宮頸癌前病變(new)課件

1、 宮 頸 癌 前 病 變 Preinvasive Disease of the Cevix 宮 頸 癌 前 病 變 Preinvasi 宮頸癌的發(fā)生是一個由癌前病變衍變?yōu)榘┑倪B續(xù)病理過程，即由宮頸的不典型增生至原位癌，最終發(fā)展為浸潤癌。 宮頸癌的發(fā)生是一個由癌前病變衍變?yōu)榘┑倪B續(xù)病理過程宮頸癌前病變 所有可能發(fā)展為宮頸浸潤癌的宮頸病變。宮頸癌前病變 所有可能發(fā)展為宮頸浸潤癌的宮頸病變。 發(fā)生率宮頸癌前病變的發(fā)生率在不同人種及社會階層中有較大差別。在美國，白人中的發(fā)生率為45/10萬。在全部宮頸細(xì)胞涂片中的發(fā)生率約為1.56。我國統(tǒng)計851,818例宮頸脫落細(xì)胞檢查宮頸癌前病變的發(fā)病率約為3.8

2、.其中LSIL 2.5，HSIL0.5，SC95%人類乳頭狀病毒(human papilloma virus 人類乳頭狀病毒( HPV)流行病學(xué)生殖道HPVs在有性活動的人群中普遍存在，每一個婦女在一生中都有可能暴露于HPVs的一種或多種亞型。 HPV感染具有明顯的年齡相關(guān)性。調(diào)查3,800例1840歲的婦女，感染率為39%。感染的高峰年齡為1733歲，每年新感染病例的高峰年齡為2024歲。在感染陽性者中有50%的至少感染了2種或2種以上的亞型，平均26種，其中77%至少感染一種高危亞型。人類乳頭狀病毒( HPV)流行病學(xué)上游調(diào)控區(qū)（URR）早期區(qū)（E）晚期區(qū)（L） 上游調(diào)控區(qū)（URR）早期區(qū)

3、（E）人類乳頭狀病毒(HPV)致癌機理：E6和E7是病毒的癌基因，所編碼的蛋白可誘導(dǎo)細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)化。高危型HPV的E6蛋白可以與抑癌基因p53結(jié)合，導(dǎo)致p53失活，促進其在細(xì)胞內(nèi)的降解，產(chǎn)生惡變的基因型。高危型HPV的E7蛋白與pRb結(jié)合導(dǎo)致其功能的失活降解，改變細(xì)胞增值周期的調(diào)控，使細(xì)胞永生化。人類乳頭狀病毒(HPV)致癌機理：人類乳頭狀病毒( HPV)HPV感染的轉(zhuǎn)歸大多數(shù)HPV的感染是暫時性的感染持續(xù)的時間平均814個月超過90%的病例在2年內(nèi)感染消退約有1%的感染者出現(xiàn)外生殖道濕疣，5%10%的感染者發(fā)展為CIN。人類乳頭狀病毒( HPV)HPV感染的轉(zhuǎn)歸人類乳頭狀病毒( HPV)影

4、響感染轉(zhuǎn)歸的主要因素包括感染的亞型：HPV16、18。感染持續(xù)的時間：同一種致癌HPV亞型持續(xù)存在，發(fā)生HSIL的RR為1012。 其它因素：機體的免疫功能降低、吸煙、以及男性伴侶的性行為等。 人類乳頭狀病毒( HPV)影響感染轉(zhuǎn)歸的主要因素包括 人類乳頭狀病毒(HPV)低度或無致癌危險病毒：HPV 6、11、26、42、44、54、70、73， 一般伴隨尖銳濕疣或低度鱗狀上皮內(nèi)病變(CIN I)，極少引起浸潤癌。 人類乳頭狀病毒(HPV)低度或無致癌 人類乳頭狀病毒( HPV)中度致癌危險病毒：HPV 31、33、35、39、51、52、55、58、59、66、68。高度致癌危險病毒：HPV

5、16、18、45、56，通常并發(fā)CIN II、III和 浸潤癌。 人類乳頭狀病毒( HPV)中度致癌危險病毒：三、病理組織學(xué)三、病理組織學(xué)宮頸濕疣：保持正常鱗狀上皮的結(jié)構(gòu)，但在上皮的中層和淺層有凹空細(xì)胞(koilocyte)。2、宮頸鱗狀上皮不典型增生：基本特點是上皮細(xì)胞既具有異型性，又保持分化能力。宮頸濕疣：保持正常鱗狀上皮的結(jié)構(gòu)，但在上皮的中層和淺層有凹空宮頸鱗狀上皮不典型增生 輕度不典型增生：細(xì)胞僅限于上皮層的下1/3， 細(xì)胞異型性輕，可見核分裂相。中度不典型增生：細(xì)胞限于上皮層的下2/3，異型性明顯，核分裂較多。重度不典型增生：細(xì)胞擴展至上皮層的2/3以上 細(xì)胞的異型性顯著。宮頸鱗狀上

