尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略培訓課件

1、尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略認識尖端扭轉性室速的重要性是院內外猝死的重要原因之一是可以預防并可以進行有效治療的惡性心律失常發(fā)生率全球都沒有統計，雖然先天性比較少見，但獲得性TdP絕不是罕見的心律失常藥物性長QT造成扭轉性室速越來越引起重視尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略2認識尖端扭轉性室速的重要性是院內外猝死的重要原因之一尖端扭轉1966年,法國學者Dessertenne根據心電圖特征而首先提出扭轉性室速 ( Torsade de Pointes， TDP)的概念其心電圖特點為: VT的QRS波群為多形性, RR間期不等,心室率200250

2、次/分 VT發(fā)作時QRS波群極性及振幅呈時相性變化, 即QRS波群圍繞等電位線形成扭轉 VT可以自發(fā)終止,但也可進展為VF QT間期延長 限于當時的認識水平，在命名時沒有強調這一惡性心律失常的本質，而是做了表形上的描述尖端扭轉性室速(TDP)尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略31966年,法國學者Dessertenne根據心電圖特征而首Tdp持續(xù)發(fā)作尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略4Tdp持續(xù)發(fā)作尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略4現代重要的概念尖端扭轉性室速是一種特殊類型的多形室速一般多形性室速與尖端扭轉性室速的根本區(qū)別： 是否伴有QT間期延長，并有間歇依賴現象 不伴有QT間期

3、延長者診斷為多性室速 伴有QT延長者診斷為扭轉性室速室速發(fā)作時的圖形不是診斷扭轉性室速的根據： 多形性室速的圖形完全可以具有扭轉室速的特點，但不合并QT延長就不是TdP尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略5現代重要的概念尖端扭轉性室速是一種特殊類型的多形室速尖端扭轉長QT伴巨型T波QT=740ms尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略6長QT伴巨型T波QT=740ms尖端扭轉性室性心動過速的機制心臟間歇后短陣室速發(fā)作尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略7心臟間歇后短陣室速發(fā)作尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略QTc延長的定義應用心率校正的QT間期，即QTc有多種心率校正的公式，但均為一

4、種數學上的計算，沒有一種是經過臨床或生理學校正的Bazett公式之所以常用是因為容易記在心率過高時Bazett公式容易高估將來有可能應用Fridericia公式（RR間期開立方）目前臨床仍以Bazett公式為主尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略8QTc延長的定義應用心率校正的QT間期，即QTc尖端扭轉性室QTc延長的定義推薦當QTc超過99百分位應認為屬于異常延長QTc 99百分位值為男性470 ms和女性480ms不論女性或男性，QTc500ms都屬于明顯的異常。尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略9QTc延長的定義推薦當QTc超過99百分位應認為屬于異常TdP的特點在長QT的基礎上：

5、QRS波群：形態(tài)及極向圍繞一假想基線或等電位線呈周期性變化，QRS波的主波可以從正向波為主逐漸轉變?yōu)橐载撓虿橹鞫?長-短周期 溫醒現象：室速發(fā)作初始的幾個心搏頻率較其后的心搏稍慢 冷卻現象 ：自限性，室率逐漸減慢后終止尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略10TdP的特點在長QT的基礎上：尖端扭轉性室性心動過速的機制和間歇依賴現象QT間期，異常u波隨前一次RR間期不等出現規(guī)律的變化，即所謂短長短周期變化 長間歇后QT更長，T,u波異常更明顯 間歇越長，其后發(fā)生室早或Tdp的可能越大 產生這種間歇依賴現象的最常見原因是早搏后的代償間歇，也可由竇停搏，甚至竇性心律不齊所致 細小的RR變化可引起很

6、明顯的T，u異常尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略11間歇依賴現象QT間期，異常u波隨前一次RR間期不等出現規(guī)律的間歇依賴現象早搏所致間歇長間歇長間歇后的Tu波短間歇短間歇后的Tu波長間歇長間歇后Tu，并誘發(fā)Tdp尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略12間歇依賴現象早搏所致間歇長間歇長間歇后的Tu波短間歇短間多形性室速的特點一般都有誘因，如缺血，缺氧，急性心衰等沒有QT延長，沒有短長短特征患者多存在竇速往往是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速處理與TdP完全不同尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略13多形性室速的特點一般都有誘因，如缺血，缺氧，急性心衰等尖端扭QT=400ms多形性室速尖端扭

