呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10/2/2022定義指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引走一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合癥（簡(jiǎn)稱呼衰）2呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10/5/2022定義2呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10/2/2022診斷呼衰的血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素所致的低氧血癥條件下：動(dòng)脈血氧分壓 PaO250mmHg3呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10/5/

2、2022診斷呼衰的血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，排除心病因氣道阻塞性病變：慢性阻塞性肺疾病、重癥哮喘肺組織病變：重癥肺炎、肺氣腫、肺水腫肺血管疾?。悍嗡ㄈ?、肺血管炎胸廓與胸膜病變：胸處傷造成的連枷胸、胸廓畸形、廣泛胸膜增厚、氣胸神經(jīng)肌肉病變：腦血管疾病、脊髓頸段或高位胸段損傷、重癥肌無力4呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10/5/2022病因氣道阻塞性病變：慢性阻塞性肺疾病、重癥哮喘4呼吸衰竭的業(yè)發(fā)生機(jī)制肺通氣不足肺泡通氣不足時(shí)會(huì)引起PaO2下降和PaCO2上升，從而引起缺氧和二氧化碳潴留5呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10/5/2022發(fā)生機(jī)制肺通氣不足肺泡通氣不足時(shí)會(huì)引起PaO2下降和Pa發(fā)生機(jī)制彌散

3、障礙 主要影響氧的交換，因?yàn)镃O2的彌散能力比O2大20倍，且彌散能力只需0.13s（氧0.25-0.3s）6呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10/5/2022發(fā)生機(jī)制彌散障礙 主要影響氧的交換，因?yàn)镃O2的彌發(fā)生機(jī)制通氣/血流比例失調(diào)正常人靜息狀態(tài)下，通氣/血流比例為0.87呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10/5/2022發(fā)生機(jī)制通氣/血流比例失調(diào)正常人靜息狀態(tài)下，通氣/血流比V/Q失調(diào)主要表現(xiàn)為缺氧，而無二氧化碳潴留1、動(dòng)脈與混合靜脈血之間氧分壓差（59mmHg）比二氧化碳分壓差（5.9mmHg）大10倍2、氧離曲線S形已達(dá)平臺(tái)，無法攜帶更多氧，而CO2解離曲線呈直線，有利于代償8呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10/5/202

4、2V/Q失調(diào)主要表現(xiàn)為缺氧，而無二氧化碳潴留8呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)發(fā)生機(jī)制耗氧量增加發(fā)熱寒戰(zhàn)呼吸困難抽搐機(jī)體耗氧量缺氧加重9呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10/5/2022發(fā)生機(jī)制耗氧量增加發(fā)熱機(jī)缺氧加重9呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10低氧血癥和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響（一）對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響PaO260mmHg，對(duì)呼吸無明顯影響PaO260mmHg，作用于頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器，反射性興奮呼吸中樞，但缺氧緩慢加重時(shí)，這種反射作用延遲PaO280mmHg，對(duì)呼吸中樞產(chǎn)生抑制和麻醉作用，通氣量下降，呼吸運(yùn)動(dòng)主要靠缺氧維持對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激作用10呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10/5/2022低氧血癥和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響

5、（一）對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響10呼（二）缺氧對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響中樞皮質(zhì)神經(jīng)元細(xì)胞對(duì)缺氧最為敏感。通常完全停止供氧4-5分鐘即可引起不可逆的腦損害對(duì)中樞神經(jīng)影響的程度與缺氧的程度和發(fā)生速度有關(guān)PaO260mmHg時(shí)，可以出現(xiàn)注意力不集中、智力和視力輕度減退PaO2迅速降至40-50mmHg以下時(shí)，會(huì)引起一系列神經(jīng)精神癥狀，如頭痛、不安、定向與記憶力障礙、精神錯(cuò)亂、嗜睡PaO230mmHg時(shí)，神志喪失乃至昏迷PaO2低于20mmHg時(shí)，只需數(shù)分鐘即可造成神經(jīng)細(xì)胞不可逆性損傷11呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10/5/2022（二）缺氧對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響中樞皮質(zhì)神經(jīng)元細(xì)胞對(duì)缺氧最為敏CO2潴留對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響

