尿液蛋白質(zhì)的檢測(cè)及其臨床應(yīng)用課件

1、尿液蛋白質(zhì)的檢測(cè)及其臨床應(yīng)用尿液蛋白質(zhì)的檢測(cè)及其臨床應(yīng)用尿液蛋白質(zhì)的檢測(cè)及其臨床應(yīng)用 尿液分析是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的重要項(xiàng)目, 它不僅可反映泌尿系統(tǒng)疾病,對(duì)消化系統(tǒng)、心血管、內(nèi)分泌等多種疾病的診斷、鑒別診斷、療效觀察、預(yù)后評(píng)估，以與對(duì)人群健康保健均有重要價(jià)值。尿液分析因標(biāo)本易得、檢測(cè)簡(jiǎn)便、結(jié)果客觀而成為臨床使用最廣泛的檢驗(yàn)項(xiàng)目之一。2由于本人工作能力和接觸項(xiàng)目有限，希望借此機(jī)會(huì)將自己的體會(huì)與大家分享，更希望大家能提出更多更為深刻的意見! 謝謝尿液蛋白質(zhì)的檢測(cè)及其臨床應(yīng)用尿液蛋白質(zhì)的檢測(cè)及其臨床應(yīng)用尿液 尿液分析是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的重要項(xiàng)目, 它不僅可反映泌尿系統(tǒng)疾病,對(duì)消化系統(tǒng)、心血管、內(nèi)分泌等多種疾病的診斷、

2、鑒別診斷、療效觀察、預(yù)后評(píng)估，以與對(duì)人群健康保健均有重要價(jià)值。尿液分析因標(biāo)本易得、檢測(cè)簡(jiǎn)便、結(jié)果客觀而成為臨床使用最廣泛的檢驗(yàn)項(xiàng)目之一。2 尿液分析是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的重要項(xiàng)目, 它不 尿液分析物理檢查 有形成分化學(xué)成分 尿液化學(xué)成份定性分析 尿液化學(xué)成份定量分析3 尿液分析物理檢查 腎單位的組成：腎小球：濾過腎小管 遠(yuǎn)曲小管：濃縮和稀釋 近曲小管：排泄腎臟的功能單位 腎單位每個(gè)腎臟大約有200個(gè)腎單位4腎單位的組成：腎臟的功能單位 腎單位4180L腎小球?yàn)V液1/3原液(60L)18L(10%)(1L)髓袢遠(yuǎn)曲小管HCO3-,NaCl優(yōu)先重吸收葡萄糖，氨基酸完全重吸收近曲小管水、鈉重吸收濃縮、稀釋集合

3、管5180L腎小球?yàn)V液髓袢遠(yuǎn)曲小管HCO3-,NaCl優(yōu)先重吸腎臟疾病不會(huì)感覺疼痛 !腎臟疾病不會(huì)引起疼痛 腎臟疾病不容易被患者察覺 需要篩查腎臟疾病如果能夠在早期進(jìn)行診斷治療，可以延緩疾病進(jìn)程甚至逆轉(zhuǎn)其發(fā)展 實(shí)驗(yàn)室測(cè)定 = 最有效的方法篩查腎臟疾病腎臟疾病是一些常見疾病如糖尿病、高血壓，CVD和自身免疫疾病等的主要并發(fā)癥之一6腎臟疾病不會(huì)感覺疼痛 !腎臟疾病不會(huì)引起疼痛 腎臟疾病不ESDR 正在快速發(fā)展早期的腎臟疾病會(huì)發(fā)展到終末期腎病 (ESRD) = 腎衰 需要血透或移植 在美國(guó)ESDR 的患者數(shù)量以每年 6% 的速度增長(zhǎng)= 在過去10年中翻了一倍7ESDR 正在快速發(fā)展早期的腎臟疾病會(huì)發(fā)

4、展到終末期腎病 (E超過2000萬美國(guó)人 每9個(gè)成年人中有一個(gè) 患有慢性腎臟疾病，大多數(shù)并不知情!8超過2000萬美國(guó)人 每9個(gè)成年人中有一個(gè) 患有慢性流行病學(xué)調(diào)查成年人：14622 人微量白蛋白尿（30-300 mg/24小時(shí)） 8.3%白蛋白尿（300 mg/ 24小時(shí)） 1.0%糖尿病 1/3高血壓但沒有糖尿病 1/7年齡高于60歲 1/6The Third National Health and Nutrition Examination Survey （NHAUNES III）9流行病學(xué)調(diào)查成年人：14622 人9KDIGO 腎臟疾病: 改善全球治療成果(國(guó)際性獨(dú)立組織，旨在制定循證

