外科休克的臨床觀察課件

1、 外科休克的臨床觀察 及護(hù)理外科休克的臨床觀察1 外科休克的臨床觀察外科休克的臨床觀察1講 課 提 綱概 述 1病理生理2臨床表現(xiàn)3觀察及護(hù)理4外科休克的臨床觀察2講 課 提 綱概 述 1病理生理2臨床表現(xiàn)3觀察及護(hù)理4一、概 述（一）休克（shock）的定義 多種病因引起 有效循環(huán)血量減少 組織灌注不足、缺氧 細(xì)胞代謝紊亂、功能受損 微循環(huán)障礙 為主要病理表現(xiàn)的一種臨床綜合征外科休克的臨床觀察3一、概 述（一）休克（shock）的定義為主要病理表現(xiàn)的一一、概 述有效循環(huán)血量：是單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，其影響因素包括血容量、心排出量和周圍血管張力。休克的本質(zhì)：氧供給不足和需求增

2、加是休克的本質(zhì)，重新建立氧的供需平衡和正常細(xì)胞功能是治療休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。外科休克的臨床觀察4一、概 述有效循環(huán)血量：是單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的一、概 述（二）休克的分類 1. 低血容量性休克 失血性休克 失液性休克 2. 感染性休克 3. 心源性休克 4. 神經(jīng)源性休克 5. 過(guò)敏性休克外科休克的臨床觀察5一、概 述（二）休克的分類外科休克的臨床觀察5二、病理生理（一）微循環(huán)改變（二）代謝變化（三）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害外科休克的臨床觀察6二、病理生理（一）微循環(huán)改變外科休克的臨床觀察6二、病理生理（一）微循環(huán)改變 微循環(huán)收縮期（休克早期/代償期） 微循環(huán)擴(kuò)張期（休克中期/抑制期） 微循

3、環(huán)衰竭期（休克后期/不可逆期）外科休克的臨床觀察7二、病理生理（一）微循環(huán)改變外科休克的臨床觀察7微循環(huán)收縮期：缺血性缺氧 微循環(huán)“只出不進(jìn)”，回心血量增加 但組織細(xì)胞低灌注，缺氧 去除病因，積極復(fù)蘇，休克可糾正動(dòng)靜脈間短路開放微血管及毛細(xì)血管前括約肌收縮外科休克的臨床觀察8微循環(huán)收縮期：缺血性缺氧 微循環(huán)“只出不進(jìn)”，回心血量增加微循環(huán)擴(kuò)張期：淤血性缺氧 微循環(huán)“只進(jìn)不出”，回心血量減少 血液淤滯，血漿外滲，血粘稠度增加 回心血降低，心排出量減少，血壓下降毛細(xì)血管前括約肌舒張而后括約肌收縮動(dòng)靜脈間短路進(jìn)一步開放外科休克的臨床觀察9微循環(huán)擴(kuò)張期：淤血性缺氧 微循環(huán)“只進(jìn)不出”，回心血量減少微循

4、環(huán)衰竭期：DIC形成微循環(huán)衰竭期（DIC）細(xì)胞破壞，組織器官受損，功能衰竭休克不可逆紅細(xì)胞血小板發(fā)生凝集形成微血栓組織細(xì)胞缺乏有效灌注、變性壞死外科休克的臨床觀察10微循環(huán)衰竭期：DIC形成微循環(huán)衰竭期（DIC）紅細(xì)胞血小板發(fā)二、病理生理（二）代謝變化細(xì)胞代謝異常酸堿平衡失調(diào)電解質(zhì)失衡 外科休克的臨床觀察11二、病理生理（二）代謝變化外科休克的臨床觀察11二、病理生理（三）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害 1、肺肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷后導(dǎo)致血管壁通透性增加和肺間質(zhì)水腫臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，ARDS （急性呼吸窘迫綜合癥）外科休克的臨床觀察12二、病理生理（三）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害外科休克的臨床觀察12二

