婦產(chǎn)科血栓形成問題課件

1、病歷資料病歷資料 張，女，36歲，于2001年1月3日以：1、孕37W 1/0 LOA待產(chǎn)；2、子宮肌瘤入院。入院后完善研成果各項檢查，并行配血、術(shù)前談話等準(zhǔn)備后，于2001年1月8日15點45分在聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)及子宮肌瘤挖出術(shù)。手術(shù)順利，取出一活男嬰，剝出大小不等的肌瘤5個。術(shù)后給予抗感染、縮宮、止血等治療。查血紅蛋白63g/L，1月10日和1月12日各輸濃縮紅細(xì)胞2單位。摘要： 張，女，36歲，于2001年1月3日以： 2001年1月14日9點55分，患者在床邊坐10分鐘后，臥倒時突發(fā)氣急、紫紺、煩燥、意識喪失，立即查脈搏3040次/分，微弱，呼吸急促、血壓為0，心率3040次/分左右

2、，左肺及右上肺無呼吸音，右下肺呼吸音弱，即行胸外按壓、高流量吸氧、靜推腎上腺素、多巴胺靜滴等搶救治療，2分鐘后心率80次/分、心音弱，血壓45-76/2630mmhg，約1分鐘后呼吸停止，脈搏觸不及，血壓為0，即行氣管插管人工呼吸，繼續(xù)胸外按壓，靜推腎上腺素等搶救，56分鐘后心跳停止，2001年1月14日11點5分死亡。 2001年1月14日9點55分，患者在床邊 1、 腦血管意外 2、 急性心肌梗死 3、 羊水栓塞 4、 肺血栓栓塞 5、 氣管誤吸窒息 6、 子宮破裂 7、 過敏休克您考慮產(chǎn)婦死亡診斷是 1、 腦血管意外您考慮產(chǎn)婦死亡診斷是西安交通大學(xué)法醫(yī)科學(xué)技術(shù)鑒定書（法鑒字第200104

3、2號） 尸檢部分結(jié)果： 重260g，心外膜光滑。距肺動脈起始部3cm處肺 動脈主干及左、右肺動脈分支處有一暗紅色與白 色相間的固體質(zhì)塊，堵塞于肺動脈腔內(nèi)，大小為 721.5cm，與之相延續(xù)的為暗紅色血塊。 右側(cè)重520g，左側(cè)重550g，表面暗紅。右肺下葉 肋骨面可見5.54.5cm紫紅色楔形區(qū)域，尖端 指向肺門，隔面亦有5.54cm的紫紅色楔形區(qū) 域，尖端指向肺門，質(zhì)地較硬，切而見病灶高 3.5cm。左肺下葉肋骨面86cm、隔面43.5cm 紫紅色楔形區(qū)域，尖端指向肺門，質(zhì)地較硬，切 面見病灶高5cm。鏡下見：肺泡間質(zhì)血管擴張， 充盈血液，部分血管內(nèi)可見白細(xì)胞聚集，肺 小動脈內(nèi)可見混合血栓成

4、份。心臟肺臟西安交通大學(xué)法醫(yī)科學(xué)技術(shù)鑒定書心臟肺臟 本例解沖主要發(fā)現(xiàn)，死者肺動脈巨大血栓栓塞伴灶狀肺出血性壞死，胸腔少量積液，子宮無破裂。巨大肺動脈栓塞可在很短時間內(nèi)引起患者呼吸循環(huán)衰竭而死亡。 張第剖腹產(chǎn)后肺動脈巨大血栓栓塞而死亡。尸檢分析說明結(jié) 論： 本例解沖主要發(fā)現(xiàn)，死者肺動脈巨大血栓栓塞伴灶狀肺出血性婦產(chǎn)科血栓形成問題婦產(chǎn)科血栓形成問題一二四血栓形成部位、分類、演變血栓形成機制血栓形成診斷方法血栓栓塞性疾病婦產(chǎn)科中血栓形成問題三五本講內(nèi)容一二四血栓形成部位、分類、演變?nèi)灞局v內(nèi)容 血液成分在流動血液中，于血管或心臟內(nèi)膜表面形成凝塊或沉積物，可發(fā)生在血管任何部位，并導(dǎo)致血液的停止。一血