6、皮不典型增生 輕度不典型增生：細(xì)胞僅限于上皮層的下 3、原位癌： 鱗狀上皮的全層均為不典型增生的細(xì)胞；上皮分層結(jié)構(gòu)消失，細(xì)胞極向消失；基底膜完整 3、原位癌： 鱗狀上皮的全層均為不典宮頸癌前病變(new)課件 4、宮頸癌前病變的描述：宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）鱗狀上皮內(nèi)病變( SIL) 低度鱗狀上皮內(nèi)病變(low grade squamous intraepithelial lesion, LGSIL) 高度鱗狀上皮內(nèi)病變(high grade spuamous intraepithelial lesion, HGSIL) 4、宮頸癌前病變的描述：宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）四、自然病程及轉(zhuǎn)歸四、自

7、然病程及轉(zhuǎn)歸病變消退持續(xù)不變病變進展病變消退 自然消退 持續(xù)存在 疾病進展CIN 1 57% 11% (0.3%)CIN 2 43% 35% 22%CIN 3 32% 56% 14% 自然消退 持續(xù)存在 疾病進CIN I和CIN IICIN III約需38年；CIN III浸潤癌約需1015年。35歲以下患者病變進展的機會明顯增加，時間大大縮短。病變進展的相關(guān)因素CIN I和CIN IICIN III約需38年；五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)年齡癥狀體征年齡六、診 斷 六、診 斷 1、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查2、陰道鏡檢查及陰道鏡下的活檢3、宮頸管診刮(ECC)4、宮頸錐切1、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查2、陰道鏡檢查及陰

8、道鏡下的活檢3、宮頸 1、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查48小時內(nèi)無性交或清洗陰道；非月經(jīng)期； 停用陰道內(nèi)抗生素或抗霉菌48h后；于陰道雙合診檢查前。 1、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查48小時內(nèi)無性交或清洗陰道；宮頸細(xì)胞學(xué)診斷的報告方式巴氏五級分類法 WHO報告系統(tǒng) Bethesda系統(tǒng)宮頸細(xì)胞學(xué)診斷的報告方式巴氏五級分類法 Bethesda系統(tǒng)標(biāo)本量對診斷評價的意義；診斷總的范圍；描述性診斷；上皮細(xì)胞異常；腺細(xì)胞異常；激素評估。 Bethesda系統(tǒng)標(biāo)本量對診斷評價的意義；北京協(xié)和醫(yī)院新柏式TCT膜式超薄細(xì)胞檢測報告單送檢醫(yī)院：北京協(xié)和醫(yī)院 編號：123病人姓名：李明 年齡：31 病例號：C123456末次月經(jīng)：2004

9、-12-13 絕經(jīng)：否 取樣日期：2005-1-12標(biāo)本滿意度：滿意 細(xì)胞量：40% 頸管細(xì)胞：無 化生細(xì)胞：有病 原 體：滴蟲感染提示：無 霉菌感染提示：無 皰疹感染提示：無 HPV感染提示：無診 斷：正常范圍補充意見 1：補充意見2:北京協(xié)和醫(yī)院新柏式TCT膜式超薄細(xì)胞檢測報告單送檢醫(yī)院：北宮頸細(xì)胞學(xué)診斷術(shù)語的比較巴氏系統(tǒng) WHO系統(tǒng) Bethesda系統(tǒng)巴氏I級 正常 正常范圍巴氏II級 非典型細(xì)胞 良性細(xì)胞改變或ASCUS巴氏III級 不典型增生 鱗狀上皮細(xì)胞異常 輕度不典型增生 低度鱗狀上皮內(nèi)病變 中度不典型增生 高度鱗狀上皮內(nèi)病變 重度不典型增生 高度鱗狀上皮內(nèi)病變 巴氏IV級 原

