常見先天性心臟病介入治療中國專家共識(shí)課件

1、 常見先天性心臟病介入治療 中國專家共識(shí)（節(jié)選） 常見先天性心臟病介入治療 中國專家共識(shí)（動(dòng)脈導(dǎo)管未閉介入治療 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉( ，)是常見的先天性心臟病之一，其發(fā)病率約占先天性心臟病的，女性多見，男女比例約為。根據(jù)直徑的大小可有不同的臨床表現(xiàn)，大多數(shù)的專家認(rèn)為一經(jīng)診斷就必須進(jìn)行治療，而且大多能夠通過介入方法治愈。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉介入治療 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉( ，)是常見的先一、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證 體重，具有臨床癥狀和心臟超負(fù)荷表現(xiàn)，不合并需外科手術(shù)的其他心臟畸形。相對(duì)適應(yīng)證 .體重，具有臨床癥狀和心臟超負(fù)荷表現(xiàn)，不合并需外科手術(shù)的其他心臟畸形； . “沉默型”； . 導(dǎo)管直徑； . 合并感染性心內(nèi)

2、膜炎，但已控制個(gè)月； . 合并輕中度二尖瓣關(guān)閉不全、輕中度主動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全。一、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證一、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證禁忌證. 感染性心內(nèi)膜炎，心臟瓣膜和導(dǎo)管內(nèi)有贅生物；. 嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓出現(xiàn)右向左分流，肺總阻力 ；.合并需要外科手術(shù)矯治的心內(nèi)畸形；. 依賴存活的患者；. 合并其他不宜手術(shù)和介入治療疾病的患者。一、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證禁忌證二、術(shù)后處理及隨診. 術(shù)后局部壓迫沙袋，臥床；靜脈給予抗生素。. 術(shù)后，、個(gè)月至年復(fù)查心電圖、超聲心動(dòng)圖，必要時(shí)復(fù)查心臟線片。二、術(shù)后處理及隨診三、并發(fā)癥及處理應(yīng)用彈簧圈和蘑菇傘型封堵器介入治療的并發(fā)癥發(fā)生率很低，主要包括以下并發(fā)癥：三、并發(fā)癥及處理應(yīng)

3、用彈簧圈和蘑菇傘型封堵器介入治療的并發(fā)癥發(fā)三、并發(fā)癥及處理. 封堵器脫落 發(fā)生率約，主要為封堵器選擇不當(dāng)，個(gè)別操作不規(guī)范造成，術(shù)中推送封堵器切忌旋轉(zhuǎn)動(dòng)作以免發(fā)生脫載。一旦發(fā)生彈簧圈或封堵器脫落可酌情通過網(wǎng)籃或異物鉗將其取出，難于取出時(shí)要急診外科手術(shù)。三、并發(fā)癥及處理. 封堵器脫落三、并發(fā)癥及處理. 溶血 發(fā)生率。主要與術(shù)后殘余分流過大或封堵器過多突入主動(dòng)脈腔內(nèi)有關(guān)。尿顏色呈洗肉水樣，嚴(yán)重者為醬油色，可伴發(fā)熱、黃疸、血色素下降等。防治措施是盡量避免高速血流的殘余分流；一旦發(fā)生術(shù)后溶血可使用激素、止血藥、碳酸氫鈉等藥物治療，保護(hù)腎功能，多數(shù)患者可自愈。殘余量較大，內(nèi)科藥物控制無效者，可再植入一個(gè)或

