外科休克病課件

1、第二節(jié) 外科休克病人的護(hù)理外科休克病課件1第二節(jié) 外科休克病人的護(hù)理外科休克病課件1冷休克：T降低、煩躁不安、神志淡漠或嗜睡、 面色蒼白、發(fā)紺呈花斑樣、皮膚濕冷、 P細(xì)數(shù)、BP降低、脈壓縮小、尿量驟減。 暖休克：T升高、神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、 BP降低、P慢而有力。 感染性休克臨床表現(xiàn)外科休克病課件2冷休克：T降低、煩躁不安、神志淡漠或嗜睡、 1. 實(shí)驗(yàn)室檢查 血、尿、糞檢查：RBC、Hb、血細(xì)胞比容；WBC、 中性粒細(xì)胞比例；尿比重；糞便隱血 血生化檢查：肝、腎功；動(dòng)脈血乳酸鹽；血糖； 血電解質(zhì)等 凝血機(jī)制：血小板、出、凝血時(shí)間、凝血因子I、 凝血酶元時(shí)間等 動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H、Pa

2、O2、PaCO2等。 PaCO24550mmHg而通氣良好：嚴(yán)重肺功不全 PaCO260mmHg，吸入純氧無(wú)改善：ARDS 輔助檢查外科休克病課件31. 實(shí)驗(yàn)室檢查 血、尿、糞檢查：RBC、Hb、血細(xì)2.影像學(xué)檢查3.B超檢查4.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) （1）中心靜脈壓（CVP）： 代表右心房及胸腔段腔靜脈的壓力。 與血壓結(jié)合觀察，可反映血容量和右心 功能的關(guān)系。 正常值：0.491.18kPa（512cmH2O） 外科休克病課件42.影像學(xué)檢查3.B超檢查4.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 中心靜脈壓監(jiān)測(cè)裝置示意圖靜脈導(dǎo)管壓力傳感器壓力監(jiān)測(cè)器外科休克病課件5中心靜脈壓監(jiān)測(cè)裝置示意圖靜脈導(dǎo)管壓力傳感器壓力監(jiān)測(cè)器外科休

3、克（2）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP） 了解肺靜脈、左心房、左心室舒張 末期的壓力，反映肺循環(huán)阻力情況。 正常值：肺動(dòng)脈壓：1.3-2.9kPa PCWP： 0.8-2.0kPa PCWP ：示血容量不足 PCWP ：示肺循環(huán)阻力增加（3）心輸出量（CO）和心排血指數(shù)（CI） 外科休克病課件6（2）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP） 了解肺 盡早去除病因，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù) 組織灌注，增強(qiáng)心肌功能，恢復(fù)正常代謝和防止多器官功能障礙綜合征（MODS）。 五、處理原則外科休克病課件7 盡早去除病因，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)失血性休克處理原則： 迅速補(bǔ)充血容量，積極處理原發(fā)病、制

4、止出血。感染性休克處理原則： 抗休克同時(shí)抗感染。外科休克病課件8失血性休克處理原則：感染性休克處理原則：外科休克病課件82.補(bǔ)充血容量 l最基本和首要的措施 l及時(shí)、快速、足量 l一般先晶體液（平衡鹽液、生理鹽水 最佳）、后膠體液（低分子右旋糖苷、 全血、血漿等）外科休克病課件92.補(bǔ)充血容量 l最基本和首要的措施 3.積極處理原發(fā)病 在盡快恢復(fù)有效血容量后，及時(shí)手術(shù) 處理原發(fā)病變。4.糾正酸堿平衡失調(diào) 快速補(bǔ)充血容量，改善組織灌注，適時(shí) 和適量給予堿性藥物 n休克早期輕度酸中毒無(wú)需使用緩沖劑， 經(jīng)及時(shí)擴(kuò)容即可得以糾正 n明顯酸中毒，經(jīng)擴(kuò)容治療不能糾正者， 適當(dāng)予以5%碳酸氫鈉溶液糾正外科休克

5、病課件103.積極處理原發(fā)病 在盡快恢復(fù)有效 5. 應(yīng)用血管活性藥物 l 血管收縮藥：限用于嚴(yán)重低血壓(15cmH2O時(shí)用 臨床常聯(lián)合應(yīng)用縮血管和擴(kuò)血管藥物。外科休克病課件11 5. 應(yīng)用血管活性藥物 l 血管收縮藥：限用6.改善微循環(huán) DIC早、中期（凝血階段）：肝素抗凝治療 DIC晚期（纖溶激活階段）：抗纖溶藥物治療7.控制感染 盡早處理原發(fā)感染灶 n應(yīng)用抗菌藥8.應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇 可用于嚴(yán)重休克和感染性休克 n大劑量、短時(shí)使用外科休克病課件126.改善微循環(huán) DIC早、中期（凝血階段）：肝 六、護(hù)理評(píng)估1. 健康史與相關(guān)因素：了解引起休克的各種原因2. 身體狀況 全身：意識(shí)和表情 生命體征