5、栓 定 義血栓形成部位、分類、演變 血液成分在流動血液中，于血管或心臟內(nèi)膜表面形成凝塊或沉積 靜脈血栓 : 動脈血栓 = 4 : 1 靜脈血栓：（下肢、盆腔、肝、陰道旁 ） 下肢、盆腔 90% 右下肢 35% 左下肢 48% 雙下肢 17% 臟器內(nèi)V 2-4% 完全堵塞 82% 部分堵塞 18%部 位部 位 （取決于血液成分、血管壁、血液流動）血小板栓子：大量血小板聚集+少量纖維蛋白白色血栓： 富含血小板、纖維蛋白、白細(xì)胞及小量紅細(xì)胞（多見動脈）紅色血栓： 主要為紅、白細(xì)胞、纖維蛋白網(wǎng)及少量血小板（多見淤滯的靜脈） 混合血栓： 頭部白色血栓、尾部紅色血栓、中間為白紅混合 微 血 栓： 纖維蛋白

6、組成，內(nèi)含不同數(shù)量血小板、白細(xì)胞、紅細(xì)胞 （前毛細(xì)血管、小動脈及小靜脈，常見DIC、休克）感染性血栓：細(xì)菌及中性粒細(xì)胞殘體組成（菌血癥、血管本身炎癥致?lián)p傷） 結(jié)構(gòu)及分類結(jié)構(gòu)及分類 延伸和滋長：主要是下肢V血栓 6-20% 溶 解： 先從中央 表面（空洞） 溶解 （1/3可自發(fā)溶解） 血漿纖溶酶原、纖溶酶原活化劑對纖維蛋白有較高親和性 血栓表面形成較高濃度纖溶酶 血栓中粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞釋放中性蛋白酶 （V內(nèi)皮C含較高纖溶酶原活化劑、易溶解 A多為內(nèi)皮C受損不易溶解 白色、混合血小板對此不敏感）演 變?nèi)?解演 變?nèi)?解機 化： 新的肉芽組織長入栓子中 結(jié)締組織取代機化 栓 子 本 身 溶 解 和

7、吸 收 24-48小時開始 血管內(nèi)皮細(xì)胞長入 第10天栓子內(nèi)出現(xiàn)纖維細(xì)胞和網(wǎng)狀細(xì)胞 第14天左右滋生無毛細(xì)血管進入 再通栓 塞：新鮮或未完全機化栓子發(fā)生部分或全部脫落而 流入血管，產(chǎn)生部分或完全全堵塞，稱堵塞 （可A、V）。機 化： 新的肉芽組織長入栓子中 血管因素 血小板 白細(xì)胞及紅細(xì)胞 凝血因子 抗凝因子 纖溶系流 血液流變學(xué)改變二血栓形成機制 血管因素二血栓形成機制 內(nèi) 皮 細(xì) 胞：覆蓋總面積1000m2 調(diào)節(jié)防止血栓形成、止血功能 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷因素： 機械（流動產(chǎn)生切變應(yīng)力、壓力、機械損傷） 感染（細(xì)菌、病毒 炎癥、內(nèi)毒素 內(nèi)皮C釋放組織因子） 化學(xué)物和代謝物（乙醇、CO、尼古丁直

8、接損傷） 免疫（微生物、異性蛋白、藥物）血管因素 內(nèi) 皮 細(xì) 胞：覆蓋總面積1000m2血 血管壁抗栓作用 內(nèi)皮細(xì)胞釋放各種物質(zhì)（ATP酶、ADP酶、組織因子等） 防止血小板粒附、聚集 內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌組織纖溶酶原活化劑、尿激酶、 纖溶酶原活化劑 清除正常血循環(huán)中少量纖維蛋白 血管壁抗栓作用 血管壁止血作用 內(nèi)皮細(xì)胞受損 內(nèi)皮下組織暴露 血小板迅速粘 附于內(nèi)皮下組織（血小板粘附是導(dǎo)致血栓形成最早反應(yīng)之一） 內(nèi)皮細(xì)胞受損 內(nèi)皮細(xì)胞分泌內(nèi)皮素 A.V收縮 （較血管緊張素強10倍） 內(nèi)皮細(xì)胞受損 細(xì)胞表面表達組織因子 與因子 VIIVIIIa結(jié)合形成復(fù)合物 致因子1X、X活化 起動凝血 血管壁止血