4、多個(gè)封堵器（常用彈簧圈）封堵殘余缺口。若經(jīng)治療后患者病情不能緩解，出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、溶血性貧血及黃疸加重等，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)外科處理。三、并發(fā)癥及處理. 溶血三、并發(fā)癥及處理. 殘余分流和封堵器移位 采用彈簧圈的發(fā)生率為，蘑菇傘封堵器的發(fā)生率。一般可以采用一個(gè)或多個(gè)彈簧圈將殘余分流封堵，必要時(shí)接受外科手術(shù)。封堵器移位的發(fā)生率為，如移位后發(fā)現(xiàn)殘余分流明顯或影響到正常心臟內(nèi)結(jié)構(gòu)，須行外科手術(shù)取出封堵器。三、并發(fā)癥及處理. 殘余分流和封堵器移位三、并發(fā)癥及處理. 降主動(dòng)脈狹窄 應(yīng)用蘑菇傘封堵器的發(fā)生率為，主要發(fā)生在嬰幼兒，系封堵器過多突入降主動(dòng)脈造成。輕度狹窄（跨狹窄處壓差小于 ）可嚴(yán)密觀察，如狹窄較重需考慮接

5、受外科手術(shù)。三、并發(fā)癥及處理. 降主動(dòng)脈狹窄三、并發(fā)癥及處理. 左肺動(dòng)脈狹窄 主要由于封堵器突入肺動(dòng)脈過多造成。應(yīng)用彈簧圈的發(fā)生率為，蘑菇傘封堵器的發(fā)生率為。與解剖形態(tài)有關(guān)，術(shù)中應(yīng)對(duì)其形態(tài)有充分的了解，根據(jù)解剖形態(tài)選擇合適的封堵器有助于避免此種并發(fā)癥。輕度狹窄可嚴(yán)密觀察，若狹窄較重則需要外科手術(shù)。三、并發(fā)癥及處理. 左肺動(dòng)脈狹窄三、并發(fā)癥及處理.心前區(qū)悶痛 蘑菇傘封堵器發(fā)生率為。主要由于植入的封堵器較大，擴(kuò)張牽拉動(dòng)脈導(dǎo)管及周圍組織造成，一般隨著植入時(shí)間的延長逐漸緩解。三、并發(fā)癥及處理.心前區(qū)悶痛三、并發(fā)癥及處理. 一過性高血壓 如短暫血壓升高和心電圖段下移，多見于大型，系動(dòng)脈導(dǎo)管封堵后，動(dòng)脈系

6、統(tǒng)血容量突然增加等因素所致，可用硝酸甘油或硝普鈉靜脈滴注，也有自然緩解。部分病人出現(xiàn)術(shù)后高血壓可用降壓藥物治療。 三、并發(fā)癥及處理. 一過性高血壓三、并發(fā)癥及處理. 血管損傷 穿刺、插管損傷血管，術(shù)后下肢制動(dòng)，傷口加壓致血流緩慢，穿刺處形成血凝塊，可致動(dòng)脈栓塞或部分栓塞。因此，在拔出動(dòng)脈套管時(shí)，應(yīng)輕輕壓迫穿刺部位 ，壓迫的力量以穿刺部位不出血且能觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn)。血栓形成后應(yīng)行抗凝、溶栓和擴(kuò)血管治療。若藥物治療后上述癥狀不能緩解，應(yīng)考慮外科手術(shù)探查。股動(dòng)脈的出血、血腫形成，多是由于穿刺后未能適當(dāng)加壓或外鞘管較粗、血管損傷大造成。一般小血腫可自行吸收，大血腫則將血腫內(nèi)血液抽出后再加壓包扎。

7、三、并發(fā)癥及處理. 血管損傷三、并發(fā)癥及處理. 聲帶麻痹 等報(bào)道例小型，應(yīng)用彈簧圈封堵后出現(xiàn)聲帶麻痹。可能是動(dòng)脈導(dǎo)管較長，直徑較小，植入彈簧圈后引起動(dòng)脈導(dǎo)管張力性牽拉和成角，從而損傷附近的左側(cè)喉返神經(jīng)。三、并發(fā)癥及處理. 聲帶麻痹三、并發(fā)癥及處理. 感染性心內(nèi)膜炎 患者多數(shù)機(jī)體抵抗力差，反復(fù)呼吸道感染，若消毒不嚴(yán)格，操作時(shí)間過長，術(shù)后抗菌素應(yīng)用不當(dāng)，都有引起感染性心內(nèi)膜炎的可能。導(dǎo)管室的無菌消毒，規(guī)范操作，術(shù)后應(yīng)用抗菌素，是防止感染性心內(nèi)膜炎的有力措施。三、并發(fā)癥及處理. 感染性心內(nèi)膜炎房間隔缺損介入治療本病約占所有先天性心臟病的，占成人先天性心臟病的 ，女性多見，男女發(fā)病率之比為。根據(jù)胚胎學(xué)