5、臨床實(shí)踐指南，以改善腎臟疾病的治療和預(yù)后)慢性腎臟疾病 (CKD) 定義為GFR 30 mg/g Crea， 3次取尿樣中2次陽性10KDIGO 腎臟疾病: 改善全球治療成果(國(guó)際性獨(dú)立組織定義“蛋白尿”： 尿液中白蛋白、其他特定蛋白或 總蛋白分泌增加“白蛋白尿”： 尿液中白蛋白的分泌增加“微量白蛋白尿”： 尿液中白蛋白的分泌超過正常范 圍但低于尿液總蛋白測(cè)定的檢測(cè) 水平 NKF指南(national kidney foundation )11定義“蛋白尿”： 尿液中白蛋白、其白蛋白尿 (KDIGO：腎臟損傷的標(biāo)志物）白蛋白 = 首選的篩查尿液蛋白蛋白測(cè)定的首選項(xiàng)目是白蛋白白蛋白檢測(cè)應(yīng)該溯源到

6、CRM 470只有在沒有其他選擇時(shí)，才接受使用傳統(tǒng)的試紙條法可以使用隨機(jī)不定時(shí)的尿液樣本,最好使用第一次的晨尿樣本結(jié)果應(yīng)該表示為白蛋白-肌酐清除率，以便校正水和作用的影響3次重復(fù)測(cè)定中2 次為陽性可以進(jìn)行診斷用試紙條排除感染或月經(jīng)血的干擾12白蛋白尿 (KDIGO：腎臟損傷的標(biāo)志物）白蛋白 = 首選的尿蛋白增高的機(jī)制 在正常情況下，由于腎小球毛細(xì)血管濾過膜的孔徑屏障以與電荷屏障，血漿中大量高分子量的蛋白不能通過濾過膜；小分子量蛋白可以通過毛細(xì)血管壁，但濾過量很小，在近曲小管95以上被重吸收。尿蛋白量增高可有4種機(jī)制：腎小球毛細(xì)血管壁斷裂或電荷屏障改變，大量高分子量蛋白漏出，超過近端腎小管重吸收

7、能力而出現(xiàn)于終尿中；腎小管功能損害，抑制近端腎小管重吸收能力血漿中小分子量蛋白或陽性電荷蛋白的異常增多，經(jīng)腎小球?yàn)V過，超過腎小管重吸收能力；腎小管分泌T-H糖蛋白增加。13尿蛋白增高的機(jī)制 在正常情況下，由于腎小球蛋白尿類型和標(biāo)志性蛋白蛋白尿類型 病因蛋白分子量（ 103）排泄量標(biāo)志標(biāo)志性蛋白 選擇性腎小球性蛋白尿增加腎小球?qū)χ械却笮￡庪x子蛋白的通透性5070，大多數(shù)白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白00303白蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白非選擇性腎小球性蛋白尿增加腎小球?qū)Υ蠓肿拥鞍椎耐ㄍ感?01501520白蛋白，IgG腎小管性蛋白尿降低腎小管對(duì)小分子蛋白的重吸收1070015151-微球蛋白 ，2-微球蛋白 ，視黃醇結(jié)合

8、蛋白，半胱氨酸蛋白酶抑制物C， NAG混合性蛋白尿增加大分子蛋白的通透性和繼發(fā)性損害或腎小管重吸收的飽和（溢出性蛋白尿）1015001520白蛋白， 1-微球蛋白 ，總蛋白腎前性蛋白尿增加血漿小分子蛋白的釋放，腎小管溢出血紅蛋白，肌球蛋白，Bence-Jones蛋白（游離單克隆免疫球蛋白輕鏈）0150增加的總蛋白，正常白蛋白腎后性蛋白尿下尿路出血或滲出Tamm Horsfall蛋白，血漿蛋白變化不定-巨球蛋白，載脂蛋白A-I14蛋白尿類型和標(biāo)志性蛋白蛋白尿類型 病因蛋白分子量損傷部位可檢出的標(biāo)志物腎小球選擇通透性白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、IgG、2-巨球蛋白（2-MG）腎小管重吸收1-微球蛋白、2-微

9、球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）、溶菌酶（LYS）近端小管刷狀緣-谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、丙氨酸氨基肽酶近端小管溶酶體N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶、-葡萄糖苷酸酶腎小管胞質(zhì)乳酸脫氫酶腎小管髓袢厚壁升支Tamm-Horsfall蛋白腎小球-腎小管損傷的標(biāo)志物15損傷部位可檢出的標(biāo)志物腎小球選擇通透性白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、Ig腎小球性蛋白尿（glomerular proteinuria）： 16腎小球性蛋白尿（glomerular proteinuria腎小球蛋白尿試紙條 :通常陽性,但在微量蛋白尿階段也可以為陰性TPU 100 mg/LAlb 偏高20 - 200 mg/g Crea = 微量白蛋

