妊娠合并糖尿病的管理-兼顧血糖及妊娠結(jié)局0428課件

1、妊娠合并糖尿病的管理兼顧血糖及妊娠結(jié)局妊娠合并糖尿病的管理兼顧血糖及妊娠結(jié)局妊娠合并糖尿病的管理兼顧血糖控制及妊娠結(jié)局高血糖增加母嬰不良結(jié)局過度限制飲食對母嬰的危害如何兼顧血糖及妊娠結(jié)局及時使用胰島素治療妊娠合并糖尿病的管理兼顧血糖控制及妊娠結(jié)局自年開始使用新診斷標準. . ; ( ): . . ; ( ): . . ; ( ): 測血糖時間血漿葡萄糖值 () (年) (年) 空腹 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 項達到或超過上述標準 篩查、診斷兩步法其中任意一點血糖值異常即可診斷為不需做 自年開始使用新診斷標準. . ; ( ): 血漿葡萄糖值對妊娠期間高血糖的最新診

2、斷標準和分類妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖妊娠期間的糖尿病妊娠糖尿病妊娠期任意時間，滿足以下一點即可： ( ) 血糖 ( )有糖尿病癥狀且隨機血糖 ( )妊娠期任意時間，滿足以下一點即可： ( ) 血糖 ( 血糖： ( ) . 對妊娠期間高血糖的最新診斷標準和分類妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖妊娠版中國衛(wèi)生部妊娠糖尿病診斷規(guī)范中國妊娠糖尿病診斷新標準中國衛(wèi)生部妊娠糖尿病診斷規(guī)范其他孕婦孕周篩查診斷成立 試驗孕前即患有糖尿病符合上述條件之一首次孕期檢查測以下任意一點血糖異常：()血糖()血糖() 資源缺乏地區(qū)檢查正常標準版中國衛(wèi)生部妊娠糖尿病診斷規(guī)范中國妊娠糖尿病診斷新標準中住院治療GDM相關(guān)事件先兆子癇LGA剖宮

3、產(chǎn)患者比例（%）無GDM/無危險因素GDM/無危險因素按危險因素選擇性篩查會漏診對所有孕婦進行篩查診斷例孕婦孕周進行選擇性篩查孕周進行普遍性篩查*均90百分位發(fā)生率（%）302520151050血糖分組1234567發(fā)生率（%）543210新生兒低血糖血糖分組1234567剖宮產(chǎn)發(fā)生率（%）35302520151050血糖分組1234567發(fā)生率（%）35302520151050臍帶血C肽 90百分位血糖分組1234567妊娠期血糖增高對母嬰的近期影響 . . 隨著對胎兒的長期影響增加糖尿病的發(fā)生單純飲食治療的患者后代發(fā)生糖尿病或糖尿病前期的風險為正常對照的倍 , . 單純飲食治療的患者后代發(fā)

4、生代謝綜合癥的風險增加倍 , . 后代超重的風險增加倍歲時體重較正常水平增加 . , . . () , . . () . . 對胎兒的長期影響增加糖尿病的發(fā)生單純飲食治療的患者后代發(fā)患者的長期不良預后隨訪時間（年）累積發(fā)病率（）個對患者進行產(chǎn)后隨訪的研究顯示，患者產(chǎn)后的發(fā)生率高達 , . . ().印第安納瓦霍人拉丁美洲人混合或其他波士頓人群祖尼人80706050403020100030252015105患者的長期不良預后隨訪時間（年）累積發(fā)病率（）個對患者進行產(chǎn)妊娠合并糖尿病患病率不斷增加管理的需求不斷增加高血糖增加母嬰不良結(jié)局為了控制血糖過度限制飲食同樣增加不良妊娠結(jié)局妊娠合并糖尿病患病率

5、不斷增加高血糖增加母嬰不良結(jié)局為了控制血妊娠合并糖尿病患者的營養(yǎng)治療必須滿足母兒的營養(yǎng)需要過度限制飲食，少吃或不吃即饑餓療法會導致產(chǎn)生酮體，影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育低血糖、營養(yǎng)不良，使胎兒不能正常的生長及發(fā)育低體重兒（胎兒生長受限）楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床實踐指南. 年第版, 人民衛(wèi)生出版社. , 妊娠合并糖尿病患者的營養(yǎng)治療必須滿足母兒的營養(yǎng)需要楊慧霞等.患者酮體水平增加 , . P0.001血酮體（mmol/L）在孕周進行血糖及酮體檢測正常對照，n=56GDM，n=49每日攝入的熱量（卡）P0.001患者攝入的熱量更少患者酮體水平更高患者酮體水平增加 , . P0.001血酮體（mmo酮

