兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南修訂演示文稿

1、兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南修訂演示文稿第一頁，共七十一頁。優(yōu)選兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南修訂第二頁，共七十一頁。2013指南推薦等級分為3級，等級A：證據來自隨機對照研究(randomized controlled trials，RCTs)及高質量的系統(tǒng)綜述；等級B：證據來自一項或多項研究；等級C：是專家觀點及其他資料，但可供兒科臨床參考。前言第三頁，共七十一頁。社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是兒童期尤其是嬰幼兒常見感染性疾病，是兒童住院的最常見原因，也是5歲以下兒童死亡的首位病因。前言第四頁，共七十一頁。CAP是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得

2、的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內發(fā)病的肺炎。定義第五頁，共七十一頁。2013年指南所述CAP不包括新生兒肺炎不涉及免疫缺陷或免疫功能低下、HIV感染的患兒不涉及真菌、結核分枝桿菌、原蟲等病原體所致的CAP定義第六頁，共七十一頁。CAP的病原學包括細菌、病毒、支原體、真菌、原蟲等。本指南未涉及結核分枝桿菌、真菌和原蟲。必須注意兒童CAP往往有混合病原感染。病原學第七頁，共七十一頁。 根據年齡能很好地預示兒童CAP的可能病原。(B) 年幼兒CAP 50%由病毒病原引起，年長兒常由細菌、肺炎支原體感染所致。(B)病原學第八頁，共七十一頁。病毒是嬰幼兒CAP常見病原，病

3、毒病原的重要性隨年齡增長而下降。呼吸道合胞病毒(Respiratory syncytial virus，RSV)是引起CAP的首位病毒病原；(B)其次是副流感病毒(I型、型、型)和流感病毒(A型、B型)；(B)其他包括：腺病毒、巨細胞病毒、鼻病毒、人類偏肺病毒、EB病毒等；新發(fā)與兒童CAP相關的病毒有：腸道病毒如Ev7l等、新型冠狀病毒、人禽流感病毒如H7N9、H5N1等。病原學- 病毒第九頁，共七十一頁。 常見革蘭陽性細菌病原：SP、金黃色葡萄球菌SA、A群鏈球菌等；常見革蘭陰性細菌病原：流感嗜血桿菌HI、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和卡他莫拉菌MC等,其中HI、MC仍是兒童CAP常見病原(B)

4、;SP是兒童期CAP最常見的細菌病原(B)，該病原可導致重癥肺炎、壞死性肺炎；SP和病毒的混合感染常見，使病情加重;社區(qū)相關性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(CAMRSA)是CAP的重要病原菌之一，多發(fā)生在年幼兒(B)病原學-細菌病原第十頁，共七十一頁。MP是兒童CAP重要病原之一，MP不僅是學齡期和學齡前期兒童CAP常見病原，在13歲嬰幼兒亦不少見；(B)肺炎衣原體(Chlamydia penumoniae，CP)多見于學齡期和青少年；嗜肺軍團菌可能是重癥CAP的獨立病原或混合病原之一。病原學-非典型病原第十一頁，共七十一頁。兒童CAP可由混合感染所致，年齡越小越易發(fā)生；嬰幼兒常見有病毒一細菌、病

5、毒一病毒混合感染；(C)年長兒多為細菌和非典型病原混合感染。(C)病原學-混合感染第十二頁，共七十一頁。病原學年齡組常見病原少見病原28d-3月細菌 肺炎鏈球菌 大腸埃希氏 肺炎克雷伯桿菌 金黃色葡萄球菌沙眼衣原體病毒 呼吸道合胞病毒副流感病毒型、型、型細菌 非發(fā)酵革蘭陰性菌 百日咳桿菌 流感嗜血桿菌（b型、不定型） 卡他莫拉菌病毒 巨細胞病毒 流感病毒A型、B型 腺病毒 人類偏肥病毒第十三頁，共七十一頁。病原學年齡組常見病原少見病原3月-5歲細菌 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌（b型、不定型） 卡他莫拉菌 金黃色葡萄球菌肺炎支原體病毒 呼吸道合胞病毒 腺病毒 副流感病毒型、型、型 流感病毒A型、B

