妊娠合并心衰患者的麻醉管理培訓(xùn)課件

1、妊娠合并心衰患者的麻醉管理妊娠合并心衰患者的麻醉管理妊娠不同時(shí)期孕婦生理病理變化與自身特點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估術(shù)前評(píng)估麻醉方式的選擇術(shù)中管理術(shù)后管理2妊娠合并心衰患者的麻醉管理妊娠不同時(shí)期孕婦生理病理變化與自身特點(diǎn)2妊娠合并心衰患者的麻3妊娠不同時(shí)期孕婦生理病理變化與自身特點(diǎn)3妊娠合并心衰患者的麻醉管理3妊娠不同時(shí)期孕婦生理病理變化與自身特點(diǎn)3妊娠合并心衰患者4妊娠對(duì)血管系統(tǒng)的影響_妊娠期子宮增大、胎盤循環(huán)、母體代謝率增高、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化 需氧及循環(huán)血量，血容量、血流動(dòng)力學(xué)變化。1、孕婦總血容量增加：6周開(kāi)始，3234周高峰（30%45%）， 產(chǎn)后26周恢復(fù)正常。2、血容量心排出量、心率。 孕早期主要引

2、起 心排出量，孕46個(gè)月高峰（30%50%）。 孕中晚期 心率血容量， 分娩前12個(gè)月心率增加10次/分。3、心音改變：孕晚期心臟移位、心排出量、心率心尖部第一心 音及肺動(dòng)脈瓣第二心音增強(qiáng)，并可有輕度收縮期雜音。4妊娠合并心衰患者的麻醉管理4妊娠對(duì)血管系統(tǒng)的影響_妊娠期子宮增大、胎盤循環(huán)、母體代謝率二、妊娠對(duì)血管系統(tǒng)的影響分娩期 心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期1、血容量：每次宮縮約有250500ml血液入體循環(huán)、胎兒胎盤娩出 子宮縮小約500ml血液入體循環(huán)血容量。2、心排血量：每次宮縮心排血量24%血壓、脈壓、中心靜脈壓。3、肺循環(huán)壓增加：第二產(chǎn)程孕婦屏氣肺循環(huán)壓增加，使左右分流變成右左分流,紫紺。4、

3、血流動(dòng)力學(xué)劇變：產(chǎn)后腹腔內(nèi)壓驟減、大量血液流入內(nèi)臟，血流動(dòng)力學(xué)急劇變化心臟病孕婦極易心衰。5妊娠合并心衰患者的麻醉管理二、妊娠對(duì)血管系統(tǒng)的影響分娩期 心臟負(fù)擔(dān)二、妊娠對(duì)血管系統(tǒng)的影響產(chǎn)褥期產(chǎn)褥期產(chǎn)后3日內(nèi)仍是心臟負(fù)擔(dān)較重的時(shí)期血容量： 子宮收縮使一部分血液入體循環(huán)， 孕期組織間潴留液也開(kāi)始回到體循環(huán)使得血容量增加。 故仍應(yīng)警惕心衰的發(fā)生。6妊娠合并心衰患者的麻醉管理二、妊娠對(duì)血管系統(tǒng)的影響產(chǎn)褥期產(chǎn)褥期產(chǎn)后3日內(nèi)仍是心7產(chǎn)婦死亡的三大原因 妊娠合并心臟病 妊娠高血壓綜合征 產(chǎn)后出血 妊娠合并心臟病占妊娠的13，是產(chǎn)科嚴(yán)重合并癥，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的重要原 因，占孕產(chǎn)婦非直接產(chǎn)科死因的第1

4、位.7妊娠合并心衰患者的麻醉管理7產(chǎn)婦死亡的三大原因7妊娠合并心衰患者的麻醉管理8心臟病孕婦分娩，究竟選擇何種方式？心臟疾病孕婦自身的生理性改變與心臟功能關(guān)系？此類病人的剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估？此類病人最嚴(yán)重的或致死的因素及環(huán)節(jié)？麻醉管理在此類病人中的要求及關(guān)鍵麻醉方法的選擇與心功能狀態(tài)關(guān)系圍術(shù)期麻醉醫(yī)生應(yīng)該掌握8妊娠合并心衰患者的麻醉管理8心臟病孕婦分娩，究竟選擇何種方式？圍術(shù)期麻醉醫(yī)生應(yīng)該掌握89風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估9妊娠合并心衰患者的麻醉管理9風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估9妊娠合并心衰患者的麻醉管理10風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估了解病史：休息、活動(dòng)病情發(fā)展：藥物干預(yù)情況相應(yīng)檢查：超聲、胸片、聽(tīng)診、造影等目前孕婦身體狀態(tài)需要進(jìn)一步檢查評(píng)估

