妊娠高血壓疾病治療的臨床問題-課件

1、妊娠高血壓疾病治療的臨床問題妊娠高血壓疾病治療的臨床問題24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓24h的血壓變異性異常是高血壓靶器官受損的重要相關(guān)因素、藥物治療的依據(jù)(時(shí)間、選擇和劑量)高血壓患者存在著清晨血壓浪潮、是心腦血管疾病高發(fā)時(shí)段清晨血壓成為重要的監(jiān)測和治療指標(biāo)血壓波動(dòng)大與胎盤早剝和HELLP綜合征的發(fā)生有關(guān)血壓監(jiān)測和控制是處理重度子癇前期的重要環(huán)節(jié)期待治療中幸免和減緩心腦血管等嚴(yán)重并發(fā)癥的重要組成部分24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓24h的血壓變異性異常是高血壓靶器官受損的重血壓降壓治療的目標(biāo)血壓不要低于140/85mmHg舒張壓持續(xù)100mmHg舒張壓90mmHg伴有器官損害重度妊娠期高血壓(收縮壓160mmHg和/或舒

2、張壓110mmHg)的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯高于輕度子癇前期(不管有無蛋白尿)EOSP終末器官損害以胎盤和肝損害為主EOSP與晚發(fā)型重度子癇前期為兩種不同的疾病EOSP胎盤功能明顯異常、為胎盤源性疾病、伴有較高的FGR 發(fā)生率晚發(fā)型者胎盤功能改變最小、為機(jī)體系統(tǒng)性疾病血壓降壓治療的目標(biāo)血壓不要低于140/85mmHg肼苯噠嗪(B)-受體阻滯劑外周血管擴(kuò)張、心排出量增加、增加腦和腎血流量、改善子宮胎盤血流灌注、可預(yù)防大腦出血用法12、525mg+GS250/500ml iv gtt 2030gtt/min 血壓平穩(wěn)后15gtt/min副作用心率加快、心力衰竭者不宜應(yīng)用肼苯噠嗪(B)-受體阻滯劑拉

3、貝洛兒(C)選擇性1、非選擇性受體拮抗作用優(yōu)點(diǎn)降壓效果良好、血管阻力降低、腎血流量增加、而對(duì)胎盤血流無減少促進(jìn)胎兒肺成熟增加前列腺素水平、降低血小板消耗、對(duì)抗血小板凝集靜脈注射時(shí)血壓逐漸降低、無心悸用法50/100mg+5%GS250500ml 2040gtt/min或100mg、po、tid/qid2550mg+5%GS20ml iv in 510min 15min可重復(fù)(5min有效、200mg)200mg+0、9%NS10ml、4mg/ml、從3ml/h起(12mg/h、0、2mg/min)14mg/min推薦起始量20mg 靜推、每10 15min 增加20 40mg、最大劑量220m

4、g禁忌支氣管哮喘心源性休克、心傳導(dǎo)阻滯心力衰竭、竇性心動(dòng)過緩拉貝洛兒(C)選擇性1、非選擇性受體拮抗作用鈣通道阻滯劑(C)硝苯地平全身血管擴(kuò)張、抑制平滑肌收縮、60mg/24h禁用于心源性休克尼卡地平(佩爾)30mg+5%GS250ml(120g/ml=6g/d)、4d/min起不良反應(yīng)心動(dòng)過速、麻痹性腸梗阻、低氧血癥、肺水腫、心絞痛禁忌顱內(nèi)壓增高者顱內(nèi)出血尚未完全止血者急性心功能不全、心梗、主動(dòng)脈或二尖瓣狹窄者停藥標(biāo)準(zhǔn)用量超過g/ kg/min 血壓未下降出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)(皮疹、心衰、嚴(yán)重低血壓致胎心監(jiān)護(hù)胎心下降超過bpm)鈣通道阻滯劑(C)硝苯地平甲基多巴中樞2受體興奮劑可用于腎功能不良者