10、白尿 200 mg/g Crea = 白蛋白尿IgG 偏高表明 Alb300mg/L 1M 2g/24h尿。根據(jù)病變?yōu)V過膜損傷程度與蛋白尿的組分又分為2種：18機(jī)制和特征 由于腎小球?yàn)V過膜因炎癥、免疫、選擇性蛋白尿 非選擇性蛋白尿 腎小球?yàn)V過膜損傷程度組分治療反應(yīng)預(yù)后 輕；以白蛋白為主，并有小量小分子量蛋白（2M），尿中無大分子量蛋白好良 重；尿蛋白可呈現(xiàn)出血循環(huán)中蛋白的成分：有大分子量的蛋白。不好不良 19選擇性蛋白尿 非選擇性蛋白尿 腎小球?yàn)V過膜損傷程度輕；重；1腎小球性蛋白尿 白蛋白 轉(zhuǎn)鐵蛋白 IgG IgM 2MG20腎小球性蛋白尿 白蛋白20 mAIb測(cè)定的應(yīng)用作為80年代對(duì)糖尿病患

11、者的兩大貢獻(xiàn)之一，不僅對(duì)糖尿病腎病的早期診斷和改善預(yù)后具有重要的意義，且對(duì)高血壓腎病、子癇與各種毒性物質(zhì)所致的腎損傷都具有重要的診斷價(jià)值。近年來，MA測(cè)定已成為早期腎損傷監(jiān)測(cè)和追蹤的重要生化指標(biāo)。 尿微量白蛋白（Microalbuminuria） 21 mAIb測(cè)定的應(yīng)用作為80年代對(duì)糖尿病微量白蛋白尿的形成機(jī)制 正常腎小球基底膜具有3-4nm 的微孔，并帶有一層負(fù)電荷，即具有孔徑屏障和電荷屏障，使血漿中帶負(fù)電荷的中等分子與大分子蛋白質(zhì)不易通過。 白蛋白是血漿中含量最高的蛋白質(zhì)，平均44g/L，相對(duì)分子量為66000，半徑約為36nm，不易通過腎小球基底膜的孔徑屏障；白蛋白的PI為47，在PH

12、74 的血漿環(huán)境，帶有大量負(fù)電荷，不易通過基底膜的電荷屏障。腎小球接受心輸出量的25，每24h約有70kg白蛋白通過腎臟白蛋白通過腎臟，正常時(shí)白蛋白不易通過腎小球?yàn)V過，其濾過系數(shù)僅為00002，原尿中的白蛋白（每天約14g），在腎小管幾乎全部被重吸收，每日排出僅10-30mg。 每日濾過的14g 白蛋白，加上數(shù)克小分子量蛋白質(zhì)(1微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、 2微球蛋白等）已達(dá)到腎小管重吸收能力的飽和，如果任何原因使原尿中任一種蛋白質(zhì)濃度增加，都會(huì)超過腎小管重吸收能力，由于競(jìng)爭(zhēng)性重吸收抑制，則均會(huì)使白蛋白排出量增多。 臨床上，一旦出現(xiàn)入球毛細(xì)血管壓升高、腎小球基底膜濾過孔徑增大、電荷屏障作用降低

13、、腎小管重吸收能力下降及血漿中、小分子量蛋白質(zhì)增多等時(shí)，尿液中白蛋白排出量都會(huì)增多，出現(xiàn)微量或臨床白蛋白尿。22微量白蛋白尿的形成機(jī)制 正常腎小球基底膜具有3-4nm 尿微量白蛋白檢測(cè)的臨床意義 1、糖尿病腎病的早期診斷和治療管理：糖尿病腎病是糖尿病（包括型和型糖尿?。┑囊环N嚴(yán)重并發(fā)癥，約占糖尿病人的1/3 以上。糖尿病腎病是一個(gè)較長(zhǎng)期的進(jìn)程，從微量白蛋白尿開始，經(jīng)過1020 年，可致終末期腎衰，成為糖尿病病人的一個(gè)重要死因。有研究指出，糖尿病人約50存在微量白蛋白尿。而且微量白蛋白尿還與高血壓、視網(wǎng)膜疾病顯著相關(guān)。美國(guó)國(guó)家臨床生物化學(xué)科學(xué)院(National Academy of Clini

14、cal Bio Chemistry，NACB)與美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(American Diabetes Association，ADA）推薦將微量白蛋白尿檢查作為糖尿病病人的常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。用微量白蛋白尿監(jiān)測(cè)腎功能有可能在糖尿病腎病的早期進(jìn)行治療干預(yù)。23尿微量白蛋白檢測(cè)的臨床意義 1、糖尿病腎病的早期診斷和治療白蛋白尿與糖尿病腎病分類 (KDIGO) 正常 微量白蛋白尿 白蛋白尿Alb/Crea(mg/mmol) 30(mg/g) 250Alb (mg/L) 200Alb 清除率(mg/day) 300糖尿病性腎病 II期 III期 IV期24白蛋白尿與糖尿病腎病分類 (KDIGO) 尿微量白蛋白