9、作用兩種機制：本身是栓子中主要組成成分：（尤在A血栓形成、微小血管止血血栓） 血管受損 血小板粘附 起動血小板活化過程 （釋放ADP、5-HT、TXA2 凝血酶迅速形成） 血小板膜 糖蛋白活化 結(jié)合血漿纖維蛋白原 網(wǎng)狀聚集 促栓作用： 血小板釋放產(chǎn)物NPY（神經(jīng)肽Y）、TXA2、5-HT 強烈平 滑肌收縮 內(nèi)皮細(xì)胞收縮、脫落 有利于血小板 聚集、栓子形成 血小板在血栓形成中作用血小板在血栓形成中作用 白細(xì)胞機制： 粘附作用：血流緩慢的V中多見，正常血流很輕微 （取決于白細(xì)胞與內(nèi)皮C表面粘附受體功能） 毒性氧化物質(zhì)釋放：粘附的單核細(xì)胞釋放多種細(xì)胞因子 （IF-1、TNF、蛋白水解酶、腹原酶等）

10、損傷 內(nèi)皮細(xì)胞 使血小板與中性粒細(xì)胞粘附、 聚集、激活白細(xì)胞和紅細(xì)胞在血栓形成中作用白細(xì)胞和紅細(xì)胞在血栓形成中作用白細(xì)胞的流變特征： 白細(xì)胞直徑8mm，小毛細(xì)血管5-6mm，白細(xì)胞變形 通過白細(xì)胞活化 偽足突起，胞漿硬度增加 扣留在微血管白細(xì)胞促凝作用： 釋放促凝物質(zhì)（半胱氨酸蛋白樣物質(zhì)） 激活X 因子 促凝 （所以白細(xì)胞有粘附、聚集其它細(xì)胞功能，血栓形成中具有重要意義）白細(xì)胞的流變特征：紅細(xì)胞機制： 紅細(xì)胞聚集： 可出現(xiàn)巨大紅細(xì)胞聚集體 全血粘度增高：數(shù)量增高、可變形能力下降 粘 度增高 促進血小板粘附、聚集、釋放： 物理作用（碰撞 加強血小板向壁輸 送速度、頻率，數(shù)理增多和變 形差時尤著）

11、 化學(xué)作用（紅細(xì)胞釋放ADP 血小板聚集）紅細(xì)胞機制： 凝血因子缺乏： 先天性凝血因子XII缺乏癥：內(nèi)源性纖溶活性下降有關(guān) 高分子激肽原缺乏癥：有血栓栓塞報道 凝血因子增多： 纖維蛋白原增高：原因尚不清 相關(guān)因素（肥、糖尿病、吸煙、血脂高等） 形成血栓機制（增加全血粘度 改變 血液動力、凝血酶底物等） 因子VII活性增高：糖尿病、心梗、腫瘤患者中發(fā)現(xiàn)凝血因子凝血因子凝血因子分子結(jié)構(gòu)異常： 異常纖維蛋白原血癥：纖維蛋白肽鏈釋放異常 纖維蛋白單體聚合異常 對纖溶酶降解纖維蛋白不敏感 與纖維溶酶結(jié)合能力降低 因子VIII分子異常凝血因子活化： 手術(shù)、創(chuàng)傷 組織因子進入血循環(huán) 凝血因子活 化 血液凝因