5、、病理生理2、腎腎血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降腎小管壞死，急性腎衰竭臨床上表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿3、心心肌缺氧和酸堿中毒，心肌損傷電解質(zhì)紊亂，影響心肌功能 外科休克的臨床觀察13二、病理生理2、腎外科休克的臨床觀察13二、病理生理4、腦腦灌注下降，腦缺氧、CO2潴留、酸中毒，腦水腫臨床上顱內(nèi)壓增高、腦疝的表現(xiàn)5、胃腸道6、肝外科休克的臨床觀察14二、病理生理4、腦外科休克的臨床觀察14三、臨床表現(xiàn)（一）休克代償期中樞神經(jīng)系統(tǒng)：交感-腎上腺軸興奮，精神緊張、興奮或煩躁不安，出冷汗心血管系統(tǒng)：心率加速、脈壓差小，血壓正?；蛏栽龈撸つw蒼白、四肢發(fā)冷呼吸系統(tǒng)：呼吸加快泌尿系統(tǒng)：尿量減少外科休克的臨床觀察1

6、5三、臨床表現(xiàn)（一）休克代償期外科休克的臨床觀察15三、臨床表現(xiàn)（二）休克抑制期中樞神經(jīng)系統(tǒng)：神情淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊，昏迷心血管系統(tǒng)：脈搏細(xì)數(shù)無(wú)力或脈搏摸不出，血壓進(jìn)行性下降或測(cè)不到，皮膚發(fā)紺或出現(xiàn)淤瘢，四肢厥冷或肢端青紫呼吸系統(tǒng)：呼吸困難，ARDS泌尿系統(tǒng)：尿量減少，無(wú)尿消化系統(tǒng)：消化道出血血液系統(tǒng)：出血，DIC外科休克的臨床觀察16三、臨床表現(xiàn)（二）休克抑制期外科休克的臨床觀察16四、觀察及護(hù)理（一）評(píng)估判斷 重在早期發(fā)現(xiàn)病 史：嚴(yán)重?fù)p傷、大量出血、中毒感染、 心臟病、過(guò)敏病人病情判斷：一看“煩躁不安、唇色蒼白” 二摸“皮膚發(fā)涼、脈搏增快” 三測(cè)“血壓正常、脈壓減小、 尿量減少”外科

7、休克的臨床觀察17四、觀察及護(hù)理（一）評(píng)估判斷外科休克的臨床觀察17四、觀察及護(hù)理（二）一般監(jiān)測(cè) 神志: 反映腦組織血流灌注和全身循環(huán)狀況 皮膚溫度: 體表灌流情況，溫暖，濕度 皮膚色澤: 唇色，甲床色，青紫斑，出血點(diǎn) 脈率: 在血壓變化之前出現(xiàn)， 脈搏率/收縮壓（mmHg）=休克指數(shù)， 0.5無(wú)休克，1.0-1.5有休克，2.0嚴(yán)重休克 呼吸: 早期呼吸快，晚期呼吸困難外科休克的臨床觀察18四、觀察及護(hù)理（二）一般監(jiān)測(cè)外科休克的臨床觀察18四、觀察及護(hù)理 血壓: 維持穩(wěn)定的Bp在休克治療中十分重要， 但不是反映休克程度的最敏感指標(biāo) 收縮壓90mmHg，脈壓20mmHg，提示存在休克 收縮壓3

8、0ml/h，休克糾正 尿量25ml/h，比重說(shuō)明腎血管收縮和供血不足， 比重，Bp正常，提示急性腎衰外科休克的臨床觀察19四、觀察及護(hù)理 血壓: 維持穩(wěn)定的Bp在休克治療中十分重要，四、觀察及護(hù)理（三）特殊監(jiān)測(cè)1.中心靜脈壓（CVP）CVP是右心房或胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力，反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系，變化比動(dòng)脈壓早,但受影響因素多CVP正常值5-10cmH2O； CVP 15cmH2O時(shí)，提示心功能不全、靜脈血 管床過(guò)度收縮、肺循環(huán)阻力增高； CVP 20cmH2O時(shí)，表示存在充血性心力衰竭外科休克的臨床觀察20四、觀察及護(hù)理（三）特殊監(jiān)測(cè)外科休克的臨床觀察20四、觀察及護(hù)理2. 肺毛細(xì)血

9、管楔壓（PCWP）應(yīng)用Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管置入肺動(dòng)脈及其分支內(nèi)測(cè)得，可反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)，正常PCWP值為6-15mmHg； 15mmHg時(shí)，反映左房壓力增高，如急性肺水腫外科休克的臨床觀察21四、觀察及護(hù)理2. 肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）外科休克的臨床四、觀察及護(hù)理3.心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）CO可用Swan-Ganz導(dǎo)管測(cè)出， 等于心率*每搏排出量，正常值為 4-6L/min.CI是單位體表面積上的心排出量， 正常值為2.5-3.5L/(minm2)4.動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定（正常2mmol/L）5. DIC檢測(cè)6.動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定外科休克的臨床觀察22四、觀察