8、發(fā)病機(jī)制和解剖學(xué)特點(diǎn)可將分為繼發(fā)孔型和原發(fā)孔型，前者常見占的，是介入治療主要選擇的類型；后者占 的，缺損位于房間隔的下部，因原發(fā)房間隔發(fā)育不良或者心內(nèi)膜墊發(fā)育異常導(dǎo)致，其上緣為原發(fā)房間隔形成的弧形邊緣，下緣為二尖瓣、三尖瓣的共同瓣環(huán)，需手術(shù)矯治。房間隔缺損介入治療本病約占所有先天性心臟病的，占成人先天性房間隔缺損介入治療繼發(fā)孔型的總體自然閉合率可達(dá)。在個(gè)月以前 以下的在歲半內(nèi)可的自然閉合，缺損在 之間在歲半內(nèi)有以上的可自然閉合，但缺損在 以上者很少能夠自然閉合。的自然愈合年齡為個(gè)月歲，中位數(shù)為歲。右室增大者的自愈率為，右室正常的自愈率為。房間隔缺損介入治療繼發(fā)孔型的總體自然閉合率可達(dá)。在個(gè)月以

9、前房間隔缺損介入治療盡管傳統(tǒng)上認(rèn)為小于的小型無心臟擴(kuò)大和癥狀，可不作外科手術(shù)治療，但考慮到小型可能并發(fā)矛盾血栓和腦膿腫，而且這兩種并發(fā)癥好發(fā)于成年人，尤其是歲以后，因此成年人小型也主張行介入治療。房間隔缺損介入治療盡管傳統(tǒng)上認(rèn)為小于的小型無心臟擴(kuò)大和癥狀，房間隔缺損介入治療房間隔缺損介入治療一、介入治療適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證.通常年齡歲。.繼發(fā)孔型直徑,伴右心容量負(fù)荷增加，的左向右分流。.缺損邊緣至冠狀靜脈竇，上、下腔靜脈及肺靜脈的距離；至房室瓣。. 房間隔的直徑大于所選用封堵傘左房側(cè)的直徑。. 不合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形。一、介入治療適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證一、介入治療適應(yīng)證及禁忌證相對(duì)適應(yīng)

10、證 . 年齡歲，但伴有右心室負(fù)荷。前緣殘端缺如或不足，但其他邊緣良好。. 缺損周圍部分殘端不足。. 特殊類型如多孔型或篩孔型。. 伴有肺動(dòng)脈高壓，但，動(dòng)脈血氧飽和，可試行封堵。一、介入治療適應(yīng)證及禁忌證相對(duì)適應(yīng)證 一、介入治療適應(yīng)證及禁忌證禁忌證.原發(fā)孔型及靜脈竇型。 心內(nèi)膜炎及出血性疾患。.封堵器安置處有血栓存在，導(dǎo)管插入處有靜脈血栓形成。. 嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右向左分流。. 伴有與無關(guān)的嚴(yán)重心肌疾患或瓣膜疾病。. 近個(gè)月內(nèi)患感染性疾病，或感染性疾病未能控制者。. 患有出血性疾病，未治愈的胃、十二指腸潰瘍。. 左心房或左心耳血栓，部分或全部肺靜脈異位引流，左心房內(nèi)隔膜，左心房或左心室發(fā)育不良