12、 （血管內(nèi)溶血、腫瘤、白血病、人工瓣膜等）凝血因子分子結(jié)構(gòu)異常：抗凝血酶III（AT-III）減少或缺乏 遺傳性AT-III缺陷癥：1965年挪威O Egeberg首報 正常人群發(fā)病 1/5000獲得性AT-III缺乏癥： 合成減少：肝病、口服避孕藥、左旋咪唑等 丟失過多：消化疾?。毙阅c炎、潰瘍性結(jié)腸炎，腎臟疾?。?消耗過多：肝素治療、DIC抗凝因子抗凝因子 肝素輔因子II缺乏癥：1985年，1987年兩例報道 蛋白C缺乏癥： 遺傳性蛋白C缺陷癥：活化蛋白C是凝血因子Va、VIIIa 天然抗凝劑 獲得性白C缺乏癥： 肝臟合成減少 消耗過大（DIC、大手術(shù)） 活化蛋白C輔因子II缺乏癥：V因子

13、基因點變致 （蛋白S與因子V為輔因子） 蛋白S 缺陷癥： 遺傳性 獲得性（妊娠、口服避孕藥、急性炎癥等） 肝素輔因子II缺乏癥：1985年，1987年兩例報道 異常纖溶酶原血癥： 纖溶酶原 纖溶酶 纖維蛋白溶解 纖溶酶原活化劑釋放缺陷 纖溶酶原活化劑抑制物過多纖溶系統(tǒng)活化劑纖溶系統(tǒng)活化劑 （血液流變學(xué)：血液粘度+血液流動生物學(xué)） 血液粘度 影響因素： 紅細(xì)胞 白細(xì)胞和血小板 血漿大分子蛋白質(zhì) 血漿和全血粘度增高與血栓形成： 紅細(xì)胞增多癥、肺心病、 高血壓、腫瘤、燒傷血液流變學(xué)改變血液流變學(xué)改變血液流動： 流場：渦 流（狹窄A.V瓣膜、血小板栓子周圍） 駐點流（A交叉或彎曲部位） 流動與血栓形成

14、： 血小板：低切變應(yīng)力（表面力量）發(fā)生聚集 血管內(nèi)皮細(xì)胞：正常流速有利內(nèi)皮細(xì)胞生成和 釋放t-PA、PGI2 、 NO、PDGF等 凝血因子活化：流動可加速凝血酶原酶生成 血小板與內(nèi)皮下組織相互作用：切變率（速度變化）有關(guān) 狹窄血管血液流動：一般臨床檢查診斷器械性診斷： 血管造影（碘、泛影葡胺等） 注射性纖維蛋白原試驗（125I纖維蛋白原iv、4h、24h） 彩色Doppler CT、MRI：腦血栓三血栓形成診斷方法一般臨床檢查診斷三血栓形成診斷方法血液學(xué)診斷：診斷或預(yù)后 內(nèi)皮素-1檢測（ET-1）：唯一由血管內(nèi)皮合成分泌 凝血酶原調(diào)節(jié)蛋白檢測：or稱血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM） TM抑凝血酶促血凝及

15、血小板聚集 血小板激活后標(biāo)志物檢測：TXB2, TG等 血漿凝血因子活性和抗原性測定 纖溶系統(tǒng)指標(biāo)：纖溶酶原、纖溶酶活性、組織纖溶酶原活化 劑（t-PA） 血流變檢測：HCT、纖維蛋白質(zhì)定量等血液學(xué)診斷：診斷或預(yù)后靜脈血栓形成： 常見，是某些疾病一種嚴(yán)重并發(fā)癥， 多發(fā)生于手術(shù)后血栓閉塞性脈管炎：中國慢性周圍血管疾病中最常見。 是周圍血管慢性閉塞性炎癥疾病 多發(fā)于四肢中、小A和V，下肢多。急性動脈栓塞： 心臟或A壁脫落血栓或斑塊造成A堵塞 90%以上來自心臟 腹主、下肢A四血栓栓塞性疾病四血栓栓塞性疾病動脈硬化性閉塞癥： 是動脈粥樣硬化病變累及周圍動脈引起慢性閉塞。 多見腹主A以下大中A（腹主一