10、及護(hù)理3.心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）外科休克四、觀察及護(hù)理(四) 救 治 原發(fā)病 相應(yīng)措施 不同階段 綜合治療外科休克的臨床觀察23四、觀察及護(hù)理(四) 救 治外科休克的臨床觀察23四、觀察及護(hù)理1. 一般緊急治療控制活動(dòng)性出血保持呼吸道通暢，吸氧創(chuàng)傷制動(dòng)，酌情使用鎮(zhèn)痛劑建立有效的靜脈通路保暖，少搬動(dòng)心理支持，減少緊張、恐懼預(yù)防意外受傷、墜床外科休克的臨床觀察24四、觀察及護(hù)理1. 一般緊急治療外科休克的臨床觀察24四、觀察及護(hù)理一般緊急治療體位：有利于增加回心血量 頭和軀干抬高20-30， 下肢抬高15-20 外科休克的臨床觀察25四、觀察及護(hù)理一般緊急治療外科休克的臨床觀察25四、

11、觀察及護(hù)理2. 補(bǔ)充血容量補(bǔ)充液體種類： 晶體溶液：平衡鹽溶液、生理鹽水 膠體溶液：全血或成分血 血漿增量劑：羥乙基淀粉判斷補(bǔ)液量：監(jiān)測(cè)指標(biāo)外科休克的臨床觀察26四、觀察及護(hù)理2. 補(bǔ)充血容量外科休克的臨床觀察26四、觀察及護(hù)理3. 積極處理原發(fā)病盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)手術(shù)處理原發(fā)病灶，如壞死腸襻切除，膿腫引流等部分外科疾病引起的休克，應(yīng)在積極抗休克同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，如內(nèi)臟大出血，急性梗阻性化膿性膽管炎外科休克的臨床觀察27四、觀察及護(hù)理3. 積極處理原發(fā)病外科休克的臨床觀察27四、觀察及護(hù)理4. 糾正酸堿平衡失調(diào)不主張?jiān)缙谑褂脡A性藥物，“寧酸毋堿”重度休克在擴(kuò)容后仍存在明顯酸中毒時(shí)，適當(dāng)應(yīng)

12、用堿性藥物，如5%碳酸氫鈉外科休克的臨床觀察28四、觀察及護(hù)理4. 糾正酸堿平衡失調(diào)外科休克的臨床觀察28四、觀察及護(hù)理5. 血管活性藥物的應(yīng)用血管收縮劑： 或/和受體興奮劑 去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、多巴酚丁胺血管擴(kuò)張劑： 受體阻滯劑：酚妥拉明、酚芐明 抗膽堿能藥：阿托品、654-2、東莨菪堿強(qiáng)心藥： 和受體興奮劑：強(qiáng)心甙，如西地蘭外科休克的臨床觀察29四、觀察及護(hù)理5. 血管活性藥物的應(yīng)用外科休克的臨床觀察29四、觀察及護(hù)理6. 治療DIC，改善微循環(huán) 抗凝、抗纖溶7. 皮質(zhì)類固醇藥物 短期、大劑量、靜脈給藥外科休克的臨床觀察30四、觀察及護(hù)理6. 治療DIC，改善微循環(huán)外科休克的臨床觀察四、觀察及護(hù)理失血性休克的救治失血量的估計(jì) 脈 搏 血 壓 估計(jì)失血量 100次/分以下， 收縮壓正?；蛏愿?， 20%以下 尚有力 舒張壓增高，脈壓縮小 （800ml以下）100-120次/分 收縮壓90-70mmHg， 20-40% 脈壓小 （800-1600ml）速而細(xì)弱， 收縮壓70mmHg以下 40%以上或摸不清 或測(cè)不到 （1600ml以上）外科休克的臨床觀察31四、觀察及護(hù)理失血性休克的救治 脈 搏 四、觀察及護(hù)理失血性休克的救治三低：Bp、CVP、心排量救治關(guān)鍵：補(bǔ)充血容量、處理原發(fā)灶傳統(tǒng)觀點(diǎn)：充分或積極液體復(fù)蘇 新觀點(diǎn)：限制性液體復(fù)蘇（出血未控制之前）