11、。一、介入治療適應(yīng)證及禁忌證禁忌證二、術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后局部壓迫沙袋，臥床；靜脈給予抗生素防治感染。 術(shù)后肝素抗凝。普通肝素，分次靜脈注入，低分子肝素每次，皮下注射，每一次。 . 阿司匹林，口服，個(gè)月；成人封堵器直徑者可酌情加服氯吡格雷，有心房顫動(dòng)者應(yīng)該服用華法林。 .術(shù)后，、個(gè)月至年復(fù)查心電圖、超聲心動(dòng)圖，必要時(shí)復(fù)查心臟 線片。二、術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后局部壓迫沙袋，臥床；靜脈給予抗三、并發(fā)癥及處理. 殘余分流 根據(jù)多普勒左向右分流信號(hào)判定，無左向右分流信號(hào)為效果佳，早期可出現(xiàn)經(jīng)封堵器的星點(diǎn)狀分流，但不應(yīng)出現(xiàn)呈束狀的穿隔血流。左向右分流束直徑為微量殘余分流，為少量殘余分流。三、并發(fā)癥及處理.

12、 殘余分流三、并發(fā)癥及處理處理方法. 術(shù)后出現(xiàn)通過封堵器的微量分流，一般不需要處理，隨著時(shí)間的推移，會(huì)自行閉合。. 因缺損不規(guī)則導(dǎo)致所選封堵器偏小，可考慮更換更大的封堵器。. 封堵器覆蓋以外部分發(fā)現(xiàn)束狀的分流，且缺損大于應(yīng)考慮再植入另枚封堵器，保證完全封堵；如缺損小于，可不處理。三、并發(fā)癥及處理處理方法三、并發(fā)癥及處理. 血栓栓塞 左心房的封堵器表面形成血栓，可引起全身的血栓栓塞。 術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用肝素及抗血小板藥物抗凝，可減少血栓栓塞并發(fā)癥。對(duì)直徑較大，封堵術(shù)后個(gè)月內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)超聲隨訪，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)封堵器表面血栓。一旦發(fā)現(xiàn)血栓，應(yīng)加強(qiáng)抗凝治療，如血栓移動(dòng)度較大，有發(fā)生脫落危險(xiǎn)者，應(yīng)考慮行外科治療。

13、三、并發(fā)癥及處理. 血栓栓塞三、并發(fā)癥及處理 氣體栓塞 主要是術(shù)中未能排盡封堵器和輸送鞘內(nèi)的氣體所致。 預(yù)防氣體栓塞的主要措施是嚴(yán)格操作程序，充分排空輸送鞘和封堵器中氣體，當(dāng)輸送鞘置入左房后，囑患者平靜呼吸避免咳嗽，并堵住輸送鞘體外開口，避免因負(fù)壓導(dǎo)致氣體進(jìn)入左房。一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即吸氧，心率減慢者給予阿托品維持心率，同時(shí)給予硝酸甘油防止血管痙攣加重病情，必要時(shí)立即穿刺股動(dòng)脈，將導(dǎo)管置入栓塞發(fā)生處用生理鹽水沖洗。三、并發(fā)癥及處理 氣體栓塞三、并發(fā)癥及處理. 頭痛或偏頭痛 頭痛或偏頭痛發(fā)生率約為，疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間因人而異，最長時(shí)間持續(xù)半年，有的伴嘔吐、惡心、肢體麻木、耳鳴、