15、檢測(cè)的臨床意義 2、高血壓病人心血管損傷的標(biāo)記：微量白蛋白尿是特發(fā)性高血壓病人心血管危險(xiǎn)的一個(gè)綜合指標(biāo)。大量流行病學(xué)和臨床證據(jù)顯示，非糖尿病人的微量白蛋白尿與心血管疾病危險(xiǎn)因子如血壓升高、心臟肥大、有害的代謝狀態(tài)、吸煙、血管緊張素水平升高、內(nèi)皮功能紊亂、急性和亞臨床炎癥等相關(guān)，因而微量白蛋白尿被認(rèn)定為心血管疾病危險(xiǎn)的綜合指標(biāo)。 3、腎臟與泌尿系統(tǒng)疾病診斷的靈敏指標(biāo)：微量白蛋白尿時(shí)，應(yīng)結(jié)合尿液總蛋白質(zhì)定量、大分子量蛋白質(zhì)和小分子量蛋白質(zhì)（如1微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、2微球蛋白）測(cè)定及病情作分析。不能簡(jiǎn)單地將尿液白蛋白排出增加評(píng)價(jià)為腎小球功能受損，將尿液小分子量蛋白質(zhì)排出增多評(píng)價(jià)為腎小管功能受損

16、。 4、評(píng)價(jià)臨床用藥的安全性：微量白蛋白尿是反映腎功能損傷的靈敏指標(biāo)，已廣泛用于評(píng)價(jià)體內(nèi)用藥的腎毒性作用，如各類抗生素、抗癌藥物、降壓藥，甚至一些中成藥等等。25尿微量白蛋白檢測(cè)的臨床意義 2、高血壓病人心血管損傷的標(biāo)尿微量白蛋白/尿肌酐24 h 尿蛋白的定量測(cè)定是長(zhǎng)期以來的“金指標(biāo)”。24 h 尿蛋白定量法是較準(zhǔn)確而傳統(tǒng)的測(cè)定尿蛋白的方法, 但常常存在定時(shí)不準(zhǔn)確、部分尿樣丟失、膀胱排空不完全、患者依從性差等問題, 影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。美國(guó)NKF K/DOQI 目前推薦用隨機(jī)尿蛋白與尿肌酐比值法( urinary protein /creatitine,Pro/Cr)。由于尿蛋白和肌酐在水中溶解

17、性都很好, 因而它們?cè)谀蛑械南♂尦潭仁窍嗨苹蛳嗤摹Ｈ绻? 天中肌酐的排泄率相對(duì)恒定且個(gè)體差異不大, 那么隨機(jī)尿樣中的尿Pro/Cr 比值將反映尿蛋白的排泄。盡管肌酐的排泄因年齡、性別、體重和人種的不同而有所差異, 但無論對(duì)于成人和兒童, 其相關(guān)性仍然很強(qiáng)。26尿微量白蛋白/尿肌酐24 h 尿蛋白的定量測(cè)定是長(zhǎng)期以來的“尿微量白蛋白/尿肌酐英國(guó)慢性腎臟病診療指南 ： 在初級(jí)診療過程中無需收集24小時(shí)尿液進(jìn)行尿蛋白定量。 如果試紙檢測(cè)為陽性結(jié)果(1+或更強(qiáng)),就應(yīng)將尿樣(最好是晨尿)送到實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行總蛋白/肌酐或白蛋白/肌酐比值測(cè)定(依實(shí)驗(yàn)室的實(shí)際情況選擇)。同時(shí)要取中段尿樣本進(jìn)行尿培養(yǎng),排除泌尿

18、道感染(UTI)。 尿蛋白/肌酐比值45 mg/mmol或白蛋白/肌酐比值30 mg/mmol時(shí),考慮蛋白尿?yàn)殛栃?。?duì)尿蛋白陽性的患者,應(yīng)通過分析晨尿樣本排除體位性蛋白尿。 有2次以上蛋白尿陽性的患者(最好間隔12周復(fù)查)應(yīng)診斷為持續(xù)蛋白尿。27尿微量白蛋白/尿肌酐英國(guó)慢性腎臟病診療指南 ：27需要進(jìn)行白蛋白尿檢查的人群糖尿病患者 (每年一次)高血壓患者有慢性腎臟疾病家族史過去或家族史中有心臟病發(fā)生的,尿液中白蛋白分泌是一個(gè)強(qiáng)有力的心血管危險(xiǎn)因子 在糖尿病患者, 高血壓患者,以與常規(guī)人群中28需要進(jìn)行白蛋白尿檢查的人群糖尿病患者 (每年一次)28 微量轉(zhuǎn)鐵蛋白尿（microtransferri