5、0、25g、bid/tid肝功能損害者慎用或禁用甲基多巴中樞2受體興奮劑酚妥拉明(C)-受體阻滯劑擴(kuò)張小動(dòng)脈、降低后負(fù)荷、增加心肌收縮力、增加心排出量、改善心肌供血降壓作用快、增加心功能、妊娠期高血壓疾病心臟病的首選藥用法1040mg+5%GS iv gtt0、040、1mg/min必須血容量充足、外周阻力高心動(dòng)過速、面色潮紅酚妥拉明(C)-受體阻滯劑哌唑嗪選擇性1受體阻滯劑擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈、降低舒張壓、減輕左心室負(fù)荷、提高心功能1mg/次、39mg/d副作用體位性眩暈、畏光哌唑嗪選擇性1受體阻滯劑硝普鈉(C)速效血管擴(kuò)張劑用法50mg+5%GS 500ml 0、58g/Kgmin開始6gg

6、t/min、每5min加2漓(12g)100mg/24h12、5mg+5%GS 50ml、3ml/h起(12、5g/min)副作用代謝產(chǎn)物氰化物肝功能損害者慎用硝普鈉(C)速效血管擴(kuò)張劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用舒張動(dòng)脈、靜脈抗心血管病理性重構(gòu)保護(hù)血管內(nèi)皮與抗動(dòng)脈粥樣硬化作用增強(qiáng)對(duì)胰島素的敏感性抗心肌缺血與心肌保護(hù)作用12、5mg25mg、bid孕期禁用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用抗膽堿藥物作用機(jī)制解痙 阻斷受體、不阻斷受體、降低血粘度改善微循環(huán)抑制大腦皮層 興奮呼吸中樞、減少呼吸道分泌物、對(duì)頻繁抽搐及呼吸衰竭者效果良好提高血漿滲透壓 起到內(nèi)輸血作用用法510mg、im、每日12次20mg+5%

7、GS500ml、iv gtt副作用口干、面色潮紅、心率增快青光眼禁用抗膽堿藥物作用機(jī)制臨床觀察高血壓(小動(dòng)脈痙攣、舒張壓更可靠)核心應(yīng)控制在150或160/100或105mmHg蛋白尿加重的標(biāo)志特征性腎小球損害300mg/24h或6h隨機(jī)尿100mg/dl體重增加(異常的體液潴留)可作為首發(fā)癥狀頭痛第一次子癇驚厥前可有嚴(yán)重的頭痛上腹痛嚴(yán)重指標(biāo)、驚厥馬上發(fā)生、肝缺血、水腫或出血(肝被膜被牽拉)視覺異常預(yù)后不良征象驚厥馬上發(fā)生征象頭痛、視覺異常、上腹痛臨床觀察高血壓(小動(dòng)脈痙攣、舒張壓更可靠)臨床監(jiān)測在病情監(jiān)測中注意母體-胎盤-胎兒三方面的結(jié)合對(duì)胎盤或臍血流異常者注重母體D-二聚體和抗心磷脂抗體及

8、必要的免疫系統(tǒng)自身抗體譜檢查和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測臍血管胎盤病變與眼底檢查、臍動(dòng)脈血流速度收縮期與舒張期( S /D) 比值之間成平行關(guān)系關(guān)于EOSP 尤其存在凝血-纖溶和血脂異常者注意胎盤、臍血流以及胎兒生長和羊水監(jiān)測關(guān)于差不多排除了胎兒畸形估計(jì)的FGR和中晚期發(fā)生的早發(fā)型單純羊水過少病例、也要注意母體D-二聚體和抗心磷脂抗體等的檢測臨床監(jiān)測在病情監(jiān)測中注意母體-胎盤-胎兒三方面的結(jié)合臨床監(jiān)測除了常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)外更要注重血小板、紅細(xì)胞壓積及凝血-纖溶功能檢查、抗心磷脂抗體檢查、D-二聚體和抗凝血酶檢查以及同時(shí)血脂水平和乳酸脫氫酶( LDH ) 應(yīng)作為EOSP患者的監(jiān)測內(nèi)容必要時(shí)還能夠進(jìn)行免疫系統(tǒng)自身抗