6、：BP、脈壓、休克指數(shù)、R、T 皮膚色澤及溫度 尿量 局部：損傷及出血情況、損傷部位相應(yīng)體征等 輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)檢查3. 心理和社會(huì)支持狀況外科休克病課件13 六、護(hù)理評(píng)估外科休克病課 l 血壓和脈壓：定期測(cè)量，動(dòng)態(tài)比較 l 脈搏： 休克指數(shù)脈率/收縮壓（mmHg） 幫助判定有無(wú)休克及其程度 0.5： 多提示無(wú)休克 1.01.5： 休克存在 2.0： 休克嚴(yán)重生命體征（V/S）評(píng)估外科休克病課件14 l 血壓和脈壓：定期測(cè)量，動(dòng)態(tài)比較 l l 呼吸：頻率、深淺、節(jié)律 R30/1或30 七、常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1.體液不足：與大量失血、失液有關(guān)2.氣體交換受損：與微循環(huán)障礙、肺

7、泡與微血管間 氣體交換減少有關(guān)3.體溫異常：與感染、組織灌注不足有關(guān)4.有感染的危險(xiǎn)：與抵抗力降低、侵入性治療有關(guān)5.有皮膚受損和意外受傷的危險(xiǎn)：與微循環(huán)障礙、 煩躁不安、意識(shí)不清、疲乏無(wú)力等有關(guān)6.潛在的并發(fā)癥：MSOF 外科休克病課件16 七、常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1.體液不 1.迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡 迅速建立靜脈通道（2條以上） 合理補(bǔ)液：根據(jù)BP、CVP值調(diào)整量和速度 CVP與補(bǔ)液的關(guān)系 見(jiàn)表3-1 準(zhǔn)確記錄出入量八、護(hù)理措施外科休克病課件17 1.迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡 迅速 觀察病情變化 定時(shí)監(jiān)測(cè)P、R、BP、CVP變化 觀察意識(shí)、面唇色澤、肢端皮膚顏色、 溫度及尿量變化

8、 意識(shí)：反映腦組織灌流情況 皮膚色澤、溫度：反映體表灌流情況 定時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、血 氣分析等 觀察原發(fā)病變相應(yīng)的癥狀及體征變化 外科休克病課件18 觀察病情變化 定時(shí)監(jiān)測(cè)P、R、BP、CV 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量及尿比重 尿量：反映腎灌流情況的重要指標(biāo)之一， 反映組織灌流情況最佳的定量指標(biāo)。 尿量30ml，提示休克改善 尿比重：幫助鑒別少尿的原因是血容 量不足還是腎衰。外科休克病課件19 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量及尿比重 尿量：反映腎灌流情況 2.改善組織灌注，促進(jìn)氣體正常交換 采取休克體位 使用抗休克褲 血管活性藥物用藥護(hù)理 低濃度、慢速開(kāi)始，隨時(shí)按血壓測(cè)定值調(diào)整 濃度和滴速，避免BP驟升或驟降 心

9、電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)，維持BP在90/60mmHg左右 嚴(yán)防縮血管藥液外滲致皮下壞死 BP平穩(wěn)后，逐漸減量、減速，避免突然停藥 其他：如增強(qiáng)心肌功能藥物效果觀察外科休克病課件20 2.改善組織灌注，促進(jìn)氣體正常交換 采 維持有效氣體交換 改善缺氧狀況：給氧，濃度4060，流量 68L/1 監(jiān)測(cè)呼吸功能 a. 30次/1或8次/1：病情危重 b. 進(jìn)行性呼吸困難、紫紺、氧分壓8kPa, 吸氧后無(wú)改善：休克肺（ARDS） 避免誤吸、窒息 維持呼吸道通暢外科休克病課件21 維持有效氣體交換 改善缺氧狀況：給氧，濃度4 3.觀察和防治感染 嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作 合理應(yīng)用抗菌藥 避免誤吸造成肺部感染 加強(qiáng)留置導(dǎo)尿管護(hù)理 加強(qiáng)創(chuàng)面或傷口護(hù)理外科休克病課件22 3.觀察和防治感染 嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作 4.維持正常體溫 定時(shí)監(jiān)測(cè)T變化 保暖：加被或室內(nèi)升溫保暖，切忌體表加溫。 降溫：物理降溫、藥物降溫、定時(shí)通風(fēng)調(diào)節(jié)