6、型細菌 肺炎克雷伯桿菌 大腸埃希氏 結核分枝桿菌嗜肺軍團菌肺炎衣原體病毒 鼻病毒 人類偏肺病毒 腸道病毒 人禽流感病毒 新型冠狀病毒 EB病毒、麻疹病毒第十四頁，共七十一頁。病原學年齡組常見病原少見病原5歲-15歲細菌 肺炎鏈球菌 肺炎支原體病毒 流感病毒A型、B型細菌 化膿性鏈球菌 金黃色葡萄球菌 結核分枝桿菌 流感嗜血桿菌（b型、不定型）肺炎衣原體嗜肺軍團菌病毒 腺病毒 EB病毒 新型冠狀病毒 人禽流感病毒第十五頁，共七十一頁。CAP患兒可有發(fā)熱、咳嗽、喘鳴、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、屏氣、胸痛、頭痛或腹痛等癥狀。臨床特征第十六頁，共七十一頁。發(fā)熱：是CAP的重要癥狀，腋溫385

7、 伴三凹征，尤其胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快(除外因哭吵、發(fā)熱等所致者)應視為病情嚴重；呼吸頻率增快：RR增快提示肺炎(B)，尤其是5歲以下兒童。呼吸增快的判定標準(平靜時觀察1 min)：5歲30次min;RR70次/min，常提示低氧血癥。(B)臨床征象診斷價值第十七頁，共七十一頁。胸壁吸氣性凹陷: 胸壁吸氣性凹陷不僅提示肺炎，還提示病情嚴重；呼吸困難：呼吸困難對肺炎的提示意義比呼吸增快更大；(B)喘鳴：病毒性肺炎和MP肺炎常出現喘鳴，喘鳴對判定嬰幼兒期肺炎的嚴重度沒有幫助；(B)濕性啰音等體征：對于3歲以上兒童，胸部濕性啰音和管狀呼吸音對診斷肺炎有較高敏感度(75)和特異度(57)。臨床征象

8、診斷價值第十八頁，共七十一頁。細菌性肺炎特征 (1)腋溫385；(2)呼吸增快；(3)存在胸壁吸氣性凹陷；(4)可有兩肺干濕噦音，喘鳴癥狀少見；(5)臨床體征和胸片呈肺實變征象，而不是肺不張征象；(6)可并存其他病原感染。臨床征象對病原學的提示第十九頁，共七十一頁。SP肺炎：表現為發(fā)熱、咳嗽，可有畏寒、呼吸增快呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷和嚴重中毒癥狀等，要警惕超抗原反應所致的sP休克。sP肺炎可并發(fā)壞死性肺炎和膿胸。葡萄球菌肺炎：起病時與SP肺炎不易區(qū)分，發(fā)熱、中毒癥狀明顯。易在短時間內形成肺膿腫，早期胸片征象少，而后期胸片的多形性則是其特征：可同時出現肺浸潤、肺膿腫、肺大皰、膿胸或膿氣胸等。臨

9、床征象對病原學的提示第二十頁，共七十一頁。HI肺炎：以嬰幼兒為主，起病較緩，常有痙攣性咳嗽，可有喘鳴，全身癥狀重、中毒癥狀明顯，小嬰兒多并發(fā)膿胸、腦膜炎甚至膿毒癥等，胸片可示粟粒狀陰影。常繼發(fā)于流行性感冒。大腸埃希菌肺炎：常見于小嬰兒，多為雙側支氣管肺炎，全身癥狀極重，常并發(fā)膿毒癥及休克，體溫與脈率不成比例，常有膿胸，但肺膿腫少見，這有別于sA肺炎。臨床征象對病原學的提示第二十一頁，共七十一頁。病毒性肺炎特征(1)多見于嬰幼兒；(2)喘鳴癥狀常見；(3)腋溫一般70次min，年長兒RR50次min，除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響；3呼吸困難：胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動；4間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；5

10、持續(xù)高熱35 d不退者或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營養(yǎng)不良等基礎疾病者；6胸片等影像學資料證實雙側或多肺葉受累或肺葉實變并肺不張、胸腔積液或短期內病變進展者；7拒食或有脫水征者；8家庭不能提供恰當充分的觀察和監(jiān)護，或2月齡以下CAP患兒。嚴重度評估第二十九頁，共七十一頁。收住院或轉至ICU的指征。具備下列1項者(C)1吸人氧濃度(FiO2) 06，SaO2：092(海平面)或090(高原)；2休克和(或)意識障礙；3呼吸加快、脈速伴嚴重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；4反復呼吸暫?；虺霈F慢而不規(guī)則的呼吸。嚴重度評估第三十頁，共七十一頁。

