尿路感染簡介培訓(xùn)課件

1、概述尿路感染簡稱尿感，是指尿路內(nèi)有大量微生物繁殖而引起的尿路炎癥。它是常見病、多發(fā)病，好發(fā)于女性，男:女為1:10，其中育齡婦女發(fā)病率最高，老年婦女及嬰兒患者亦不少。概述尿路感染簡稱尿感，是指尿路內(nèi)有大量微生物繁殖而引起的尿路概述尿道炎和膀胱炎合稱為下尿路感染，而腎盂腎炎則稱為上尿路感染。下尿路感染可單獨(dú)存在，而上尿路感染一般都伴有下尿路感染，由于臨床上二者不易分開，常統(tǒng)稱為尿路感染概述尿道炎和膀胱炎合稱為下尿路感染，而腎盂腎炎則稱為上尿路感病因常見致病菌為革蘭氏陰性桿菌，其中以大腸埃希氏桿菌為最多（占6080）,其次為變形桿菌、葡萄球菌、糞鏈球菌、產(chǎn)堿桿菌、少數(shù)為綠膿桿菌；偶為真菌、原蟲、衣

2、原體或病毒感染。血行感染最常見致病菌為金黃色葡萄球菌。 病因常見致病菌為革蘭氏陰性桿菌，其中以大腸埃希氏桿菌為最多（發(fā)病機(jī)制感染途徑 上行感染：是腎盂腎炎的主要感染途徑。正常情況下尿道口及其周圍有不同數(shù)量的病原體寄居，但不致病，在某些誘因（如機(jī)體抵抗力降低、尿流不暢、性生活等）存在時(shí)，病原體可侵入并沿尿道，經(jīng)膀胱、輸尿管侵犯腎盂粘膜，后經(jīng)腎盞、腎乳頭上行抵達(dá)腎實(shí)質(zhì)而致病。男女均可發(fā)生，但女性尿道短而寬易發(fā)生上行感染。 發(fā)病機(jī)制感染途徑 感染途徑 血行感染：病原體從腎外任何部位的感染灶，而經(jīng)血循環(huán)播散到腎臟而致腎盂腎炎，如癤、癰、骨髓炎或敗血癥等并發(fā)的腎盂腎炎。 淋巴道感染：下腹部和盆腔器官的淋

3、巴管與腎的淋巴管有多數(shù)的交通支，結(jié)腸肝曲與右腎之間有淋巴管溝通，當(dāng)盆腔感染或結(jié)腸有病變時(shí)，細(xì)菌可沿淋巴道感染腎臟。 鄰近組織感染的直接蔓延：如闌尾膿腫、腹腔或盆腔膿腫直接蔓延，導(dǎo)致腎盂腎炎。感染途徑 血行感染：病原體從腎外任何部位的感染灶，而經(jīng)血循環(huán)機(jī)體抗病能力尿液可沖走絕大部分細(xì)菌尿液的尿素濃度高、滲透壓高、有機(jī)酸含量多、pH低尿路粘膜有殺菌能力：分泌IgG、IgA男性排泄前列腺液于后尿道機(jī)體抗病能力尿液可沖走絕大部分細(xì)菌易感因素 尿流不暢：可以助長病原體繁殖而致上行感染，如多囊腎、腎結(jié)石、腎腫瘤、腎下垂、輸尿管或下尿道結(jié)石、腫瘤、妊娠、前列腺肥大、尿道狹窄等均易誘發(fā)本病。 膀胱輸尿道返流：

4、指排尿時(shí)尿液從膀胱經(jīng)輸尿道返流至腎盂，如膀胱三角及輸尿管下端的肌肉張力較低，正常膀胱過度充盈或炎癥均可致返流，誘發(fā)感染。 易感因素 尿流不暢：可以助長病原體繁殖而致上行感染，如多囊腎易感因素 尿路手術(shù)或器械操作：尿路手術(shù)如尿道擴(kuò)張術(shù)，膀胱鏡檢查、導(dǎo)尿、尤其是留置導(dǎo)尿管三天以上者，可高達(dá)90。代謝因素：慢性失鉀 、高尿酸、高鈣血癥，全身性疾病如糖尿病，易并發(fā)本病。其他 ：妊娠、尿道口周圍炎癥機(jī)體低抗力降低：遺傳因素 易感因素 尿路手術(shù)或器械操作：尿路手術(shù)如尿道擴(kuò)張術(shù)，膀胱鏡檢細(xì)菌的致病力 大腸桿菌的菌體抗原（O抗原）類型與其致病力有關(guān)其致病力還與莢膜抗原（K抗原）有關(guān)細(xì)菌的致病力 大腸桿菌的菌體