7、轉性室性心動過速的機制和治療策略14QT=400ms多形性室速尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療多形室速尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略15多形室速尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略15尖端扭轉性室速的臨床現狀屬于危重癥，需要十分及時的診斷和正確治療處理程序與其他心律失常有相當大的區(qū)別基本沒有對長QT的進行危險分層，預防和監(jiān)測前兆異常的概念，多是出現了TdP后匆忙應付醫(yī)生對扭轉性室速的認識不足，在多形室速和扭轉性室速的診斷中出現錯誤，采取了錯誤的治療措施，患者沒有得到有效的搶救治療藥物性長QT致扭轉性室速涉及到所有醫(yī)學專業(yè)，包括基層醫(yī)院的全科醫(yī)生，并非心血管專業(yè)的“專利”亟待在我國普

8、及并提高對獲得性長QT的認識和基本處理措施尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略16尖端扭轉性室速的臨床現狀屬于危重癥，需要十分及時的診斷和正確QT延長的原因先天性QT延長綜合征 為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長： 有誘發(fā)因素 部分也與基因表達有關：hERG基因表達的抑制 尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略17QT延長的原因先天性QT延長綜合征尖端扭轉性室性心動過速的機先天性長QT綜合征尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略18先天性長QT綜合征尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略1先天性長QT綜合征其中I型（編碼IKs基因突變），II型（編碼IKr基因突變）和III型（編碼I

9、na基因突變）最常見有家族遺傳史有多次暈厥發(fā)作史，有不同的誘發(fā)因素心電圖有長QT尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略19先天性長QT綜合征其中I型（編碼IKs基因突變），II型（編獲得性長QT的機制藥物直接阻滯快速激活延遲整流性鉀電流(IKr) 藥物抑制IKr通道表達 心室復極儲備降低：IKs抑制 內向的晚鈉電流加大 尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略20獲得性長QT的機制藥物直接阻滯快速激活延遲整流性鉀電流(IK西沙比利對HERG 電流的抑制尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略21西沙比利對HERG 電流的抑制尖端扭轉性室性心動過速的機制和藥物導致TdP的機制這種復極的異常主要在中層

10、心肌細胞，導致復極的不一致，易于產生折返等心律失常尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略22藥物導致TdP的機制這種復極的異常主要在中層心肌細胞，導致復跨室壁復極離散度Courtesy of Charles Antzelevitch某系藥物可以增加M層細胞與其他兩層細胞的復極離散 尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略23跨室壁復極離散度Courtesy of Charles AnCourtesy of Charles Antzelevitch觸發(fā)激動致心律失常尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略24Courtesy of Charles Antzelevit藥物誘發(fā)TdP的危險因素 老年女

11、性心臟疾病電解質紊亂（尤其是低血鉀和低血鎂）肝腎功能異常心動過緩或伴長間歇的心律失常使用了一種以上的QT間期延長藥遺傳易感性：既可能是遺傳性長QT（少數）,也可能是功能性的基因多態(tài)性所致 尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略25藥物誘發(fā)TdP的危險因素 老年尖端扭轉性室性心動過速的機制和危險因素：疾病心臟病 心肌缺血 ，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延長：完全心臟阻滯，嚴重心動過緩性心律失常，突然發(fā)生長間歇代謝性 電解質紊亂（ 低鉀血癥, 低鎂血癥, 低鈣血癥），其他疾病 顱高壓（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷），可卡因或有機磷化合物中毒，酗酒，甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食感染性