11、1.對于一般狀況良好且可以在門診治療的疑似CAP患兒，無需常規(guī)行胸片檢查;(A)2.對于初始抗菌藥物治療失敗，需要判斷是否存在肺炎并發(fā)癥或病情加重的患兒應及時做胸片檢查;(B)3.胸部CT掃描和胸部側位片不宜列為常規(guī)。(B)放射學診斷評估第三十一頁，共七十一頁。4.除外肺不張、肺梗死、肺出血等之后，胸片實變征象可診斷肺炎;(B)5. 胸片征象對CAP病原學提示性差;(B)6.對臨床上已經康復，一般狀況良好的CAP患兒，無需反復胸片檢查。(B)放射學診斷評估第三十二頁，共七十一頁。下列情況之一者應強調復查胸片臨床癥狀無明顯改善且有加重或在初始4872 h內抗菌藥物治療無效，病情惡化、持續(xù)發(fā)熱；所

12、有肺葉不張患兒，應接受胸片檢查的全程隨訪和觀察；有圓形病灶的患兒，以確保不漏診兒童肺部腫瘤；同一肺葉反復性肺炎，懷疑解剖異常、胸部腫塊或異物的患者，在確診CAP后4周左右應復查胸片，必要時應有CT復查；間質性肺炎應有CT復查。放射學檢查第三十三頁，共七十一頁。胸部CT檢查適應癥：臨床高度懷疑肺炎而普通胸片未能顯示肺炎征象；胸片難以明確肺炎部位和范圍者；需同時了解有無縱隔內病變；胸片顯示大葉性肺炎或肺不張；臨床懷疑間質性肺炎；鑒別診斷需要。CT檢查第三十四頁，共七十一頁。1.紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)或血清降鈣素原(PCT)濃度，不能單獨或聯合用以區(qū)分細菌性或病毒性CAP；（A

13、)2. CAP死亡的危險性和低氧血癥程度關系密切，所有住院肺炎和疑似低氧血癥的患兒都應監(jiān)測動脈血氧飽和度。(A)實驗室檢查第三十五頁，共七十一頁。3. 擬診細菌性CAP，病情嚴重，或有并發(fā)癥的住院患兒應常規(guī)進行血培養(yǎng)，陽性者經治療后應復查，但SP菌血癥患兒經治療臨床改善明顯者可不復查;(B)4. 擬診病毒性CAP應常規(guī)檢測流感病毒和其他呼吸道病毒。(B)實驗室檢查第三十六頁，共七十一頁。5.臨床懷疑MP感染者應進行MP檢測，急性期和恢復期雙份血清特異性IgG抗體比較有4倍以上的升高或下降到原來的14是MP感染的確診依據;(A)6. 有胸腔積液者盡可能進行胸腔積液涂片染色與細菌培養(yǎng)。(B)實驗室

14、檢查第三十七頁，共七十一頁。原則輕度CAP可以在門診家中治療，由社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療中心管理。如治療48 h無效、高熱不退，或病情惡化出現呼吸急促、呼吸困難、紫紺等，必須及時轉診治療。(C)重度CAP應收住院治療，選擇區(qū)縣級及以上醫(yī)院。（C)治 療第三十八頁，共七十一頁。對癥支持治療1.海平面、呼吸空氣條件下，SaO2092或PaO260 mm Hg應予吸氧；氧療患兒應至少每4小時監(jiān)測1次體溫、脈搏、RR和脈搏血氧飽和度;(C)2.鼻胃管可能影響小嬰兒的呼吸，盡可能選擇小號胃管(C) ；少量多次喂食可減輕對呼吸的影響(B)。治 療第三十九頁，共七十一頁。對癥支持治療3.補液種類為510葡萄糖溶液與生理

15、鹽水(比例為45：1)，總量按基礎代謝正常量的80%計算，補液速度應24 h勻速，控制在5 ml(kgh)以下。(C )4.胸部物理療法:無確切益處，不必常規(guī)采用（B)。 拍背、頭低位等不必常規(guī)采用，定時更換體位是必要的。治 療第四十頁，共七十一頁。糖皮質激素治療 CAP患兒無常規(guī)使用糖皮質激素的指征( C)治 療第四十一頁，共七十一頁。糖皮質激素治療適應癥（短療程(35 d)：喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者；中毒癥狀明顯的重癥肺炎，例如合并缺氧中毒性腦病、休克、膿毒癥者，有急性呼吸窘迫綜合征者；胸腔短期有大量滲出者；肺炎高熱持續(xù)不退伴過強炎性反應者；有細菌感染者必須在有效抗菌藥物使用的前提下加