19、nuria, MTFU）作為一個(gè)專用名詞，其定義與微量蛋白尿（MAU）相似，即尿總蛋白尚在正常范圍時(shí)，尿TF排泄量已高出正常上限。尿轉(zhuǎn)鐵蛋白29 微量轉(zhuǎn)鐵蛋白尿（microtransf鐵轉(zhuǎn)運(yùn)的主要蛋白分子量為 80Kd是一種糖蛋白，屬于 1 微球蛋白等電點(diǎn)（ PI ）為 5.66.6在肝臟中合成是一種循環(huán)蛋白在某些疾病狀態(tài)下，從腎小球基底膜漏出。轉(zhuǎn)鐵蛋白生化特性30鐵轉(zhuǎn)運(yùn)的主要蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白生化特性30尿中出現(xiàn)轉(zhuǎn)鐵蛋白的機(jī)理腎小球?yàn)V過膜對(duì)蛋白質(zhì)濾過有兩種屏障，即體積屏障和電荷屏障。轉(zhuǎn)鐵蛋白PI：5.66.6屬于帶負(fù)電荷的蛋白質(zhì)。已有證明一旦腎小球疾病，腎小球?yàn)V過膜中帶負(fù)電荷成分涎酸和硫酸肝素含量

20、減少，此中電荷屏障受損使帶負(fù)電荷的蛋白質(zhì)易濾出，從而進(jìn)入腎小囊并從尿中排泄。而TF的等電點(diǎn)高出白蛋白一個(gè)單位,故能更敏感地反映電荷屏障受損。31尿中出現(xiàn)轉(zhuǎn)鐵蛋白的機(jī)理腎小球?yàn)V過膜對(duì)蛋白質(zhì)濾過有兩種屏障尿轉(zhuǎn)鐵蛋白的臨床意義糖尿病糖尿病患者尿白蛋白排泄已被公認(rèn)為早期腎損傷的指標(biāo)。最近一些研究報(bào)道：尿轉(zhuǎn)鐵蛋白排泄增加可敏感地反映糖尿病患者早期腎損傷，甚至其改變?cè)缬谀虬椎鞍?。肺心病慢性肺源性心臟?。ǚ涡牟。捎陂L(zhǎng)期缺氧和二氧化碳潴留，常導(dǎo)致呼吸衰竭，酸堿平衡失調(diào)，右心功能不全，并可損害腎臟與其它器官。所以監(jiān)測(cè)其早期腎功能改變，對(duì)預(yù)防合并腎功能衰竭尤為重要。研究結(jié)果顯示肺心病患者視黃醇結(jié)合蛋白（RBP

21、）、TRF水平明顯增高，如果合并有心衰時(shí)，腎小球及腎小管功能進(jìn)一步受損，他們陽性檢出率明顯高于血BUN和血Cr。這樣有利于早期發(fā)現(xiàn)肺心病患者腎臟功能受損。動(dòng)態(tài)觀察尿RBP、TRF水平變化有助于判斷其損害部位、程度，指導(dǎo)臨床用藥，保護(hù)肺心病患者的腎功能具有一定的臨床價(jià)值。各種腎炎由各種腎炎：腎外腎炎、鏈感腎炎、腎盂腎炎等引起的腎小球性的蛋白尿中，尿TRF水平明顯增高。 32尿轉(zhuǎn)鐵蛋白的臨床意義糖尿病糖尿病患者尿白蛋白排泄已被公認(rèn)為有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病IE410001000ABC健康人糖尿病患者Tf/CR比值在健康人和三組非胰島素依賴性糖尿病患者中的比值，A組：MA/Cr 26.8 mg/mm

22、ol；Tf/CR比值（ug/mmol)33有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病IE410001000ABC健康人糖非胰島素依賴性糖尿病患者尿轉(zhuǎn)鐵蛋白的變化腎功能不全組大量蛋白尿組微量蛋白尿組正常蛋白尿組健康對(duì)照組單位：log（mg/mmol）肌酐 0.900.45 0.4510.69 - 0.690.5 -1.410.62 -1.540.30 34非胰島素依賴性糖尿病患者尿轉(zhuǎn)鐵蛋白的變化腎功能不全組大量蛋白原發(fā)性高血壓患者尿轉(zhuǎn)鐵蛋白的變化原發(fā)性高血壓血壓正常的健康對(duì)照組單位：mg/d35原發(fā)性高血壓患者尿轉(zhuǎn)鐵蛋白的變化原發(fā)性高血壓血壓正常的健康對(duì)尿IgG IgG是血清中含量最多的一種大分子蛋白，其分子量為

23、160kD。正常情況下，由于腎小球基底膜的選擇性功能，不易透過。當(dāng)尿中大量出現(xiàn)IgG等大分子蛋白時(shí)，說明腎小球基底膜已喪失選擇功能，所以此時(shí)的蛋白尿又稱為非選擇性的蛋白尿。因此尿IgG主要用于腎功能惡化和預(yù)后的指標(biāo)。 尿IgG作為原發(fā)性膜腎病的預(yù)后指標(biāo)在成年人中，膜腎病是導(dǎo)致腎病終合癥最常見的因素，所以它和表面抗原，SLE，惡性瘤，藥物的負(fù)面影響等列入潛在性疾病。大約有3/4的病人會(huì)出現(xiàn)蛋白尿，其中又有一半人最終導(dǎo)致腎功能障礙，很難治愈。因此一些研究者者通過腎臟的血液動(dòng)力學(xué)和測(cè)定尿液中不同蛋白的方法，分析各種參數(shù)，想尋找腎功能惡化的指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)尿IgG的排泄量是最有價(jià)值的參數(shù)。當(dāng)尿排泄量25