10、位癌 高度鱗狀上皮內(nèi)病變巴氏V級 浸潤性鱗癌 鱗癌 腺癌 腺癌 宮頸細(xì)胞學(xué)診斷術(shù)語的比較巴氏系統(tǒng) WH2、陰道鏡檢查及陰道鏡下的活檢診斷癌前病變和宮頸癌的主要方法病變邊緣的清晰程度醋白試驗的顏色血管結(jié)果的類型碘染色的反應(yīng)2、陰道鏡檢查及陰道鏡下的活檢診斷癌前病變和宮頸癌的主要方法3、宮頸管診刮(ECC)鱗柱交界部內(nèi)移可疑病變累及宮頸管可疑腺癌許多中心作為診斷常規(guī)3、宮頸管診刮(ECC)鱗柱交界部內(nèi)移 4、宮頸錐切陰道鏡下不能觀察到鱗-柱交接部ECC報告CIN 2-3陰道鏡檢查懷疑隱匿型浸潤，活檢為CIN 3細(xì)胞學(xué)檢查和組織學(xué)檢查結(jié)果差別過大 4、宮頸錐切陰道鏡下不能觀察到鱗-柱交接部 5、HP

11、VDNA檢測（HC2）目前唯一獲得美國FDA批準(zhǔn)的，可以 應(yīng)用于臨床的診斷方法。對13種常見的高危型HPV進行半定量測定 。HC2、巴氏涂片、TCT等三種方法診斷HSIL的敏感性分別為100%，68%，88%；特異性分別為86%、95%、93%。診斷的陰性預(yù)測值達到100% 5、HPVDNA檢測（HC2）目前唯一獲得美國 HPV檢測（HC2）用于對不正常細(xì)胞學(xué)結(jié)果的評估，以減少臨床隨診的次數(shù)。檢測的評估標(biāo)準(zhǔn)較細(xì)胞學(xué)篩查更為客觀，從而減少了檢測者之間的變異。提供一種方便的變通式檢測方法以解決重要的細(xì)胞學(xué)異常。與細(xì)胞學(xué)方法相結(jié)合可以延長宮頸癌篩查的間期，特別對于老年婦女。 HPV檢測（HC2）用于

12、對不正常細(xì)胞學(xué)結(jié)果的評七、治療和處理七、治療和處理治療的目的:控制局部病變,防止病變發(fā)展為更高等級的不典型增生或浸潤癌。治療的前提:經(jīng)陰道鏡檢查和活檢，病變的性質(zhì)和范圍診斷明確，特別是確認(rèn)無浸潤癌。治療的目的:控制局部病變,防止病變發(fā)展為更高等級的不典型增生治療的方法宮頸病變的表面切除或破壞 宮頸錐形切除全子宮切除治療的方法宮頸病變的表面切除或破壞 宮頸病變的表面切除或破壞 （ablation）一般僅用于低度鱗狀上皮內(nèi)病變，病變完全暴露于宮頸外口表面。宮頸冷凍、二氧化碳激光、電凝 或電烙。并發(fā)癥:感染、出血、宮頸狹窄等。 宮頸病變的表面切除或破壞 宮頸錐形切除術(shù)激光錐切冷刀錐切宮頸電切(loo

13、p electrosurgical excision procedure LEEP)并發(fā)癥:出血、感染、宮頸狹窄以及宮頸機能不全宮頸錐形切除術(shù)激光錐切 全子宮切除高度鱗狀上皮內(nèi)病變，無浸潤癌； 無生育要求；合并其它需要手術(shù)治療的婦科疾??；宮頸管病變，錐切未凈；絕經(jīng)后宮頸萎縮，無法錐切；隨診條件差等。 全子宮切除高度鱗狀上皮內(nèi)病變，無浸潤癌； 對不正常陰道細(xì)胞學(xué)涂片的處理對診斷無決定意義的非典型鱗狀上皮細(xì)胞 (ASCUS)非典型腺細(xì)胞(AGC和AIS)低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)妊娠期HSIL和LSIL 對不正常陰道細(xì)胞學(xué)涂片的處理對診斷無決定意義的非典型鱗 AS

14、C-US的處理重復(fù)兩次宮頸細(xì)胞學(xué)涂片立即陰道鏡檢查以及對高危亞型HPV的DNA檢測 ASC-H的處理陰道鏡檢查 ASC-US的處理重復(fù)兩次宮頸細(xì)胞學(xué)涂片 非典型腺細(xì)胞(AGC和AIS)的處理陰道鏡檢查宮頸管活檢35歲或不明原因陰道出血的年輕婦女，還應(yīng)行子宮內(nèi)膜活檢。 非典型腺細(xì)胞(AGC和AIS)的處理陰道鏡檢查 低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)陰道鏡檢查下的宮頸活檢。對無肉眼可見病變的病例，如檢查操作滿意，移行帶清晰，應(yīng)行宮頸管活檢。對于未暴露出移行帶的不滿意陰道鏡檢查術(shù)，應(yīng)行宮頸管活檢。診斷性的電切(LEEP)不應(yīng)常規(guī)用于缺乏組織學(xué)CIN證據(jù)的LSIL治療 低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)陰道