16、用糖皮質激素。治 療第四十二頁，共七十一頁。糖皮質激素的劑量：潑尼松潑尼松龍甲潑尼龍12mg(kgd)或琥珀酸氫化可的松510 mg(kgd)或地塞米松0204 mg(kgd)。治療第四十三頁，共七十一頁。1.單純病毒性肺炎無使用抗菌藥物指征（B)，但必須注意細菌、病毒、MP、衣原體等混合感染的可能性( C)。2.有效和安全是選用抗生素的原則。輕度CAP可以口服抗菌藥物治療，不強調抗菌藥物聯合使用。（A)治療（抗生素）第四十四頁，共七十一頁。3.初始治療均是經驗性選擇抗菌藥物 輕度CAP： 對13月齡患兒：首選大環(huán)內酯類抗菌藥物(B),若疑及 SP混合感染，可聯合阿莫西林口服(B)。 對4月齡

17、5歲患兒：首選口服阿莫西林，也可以選擇阿莫西彬克拉維酸(7：1劑型)、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等(B)。如懷疑早期SA肺炎，應優(yōu)先考慮口服頭孢地尼(C)。對5歲青少年：首選大環(huán)內酯類口服，8歲以上兒童也可以口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素。治療（抗生素）第四十五頁，共七十一頁。重度CAP應該住院治療，初始經驗性選擇靜脈途徑給藥?？梢允走x下列方案之一（B)：阿莫西林克拉維酸(5：1)或氨芐西林舒巴坦(2：1)或阿莫西林舒巴坦(2：1)；頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；懷疑SA肺炎，選擇苯唑西林或氯唑西林，萬古霉素不作首選；考慮合并有MP或CP肺炎，可以聯合使用大環(huán)內酯類+頭孢曲松頭孢噻肟。治

18、療（抗生素）第四十六頁，共七十一頁。CAP患兒口服抗菌藥物是安全有效的A，僅在重癥肺炎或因嘔吐等致口服難以吸收時才考慮胃腸道外抗菌藥物療法B，抗菌藥物序貫療法有良好的推廣前景c。使用適當劑量的青霉素或阿莫西林對青霉素不敏感肺炎鏈球菌(PNSP)依然有效B。明確病原微生物，即開始針對性強的目標治療B。初始治療48h后應作病情和療效評估，CAP抗菌藥物療程一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善3-5d。（ C)治療第四十七頁，共七十一頁。SP：PSSP首選青霉素或阿莫西林，PISP首選大劑量青霉素或阿莫西林，青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）首選頭孢曲松、頭孢噻肟，備選萬古霉素或利

19、奈唑胺。HI、MC：首選阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦或阿莫西林舒巴坦，備選第23代頭孢菌素或新一代大環(huán)內酯類。治療（抗生素）第四十八頁，共七十一頁。葡萄球菌：對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）、對甲氧西林敏感的凝固酶陰性葡萄球菌（MSCNS）首選苯唑西林或氯唑西林、第12代頭孢菌素，備選萬古霉素。對甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌（MRSA）、對甲氧西林耐藥的凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）首選萬古霉素，備選利奈唑胺，嚴重感染可聯合用利福平治療（抗生素）第四十九頁，共七十一頁。腸桿菌科細菌(大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等)：不產ESBLs菌應依據藥敏選藥，首選第3代或第4代頭孢菌素或哌拉西

20、林等廣譜青霉素，備選替卡西林克拉維酸、哌拉西林他唑巴坦；產ESBLs菌輕中度感染首選替卡西林克拉維酸、哌拉西林他唑巴坦，重癥感染或其他抗菌藥物治療療效不佳時選用厄他培南、亞胺培南、美羅培南和帕尼培南。治療（抗生素）第五十頁，共七十一頁。A群鏈球菌：首選大劑量青霉素、阿莫西林、氨芐西林，備選頭孢曲松、頭孢噻肟。MP、衣原體、百日咳桿菌：首選大環(huán)內酯類，8歲以上可選擇多西環(huán)素。嗜肺軍團菌：首選大環(huán)內酯類，可聯用利福平。治療（抗生素）第五十一頁，共七十一頁。抗菌藥物劑量、用藥途徑治療（抗生素）第五十二頁，共七十一頁。第五十三頁，共七十一頁。第五十四頁，共七十一頁?？股氐谖迨屙摚财呤豁??？咕?/p>

21、物療程 CAP抗菌藥物一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后35 d。病原微生物不同、病情輕重不等、存在菌血癥與否等因素均影響CAP療程，一般SP肺炎療程710 d，HI肺炎、MSSA肺炎14 d左右，而MRSA肺炎療程宜延長至2128 d，革蘭陰性腸桿菌肺炎療程1421 d，MP肺炎、CP肺炎療程平均1014 d，個別嚴重者可適當延長，嗜肺軍團菌肺炎2128 d。治療（抗生素）第五十六頁，共七十一頁?？咕幬锆熜гu初始治療48 h后應作病情和療效評估，重點觀察體溫的下降，全身癥狀包括煩躁、氣促等癥狀是否改善，而外周血WBC和CRP的恢復常常滯后，胸片肺部病灶的吸收更需時日