24、0mg/天腎功能開始逐步惡化，所以可作為預(yù)后指標(biāo)，說明預(yù)后不良。36尿IgG IgG是血清中含量最多的一種大分子蛋白，其分子量為尿IgG是原發(fā)性膜腎病的預(yù)測(cè)指標(biāo)尿IgG排泄量（毫克/天）尿 IgG 排泄量250mg/天可作為腎功能惡化的指標(biāo)腎功能穩(wěn)定組腎功能惡化組80060020040037尿IgG是原發(fā)性膜腎病的預(yù)測(cè)指標(biāo)尿尿 IgG 排泄量腎功能穩(wěn)原發(fā)性高血壓 患者的尿IgG原發(fā)性高血壓患者血壓正常的對(duì)照組單位：mg/d38原發(fā)性高血壓 患者的尿IgG原發(fā)性高血壓患者血壓正常的對(duì)照組腎小管性蛋白尿（tubular proteinuria）39腎小管性蛋白尿（tubular proteinur

25、ia）39腎小管蛋白尿試紙條蛋白通常陰性,因?yàn)?M 不能用試紙條進(jìn)行測(cè)定TPU 通常 14 mg/g Crea40腎小管蛋白尿試紙條蛋白通常陰性,因?yàn)?M 不能用試紙條進(jìn)腎小管型蛋白尿腎小管分泌或損害釋放的蛋白(Tamm Horsfall protein， N-乙酰-氨基葡糖苷酶 (NAG),）從腎小球?yàn)V過的小分子蛋白 被腎小管重吸收(溶酶體, 2 M, 視黃醇結(jié)合蛋白)41腎小管型蛋白尿腎小管分泌或損害釋放的蛋白(Tamm Hors 機(jī)制：在感染、中毒所致腎小管損害或繼發(fā)于腎小球疾病時(shí)，腎小球?yàn)V過膜可正?；虿徽?，因近曲小管損傷重吸收能力降低，而產(chǎn)生的蛋白尿。 2-微球蛋白（2m） 1-微球

26、蛋白（1MG） 視黃醇結(jié)合蛋白（RBP） Tamn-Horsfall蛋白（THP）腎小管性蛋白尿（tubular proteinuria）42 機(jī)制：在感染、中毒所致腎小管損害或繼發(fā)于腎小球疾病時(shí)，腎2-微球蛋白 2-微球蛋白(2-microglobulin，2-MG)是由Berggard于1968年在腎小管疾病的患者尿中發(fā)現(xiàn)的一種低分子的蛋白質(zhì)，分子量為11.8kD。 存在于除紅細(xì)胞和胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞以外的所有有核細(xì)胞，并以游離形式存在于血、尿、腦脊液等體液中。 432-微球蛋白 2-微球蛋白(2-microglo2-微球蛋白生化特性 2-微球蛋白是由100個(gè)氨基酸組成的單鏈多肽，不含糖基，P

27、I為5.7。由于其分子量小，可自由通過腎小球?yàn)V過膜，濾過的2-微球蛋白在近端腎小管幾乎被全部重吸收，吸收率達(dá)99.92%，被重吸收的2-MG在腎小管被完全降解。血中2-MG的半壽期為18h，血循環(huán)中的2-MG濃度受腎臟功能（腎小球?yàn)V過率）、巨核細(xì)胞的轉(zhuǎn)化與免疫激活的影響。尿中的2-MG排出量取決于腎小管重吸收能力和血中2-MG濃度。442-微球蛋白生化特性 2-微球蛋白是由100個(gè)氨基酸2-微球蛋白臨床意義反映腎小球的濾過功能 判斷腎小管受損的程度 腎小管性蛋白尿的診斷和鑒別診斷 用于鑒別上、下尿路的感染 用于腎臟病的病情觀察和療效估計(jì)用于糖尿病腎病(DN)早期診斷 判斷是否重金屬中毒 監(jiān)視藥