15、鏡檢查下的宮頸活檢。 高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)宮頸活檢和宮頸管活檢。陰道鏡檢查HSIL者，首選宮頸診斷性切除,可省略宮頸管活檢。陰道鏡結(jié)果為CIN I，再次復(fù)習(xí)細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和組織學(xué)檢查的結(jié)果。對于缺乏組織學(xué)CIN II和III證據(jù)的年青生育期婦女的HSIL，間隔4-6個月復(fù)查細(xì)胞學(xué)和陰道鏡，隨診1年。 高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)宮頸活檢和宮頸管活檢。 妊娠期HSIL和LSIL有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師進行陰道鏡評估，在可疑HSIL或癌的部位取活檢。不能行宮頸管活檢。陰道鏡檢查不滿意，可在6-12周時重復(fù)檢查1次。懷疑浸潤癌者，才行診斷性切除。產(chǎn)后6周再次評估。 妊娠期HSIL和LSIL有經(jīng)驗

16、的臨床醫(yī)師進行陰道鏡評估 ASCCP推薦的2001 CIN處理指南組織學(xué)確診的CIN 1陰道鏡檢查結(jié)果滿意 可隨診不予治療或采取表面破壞或切除的方法治療 隨診不予治療 第6和12個月重復(fù)細(xì)胞學(xué)涂片或第12個月HPV DNA檢測 。 細(xì)胞學(xué)涂片的結(jié)果ASC，或高危HPV DNA陽性,陰道鏡檢查 。 兩次細(xì)胞學(xué)涂片結(jié)果陰性，或一次高危HPV DNA陰性，每年篩查。 可在12個月時采用細(xì)胞學(xué)涂片與陰道鏡檢查相結(jié)合的方法隨診。 ASCCP推薦的2001 CIN處理指南組織學(xué)確診 ASCCP推薦的2001 CIN處理指南組織學(xué)確診的CIN 1 治療可行冷凍、激光或電切 采取表面破壞方法治療前應(yīng)行宮頸管診

17、刮 采取表面破壞方法治療后復(fù)發(fā)的CIN 1行病變切除 子宮全切術(shù)具有較高的術(shù)后病率，甚至死亡率，不能作為CIN 1的首選治療。 陰道鏡檢查結(jié)果不滿意診斷性宮頸病變切除術(shù) 妊娠、免疫功能降低、青春期可隨診 ASCCP推薦的2001 CIN處理指南組織學(xué)確診的C ASCCP推薦的2001 CIN處理指南組織學(xué)確診的CIN 2,3 基本處理陰道鏡檢查結(jié)果滿意可行宮頸病變表面破壞或切除術(shù) 對于復(fù)發(fā)者行病變切除術(shù) 陰道鏡檢查結(jié)果不滿意應(yīng)行病變切除術(shù) 不能以連續(xù)的細(xì)胞學(xué)和陰道鏡檢查觀察 CIN 2,3 子宮全切術(shù)不能作為CIN 2,3的首選治療 ASCCP推薦的2001 CIN處理指南組織學(xué)確診的CI A

18、SCCP推薦的2001 CIN處理指南 組織學(xué)確診的CIN 2,3 治療后的隨診可采用細(xì)胞學(xué)或細(xì)胞學(xué)與陰道鏡相結(jié)合的方法，間隔4-6個月，至連續(xù)3次結(jié)果陰性。細(xì)胞學(xué)涂片的結(jié)果ASC，陰道鏡檢查。連續(xù)3次結(jié)果陰性后，每年隨診 。 可采用6個月HPV DNA檢測 如高危HPV DNA陽性，陰道鏡檢查 。 如高危HPV DNA陰性，每年隨診。 不能根據(jù)一次HPV陽性行重復(fù)錐切或子宮切除 ASCCP推薦的2001 CIN處理指南 組織學(xué)確診ASCCP推薦的2001 CIN處理指南組織學(xué)確診的CIN 2,3 切除后邊緣陽性或?qū)m頸管診刮陽性 4-6個月重復(fù)陰道鏡和宮頸管診刮 可行重復(fù)診斷性切除 不能行診斷性切除時可行全宮切除 ASCCP推薦的2001