6、輕度的CO2增加對(duì)皮質(zhì)下層刺激加強(qiáng)，間接引起皮質(zhì)興奮，表現(xiàn)為失眠、精神興奮、煩躁不安CO2潴留加重可影響腦細(xì)胞代謝，降低腦細(xì)胞興奮性，可引起頭痛、頭暈、煩躁不安、言語不清、精神錯(cuò)亂、撲翼樣震顫、嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制，這種由缺氧和二氧化碳潴留導(dǎo)致的了神經(jīng)精神障礙癥候群稱為肺性腦病，又稱二氧化碳麻醉嚴(yán)重的缺氧和CO2潴留會(huì)使腦血管擴(kuò)張、血管通透性增加，導(dǎo)致腦組織充血、水腫、顱內(nèi)壓增高，進(jìn)一步加重腦缺血缺氧12呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10/5/2022CO2潴留對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響輕度的CO2增加對(duì)皮質(zhì)下層刺激（三）對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響13呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10/5/2022（三）對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響13呼

7、吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10/2/202（四）對(duì)消化系統(tǒng)的影響缺氧可直接或間接損害肝細(xì)胞使丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶上升缺氧糾正后肝功能可恢復(fù)正常呼吸衰竭的患者常合并消化道功能障礙，表現(xiàn)為消化不良、欲不振，甚至出現(xiàn)胃腸黏膜糜爛、壞死、潰瘍和出血14呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10/5/2022（四）對(duì)消化系統(tǒng)的影響缺氧可直接或間接損害肝細(xì)胞使丙氨酸氨基（五）對(duì)腎功能的影響呼吸衰竭使腎血管痙攣、腎血流量減少早期出現(xiàn)尿量減少，后期導(dǎo)致腎功能不全若及時(shí)糾正呼吸衰竭，腎功能可以恢復(fù)15呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10/5/2022（五）對(duì)腎功能的影響呼吸衰竭使腎血管痙攣、腎血流量減少15呼（六）對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響呼吸性酸中毒代謝性酸

8、中毒呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒高鉀、低鈉、低氯血癥嚴(yán)重缺氧可引起代謝性酸中毒和高鉀血癥CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高鉀血癥、低氯血癥16呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10/5/2022（六）對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響呼吸性酸中毒16呼吸衰竭的業(yè)務(wù)分類（一）按動(dòng)脈血?dú)夥治龇诸悾篒型呼吸衰竭：僅有缺氧無CO2潴留 血?dú)夥治觯篜aO260mmHg 主要見于肺通氣功能障礙型呼吸衰竭：既有缺氧又有呼吸衰竭 血?dú)夥治觯篜aO250mmHg 主要見于肺泡通氣不足17呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10/5/2022分類（一）按動(dòng)脈血?dú)夥治龇诸悾?7呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10/2（二）按發(fā)病急緩分類急性呼吸衰竭：由于某些突發(fā)致病因素使通

9、氣或換氣功能迅速出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為呼吸衰竭，如不及時(shí)搶救將危及患者生命慢性呼吸衰竭：由于某些慢性疾病導(dǎo)致呼吸功能損害逐漸加重，經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間發(fā)展為呼吸衰竭18呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10/5/2022（二）按發(fā)病急緩分類急性呼吸衰竭：由于某些突發(fā)致病因素使通氣（三）按發(fā)病機(jī)制分類泵衰竭：驅(qū)動(dòng)或制約呼吸運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)、肌肉和胸廓功能障礙引起肺衰竭：由肺組織、氣道阻塞或肺血管病變引起19呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10/5/2022（三）按發(fā)病機(jī)制分類泵衰竭：驅(qū)動(dòng)或制約呼吸運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)、肌肉和輔助檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO250mmHg影像學(xué)檢查：X線胸片、胸部CT、放射性核素肺通氣/灌注掃描等纖維支氣管鏡檢查

