影像診斷學(xué)-膽囊癌的CT診斷

1、膽囊癌的CT診斷 1膽囊癌流行病學(xué)、臨床與病理膽囊癌CT診斷及鑒別診斷膽囊癌分期2膽囊癌流行病學(xué)、臨床與病理膽囊癌CT診斷及鑒別診斷膽囊癌分期3起源于膽囊粘膜的惡性上皮性腫瘤。占消化道惡性腫瘤的第五位，居膽道腫瘤首位，并呈上升趨勢。50歲以上5%9%。50歲以下0.3%0.7%男：女 = 1: 34危險(xiǎn)因素 性別差異明顯，老年女性多見 膽囊結(jié)石：膽囊癌伴結(jié)石占83%， 結(jié)石直徑10mm患癌概率1.0， 結(jié)石直徑30mm患癌概率達(dá)到10。 “瓷膽囊”有很高的患膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)。 膽囊慢性傷寒桿菌感染、沙門氏菌攜帶者為膽囊癌的高?；颊哳A(yù)后早期診斷：外科切除，淋巴結(jié)清掃。晚期： 預(yù)后差，5年生存率僅4%5

2、 膽囊癌的檢查方法常規(guī)檢查平掃+增強(qiáng)主要價(jià)值：分期6大體病理膽囊腫大，少數(shù)縮小；膽囊壁明顯增厚，厚薄不均，高低不平；膽囊底部及頸部為好發(fā)部位，但發(fā)展迅速使原發(fā)部位難以確定。組織類型： 90%腺癌， 10%鱗癌或未分化癌7膽囊癌流行病學(xué)、臨床與病理膽囊癌CT診斷及鑒別診斷膽囊癌分期8 CT表現(xiàn)膽囊壁增厚型：1522%，膽囊壁局限或彌漫不規(guī)則增厚。少數(shù)均勻增厚，需要與慢性膽囊炎鑒別。腔內(nèi)型：1523%，乳頭狀，多發(fā)或單發(fā)的腔內(nèi)腫塊，基底部增厚，增強(qiáng)后腫塊明顯強(qiáng)化，此類型肝臟受侵出現(xiàn)比較晚。腫塊型：4170%，前兩型發(fā)展而來，膽囊窩軟組織腫塊，肝組織多有受侵。少數(shù)病例判斷腫瘤來源會有爭議。彌漫浸潤型

3、：少見，易誤診為膽囊炎。9腫塊型CT表現(xiàn)膽囊壁增厚型腔內(nèi)型彌漫浸潤型10相關(guān)指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn)病灶密度及強(qiáng)化程度基準(zhǔn)：同層正常肝臟密度。 等、稍高：輕度強(qiáng)化， 明顯高：明顯強(qiáng)化膽囊厚度 正常12mm， 3.5mm為增厚，最厚處與最薄處厚度比2:1，且間斷性增厚，為不規(guī)則增厚。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 單個(gè)淋巴結(jié)直徑10mm，多個(gè)7mm，圓形或卵圓形，可有融合趨勢。（但不具特異性）11膽囊壁增厚型膽囊癌鑒別診斷膽囊腺肌增生癥 （膽囊粘膜面粘液腺過度增生并長入肌層并于膽囊相通，由于過度分泌引起的粘液潴留，腔隙擴(kuò)大形成羅阿氏竇）膽囊壁增厚，粘膜面下肌層內(nèi)低密度小囊形成12與慢性膽囊炎鑒別慢性膽囊炎：膽囊壁均勻增厚，腔內(nèi)

4、面光滑，CT增強(qiáng)檢查黏膜線無中斷1月后復(fù)查13腔內(nèi)型膽囊癌鑒別診斷：息肉、乳頭狀腺瘤：大小10mm通常惡性。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，15mm以上的膽囊隆起性病變幾乎都是惡性腫瘤性病變，而15mm以內(nèi)的病變中雖然含惡性腫瘤性病變，但非腫瘤性病變?nèi)哉级鄶?shù)。結(jié)節(jié)的基底與囊壁呈鈍角，增強(qiáng)結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化。生長速度14腫塊型膽囊癌需與肝內(nèi)腫瘤鑒別：有無結(jié)石 膽囊癌伴發(fā)膽囊結(jié)石占83%。 肝內(nèi)腫瘤鈣化少見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 膽囊癌比肝癌更容易出現(xiàn)膽囊癌易侵犯肝臟，而肝癌很少侵犯膽囊。膽囊癌發(fā)生門靜脈癌栓幾率遠(yuǎn)低于原發(fā)性肝癌強(qiáng)化形式：膽囊癌受侵肝臟動脈期強(qiáng)化不明顯，門脈期明顯強(qiáng)化，延遲期持續(xù)強(qiáng)化。肝癌“快進(jìn)快出”。肝癌多