14、聽力下降。盡量避免封堵器選擇過大使表面不能形成完整的內(nèi)皮化，或?yàn)樾g(shù)后抗血小板治療不夠或存在阿司匹林抵抗，導(dǎo)致微小血栓形成脫落阻塞腦血管所致。因此，介入治療術(shù)后抗血小板治療最少半年，如有頭痛史可延長至年，并根據(jù)具體情況確定是否加用氯吡格雷加強(qiáng)抗血小板治療或改用華法林抗凝治療。 三、并發(fā)癥及處理. 頭痛或偏頭痛三、并發(fā)癥及處理. 穿刺部位血腫和股動(dòng)靜脈瘺 小型血腫可以不用特殊處理，少量的淤血能夠自行吸收；偏大的血腫應(yīng)立即壓迫穿刺處，防止繼續(xù)出血導(dǎo)致血腫增大，同時(shí)擠出淤血。 出現(xiàn)股動(dòng)靜脈瘺后應(yīng)積極處理，瘺口小者可經(jīng)手壓迫或超聲引導(dǎo)按壓修復(fù)治療，瘺口大且經(jīng)壓迫法無法治愈時(shí)需及時(shí)行外科手術(shù)修補(bǔ)。三、并發(fā)

15、癥及處理. 穿刺部位血腫和股動(dòng)靜脈瘺三、并發(fā)癥及處理.心包填塞 如心臟壁破口較小，超聲觀察心包積液量增加不明顯，可給予魚精蛋白中和肝素，避免患者深呼吸和體位變化，多可自愈； 如破口大，心包積液量迅速增加時(shí)立即心包穿刺，留置豬尾導(dǎo)管于心包內(nèi)，抽出心包內(nèi)積血并從股靜脈鞘管中回輸至患者體內(nèi)，直至心包積液量不再增加后撤出留置的導(dǎo)管，再擇期介入治療；經(jīng)心包穿刺抽液后癥狀無改善者需盡快行外科手術(shù)治療。三、并發(fā)癥及處理.心包填塞三、并發(fā)癥及處理. 封堵器移位、脫落 封堵器脫落后如未發(fā)生心室顫動(dòng)，可經(jīng)導(dǎo)管取出，國內(nèi)外均有成功取出的報(bào)道，若封堵器較大或者難以取出時(shí)應(yīng)行急診外科手術(shù)。三、并發(fā)癥及處理. 封堵器移位

16、、脫落三、并發(fā)癥及處理. 心律失常 介入治療后個(gè)月內(nèi)應(yīng)注意避免劇烈咳嗽和活動(dòng)，減少封堵器對(duì)周圍組織的刺激。出現(xiàn)心律失常后藥物對(duì)癥處理多可緩解，若出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯必要時(shí)可置入臨時(shí)或永久起搏器治療，部分患者取出封堵器后心律失常消失。三、并發(fā)癥及處理. 心律失常三、并發(fā)癥及處理. 主動(dòng)脈至右心房和左心房瘺 為封堵術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率約，患者主要表現(xiàn)為持續(xù)性胸痛。出現(xiàn)這種并發(fā)癥可能因缺損位置較偏、殘端較短、封堵器偏大，置入封堵器后其傘片損傷主動(dòng)脈而引起。建議嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對(duì)缺損較大、位置較偏、殘端較短者，必須仔細(xì)觀察封堵器置入后的狀況，是否會(huì)對(duì)主動(dòng)脈造成不良影響。一旦出現(xiàn)上述并發(fā)癥通常應(yīng)外科手術(shù)治療。三

17、、并發(fā)癥及處理. 主動(dòng)脈至右心房和左心房瘺三、并發(fā)癥及處理. 溶血 封堵后溶血罕見，考慮系血細(xì)胞在較大網(wǎng)狀雙盤結(jié)構(gòu)中流動(dòng)所致。此時(shí)可停用阿司匹林等抗血小板藥物，促進(jìn)封堵器表面血栓形成，另外給予大劑量激素穩(wěn)定細(xì)胞膜，減少細(xì)胞碎裂。三、并發(fā)癥及處理. 溶血三、并發(fā)癥及處理. 其他少見并發(fā)癥 已有封堵后患感染性心內(nèi)膜炎而需要開胸手術(shù)治療的報(bào)道，因此，術(shù)后預(yù)防感染十分重要。三、并發(fā)癥及處理. 其他少見并發(fā)癥室間隔缺損介入治療本病的發(fā)生率約占先天性心血管疾病的。室間隔缺損介入治療本病的發(fā)生率約占先天性心血管疾病的。室間隔缺損介入治療室間隔缺損介入治療室間隔缺損介入治療室間隔缺損介入治療一、 介入治療適應(yīng)