5、目前孕婦綜合耐受與危險(xiǎn)性 心功能、ASA分級(jí)10妊娠合并心衰患者的麻醉管理10風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估了解病史：休息、活動(dòng)10妊娠合并心衰患者的麻醉管11術(shù)前評(píng)估11妊娠合并心衰患者的麻醉管理11術(shù)前評(píng)估11妊娠合并心衰患者的麻醉管理12術(shù)前評(píng)估術(shù)前用藥情況術(shù)前較好的針對(duì)性治療可明顯改善術(shù)中和術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。尤其是繼發(fā)于妊娠期高血壓的急性左心衰竭，有效的抗心衰處理，可提高圍術(shù)期安性。在胎兒情況允許時(shí)，切忌輕易放棄抗心力衰竭治療的任何機(jī)會(huì)而冒然麻醉和手術(shù)12妊娠合并心衰患者的麻醉管理12術(shù)前評(píng)估術(shù)前用藥情況術(shù)前較好的針對(duì)性治療可明顯改善術(shù)13麻醉方式的選擇13妊娠合并心衰患者的麻醉管理13麻醉方式的選擇13妊娠合并心

6、衰患者的麻醉管理14麻醉方式的選擇需要考慮三方面： 1.手術(shù)目的是為了產(chǎn)出胎兒還是終止妊娠，以及胎兒是否足月 2.選擇全身麻醉是否對(duì)胎兒有影響，是否對(duì)孕婦的心功能有抑制作用 3.有無(wú)硬膜外麻醉禁忌癥，若選擇硬膜外麻醉，能否減輕病人心衰癥狀14妊娠合并心衰患者的麻醉管理14麻醉方式的選擇需要考慮三方面：14妊娠合并心衰患者的麻醉妊娠合并心衰患者的麻醉管理培訓(xùn)課件16麻醉方法的選擇首推連續(xù)硬膜外麻醉優(yōu)點(diǎn)：(1) 對(duì)循環(huán)干擾輕，麻醉阻滯后導(dǎo)致下半身 容量血管擴(kuò)張，回心血量減少，使心臟心臟前負(fù)荷降低，加之頭高斜坡體位，更有利于降低心臟前負(fù)荷，改善心功能(2) 降低左心室后負(fù)荷增加CO，降低 LAP,減

7、輕肺淤血，改善氧合(3) 避免全身麻醉對(duì)心肌的抑制(4) 用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,降低術(shù)后心衰危險(xiǎn)16妊娠合并心衰患者的麻醉管理16麻醉方法的選擇首推連續(xù)硬膜外麻醉16妊娠合并心衰患者的麻17首推連續(xù)硬膜外麻醉缺點(diǎn)： 端坐呼吸體位 全身水腫超體重穿刺成功率低 妊娠特點(diǎn)致麻醉平面難以控制 血壓與氧合掌控 操作過(guò)程病情變化 17妊娠合并心衰患者的麻醉管理17首推連續(xù)硬膜外麻醉缺點(diǎn)：17妊娠合并心衰患者的麻醉管理 硬膜外麻醉的實(shí)施嚴(yán)格控制液體入量(除非有嚴(yán)重出血)。在所有需要的監(jiān)測(cè)完成建立后，再進(jìn)行硬膜外置管。試驗(yàn)量(2利多卡因3 m1)需要在平臥后確認(rèn)患者各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)平穩(wěn)后再給藥緩慢分次硬膜外給藥，避免麻醉

8、平面高于T6。盡量不用縮宮素，如果必須使用，劑量不大于5 u，禁止靜脈快速滴入，重度肺動(dòng)脈高壓患者使用縮宮素可導(dǎo)致術(shù)中肺動(dòng)脈高壓危象。使用穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)輔助措施，包括：腹部加壓、雙下肢止血帶(通常在胎兒取出前加壓，在胎兒取出后放松)、通過(guò)控制手術(shù)床調(diào)整體位和適量的心血管藥物。硬膜外用藥與常規(guī)麻醉用藥無(wú)原則性區(qū)別。18妊娠合并心衰患者的麻醉管理 硬膜外麻醉的實(shí)施嚴(yán)格控制液體入量(除非有嚴(yán)重出血)。1819麻醉方法與選擇全身麻醉全身麻醉的指征包括：同期進(jìn)行心臟手術(shù)；術(shù)前已經(jīng)存在或術(shù)中預(yù)計(jì)發(fā)生心力衰竭失代償；術(shù)前存在凝血功能異常；脊柱結(jié)構(gòu)異常；患者依從性差；存在其他椎管內(nèi)麻醉禁忌證。19妊娠合并心衰