5、有肝炎肝硬化病史，甲胎蛋白（AFP）；15女，81歲，間斷腹痛1年余，加重4天，B超：肝內(nèi)實(shí)性占位。9個(gè)月后復(fù)查16膽囊管癌 瘤體中心位于膽囊管：肝門型 （HH） 膽囊管匯合型 （CC）膽囊管癌周圍神經(jīng)侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵犯明顯高于其他類型膽囊癌病例，而3 年和5 年存活率明顯降低，其惡性程度及預(yù)后要差于通常意義的膽囊癌。1718膽囊癌流行病學(xué)、臨床與病理膽囊癌CT診斷及鑒別診斷膽囊癌分期19膽囊臨床病理分期指導(dǎo)治療預(yù)測預(yù)后Nevin分期（1976年）UICC/AJCC TNM 分期（1992年-）每6-8年更新一次 于2010年更新至第七版 UICC 國際抗癌聯(lián)盟 AJCC 美國癌癥聯(lián)合

6、委員會20分期定義I期粘膜內(nèi)原位癌II期侵犯粘膜層和固有肌層III期侵犯漿膜下IV期侵犯全層及膽囊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移V期侵犯肝臟或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床病理分期-Nevin 分期Nevin JE. RCarcinoma of the gallbladder: staging, treatment, and prognosis. Cancer. 1976;37(1):141.Nevin 分期系統(tǒng)（1976年）：根據(jù)腫瘤侵及深度及擴(kuò)散范圍21TNM 分期-T分期American Joint Committee on Cancer Staging Manual, 7th, Edge SB, Byrd DR, Comp

7、ton CC, et al (Eds), Springer, New York 2010. p.211. AJCC TNM 分期系統(tǒng)（2010年，第七版）分期特征Tx無法評估T0無腫瘤Tis原位癌T1腫瘤侵犯固有層或肌層T1a腫瘤侵犯固有層T1b腫瘤侵犯肌層T2腫瘤侵犯外膜，未透過漿膜T3T4腫瘤透過漿膜或累及肝臟或一個(gè)其他臨近器官受累（胃、十二指腸、結(jié)腸、胰腺、網(wǎng)膜、肝外膽管）腫瘤累及肝動脈、門靜脈及兩個(gè)或以上臨近器官22膽囊淋巴引流途徑侵犯肌層- LN 12.5%侵犯膽囊壁全層-LN 31.2% 侵透漿膜-LN 45.5%（T2，膽囊淋巴引流位于肌層與漿膜層之間）Goetze TO, Pa

8、olucci V. The prognostic impact of positive lymph nodes in stages T1 to T3 incidental gallbladder carcinoma: results of the German Registry Surg Endosc. 2012 May;26(5):1382-9膽囊-膽囊管-肝門膽囊-膽囊管-胰頭后-腹主動脈旁（95%）膽囊-膽囊管-肝總動脈-腹腔干（50%）膽囊-膽囊管-腸系膜上血管旁-腹主動脈旁23TNM 分期-N、M分期American Joint Committee on Cancer Staging

9、 Manual, 7th, Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al (Eds), Springer, New York 2010. p.211. AJCC TNM 分期系統(tǒng)（2010年，第七版）分期特征Nx無法評估N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1膽囊、肝外膽管、肝動脈、肝門靜脈旁LNN2腹主動脈旁、下腔靜脈旁、腸系膜上血管旁、腹腔干旁LNM0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移24N1N2T325臨床分期-AJCC TNM 分期分期TNM0期Tis00I期100II期200IIIA期300IIIB期1-310IVA期40-10IVB期任何任何 2任何0126超聲：常規(guī)；CT（平掃+增強(qiáng)）：膽囊癌分期。膽囊壁增厚型膽囊癌鑒別：膽囊腺肌增生癥、慢性膽囊炎。腔內(nèi)型膽囊癌鑒別：息肉、腺瘤。腫塊型膽囊癌：累及肝臟少數(shù)腫塊來源有爭議。膽囊管癌：膽囊癌的特殊類型，預(yù)后差于通常意義膽囊癌。膽囊淋巴引流位于肌層與漿膜