12、疾病和腫瘤等尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略26危險因素：疾病心臟病尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略2危險因素：藥物抗驚厥藥磷苯妥英 非氨酯抗組胺藥氮卓斯汀 克立馬丁 阿司米唑抗感染藥金剛烷胺 克拉仙霉素 氯奎 瞵甲酸 紅霉素 氯氟菲醇 甲氟奎 莫西沙星 噴他瞇 施帕沙星 奎寧 SMZ 酮康唑 依曲康唑抗腫瘤藥三苯氧胺心血管：抗心律失常藥胺碘酮 溴芐胺 丙壁胺 氟卡胺 依布利特 普魯卡因胺 奎尼丁 索他洛爾 多非利特鈣離子通道阻斷劑芐普地爾 Israpidine 尼卡地平消化系統用藥西沙比利尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略27危險因素：藥物抗驚厥藥磷苯妥英 非氨酯抗組胺藥氮卓

13、斯汀 克立危險因素：藥物利尿藥吲達帕胺 莫西普利/HCTZ激素善得定 Vasopressine免疫抑制劑他克莫司周期性偏頭痛：5-羥色胺受體激動劑Zolmitriptar 那拉曲坦 舒馬曲坦肌肉松弛劑替扎尼定麻醉性去毒劑Levomethadyl精神治療藥物：抗抑郁劑抗精神分裂癥藥抗焦慮劑抗躁狂藥阿米替林 地昔帕明 氟西汀 米帕明 文拉法辛氯丙嗪 氟哌啶醇 匹莫其特 喹硫平 利哌利酮 甲硫達嗪多慮平鋰劑呼吸：擬交感神經藥沙美特羅鎮(zhèn)靜/催眠藥水合氯醛尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略28危險因素：藥物利尿藥吲達帕胺 莫西普利/HCTZ激素善得定 病例舉例患者，女性，68歲因心臟瓣膜病入院準備手

14、術平時服用地高辛，利尿劑入院后發(fā)熱，白細胞增高，考慮肺部感染，給予拜復樂，后有加用氟康唑發(fā)作當天血鉀2.9入院第7日患者發(fā)生18次暈厥，均為TdP，需電復律才能轉復 此患者的危險因素：老年，女性，低血鉀，2種可致長QT的藥物尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略29病例舉例患者，女性，68歲尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療藥物性QT延長從上世紀90年代起先后有多個非心血管系統藥物因TDP撤出市場 抗組織胺制劑特非那丁（Terfenadine）：英國有21死亡 (51% 為心臟死亡)。1997撤市 抗抑郁藥舍吲哚（Sertindole）：美國有 27 死亡 (59% 為心臟死亡）。1998廠家

15、自動撤出 西沙比利： 美國19931996有34例扭轉性室速，23例QT延長,4例死亡，16例心肺復蘇。2000年7月自動撤出尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略30藥物性QT延長從上世紀90年代起先后有多個非心血管系統藥物因藥物誘發(fā)TdP在所有可引起TdP的藥物中，目前僅對抗心律失常藥誘發(fā)TdP的發(fā)生率有所了解抗心律失常藥物導致QT間期延長伴發(fā)TdP比較常見，發(fā)生率為1%10%非抗心律失常藥物也能引起TdP。這些藥物誘發(fā)TdP的確切發(fā)生率不清，但低于抗心律失常藥尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略31藥物誘發(fā)TdP在所有可引起TdP的藥物中，目前僅對抗心律失常藥物性長QT長期應用胺碘酮會

16、明顯延長QT，但卻很少誘發(fā)TdP 胺碘酮使各層心肌細胞復極均一性延長。因而只有QT間期延長而沒有跨室壁復極不一致，沒有引起折返性心律失常必要的基礎。 抑制了最終引發(fā)心律失常的生理性晚鈉電流 尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略32藥物性長QT長期應用胺碘酮會明顯延長QT，但卻很少誘發(fā)TdP尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略培訓課件尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略34尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略34藥物誘發(fā)TdP的危險因素血藥濃度增加：服用大劑量，藥物相互作用，肝腎功能障礙導致藥物代謝減慢等與口服給藥相比，同等劑量的靜脈用藥通常血藥濃度較高，心臟作用更強亞臨床型先天性LQT