5、抗原（O抗原）類型與其致病力有關(guān)臨床表現(xiàn)膀胱炎：（60） 即下尿路感染。主要表現(xiàn)為膀胱刺激癥，即尿頻、尿急、尿痛，白細(xì)胞尿，30可有血尿，甚至肉眼血尿。膀胱區(qū)可有不適。一般無明顯的全身感染癥狀，但少數(shù)患者可有腰痛、低熱。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)常不增高。 臨床表現(xiàn)膀胱炎：（60） 急性腎盂腎炎 常發(fā)生于育齡婦女，臨床表現(xiàn)有： 泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激癥、腰痛和/或下腹部痛、肋脊角及輸尿管點(diǎn)壓痛、腎區(qū)壓痛和叩痛。全身癥狀：起病大多數(shù)急驟、常有寒戰(zhàn)或畏寒、高熱、體溫可達(dá)39以上，全身不適、頭痛、乏力、食欲減退、有時(shí)惡心或嘔吐等，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)常增高，血沉增快急性腎盂腎炎 常發(fā)生于育齡婦女，臨床表現(xiàn)有： 慢性腎盂腎

6、炎 病程隱蔽，少數(shù)可間歇發(fā)生癥狀性腎盂腎炎，但更為常見的是間歇性無癥狀細(xì)菌尿和間歇性尿急、尿頻等下尿路感染癥狀?？捎虚g歇性低熱。疾病后期，腎小管功能損害，可出現(xiàn)多尿、夜尿增多、電解質(zhì)紊亂、腎小管性酸中毒等。最終可致腎小球功能受損而導(dǎo)致腎衰竭。 慢性腎盂腎炎 病程隱蔽，少數(shù)可間歇發(fā)生癥狀性腎盂腎炎，但更為并發(fā)癥腎乳頭壞死常發(fā)生于嚴(yán)重腎盂腎炎伴糖尿病或尿路梗阻時(shí)，可并發(fā)革蘭陰性桿菌敗血癥，或?qū)е录毙阅I衰竭。 寒戰(zhàn)高熱、劇烈腰痛或腹痛和血尿可有壞死組織脫落從尿中排出發(fā)生腎絞痛并發(fā)癥腎乳頭壞死并發(fā)癥腎周圍膿腫 常由嚴(yán)重腎盂腎炎擴(kuò)展而來，致病菌多為革蘭陰性桿菌，特別是大腸桿菌。多見于糖尿病、尿路結(jié)石等患

7、者。發(fā)病時(shí)除原有腎盂腎炎癥狀加劇外，常出現(xiàn)明顯單側(cè)腰痛和壓痛，向健側(cè)彎腰，使疼痛加劇。影像學(xué)檢查有助于診斷。必要時(shí)考慮切開引流并發(fā)癥腎周圍膿腫 并發(fā)癥革蘭陰性桿菌敗血癥來勢兇險(xiǎn)，突然寒戰(zhàn)，高熱，常引起休克，預(yù)后嚴(yán)重。 并發(fā)癥革蘭陰性桿菌敗血癥實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 血常規(guī) 白細(xì)胞可輕或中度增加，中性白細(xì)胞常增多。尿常規(guī) 尿色在含膿、血較多時(shí)呈混濁。尿沉渣鏡檢白細(xì)胞5個(gè)/HP，可有紅細(xì)胞，少數(shù)（5）出現(xiàn)肉眼血尿。尿蛋白含量多為微量 + 。發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞管型有助于診斷腎盂腎炎。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 血常規(guī) 尿細(xì)菌學(xué)檢查 尿標(biāo)本可取中段尿、導(dǎo)尿、膀胱穿刺尿，臨床常取清潔中段尿培養(yǎng)及進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。如細(xì)菌定量培養(yǎng)菌落

8、計(jì)數(shù)105/ml，則可確診；如菌落計(jì)數(shù)為104 105/ml，則結(jié)果可疑；如104/ml，則為污染。其他實(shí)驗(yàn)室檢查 可出現(xiàn)腎小管功能減退，晚期血尿素氮及血肌酐升高。尿沉渣中抗體包裹細(xì)菌陽性者常為腎盂腎炎。腎盂腎炎時(shí)尿酶排出量增多，尿2微球蛋白升高，而下尿路感染時(shí)前者多為正常。尿細(xì)菌學(xué)檢查 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 影像學(xué)尿路X線（腹部平片和靜脈腎盂造影）及B超檢查的主要目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起尿感反復(fù)發(fā)作的易感因素如結(jié)石、梗阻、返流、畸形等。慢性腎盂腎炎可有兩側(cè)或一側(cè)腎臟縮小，腎盂形態(tài)異常等改變。 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 影像學(xué)診斷 急性膀胱炎 尿路刺激癥及尿白細(xì)胞增多，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性等即可診斷。 急性腎盂腎炎