18、證和禁忌證明確適應(yīng)證. 膜周部（）年齡通常歲。（） 體重大于。（） 有血流動(dòng)力學(xué)異常的單純性，直徑，。（） 上緣距主動(dòng)脈右冠瓣，無主動(dòng)脈右冠瓣脫入及主動(dòng)脈瓣返流。（） 超聲在大血管短軸五腔心切面點(diǎn)位置。. 肌部 . 外科手術(shù)后殘余分流. 心肌梗死或外傷后 一、 介入治療適應(yīng)證和禁忌證明確適應(yīng)證一、 介入治療適應(yīng)證和禁忌證相對(duì)適應(yīng)證.直徑小于，無明顯血液動(dòng)力學(xué)異常的小。臨床上有因存在小而并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎的病例，因此，封堵治療的目的是避免或減少患者因小并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。.嵴內(nèi)型，缺損靠近主動(dòng)脈瓣，成人患者常常合并主動(dòng)脈瓣脫垂，超聲和左心室造影多低估的大小。盡管此型靠近主動(dòng)脈瓣，根據(jù)目前介入治療

19、的經(jīng)驗(yàn)，如缺損距離肺動(dòng)脈瓣以上，直徑小于，大多數(shù)患者可成功封堵，但其長期療效尚需隨訪觀察。一、 介入治療適應(yīng)證和禁忌證相對(duì)適應(yīng)證一、 介入治療適應(yīng)證和禁忌證相對(duì)適應(yīng)證. 感染性心內(nèi)膜炎治愈后個(gè)月，心腔內(nèi)無贅生物。. 上緣距主動(dòng)脈右冠瓣，無主動(dòng)脈右冠竇脫垂，不合并主動(dòng)脈瓣返流，或合并輕度主動(dòng)脈瓣返流。. 合并一度房室傳導(dǎo)阻滯或二度型房室傳導(dǎo)阻滯。. 合并，有介入治療的適應(yīng)證。. 伴有膨出瘤的多孔型，缺損上緣距離主動(dòng)脈瓣 以上，出口相對(duì)集中，封堵器的左心室面可完全覆蓋全部入口。一、 介入治療適應(yīng)證和禁忌證相對(duì)適應(yīng)證一、 介入治療適應(yīng)證和禁忌證禁忌證.感染性心內(nèi)膜炎，心內(nèi)有贅生物，或存在其他感染性疾

20、病。 封堵器安置處有血栓存在，導(dǎo)管插入徑路中有靜脈血栓形成。 .巨大、缺損解剖位置不良，封堵器放置后可能影響主動(dòng)脈瓣或房室瓣功能。 . 重度肺動(dòng)脈高壓伴雙向分流。 . 合并出血性疾病和血小板減少。. 合并明顯的肝腎功能異常。 . 心功能不全，不能耐受操作。一、 介入治療適應(yīng)證和禁忌證禁忌證二、術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后置病房監(jiān)護(hù)，心電監(jiān)測(cè)，小時(shí)內(nèi)復(fù)查超聲心動(dòng)圖，術(shù)后觀察天情況良好后，出院隨訪。. 手術(shù)后肝素化，抗生素靜脈應(yīng)用。 .術(shù)后口服阿司匹林小兒()，成人()，共個(gè)月。. 術(shù)后、個(gè)月隨訪，復(fù)查心電圖和超聲心動(dòng)圖，必要行線胸片。二、術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后置病房監(jiān)護(hù)，心電監(jiān)測(cè)，小時(shí)內(nèi)復(fù)查超聲三、特殊情