28、物對(duì)腎小管的損害 估計(jì)腎移植的排斥反應(yīng) 452-微球蛋白臨床意義反映腎小球的濾過功能 45睪丸癌患者尿2-MG的排泄率46睪丸癌患者尿2-MG的排泄率46胰島素依賴性糖尿病患者尿2-MG的排泄率胰島素依賴性糖尿病昏迷患者健康對(duì)照組47胰島素依賴性糖尿病患者尿2-MG的排泄率胰島素依賴性糖尿病腎小球腎炎患者尿2-MG的排泄率1=IgA型腎小球腎炎；2=慢性腎衰的IgA型腎小球腎炎；3=模性腎炎；4=健康對(duì)照組單位：ug/d48腎小球腎炎患者尿2-MG的排泄率1=IgA型腎小球腎炎；2腎功能不全患者尿2-MG的排泄率注：1=血清肌酐高于120umol/L的兒童 ；2=血清肌酐低于120umol/L

29、的兒童 ；3=健康對(duì)照組 49腎功能不全患者尿2-MG的排泄率注：1=血清肌酐高于120尿2-MG可鑒別上尿路和下尿路感染50尿2-MG可鑒別上尿路和下尿路感染501-微球蛋白 1-微球蛋白(1-microglobulin，1MG)又稱蛋白HC，是相對(duì)分子量較小的糖蛋白。由于該蛋白的產(chǎn)生恒定，容易通過腎小管重吸收降解，且其測(cè)定較少受尿液變動(dòng)的影響，因此在腎臟病診斷方面被認(rèn)為具有重要價(jià)值。511-微球蛋白 1-微球蛋白(1-microglobul1MG生化特性1MG是一種分子量為kD的糖蛋白，等電點(diǎn)為4.5-5.5。1MG由肝臟產(chǎn)生，血液中的1MG以兩種形式存在，即游離型和與IgA結(jié)合型。游離型

30、可以通過腎小球?yàn)V過，絕大部分在腎小管重吸收降解，故尿中的1MG主要是游離型的。521MG生化特性1MG是一種分子量為kD的糖蛋白，等1MG臨床意義1MG作為低分子量的蛋白質(zhì)的一種與2MG一樣，在腎小管損傷時(shí)的低分子量蛋白尿與混合性蛋白尿時(shí)，尿中1MG排出量均有明顯增加，因而尿液1MG排泄量測(cè)定對(duì)腎功能損傷均有早期診斷意義。尿液1MG濃度測(cè)定有助于上、下尿路感染，腎性與腎后性血尿、蛋白尿的鑒別。在上尿路感染、腎性蛋白尿及血尿時(shí)，尿液1MG均有明顯增加；反之,下尿路感染、腎后性血尿及蛋白尿時(shí)，尿中1MG無明顯增加。1MG的產(chǎn)生量恒定，尿中1MG的排出量較少受腎外因素影響，被認(rèn)為是較特異的腎功能損傷

31、診斷試驗(yàn)。健康人及疾病時(shí)尿中1MG在各種PH的穩(wěn)定性均優(yōu)于2MG，這使尿液1MG濃度測(cè)定的精度大為提高，為臨床提供了一個(gè)較好的腎功能實(shí)驗(yàn)。531MG臨床意義1MG作為低分子量的蛋白質(zhì)的一種與非胰島素依賴性糖尿病患者尿1MG 單位：mg/g肌酐 注：1=非胰島素依賴性糖尿病患者和大量蛋白尿患者 ；2=胰島素依賴性糖尿病患者和正常蛋白尿患者 54非胰島素依賴性糖尿病患者尿1MG 單位：mg/g肌酐 注：尿 1-MG與 2 MG的關(guān)系alpha1-微球蛋白與 beta2-微球蛋白在反映腎小管損傷方面有很大的相關(guān)性燒傷天數(shù)55尿 1-MG與 2 MG的關(guān)系alpha1-微球蛋白與 視黃醇結(jié)合蛋白（Re

32、tinol binding protein） 視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）是存在血液中的一種分子量為21Kd的蛋白。在正常人血液中的RBP經(jīng)腎小球?yàn)V過后，則在腎近曲小管重吸收。因此，正常人尿中RBP排量極少（約100g/24h）。尿RBP升高能敏感的反映腎近曲小管的損害程度。尿RBP排量與小管間質(zhì)損害程度有明顯相關(guān)，可作為監(jiān)測(cè)病程，指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后的一項(xiàng)敏感的生化指標(biāo)。56視黃醇結(jié)合蛋白（Retinol binding protei 血清與尿中RBP濃度升高，較少受腎外因素的影響。因而尿中RBP濃度測(cè)定對(duì)腎臟疾病，尤其是腎小管功能損傷診斷的特異性較尿液2m測(cè)定高；診斷的敏感性與尿液2m測(cè)定相似。