17、S對藥物的易感性 尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略35藥物誘發(fā)TdP的危險因素血藥濃度增加：服用大劑量，藥物相互作藥物相互作用導致長 QT尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略36藥物相互作用導致長 QT尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策正確評估藥物性與TdP的關系對所有藥物過量的患者應評估是否存在心電圖的QT間期延長、QT-U形態(tài)異常和其他TdP預警性心電圖表現盡量不在門診患者中應用容易發(fā)生藥物過量而導致TdP的抗抑郁藥QT間期延長與致心律失常作用：長期應用胺碘酮會明顯延長QT，卻很少誘發(fā)TdP 雖然存在誘發(fā)TdP的危險，但經過全面的風險-效益評估，還是可以有明確的使用指證尖端扭轉性

18、室性心動過速的機制和治療策略37正確評估藥物性與TdP的關系對所有藥物過量的患者應評估是否存住院患者QT/QTc的監(jiān)測QT間期監(jiān)測的指征 開始使用已知可誘發(fā)TdP的藥物進行治療 可能致心律失常的藥物過量 新發(fā)緩慢性心律失常 重度低鉀血癥和低鎂血癥 尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略38住院患者QT/QTc的監(jiān)測QT間期監(jiān)測的指征尖端扭轉性室性心QT監(jiān)測方法手工測量法 電子分規(guī)測量法 全自動QT/QTc監(jiān)測 （特殊軟件）尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略39QT監(jiān)測方法手工測量法 尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策住院患者QT/QTc的監(jiān)測需采用一致的方法對同一患者進行QT間期監(jiān)測：使

19、用相同的檢測設備、ECG導聯、測量方法（自動或手工）和心率-校正公式 監(jiān)測時程：在應用延長QT間期的藥物的初始用藥、加量或足量用藥之前和之后至少每812 h記錄QT間期。如果發(fā)現了QTc延長，應進行跟蹤監(jiān)測，直到QTc恢復原狀 尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略40住院患者QT/QTc的監(jiān)測需采用一致的方法對同一患者進行QT首要處理:停用一切可能延長QT的藥物詢問患者最近用藥的病史：窮追不舍審查患者現在正在使用的藥物 所有藥物都要問：是否有延長QT的作用 對不了解的藥物，需要查閱說明書要考慮藥物清除半衰期的作用：至長QT的作用可能很長考慮藥物與代謝因素的協同：如胺碘酮與低血鉀尖端扭轉性室性

20、心動過速的機制和治療策略41首要處理:停用一切可能延長QT的藥物詢問患者最近用藥的病史電復律患者的TdP不能自行終止或蛻化為室顫，應立即實施直流電復律對于頻率較快、QRS嚴重畸形者，可采用室顫的復律方法，使用非同步最大電量（單相波360 J，雙相波200 J）復律對于不能明確TdP的原因且日后有心臟性猝死危險的患者，應考慮置入埋藏式心臟自動復律除顫器預防心臟性猝死尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略42電復律患者的TdP不能自行終止或蛻化為室顫，應立即實施直流電急診處理：補鉀補鎂推薦靜脈注射硫酸鎂（IIa類，證據級別：B級）無論血鎂水平如何，靜脈注射2g硫酸鎂均是終止TdP的一線藥物，必要使

21、可重復注射并靜脈維持除非合并高血鉀，否則都應補鉀TdP患者，血鉀應補至4.55.0 mmol/L （IIb類，證據級別：C級）尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略43急診處理：補鉀補鎂推薦靜脈注射硫酸鎂（IIa類，證據級別：B急診處理：提高心率臨時起搏：竇性心動過緩，高度或III度房室阻滯（I類推薦A級證據） ，或合并長間歇依賴，合并Tdp（IIa類推薦B級證據）臨時起搏，頻率超過70次/分，可能需要110120次/分連續(xù)起搏在等待起搏的過程中，可以使用提高心率的藥物如阿托品，異丙腎上腺素。后者 不宜使用過久，一旦有起搏就停用尖端扭轉性室性心動過速的機制和治療策略44急診處理：提高心率臨時起搏：竇性心動過緩，高度或III度房室長期處理獲得性長QT： 糾正了危險因素后，一般不需長期使用藥物或器械治療 患者一般有基礎疾病，應避免再次出現多種危險因素并存的情況反復出現的獲得性長QT并TdP，應考慮有先天因素（如隱匿性長QT），