10、20呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10/5/2022輔助檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO260mmHg，伴或不伴PaC診斷要點(diǎn)有導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病，出現(xiàn)缺氧（或）二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治觯诤Ｆ矫?、靜息狀態(tài)、呼吸空氣時(shí)，PaO250mmHg，并排除原發(fā)性心排血量降低時(shí)，呼吸衰竭的診斷即可成立21呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10/5/2022診斷要點(diǎn)有導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病，出現(xiàn)缺氧（或）二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)（一）呼吸困難：臨床最早出現(xiàn)的癥狀輕者僅感呼吸費(fèi)力，重者呼吸窘迫、大汗淋漓，甚至窒息急性呼吸衰竭早期表現(xiàn)為呼吸頻率增加，病情嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)三凹癥慢性呼吸衰竭早期表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力伴呼氣延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快，并

11、發(fā)CO2麻醉時(shí)，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸中樞神經(jīng)藥物中毒或嚴(yán)重CO2麻醉時(shí)可無明顯的呼吸困難22呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10/5/2022臨床表現(xiàn)（一）呼吸困難：臨床最早出現(xiàn)的癥狀22呼吸衰竭的業(yè)務(wù)（二）發(fā)紺：缺氧的典型表現(xiàn)當(dāng)SaO25g/dL紫紺是缺氧的表現(xiàn)，但缺氧不一定紫紺，紫紺不一定缺氧23呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10/5/2022（二）發(fā)紺：缺氧的典型表現(xiàn)當(dāng)SaO235% ） 型呼衰給予低濃度持續(xù)吸氧（60mmHg，PaCO2和pH值在適合范圍28呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10/5/2022（二）氧療通過增加吸入氧濃度，提高動(dòng)脈血氧分壓，糾正缺氧，合（三）增加通氣量，減少CO2潴留通過應(yīng)用呼吸興奮劑、機(jī)械通

12、氣技術(shù)，增加通氣量和改善氧合功能。呼吸興奮劑：在保持呼吸氣道通暢的前提下，主要用于以中樞抑制為主，通氣量不足所致的呼吸衰竭。常用藥物：尼可剎米、洛貝林、阿米三嗪機(jī)械通氣：對(duì)于嚴(yán)重呼吸衰竭的病人，機(jī)械通氣是搶救生命的重要措施目的：維持合適的通氣量，改善肺的氧合功能，減輕呼吸作功，維持心血管功能穩(wěn)定常用方法：無創(chuàng)性面罩或鼻罩人工通氣，有創(chuàng)性經(jīng)口插管，有創(chuàng)性經(jīng)鼻插管，有創(chuàng)性氣管切開29呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10/5/2022（三）增加通氣量，減少CO2潴留通過應(yīng)用呼吸興奮劑、機(jī)械通氣（四）糾正酸堿平衡失調(diào)呼酸：改善通氣，排出CO2，不能常規(guī)使用堿性溶液，當(dāng)pH7.20危及生命，可酌量使用堿性溶液呼酸+代

13、酸：積極治療代酸的病因，pH7.20要適量補(bǔ)堿，使pH至7.25左右，補(bǔ)堿要注意改善通氣呼酸+代堿：防止補(bǔ)堿過量和避免CO2排出過快，可適量補(bǔ)氯、鉀呼堿：因通氣過度排出CO2過多所致，可用紙袋呼吸呼堿+代堿：短期內(nèi)排出CO2過多，又因腎代償，機(jī)體碳酸氫鹽絕對(duì)量增多所致，可適量補(bǔ)精氨酸，定時(shí)復(fù)查血?dú)?0呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10/5/2022（四）糾正酸堿平衡失調(diào)呼酸：改善通氣，排出CO2，不能常規(guī)使（五）病因治療和消除誘因針對(duì)不同病因采取適當(dāng)?shù)拇胧┦侵委熀粑ソ叩母舅诟腥臼呛粑ソ叩淖畛Ｒ娬T因，應(yīng)進(jìn)行積極抗感染治療免疫功能低下易反復(fù)感染，器官插管、機(jī)械通氣易增加感染細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)對(duì)選擇合適