9、體項(xiàng)目的檢查臨床監(jiān)測除了常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)外更要注重血小板、紅細(xì)胞壓積及凝血-胎兒監(jiān)測每日的胎動(dòng)計(jì)數(shù)至少每日1次的外電子監(jiān)護(hù)( 包括胎心和宮縮)生物物理評(píng)分胎兒生長發(fā)育情況和羊水的估計(jì)臍動(dòng)脈血流的檢查等在某些嚴(yán)重病例或胎盤功能差不多受影響的病例有估計(jì)實(shí)施2次/d和3次/d的無負(fù)荷試驗(yàn)( NST )甚至更多次監(jiān)測能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒危險(xiǎn)、及時(shí)救治超聲檢查胎兒發(fā)育、臍帶胎盤血流、胎盤內(nèi)部回聲變化、胎盤大小及厚度等情況胎兒監(jiān)測每日的胎動(dòng)計(jì)數(shù)住院觀察每日清晨測體重出入量的觀察認(rèn)真查體每天注意臨床征象的發(fā)展頭痛、視覺異常、上腹痛體重的變化、腹圍的測定、心肺的聽診測血壓、宮高、子宮張力測定血肌酐、紅細(xì)胞壓積、血小板

10、、肝酶(間隔依照血壓嚴(yán)重程度而定)胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)測B超測定(BPD、FL、A/B、PI、RI、AFI)胎盤功能胎心監(jiān)護(hù)住院觀察每日清晨測體重治療目標(biāo)在對(duì)母體和胎兒損害最小的前提下,結(jié)束妊娠娩出以后能健康成長的嬰兒完全恢復(fù)母體健康治療目標(biāo)院內(nèi)子癇發(fā)生的常見原因一夜未眠半夜急診產(chǎn)時(shí)因產(chǎn)程停滯靜滴縮宮素臨產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)血壓升高未及時(shí)處理產(chǎn)程中未定時(shí)測血壓諸因素而致子癇發(fā)作產(chǎn)后血壓升高未被重視剖宮產(chǎn)術(shù)后麻醉后未及時(shí)給藥產(chǎn)程進(jìn)展欠順利、分娩后放松警惕疼痛或聲、光刺激院內(nèi)子癇發(fā)生的常見原因一夜未眠半夜急診子癇的問題子癇驚厥后、呼吸頻率加快可達(dá)50次/分估計(jì)是乳酸酸中毒導(dǎo)致的高碳酸血癥和不同的低氧血癥發(fā)熱超過3

11、9是病情嚴(yán)重征象估計(jì)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血的結(jié)果子癇驚厥后估計(jì)發(fā)生肺水腫(預(yù)后不良征象)驚厥同時(shí)嘔吐、造成吸入性肺炎嚴(yán)重高血壓和過量靜脈補(bǔ)液造成的心衰子癇后短時(shí)間內(nèi)可自然臨產(chǎn)母體的低氧血癥、乳酸酸中毒可出現(xiàn)一過性胎心減速但通常35min恢復(fù)持續(xù)超過10min、應(yīng)考慮其他原因(急產(chǎn)、胎盤早剝)子癇的問題子癇驚厥后、呼吸頻率加快子癇的問題恢復(fù)產(chǎn)后尿量增加是病情改善的表現(xiàn)蛋白尿和水腫產(chǎn)后通常一周內(nèi)消失大多數(shù)產(chǎn)后2周后血壓恢復(fù)正常產(chǎn)后高血壓持續(xù)的時(shí)間越長,慢性血管病變或腎病的估計(jì)性越大腦出血可猝死,多發(fā)生在慢性高血壓的高齡產(chǎn)婦身上10%的孕婦驚厥后可有一定程度的失明不同程度的視網(wǎng)膜脫離枕葉缺血、梗死或水腫