9、根據(jù)全身、局部癥狀和體征，血、尿常規(guī)白細(xì)胞增多，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性等可診斷。 慢性腎盂腎炎 有尿感反復(fù)發(fā)作史，尿檢白細(xì)胞增多，尿濃縮功能下降，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性，影像學(xué)檢查有一側(cè)腎臟縮小，腎盂形狀異常等可診斷。 診斷 急性膀胱炎 鑒別診斷 全身性感染疾病 注意尿感的局部癥狀，并做尿沉渣和細(xì)菌學(xué)檢查，鑒別不難。 鑒別診斷 全身性感染疾病 鑒別診斷 腎結(jié)核 本病尿頻、尿急、尿痛更突出，一般抗菌藥物治療無效，晨尿培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性，尿沉渣可找到抗酸桿菌，而普通細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，血清結(jié)核菌抗體測定陽性。靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核病灶X線征，部分患者可有肺、附睪等腎外結(jié)核，可資鑒別。腎結(jié)核可與尿感并

10、存，如經(jīng)積極抗菌治療后，仍有尿感癥狀或沉渣異常者，應(yīng)考慮腎結(jié)核。鑒別診斷 腎結(jié)核 鑒別診斷 尿道綜合征患者雖有尿頻、尿急、尿痛，但多次檢查均無真性細(xì)菌尿，可資鑒別。多見于中年婦女，尿頻較排尿不適時(shí)更突出，有長期使用抗生素而無效的病史。 鑒別診斷 尿道綜合征治療 尿路感染的治療原則是：積極徹底進(jìn)行抗菌治療，消除誘發(fā)因素，防止復(fù)發(fā) 一般治療 發(fā)熱或癥狀明顯時(shí)應(yīng)臥床休息。鼓勵(lì)多飲水以增加尿量，促進(jìn)細(xì)菌和炎癥分泌物的排泄。給予足夠熱量及維生素等。 治療 尿路感染的治療原則是：積極徹底進(jìn)行抗菌治療，消除誘發(fā)因抗菌治療 急性膀胱炎 對(duì)無復(fù)雜因素存在的急性膀胱炎，常用單劑抗生素治療。如復(fù)方新諾明2.0g和碳

11、酸氫鈉1.0g，一次頓服。或氟哌酸1.0g，一次頓服。對(duì)有多次發(fā)作者，可給予治療3天。此法不適且于妊娠婦女、糖尿病患者和復(fù)雜性尿感者。 抗菌治療 急性膀胱炎 抗菌治療 急性腎盂腎炎 尿標(biāo)本采集后立即進(jìn)行治療，一般首選對(duì)革蘭陰性桿菌有效的抗生素，但應(yīng)兼顧革蘭陽性菌感染。常用抗菌藥有頭孢類、喹諾酮類。若全身癥狀明顯，應(yīng)選用注射給藥，如氨芐西林46g，分次肌肉注射或靜脈注射；頭孢哌酮鈉（先鋒必），每天24g靜脈注射，或頭孢曲松鈉（羅氏芬），每天2g靜脈注射。療程一般為1014天。 抗菌治療 急性腎盂腎炎 抗菌治療 慢性腎盂腎炎 反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)根據(jù)病情和參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果制定治療方案。如聯(lián)合幾種抗菌藥物

12、，分組輪流使用，療程適當(dāng)延長至癥狀改善，菌尿消失，再以一種藥物低劑量長期維持，如頭孢克洛（希克勞）每次0.25，每天12次，或復(fù)方新諾明每晚服12片，療程半年至1年。 抗菌治療 慢性腎盂腎炎 祛除誘因?qū)δ蚵犯腥居绕涫锹阅I盂腎炎，首先應(yīng)積極尋找易感因素并盡力祛除。如解除尿路梗阻，提高機(jī)體免疫力等，以免復(fù)發(fā)。對(duì)孕婦應(yīng)避免用影響胎兒發(fā)育的藥物。 祛除誘因?qū)δ蚵犯腥居绕涫锹阅I盂腎炎，首先應(yīng)積極尋找易感因素預(yù)防 堅(jiān)持每天多飲水，每2-3h排尿1次女性應(yīng)注意月經(jīng)期、妊娠期、性生活時(shí)的會(huì)陰部清潔。積極治療陰道炎、宮頸炎。女嬰應(yīng)注意會(huì)陰及尿布衛(wèi)生。男性應(yīng)積極治療前列腺炎。避免或減少導(dǎo)尿、尿路器械檢查。 預(yù)

13、防 堅(jiān)持每天多飲水，每2-3h排尿1次思 考 題（一）某患者，女，29歲，因尿頻、尿急、尿痛2天就診，無腰痛及發(fā)熱。體查：生命體征平穩(wěn)，心肺聽診正常。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，尿常規(guī)示白細(xì)胞，余正常。尿培養(yǎng)結(jié)果未回報(bào)。該病例最可能的診斷是什么?思 考 題（一）某患者，女，29歲，因尿頻、尿急、尿痛2思 考 題（二）某患者，女，38歲，因發(fā)熱、腰痛3天就診，無尿頻、尿急、尿痛。查體：體溫39.5，余生命體征平穩(wěn)。心肺聽診正常。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，右腎區(qū)有叩擊痛，左腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞12109/L，尿