14、的抗生素有一定幫助通常選用廣譜高效的抗菌藥物以迅速控制感染31呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10/5/2022（五）病因治療和消除誘因針對(duì)不同病因采取適當(dāng)?shù)拇胧┦侵委熀粑┓乐味嗥鞴俟δ苁軗p合并癥： 慢性肺源性心臟病、右心衰竭 消化道出血 休克 DIC 多器官功能衰竭32呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10/5/2022（六）防治多器官功能受損合并癥：32呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10/（七）營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)常規(guī)鼻飼高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及適量多種維生素和微量元素的流質(zhì)飲食碳水化合物40-45%，蛋白質(zhì)15-20%，脂肪30-35%循序漸進(jìn)，先半量，逐漸增至理想需要量必要時(shí)予靜脈高營(yíng)養(yǎng)33呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10/5/202

15、2（七）營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)常規(guī)鼻飼高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及適量多護(hù)理（一）病情觀察：呼衰病人應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)密切監(jiān)測(cè)生命體征：觀察患者的血壓、意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率，昏迷患者要檢查瞳孔大小、對(duì)光反射、肌張力、腱反射病理特征觀察呼吸道分泌物情況，觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜水腫等缺氧及CO2潴留癥狀及體征監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋导半娊赓|(zhì)和酸堿平衡情況觀察和記錄每小時(shí)尿量和液體出入量嚴(yán)密觀察人工氣道通暢情況及機(jī)械通氣運(yùn)轉(zhuǎn)情況34呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10/5/2022護(hù)理（一）病情觀察：呼衰病人應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)34呼吸衰竭的業(yè)務(wù)（二）一般護(hù)理協(xié)助患者取半臥位、坐位、趴伏在床桌上等有利于改善呼吸狀態(tài)的舒適體位，改善通氣為減輕體

16、力消耗，降低氧耗量，限制探視，增加休息，并盡量減少自理活動(dòng)和不必要的操作給予高熱量、高蛋白、低碳水化合物和富含維生素、易消化飲食，避免易于產(chǎn)氣的食物，并做好口腔護(hù)理協(xié)助患者更換體位，并給予拍背，以利于痰液排出35呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10/5/2022（二）一般護(hù)理協(xié)助患者取半臥位、坐位、趴伏在床桌上等有利于改（三）保持呼吸道通暢意識(shí)不清或病情危重患者及時(shí)協(xié)助清理口鼻分泌物，保持呼吸道通暢指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰藥物：按醫(yī)囑給予祛痰劑、支氣管擴(kuò)張劑，輔以胸部叩擊，以利于痰液引流排出吸痰：意識(shí)不清或病情嚴(yán)重者經(jīng)口腔鼻腔吸痰，氣管插管或氣管切開患者給予氣管內(nèi)負(fù)壓吸引吸痰，吸痰時(shí)注意無菌操作濕化氣道：采用超聲霧化法36呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10/5/2022（三）保持呼吸道通暢意識(shí)不清或病情危重患者及時(shí)協(xié)助清理口鼻分（四）用藥護(hù)理遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應(yīng)，以防藥物過量對(duì)煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制37呼吸衰竭的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10/5/2022（四）用藥護(hù)理遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。37（五）指導(dǎo)患者有效的呼吸對(duì)病情穩(wěn)定的患者指導(dǎo)并教會(huì)縮唇呼吸，通過腹式呼吸時(shí)膈肌的