9、患者的麻醉管理19麻醉方法與選擇全身麻醉全身麻醉的指征包括：19妊娠合20全身麻醉的實(shí)施嚴(yán)格控制液體入量(除非有嚴(yán)重出血)。在全身麻醉誘導(dǎo)前全面了解各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)指標(biāo)。選擇對(duì)心血管抑制輕的誘導(dǎo)藥和維持藥。嚴(yán)格避免在氣管插管和拔管過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)。對(duì)于縮官素的使用原則同于硬膜外麻醉。穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)輔助措施根據(jù)麻醉深度對(duì)產(chǎn)婦的影響決定。 建議在密切監(jiān)測(cè)、輕度鎮(zhèn)靜的配合下完成氣管插 管的拔出過(guò)程。重癥心臟病孕產(chǎn)婦全身麻醉恢復(fù)期是誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓危象的高危時(shí)段，需要特別注意。20妊娠合并心衰患者的麻醉管理20全身麻醉的實(shí)施嚴(yán)格控制液體入量(除非有嚴(yán)重出血)。20妊21術(shù)中管理21妊娠合并心衰

10、患者的麻醉管理21術(shù)中管理21妊娠合并心衰患者的麻醉管理22心衰患者低血氧處理術(shù)中高流量吸氧對(duì)改善嚴(yán)重心臟病孕婦的循環(huán)狀態(tài)是有利的。對(duì)于有動(dòng)靜脈血液混合和重度特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者，常規(guī)的經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)除了反映機(jī)體的氧和狀態(tài)外，也可一定程度反映體循環(huán)和肺循環(huán)血管阻力變化，對(duì)術(shù)中使用循環(huán)用藥(正性肌力藥物、調(diào)整外周阻力藥物和抗肺動(dòng)脈高壓藥物)有參考價(jià)值。22妊娠合并心衰患者的麻醉管理22心衰患者低血氧處理術(shù)中高流量吸氧對(duì)改善嚴(yán)重心臟病孕婦的循23術(shù)中管理穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)避免應(yīng)用下列作用的藥物引起心動(dòng)過(guò)速增加肺血管阻力降低前負(fù)荷抑制心肌收縮力積極治療心動(dòng)過(guò)速，無(wú)論是竇性還是房顫盡量維持竇性心律術(shù)中

11、做好新生兒搶救準(zhǔn)備 23妊娠合并心衰患者的麻醉管理23術(shù)中管理穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)避免應(yīng)用下列作用的藥物23妊娠合24心衰患者低血壓處理如術(shù)前容量控制導(dǎo)致麻醉后出現(xiàn)低血壓，可據(jù)CVP及PAWP適當(dāng)補(bǔ)液如硬膜外麻醉：術(shù)中應(yīng)持續(xù)面罩吸氧，并準(zhǔn)備插管靜脈持續(xù)小劑量輸注血管活性藥，增強(qiáng)心肌收縮力；應(yīng)用苯腎上腺素、麻黃堿直至血壓達(dá)到理想水平腹部沙袋、下肢止血帶24妊娠合并心衰患者的麻醉管理24心衰患者低血壓處理如術(shù)前容量控制導(dǎo)致麻醉后出現(xiàn)低血壓，可25全面的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、完善的麻醉鎮(zhèn)痛、避免使用縮官素、圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的控制、特異性強(qiáng)的抗肺動(dòng)脈高壓藥物使用等。肺動(dòng)脈高壓危象一旦發(fā)生，情況非常危急，必要時(shí)，可使

12、用體外膜肺氧合裝置(ECM0)救治患者。避免肺動(dòng)脈高壓危象25妊娠合并心衰患者的麻醉管理25全面的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、完善的麻醉鎮(zhèn)痛、避免使用縮官素、圍26術(shù)后管理26妊娠合并心衰患者的麻醉管理26術(shù)后管理26妊娠合并心衰患者的麻醉管理27術(shù)后治療心臟方面積極糾正預(yù)防心衰，改善心肌收縮力，常需用正性肌力藥物降低重癥肺動(dòng)脈高壓用肺動(dòng)脈擴(kuò)張藥以減輕右心后負(fù)荷硝普鈉硝酸甘油27妊娠合并心衰患者的麻醉管理27術(shù)后治療心臟方面積極糾正預(yù)防心衰，改善心肌收縮力，常需28術(shù)后心衰、電解質(zhì)、低蛋白血癥等管理關(guān)鍵強(qiáng)心藥血管活性藥抗心律失常藥利尿藥鉀劑輸血白蛋白28妊娠合并心衰患者的麻醉管理28術(shù)后心衰、電解質(zhì)、低蛋白血癥等管理關(guān)鍵強(qiáng)心藥28妊娠29心臟病人孕婦分娩，究竟選擇何種方式？取決于心功能狀態(tài)及產(chǎn)科情況剖宮產(chǎn)心臟疾病孕婦自身的生理性改變與心臟功能關(guān)系？此類病人的剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)