16、股、股一國、冠A分支） 50歲以上多。冠心病與血栓形成缺血性腦血管病易栓癥： 遺傳性抗凝血因子或纖溶活性缺陷 而易發(fā)生血栓形成的一類疾病動脈硬化性閉塞癥： 常見：下肢靜脈血栓和盆腔靜脈血栓 也可發(fā)生大腦血栓、肝靜脈血栓 罕見肺血栓栓塞 DIC發(fā)病率比較高： 普通婦科手術(shù)： 2.6% 產(chǎn) 前： 0.15% 產(chǎn) 后： 1.33% 順 產(chǎn)： 0.12% 助 產(chǎn)： 0.35% 剖宮產(chǎn)： 2.51%五婦產(chǎn)科中血栓形成問題 五婦產(chǎn)科中血栓形成問題 Virchow血栓形成三因素學(xué)說： 血管壁改變 血流速度改變 血液成分改變 不同病因、不同血栓（白、紅、混）形成之主要機制1靜脈血栓 形成之主要機制1靜脈血栓

17、血管異常：曲張、血栓閉塞性V炎 血栓性V炎史 損傷（插管、挫裂傷、注射刺激性藥）V周圍炎 人造瓣膜、人造血管 血液淤滯：臥床（術(shù)后、產(chǎn)褥、久?。?小腿長期下垂姿勢 小腿晃動受限（石膏、失去功能、術(shù)后痛） 充血性心衰 V受壓（腫瘤、妊娠、機械） A血流減少（休克） 靜脈血栓形成病因及發(fā)病機制靜脈血栓形成病因及發(fā)病機制 血液高凝狀態(tài)（或促凝物質(zhì)進入血液循環(huán)） 妊娠、外傷（手術(shù)、產(chǎn)褥期、損傷） 高血粘度（紅細(xì)胞增多癥、高脂血癥、燒傷等） 惡性腫瘤 口服避孕藥：4-11倍 腎 病 溶 血 先天性凝血、抗凝血或纖溶因子異常 血液高凝狀態(tài)（或促凝物質(zhì)進入血液循環(huán)）淺靜脈血栓形成：（常伴明顯靜脈炎，故常稱血

18、栓性V炎） 多 見：外傷、藥物刺激、細(xì)菌感染等 少 見：V曲張、血栓栓塞脈管炎、系統(tǒng)性斑狼瘡、 潰瘍性結(jié)腸炎、癌癥等一種表現(xiàn)靜脈血栓形成臨床表現(xiàn)靜脈血栓形成臨床表現(xiàn)表 現(xiàn)： 疼痛、壓痛、行走或活動時加劇 捫及較硬結(jié)節(jié)和條索 周圍發(fā)紅、溫度升高、較度水腫 急性炎癥反應(yīng)持2-3W 逐漸消退 遺 留：淺V條索、皮膚棕黑色 反復(fù)發(fā)作：游走性血栓性淺V炎 嚴(yán) 重：化膿性血栓性淺V炎 侵犯深V 深V血栓形成表 現(xiàn)： 下肢深靜脈血栓形成： 總表現(xiàn)：（血栓所致V壁炎+V回流障礙引起一系列癥狀） 肢體疼痛、腫脹、淺V曲張 程度不等全身反應(yīng) 常見三種后遺癥肺栓塞、V回流持續(xù)受阻（水腫） V瓣膜功能障礙（伴V曲張、

19、潰瘍） 小腿V血栓表現(xiàn)：輕度小腿疼痛和緊張感 足及踝關(guān)節(jié)周圍輕度腫脹 腓腸肌有壓痛 下肢深靜脈血栓形成：股V血栓表現(xiàn)： 常伴小腿V血栓，少數(shù)單獨存在 大腿遠(yuǎn)端、內(nèi)收肌管國窩、小腿部疼痛和壓痛 腫脹可達膝關(guān)節(jié) 淺V壓升高髂股V血栓表現(xiàn)： 左比右多、癥狀明顯 腹股溝區(qū)及髂股V行經(jīng)體表明顯疼痛和壓痛 患肢腫脹、脹痛 膚色深 淺V曲張 發(fā)熱、白C高等 （進入慢性 V功能不全后遺癥）股V血栓表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 淺靜脈疼痛、壓痛等 淺靜脈曲張（單純局限于下肢） 肢體腫脹（下肢突然腫脹為骼V血栓特征） 間歇性跛行（小腿腫肢體抬高后緩解） 潰瘍（深V功能不全者） 疼痛（深V血栓范圍與阻塞平面相一致） 腫塊（V曲