21、況下室間隔缺損的處理直徑小于，無癥狀且年齡大于歲，是否需手術(shù)治療，尚存爭議。但缺損可引起心內(nèi)膜炎，某些特殊部位如肺動(dòng)脈瓣下缺損等可能會(huì)因長期的血液沖擊造成主動(dòng)脈等病變。另外，病人終身存在這種生理缺陷，可能會(huì)有心理負(fù)擔(dān)，加上存在的社會(huì)因素如升學(xué)、就業(yè)等。因此，建議根據(jù)患者的具體情況選擇介入治療。三、特殊情況下室間隔缺損的處理直徑小于，無癥狀且年齡大于歲，三、特殊情況下室間隔缺損的處理 嵴內(nèi)型 嵴內(nèi)型缺損位于室上嵴之內(nèi)，缺損四周均為肌肉組織，從左心室分流的血液往往直接進(jìn)入右室流出道，其上緣距主動(dòng)脈瓣較近，有些缺損上緣即為主動(dòng)脈右冠竇，容易使右冠瓣失去支撐造成瓣膜脫垂。如超聲檢查在心底短軸切面上，缺

22、損位于點(diǎn)半至點(diǎn)鐘位置，距離肺動(dòng)脈瓣以上，直徑小于者有可能介入治療成功。三、特殊情況下室間隔缺損的處理 嵴內(nèi)型 三、特殊情況下室間隔缺損的處理膜部瘤型 膜部瘤型缺損左心室面入口通常較大，右室面出口較小。由于膜部瘤形態(tài)復(fù)雜，其大小、出入口的位置、出入口間的長度，囊壁厚薄均有較大差異。根據(jù)造影結(jié)果大致可分為漏斗型、漏斗管型，蓮蓬型、囊袋型 種，其中以漏斗型最常見。 由于膜部瘤的大小、位置、形態(tài)、破口多種多樣，應(yīng)根據(jù)具體情況，靈活選擇封堵的部位及封堵器型號(hào)，總的原則是在不影響主動(dòng)脈瓣、三尖瓣功能的基礎(chǔ)上，達(dá)到完全阻止過隔血流的目的，并能減少并發(fā)癥的發(fā)生。三、特殊情況下室間隔缺損的處理膜部瘤型四、并發(fā)癥

23、與處理.心律失常 三度房室傳導(dǎo)阻滯和交界性逸搏心律，與封堵器的大小、部位和術(shù)中操作損傷有關(guān)。交界性逸搏心律可見于合并三度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，若心率在次分以上，心電圖在以內(nèi)，可靜注地塞米松共天，嚴(yán)密觀察，心室率過慢，出現(xiàn)阿斯綜合征時(shí)，需安置臨時(shí)心臟起搏器。周后如仍未見恢復(fù)，需安置永久起搏器。四、并發(fā)癥與處理.心律失常四、并發(fā)癥與處理.封堵器移位或脫落 與封堵器選擇偏小，操作不當(dāng)有關(guān)。脫落的封堵器可用圈套器捕獲后取出，否則應(yīng)外科手術(shù)取出。四、并發(fā)癥與處理.封堵器移位或脫落四、并發(fā)癥與處理.腱索斷裂 在建立軌道時(shí)由于導(dǎo)引鋼絲經(jīng)腱索內(nèi)通過，此時(shí)在左前加頭位投照上可見導(dǎo)管走行扭曲，通常應(yīng)重新建立軌道，強(qiáng)行通