33、RBP在尿液標(biāo)本中的穩(wěn)定性較2m好，因而尿液RBP測(cè)定是一個(gè)評(píng)價(jià)腎臟疾病的良好指標(biāo)。57 血清與尿中RBP濃度升高，較少受腎外因素的影響 Tamm-Horsfall蛋白（THP） 正常時(shí)THP是腎小管髓袢厚壁升支與遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞合成和分泌的一種糖蛋白，它作為一隱秘抗原只存在于上述細(xì)胞膜上，而不暴露于免疫系統(tǒng)。當(dāng)小管間質(zhì)病變時(shí)，THP漏入間質(zhì)引起免疫反應(yīng)產(chǎn)生抗THP抗體。58 Tamm-Horsfall蛋白（THP） 尿中THP檢測(cè)用于診斷、監(jiān)測(cè)腎小管損傷（如毒物、腎移植排異反應(yīng)）。腎實(shí)質(zhì)病變、腎單位大量減少時(shí)尿中排出減少，單純下尿路感染時(shí)排量正常。血中THP抗體高低可區(qū)別上下尿路感染，在急性腎盂

34、炎時(shí)，血清THP抗體的IgG組份顯著增高，而膀胱炎則無此現(xiàn)象。血清THP抗體IgG的測(cè)定有助于泌尿道感染的定位。尿液THP測(cè)定的臨床意義59 尿中THP檢測(cè)用于診斷、監(jiān)測(cè)腎小管損傷（如毒物、腎移植排異腎小球-管性混合蛋白尿試紙條蛋白 陽性TPU 100 mg/LAlb 20 mg/g Crea1M 14 mg/g Crea通常, 在混合性蛋白尿情況下，腎小球和腎小管兩種標(biāo)志物都會(huì)顯著增高60腎小球-管性混合蛋白尿試紙條蛋白 陽性60腎前性蛋白尿 只要不存在腎小球損傷，試紙條蛋白檢測(cè)通常是陰性的。TPU 100 mg/LAlb 20 mg/g Crea根據(jù)疾病階段而定1M 14 mg/g Cre

35、a,因?yàn)闀?huì)和輕鏈競(jìng)爭(zhēng)腎小管的重吸收容量在gamma病條件下- 或 - 輕鏈增高因?yàn)檠逅狡邥?huì)造成腎前性蛋白尿的其他小分子蛋白質(zhì)有肌紅蛋白, 2-微球蛋白, 血紅蛋白61腎前性蛋白尿 只要不存在腎小球損傷，試紙條蛋白檢測(cè)通常是陰性腎后性蛋白尿 (= 腎后性血尿)試紙條蛋白 陽性 試紙條紅細(xì)胞 陽性TPU 100 mg/LAlb 20 mg/g Crea,IgG 10 mg/g Crea;IgG/Alb 0.21M 14 mg/g Crea2M 10 mg/g Crea2M/Alb 0.02 相比于小分子蛋白質(zhì)而言，大分子蛋白會(huì)典型地顯著增高62腎后性蛋白尿 (= 腎后性血尿)試紙條蛋白 陽性

36、尿酶系列乳酸脫氫酶（LDH）、堿性磷酸酶（ALP）、亮氨酸氨基肽酶（LAP）等屬于反映代謝的酶溶菌酶（LYS）、-葡萄糖苷酸酶（-GLU）、N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）等為溶酶體的酶-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（-GT）和丙氨酸氨基肽酶（AAP）是反映近端腎小管刷狀緣功能的酶。63尿酶系列乳酸脫氫酶（LDH）、堿性磷酸酶（ALP）、亮氨酸氨蛋白尿的鑒別操作流程 DipstickUTPUTP100mg/L 或Dipstick 陽性U-AlbU-Alb500mg/g CrU-Alb/UTPU-Alb/UTP 0.3或UTP300mg/LU1-MG U-Cr分析報(bào)告UTP100mg/L,紅細(xì)胞陰性、細(xì)胞陰性

37、U-Alb 500mg/g CrIgGU-Alb/UTP0.3和UTP 300mg/L尿輕鏈 尿輕鏈 敏感方法：不考慮Dipstick和UTP結(jié)果，對(duì)所有淺藍(lán)色指標(biāo)均進(jìn)行分析64蛋白尿的鑒別操作流程 DipstickUTPUTP100m蛋白尿檢測(cè)流程基本旁路敏感旁路 尿 IgG試紙條尿總蛋白尿白蛋白尿白蛋白/尿總蛋白 U + U評(píng)估尿 1M尿液肌酐尿白蛋白/尿肌酐尿白蛋白/尿總蛋白 300 mg/l尿白蛋白 300 mg/lIgG U2巨球蛋白 U尿白蛋白 100 mg/g 肌酐 和 紅細(xì)胞陽性尿總蛋白 100 mg/l 和紅細(xì)胞 = 0 和白細(xì)胞 = 0 和總蛋白 = 0 和葡萄糖 = 0只在需要時(shí)進(jìn)行檢測(cè)篩選 鑒別 排除腎臟因素Cystatin C65蛋白尿檢測(cè)流程基本旁路敏感旁路 尿 IgG試紙條尿總蛋白尿白蛋白尿的鑒別操作流程-敏感方法篩選： Dipstick*(尿常規(guī)試紙條) 尿總蛋白（UTP）尿白蛋