20、張致大隱V近端囊狀擴張） 皮膚溫度和色澤（溫度略高、色呈藍(lán)色）靜脈血栓形成診斷臨床表現(xiàn)：靜脈血栓形成診斷特殊檢查 多普勒超聲波：常用方法之一，準(zhǔn)確率88% 靜 脈 造 影：可判斷部位、大小、范圍和側(cè)支情況 核素靜脈造影：iv 125I標(biāo)記纖維蛋白原陽性率達90% 多普勒血流流速儀：檢測深靜脈瓣膜與靜脈造影比較， 符合率91% C T、 M R I：靜脈注造影劑后進行，準(zhǔn)確率90%以上 特殊檢查 （內(nèi)科+外科） 內(nèi)科治療 血栓性淺靜脈炎： 尋找病因、對癥治療 淺 深延伸 結(jié)扎大小隱V 深 V 血 栓： 一般療法 抬高患肢 彈力加壓 濕 熱 敷 水 腫 重利尿靜脈血栓形成治療靜脈血栓形成治療藥物治

21、療溶栓、抗凝、抗血小板藥物等 溶 栓： 目前國內(nèi)外用于臨床有： 鏈激酶（SK） 尿激酶（UK） 酰基纖溶酶原鏈激酶活化劑復(fù)合物（APSAC） 組織型纖溶酶原活化劑（t-PA） 單鏈尿激酶（Pro-UK） （臨床證明應(yīng)用可免手術(shù)） 目前主要為UK： 72h內(nèi)療效較好 1-3天 12萬U+低右500ml VD.3h 4-14天 6萬U+低右500ml VD.3h 14天療程隔 1周2療程藥物治療溶栓、抗凝、抗血小板藥物等 抗 凝： 肝素500-600u/Kg.d VD 口服抗凝劑：華法林、雙香豆素（時間較長者一般用3-6個月） 抗血小板藥：阿司匹林、潘生丁等 降 血 粘 度：右旋糖酐40、右旋糖肝

22、70等 手術(shù)治療 深V血栓形成急性期：血栓摘除術(shù) 深V血栓形成慢性期：原位大隱V移植術(shù) 大隱V轉(zhuǎn)流移植術(shù) 骼股V旁路移植術(shù) 中醫(yī)中藥 急 性 期：清熱利濕 慢 性 期：活血化淤 抗 凝： 肝素500-600u/ 肺 栓 塞： 血栓栓塞 羊水栓塞 空氣栓塞 脂肪栓塞 膿性菌團 腫瘤細(xì)胞團 肺血栓栓塞發(fā)病率 0.009%-0.07% 20-30%可立即死亡2肺血栓栓塞 肺 栓 塞： 2肺血栓栓塞 下肢深部靜脈血栓：大部分 盆腔及其它部位： 少部分 血液高凝：纖維蛋白增加50%，II、VII、IX、X均增加 纖溶活性下降 血小板粘附力增加 血流緩慢：產(chǎn)后不活動或活動少 血管內(nèi)膜損傷 遺 傳 性：高血凝狀態(tài)家族產(chǎn)褥期肺血栓來源產(chǎn)褥期靜脈血栓形成誘因 下肢深部靜脈血栓：大部分產(chǎn)褥期肺血栓來源產(chǎn)褥期靜脈血栓 （表現(xiàn)為3種不同的綜合征）急性肺心病：大塊栓塞 65-75%肺循環(huán)血流暈厥低血壓、休克或心搏驟停呼吸困難恐懼呼吸急促心動過速頸動脈擴張S3奔馬律肺聽診清晰