6、體影響胎兒智力 . . 糖尿病妊娠，正常對照，在嬰兒歲時進行 指數(shù)檢測，在嬰兒、歲時進行 智商測驗孕晚期酮體相關(guān)系數(shù)兒童智力發(fā)育指數(shù) (歲時檢測)血羥丁酸 (, ) , 血游離脂肪酸丙酮尿 智商測驗 (歲檢測)血羥丁酸 (, ) , 血游離脂肪酸 (, ) , 丙酮尿酮體影響胎兒智力 . . 糖尿病妊娠，在嬰兒歲時進 , . . ; : .對年以來發(fā)表的有圍產(chǎn)期結(jié)局的胎兒生長受限的文章進行薈萃分析新生兒死亡*分鐘阿氏評分*顱內(nèi)出血*敗血癥*呼吸系統(tǒng)疾病*宮內(nèi)生長受限低體重兒 (FGR)適于胎齡兒 (AGA)*4.50 kg(10.0磅) 3.83-4.50kg(8.6-10.0磅) 3.16-

7、3.82 kg (3 7.1-8.5磅) 2.49-3.15 kg(5.6-7,0磅)2.25-2.48kg(5.0-5.5磅) 2.25kg(5.0磅 ) 出生體重相對危險(95%CI)1.82(1.55-2.15)1.73(1.47-2.04)1.23(1.11-1.36)1.0（對照值）0.98(0.84-1.13)0.91(0.70-1.18)12.20.51.87(1.59-2.20)1.58(1.34-1.86)1.06(0.96-1.18)1.0（對照值）1.04(0.90-1.20)1.03(0.79-1.34)相對危險(95%CI)低體重兒未來發(fā)生糖尿病的風險增加 , . .

8、 校正年齡合理管理妊娠合并糖尿病控制血糖，減少巨大兒等不良結(jié)局合理的營養(yǎng)，減少低體重兒及胎兒生長受限合理管理妊娠合并糖尿病控制血糖，合理的營養(yǎng)，妊娠合并糖尿病的管理兼顧血糖控制及妊娠結(jié)局高血糖增加母嬰不良結(jié)局過度限制飲食對母嬰的危害如何兼顧血糖及妊娠結(jié)局及時使用胰島素治療妊娠合并糖尿病的管理兼顧血糖控制及妊娠結(jié)局合理管理妊娠合并糖尿病控制血糖，減少巨大兒等不良結(jié)局合理的營養(yǎng)，減少低體重兒及胎兒生長受限如何實現(xiàn)？合理管理妊娠合并糖尿病控制血糖，合理的營養(yǎng)，如何實現(xiàn)？妊娠期間的血糖控制目標孕前型或型妊娠空腹或餐前分鐘 ()餐前、睡前及夜間 ( )餐后 ()餐后血糖峰值 ( )夜間 ()糖化血紅蛋白

9、 避免低血糖楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床實踐指南. 年第版, 人民衛(wèi)生出版社. 妊娠期間的血糖控制目標孕前型或型妊娠空腹或餐前分鐘 餐前、睡的血糖控制目標并不過低血糖（）8910121314161820212224246GDM血糖控制目標正常孕婦孕28周正常孕婦孕38周 , . . (). 楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床實踐指南. 年第版, 人民衛(wèi)生出版社. 時間的血糖控制目標并不過低血糖（）891012131416182劉冬巖 等. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志. ; () : .楊慧霞 等. 妊娠合并糖尿病實用手冊. 人民衛(wèi)生出版社. 年月第一版.單純飲食控制很難滿足所有患者治療需求血糖下降幅

10、度 (mmol/L)單純飲食控制組飲食加胰島素治療組0-1-2-3-4-5P 0.05事件發(fā)生率 (%)605040302001034 周后單純飲食治療組34 周前單純飲食治療組胰島素治療組飲食治療不足之處患者在飲食上諸多約束容易依從性差飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，酮體對胎兒具有很大危害，而增加熱量攝入血糖又超標劉冬巖 等. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志. ; () : .單采取飲食控制聯(lián)合胰島素治療，避免酮體的產(chǎn)生飲食控制要求保證孕婦和胎兒能量需要，盡可能選擇低生糖指數(shù)的碳水化合物中國型糖尿病防治指南年版, 征求意見稿飲食治療血糖不能控制時，使用胰島素治療飲食控制的目標是：保證孕婦和胎兒能量需要，維