22、，因此不能作為抗菌藥物療效評估的主要依據；初始治療72 h癥狀無改善或一度改善又惡化，應再次進行臨床或實驗室評估。治療（抗生素）第五十七頁，共七十一頁。關于抗菌藥物的序貫療法關于抗菌藥物序貫療法SAT是指在感染初期階段經胃腸道外(主要是靜脈途徑)給予23 d抗菌藥物，待臨床感染征象明顯改善且基本穩(wěn)定后及時改為口服抗菌藥物。SAT的實質是確?？垢腥警熜У那疤嵯峦N抗菌藥物或抗菌譜相仿抗菌藥物之間用藥途徑和劑型的及時轉換。改口服治療的同時可以考慮出院并SAT家庭治療。治療（抗生素）第五十八頁，共七十一頁。抗病毒病毒性CAP的支持療法、對癥療法和加強護理等仍居重要地位，而特異性病因治療尚不多c。特異

23、性病因治療治療（抗病毒）第五十九頁，共七十一頁。流感病毒： 奧斯他韋、扎那米韋和帕那米韋是神經氨酸酶的抑制劑，對流感病毒A型、B型均有效?？诜W斯他韋2mg(Kg次)，每日2次，連服5 d。兒童口服奧斯他韋耐受性好，不良反應是輕度惡心和嘔吐，警惕可能引起的精神障礙等不良反應。扎那米韋可用于8歲以上的青少年患者，每次2噴(每次總劑量I0 mg)，每日2次，共5 d。強調在發(fā)病3648 h內用藥但病情嚴重或正在進行性惡化者在癥狀出現48 h后進行治療仍有效.治療（抗病毒）第六十頁，共七十一頁。金剛烷胺(amantadine)和金剛乙胺(rimantadine)是M2膜蛋白離子通道阻滯劑，僅對A型流

24、感病毒有效。金剛烷胺劑量5 mg(kgd)，最大劑量不超過150 mgd，分2次口服，療程57 d；金剛乙胺在兒童無足夠使用經驗。這類藥物可引起中樞神經系統(tǒng)不良反應，如焦慮、頭暈、共濟失調等，高濃度時還可致幻覺和驚厥，不良反應及近年出現的耐藥問題使其在兒科的應用受到限制。治療（抗病毒）第六十一頁，共七十一頁。RSV：利巴韋林對RSV有體外活性，但吸人利巴韋林治療RSV所致CAP嬰兒的有效性仍存在爭議，考慮到氣溶膠管理、該藥對健康護理提供者潛在的毒性作用及其療效等問題，不推薦用于RSV肺炎治療。治療（抗病毒）第六十二頁，共七十一頁。巨細胞病毒更昔洛韋，是兒童CMV感染的一線用藥。兒童CMV肺炎可

25、先作誘導治療，5 mg(kg次)，每12小時1次，靜脈滴注，持續(xù)2周后再維持治療：10 mg(kg次)，每周3次，或5mg(kg-次)，每日1次，根據病情持續(xù)治療至少10 d。要注意該藥的骨髓毒性，可致粒細胞、血小板減少，當外周血中性粒細胞05 X109L或血小板25X109L時必須停藥。治療（抗病毒）第六十三頁，共七十一頁。胸腔積液2%-12%CAP合并胸腔積液，最常見于細菌性肺炎(包括sP、化膿性鏈球菌以及sA等)B，患兒積液量的多少和呼吸困難的程度是決定治療方案的重要因素。（A)治療第六十四頁，共七十一頁。胸腔積液膿胸：在充分有效的抗感染治療基礎上需要引流。少量積液往往對抗菌藥物治療反應良好，通常不需要進一步的干預。大量積液(受累面積超過胸腔12)或中等量積液(受累面積超過胸腔14)伴有呼吸窘迫時應及時予以引流。包裹性積液引流困難可局部給予纖維蛋白溶解劑改善引流，包括尿激酶或組織型纖溶酶原激活物，有條件者可予電視胸腔鏡手術。治療第六十五頁，共七十一頁。兒科軟式支氣管鏡術用于重癥或難治性肺炎治療有效（B)兒科軟式支氣管鏡術能直接鏡下觀察病變、鉗取標本、行支氣管肺泡灌洗術BAL和直接吸取肺泡灌洗液進行病原檢測，也能在支氣管鏡下進行局部治療；重癥或難