12、通常產(chǎn)后一周完全恢復(fù)子癇的問題恢復(fù)子癇的治療先給予靜脈負(fù)荷劑量的硫酸鎂控制抽搐,隨后再給予持續(xù)靜脈滴注或肌肉負(fù)荷劑量后定期肌肉注射一般初次應(yīng)用硫酸鎂后,就可控制抽搐,對(duì)時(shí)間可地點(diǎn)的認(rèn)知一般12小時(shí)內(nèi)恢復(fù)注意膝反射的存在、無呼吸抑制、前4小時(shí)內(nèi)尿量大于100ml分娩后24小時(shí)停用硫酸鎂當(dāng)舒張壓高到危險(xiǎn)程度時(shí),應(yīng)間歇給予靜脈或口服降壓藥來降低血壓一些臨床醫(yī)生將標(biāo)準(zhǔn)定為100mmHg、也有定為105mmHg和 110mmHg的不用利尿劑,限制靜脈液體用量,除非有大量體液丟失;不用高滲藥物終止妊娠子癇的治療先給予靜脈負(fù)荷劑量的硫酸鎂控制抽搐,隨后再給予持續(xù)妊娠20 周前出現(xiàn)的子癇前期-子癇易合并胎盤滋

13、養(yǎng)細(xì)胞疾病故關(guān)于妊娠20 周前出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常的患者特別需進(jìn)行超聲檢測評(píng)價(jià)子宮動(dòng)脈血流阻力與切跡存在子宮動(dòng)脈切跡則高度提示子癇前期鑒別腎臟疾病抗磷脂抗體綜合征妊娠20 周前早發(fā)型的子癇前期通常是重度子癇前期其治療原則是以硫酸鎂預(yù)防和控制抽搐藥物控制高血壓及時(shí)終止妊娠妊娠20 周前出現(xiàn)的子癇前期-子癇易合并胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞疾病毛細(xì)血管滲漏綜合征(capillary leak syndrome-CLS)嚴(yán)重病理生理時(shí)期全身小動(dòng)脈痙攣、導(dǎo)致血管壁緊張性增加、管內(nèi)壓力增高、管腔狹窄、周圍阻力增大、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、通透性增大、大量蛋白及體液滲漏到組織間隙而致血漿蛋白含量下降血管內(nèi)皮細(xì)胞的

14、損傷可激活炎性細(xì)胞因子的大量釋放、引起廣泛的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、運(yùn)輸通道孔徑擴(kuò)大、血管通透性進(jìn)一步增高、血管內(nèi)白蛋白滲漏加重、引起組織間隙膠體滲透壓增高、間質(zhì)水腫、胸腹腔積液、有效循環(huán)血容量下降等同時(shí)由于肺水腫、低氧血癥和組織缺氧,加重毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,而血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷又進(jìn)一步加重子癇前期,兩者互為因果、互相影響、惡性循環(huán)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷涉及多個(gè)器官的低灌注和功能障礙、是一種可逆性毛細(xì)血管的高滲透性、血漿可從血管滲透到組織間隙CLS 涉及全身多個(gè)重要臟器、尤其是在肺間質(zhì)的滲出導(dǎo)致氣體交換障礙臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的低氧血癥、甚至肺水腫毛細(xì)血管滲漏綜合征(capillary leak sy

15、nd毛細(xì)血管滲漏綜合征(capillary leak syndrome-CLS)在一些血壓正常的臨床病例中存在CLS 表現(xiàn)蛋白尿、腹水、肺水腫、過度體質(zhì)量增加或者多器官功能障礙均應(yīng)查血小板、肝酶指標(biāo)或腎功能同時(shí)詢問是否存在子癇前期的癥狀(不管血壓是否正常)一旦發(fā)現(xiàn)異常均應(yīng)作為子癇前期進(jìn)行處理治療目標(biāo)積極治療原發(fā)病及時(shí)終止妊娠迅速改善血管痙攣、內(nèi)皮細(xì)胞的損傷狀態(tài)、改善循環(huán)功能、保證組織供氧皮質(zhì)類固醇激素能夠抑制炎癥反應(yīng)、穩(wěn)定細(xì)胞膜、改善毛細(xì)血管通透性、減少滲出、減輕水腫和蛋白尿可及早應(yīng)用、效果明顯毛細(xì)血管滲漏綜合征(capillary leak synd腦后部可逆性白質(zhì)腦病綜合征( PRES)關(guān)