11、持血糖在正常范圍，不發(fā)生饑餓性酮癥采取飲食控制聯(lián)合胰島素治療，避免酮體的產(chǎn)生飲食控制要求保證孕糖尿病中心中需要胰島素的患者比例胰島素（49%）口服藥（0%）飲食（51%）胰島素飲食 . 糖尿病中心中需要胰島素的患者比例胰島素（49%）胰島素飲食 HOMA-B 變化值*HOMA-B 變化百分比（%）*東亞GDM，n=39南亞GDM，n=174歐洲GDM，n=286亞洲患者胰島功能更差 , . . ().HOMA-B 變化值*HOMA-B 變化百分比（%）*只批準胰島素治療妊娠糖尿病胎兒高血糖刺激胎兒胰臟胎兒高胰島素血癥胎兒母親胎盤胰島素二甲雙胍類血糖磺脲類可能通過胎盤易引發(fā)低血糖遠期安全性沒有追

12、蹤觀察通過胎盤遠期安全性沒有追蹤觀察CFDA目前沒有批準任何口服降糖藥用于治療妊娠期間的高血糖不通過胎盤，目前證實可以安全的用于妊娠期間血糖管理的藥物，并獲得CFDA批準楊慧霞. 中華糖尿病雜志. 只批準胰島素治療妊娠糖尿病胎兒高血糖刺激胎兒胰臟胎兒高胰島素中國妊娠糖尿病患者胰島素使用比例唐瓊秀等2胰島素使用率(%)張長寧等123.29%15.79%5%0%10%15%25%20%30%35%. 張長寧 等.華西醫(yī)學(). 唐瓊秀等.中國婦幼保健中國妊娠糖尿病患者胰島素使用比例唐瓊秀等2胰島素使用率(%)胰島素治療妊娠期高血糖的金標準何時起始？胰島素治療妊娠期高血糖的金標準何時起始？糖尿病妊娠

13、患者： 胎兒生長加速從中孕期開始 , . , 型或型糖尿病妊娠患者腹圍 值平均值糖尿病妊娠患者： 胎兒生長加速從中孕期開始 , . 400350300250200150100懷孕時間 （天） 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280患者胎兒生長加速也從孕中期開始孕婦 孕婦 孕婦 , . ; : 400350300250200150100腹圍 （mm）懷孕時間 （天） 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280400350300250200150100懷孕時間 （天） 100 120 140 160 180 200 220

14、 240 260 280非巨大兒（體重，孕晚期平均血糖，；第組：孕中晚期平均血糖，；對照組：無， , . , 盡早實現(xiàn)血糖控制減少不良妊娠并發(fā)癥百分比妊娠合并糖尿病 及時使用胰島素楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床實踐指南. 年第版, 人民衛(wèi)生出版社.中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中國型糖尿病防治指南（）避免使用口服降糖藥物，通過飲食治療血糖不能控制時，起始胰島素治療中國2 型糖尿病防治指南飲食控制一周血糖不達標即啟用胰島素治療（如下圖）妊娠合并糖尿病臨床實踐指南妊娠糖尿病患者妊娠前糖尿病患者如計劃妊娠，停用口服降糖藥改用胰島素（如下圖）中國 型糖尿病防治指南飲食和運動療法胰島素治療不達標一周檢測全天

15、24小時血糖（三餐前后和0點）計劃妊娠前停用口服降糖藥GDM診斷成立妊娠前糖尿病患者飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超標妊娠合并糖尿病 及時使用胰島素楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨胰島素類似物 第代胰島素制劑滿足了糖尿病治療不斷提高的臨床需求中國型糖尿病防治指南年中國型糖尿病防治指南(科普版), 年版第1代胰島素第2代胰島素第3代胰島素豬/牛胰島素速效胰島素類似物長效胰島素類似物預混胰島素類似物1990s2000s基因合成 人胰島素1980s動物胰島素人胰島素胰島素類似物更好的模擬生理- 更安全、更方便改善免疫原性 減少過敏反應補充外源性胰島素- 控制血糖1921胰島素類似物 第代胰

16、島素制劑滿足了糖尿病治療不斷提高的申請內(nèi)容本次補充申請所涉及的內(nèi)容為：說明書中增加了妊娠糖尿病期間使用本品的臨床研究結(jié)果審批結(jié)論建議批準增加妊娠期間使用本品的說明書修改的補充申請門冬胰島素：在中國被批準應用于妊娠合并糖尿病的速效胰島素類似物申請內(nèi)容本次補充申請所涉及的內(nèi)容為：說明書中增加了妊娠糖尿病地特胰島素：全球及中國唯一獲得妊娠適應癥的基礎(chǔ)胰島素類似物地特胰島素：全球及中國唯一獲得妊娠適應癥的基礎(chǔ)胰島素類似物地特胰島素 長效胰島素類似物. 十四碳脂肪酸側(cè)鏈(肉豆蔻酸)地特胰島素 長效胰島素類似物. 十四碳脂肪酸側(cè)鏈地特胰島素門冬胰島素睡前一針地特胰島素門冬胰島素起效時間：10-20分鐘 最大濃度時間：1-3小時作用持續(xù)時間：3-5小時 地