24、過鞘管可引起腱索斷裂。應(yīng)用豬尾導(dǎo)管經(jīng)三尖瓣至肺動(dòng)脈，可減少進(jìn)入腱索的機(jī)會(huì)。如發(fā)生腱索斷裂，應(yīng)行外科處理。另外，輸送鞘管放置在左心室內(nèi)，鞘管從腱索間通過，此時(shí)送出封堵器或牽拉，可引起二尖瓣的腱索斷裂。四、并發(fā)癥與處理.腱索斷裂四、并發(fā)癥與處理.三尖瓣關(guān)閉不全 與缺損部位，操作方式和封堵器大小有關(guān)。隔瓣后型與三尖瓣關(guān)系密切，植入封堵器后可引起明顯的三尖瓣反流。 術(shù)中在建立軌道時(shí)應(yīng)確認(rèn)導(dǎo)引導(dǎo)絲未經(jīng)三尖瓣腱索中通過。四、并發(fā)癥與處理.三尖瓣關(guān)閉不全四、并發(fā)癥與處理.主動(dòng)脈瓣返流 與封堵器和操作有關(guān)。如邊緣不良型的，選擇封堵器的邊緣大于至主動(dòng)脈瓣的距離，封堵器的邊緣直接接觸主動(dòng)脈瓣膜均影響主動(dòng)脈瓣的關(guān)閉

25、。四、并發(fā)癥與處理.主動(dòng)脈瓣返流四、并發(fā)癥與處理.殘余分流 明顯的殘余分流見于多孔型封堵治療的患者，封堵器未能完全覆蓋入口和出口。如為多孔型應(yīng)保證封堵器的左側(cè)面完全覆蓋入口，否則放棄封堵治療。四、并發(fā)癥與處理.殘余分流四、并發(fā)癥與處理.溶血 與存在殘余分流有關(guān)，高速血流通過封堵器可引起溶血。表現(xiàn)為醬油色尿、寒戰(zhàn)、貧血和腎功能不全等，應(yīng)嚴(yán)密觀察，對(duì)輕度溶血者，停用阿司匹林，靜滴止血藥，口服或靜滴碳酸氫鈉。如系彈簧圈引起的分流并發(fā)溶血，也可再放置一封堵器或彈簧圈。如血紅蛋白，應(yīng)外科手術(shù)取出封堵器。四、并發(fā)癥與處理.溶血四、并發(fā)癥與處理.急性心肌梗死 可能與術(shù)中抗凝不夠?qū)е聦?dǎo)管內(nèi)或封堵器表面形成的血

26、栓脫落至冠狀動(dòng)脈內(nèi)引起。此種并發(fā)癥極少見，一旦發(fā)生處理困難。術(shù)中應(yīng)常規(guī)抗凝，一般按 給予肝素抗凝，術(shù)后密切觀察，如出現(xiàn)腹痛或胸痛癥狀，應(yīng)及時(shí)檢查心電圖。如早期發(fā)現(xiàn)，可行溶栓治療。四、并發(fā)癥與處理.急性心肌梗死四、并發(fā)癥與處理.心臟及血管穿孔 同封堵術(shù)。.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 頭痛、中風(fēng)等。.局部血栓形成及周圍血管栓塞四、并發(fā)癥與處理.心臟及血管穿孔經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)肺動(dòng)脈瓣狹窄（ ，）是一類常見的先天性心臟畸形，占所有先天性心臟病的。年，等首先報(bào)道采用球囊擴(kuò)張導(dǎo)管進(jìn)行靜態(tài)的球囊擴(kuò)張技術(shù)，稱為經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)( ，)，此后獲得廣泛應(yīng)用。經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)肺動(dòng)脈瓣狹窄（ ，）是一類常見的先天性一、適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證 .典型肺動(dòng)脈瓣狹窄，跨肺動(dòng)脈壓差 ； .對(duì)于青少年及成人患者，跨肺動(dòng)脈瓣壓差 ，同時(shí)合并勞力性呼吸困難、心絞痛、暈厥或先兆暈厥等癥狀。一、適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證一、適應(yīng)證與禁忌證相對(duì)適應(yīng)證.重癥肺動(dòng)脈瓣狹窄伴心房水平右