16、于子癇前期或子癇患者、假如出現(xiàn)頭痛、視覺異常、抽搐發(fā)作或出現(xiàn)意識(shí)障礙、應(yīng)該考慮的估計(jì)與急性腦血管性水腫有關(guān)影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱性大腦半球后部頂枕葉白質(zhì)彌漫性水腫、偶見累及額葉、顳葉和基底節(jié)假如治療不及時(shí)可發(fā)展為不可逆性的腦梗死PRES 治療除了控制血壓、硫酸鎂預(yù)防和控制抽搐以外、治療腦水腫也特別重要腦后部可逆性白質(zhì)腦病綜合征( PRES)關(guān)于子癇前期或子癇肺水腫子癇前期病程中的一種嚴(yán)重的合并癥導(dǎo)致缺氧性酸中毒、高碳酸血癥和死于呼吸衰竭分娩時(shí)的生理變化、產(chǎn)后是發(fā)生肺水腫的特別危險(xiǎn)時(shí)期70%的病例發(fā)生在分娩后16 72h死亡率低于10%肺水腫子癇前期病程中的一種嚴(yán)重的合并癥與圍術(shù)期肺水腫有關(guān)的常見

17、危險(xiǎn)因素子癇前期患者肺毛細(xì)血管通透性改變、低蛋白血癥血漿膠體滲透壓明顯降低肺毛細(xì)血管靜水壓增高子癇前期終止妊娠的方式大多采取剖宮產(chǎn)為幸免術(shù)中低血壓出現(xiàn)術(shù)中的補(bǔ)液包括人工膠體500mL( 可擴(kuò)容1000mL) 、晶體液1000mL左右、還有子宮收縮自身回輸300 500mL麻醉后2 3h左右阻滯作用消失、血壓開始回升術(shù)中及術(shù)后的持續(xù)催產(chǎn)素有明顯的抗利尿作用、類似于抗利尿激素導(dǎo)致尿量減少術(shù)后的其它藥物治療、往往不能嚴(yán)格限制液體的總量和輸注速度、而且常常選用葡萄糖配制藥物、更加重了水鈉潴留在患者進(jìn)食后、不能嚴(yán)格控制飲水的攝入也是術(shù)后液體過量的原因之一預(yù)防子癇前期患者在維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)的前提下、使體

18、內(nèi)液體容量呈負(fù)平衡狀態(tài)這對(duì)改善術(shù)后的心肺功能尤其關(guān)于子癇前期的相關(guān)合并癥更具有重要的臨床意義與圍術(shù)期肺水腫有關(guān)的常見危險(xiǎn)因素子癇前期患者肺毛細(xì)血管通透性產(chǎn)后利尿研究發(fā)現(xiàn)在產(chǎn)后36h 自發(fā)性利尿開始后、血壓才逐漸下降這個(gè)時(shí)間段往往是子癇前期合并癥的高發(fā)期假如在這一時(shí)期積極地啟動(dòng)利尿程序、將可幸免許多不良事件按5mg /h速度連續(xù)注射呋塞米40mg產(chǎn)后利尿研究發(fā)現(xiàn)在產(chǎn)后36h 自發(fā)性利尿開始后、血壓才逐漸下產(chǎn)后問題產(chǎn)后持續(xù)高血壓或頑固性高血壓的估計(jì)機(jī)制潛在的慢性高血壓重分布的水腫液進(jìn)入靜脈內(nèi)拉貝洛爾和利尿劑有效水腫產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)自發(fā)利尿,34天水腫消失利尿劑和高滲性藥物利尿劑使血容量進(jìn)一步減少,影響胎盤灌注高滲性藥物可導(dǎo)致器官水腫,尤其是肺和腦液體治療乳酸林格液常規(guī)以60125ml/h的速度輸注肺水腫多見于產(chǎn)后、大多因心衰造成大量的擴(kuò)容與肺水腫的高發(fā)生率