床旁重癥超聲臨床應(yīng)用課件

1、床旁重癥超聲臨床應(yīng)用吳立春床旁重癥超聲臨床應(yīng)用床旁重癥超聲臨床應(yīng)用吳立春床旁重癥超聲臨床應(yīng)用重癥超聲概況急危重癥的快速評估、早期診斷和及時干預(yù)是急診醫(yī)師必須面臨的挑戰(zhàn)。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和普及，特別是肺部超聲的突破，床旁超聲為急診醫(yī)師提供了越來越多急危重癥患者的臨床信息，被譽為可視“聽診器”。床旁重癥超聲臨床應(yīng)用重癥超聲概況急危重癥的快速評估、早期診斷和及時干預(yù)是急診醫(yī)師心臟常用的探查部位包括胸骨旁左室長軸切面左室短軸切面心尖四腔切面心尖五腔和兩腔切面劍突下四腔切面劍突下下腔切面胸骨上窩主動脈弓長軸切面胸骨上窩主動脈弓短軸切面床旁重癥超聲臨床應(yīng)用心臟常用的探查部位包括胸骨旁左室長軸切面床旁重癥

2、超聲臨床應(yīng)用心包無回聲區(qū)圖 1 心包積液(箭頭示心包無回聲區(qū))床旁重癥超聲臨床應(yīng)用心包無回聲區(qū)圖 1 心包積液(箭頭示心包無回聲區(qū))床旁重癥心包積液心包腔內(nèi)出現(xiàn)無回聲區(qū)(圖 1)，具體分級見表 1。伴有右心腔塌陷(特別是右室游離壁塌陷)、右房壓力升高和/或心臟擺動(鐘擺征)時，常見于心臟壓塞。床旁重癥超聲臨床應(yīng)用心包積液心包腔內(nèi)出現(xiàn)無回聲區(qū)(圖 1)，具體分級見表 1。伴左心室收縮功能亢進圖 3 左心室高動力改變(左圖為收縮期，右圖為舒張期)胸骨旁左室短軸切面下，左室應(yīng)呈同心圓樣運動，左室內(nèi)徑變化率及室壁增厚率均大于50%，甚至出現(xiàn)收縮期心腔排空現(xiàn)象，提示左室高動力改變(圖 3)床旁重癥超聲臨

3、床應(yīng)用左心室收縮功能亢進圖 3 左心室高動力改變(左圖為收縮期，右左室收縮功能中度減低圖 4 左心室收縮功能嚴重減低左室內(nèi)徑變化率10%25%、室壁增厚率30%50%，提示左室收縮功能中度減低；心室內(nèi)徑變化率小于10%、室壁增厚率小于30%，提示左室收縮功能嚴重減低(圖 4)床旁重癥超聲臨床應(yīng)用左室收縮功能中度減低圖 4 左心室收縮功能嚴重減低左室內(nèi)徑心臟EF測定方法（M超）床旁重癥超聲臨床應(yīng)用心臟EF測定方法（M超）床旁重癥超聲臨床應(yīng)用左心室充盈減少圖 5 箭頭示收縮末期左室前后壁幾乎貼近，稱為“親吻征”收縮末期左室前后壁幾乎貼近，稱為“親吻征”，高度提示左室充盈欠佳、容量不足，見于低血容量

4、性休克(圖 5)。床旁重癥超聲臨床應(yīng)用左心室充盈減少圖 5 箭頭示收縮末期左室前后壁幾乎貼近，稱為右室擴大、室間隔異常圖 6 胸骨旁左心室長軸：右室壓力負荷過重右室擴大、室間隔從右室偏向左室 圖 6 床旁重癥超聲臨床應(yīng)用右室擴大、室間隔異常圖 6 胸骨旁左心室長軸：右室壓力負荷過右室擴大、室間隔異常圖 7 左心室呈“D”型胸骨旁短軸切面左心室呈“D”型)為肺栓塞間接征象(圖 7)，很少能直接在肺動脈主干及左右分支內(nèi)探及較大栓子這樣的直接征象。床旁重癥超聲臨床應(yīng)用右室擴大、室間隔異常圖 7 左心室呈“D”型胸骨旁短軸切面左肺部超聲圖 8 正常肺部超聲征象：左圖橫向箭頭所示為A線，其與胸膜平行等間

5、距逐漸減弱。右圖為M超下“沙灘征”將探頭置于目標肋間隙，于胸壁軟組織下可見一條隨呼吸滑動的高回聲線，即為胸膜線，其后可見與之平行、等距、回聲強度不斷衰減的多條線A線(圖 8)。胸膜線隨呼吸往復(fù)運動的圖像稱為“肺滑動”，M型超聲表現(xiàn)為肋骨下方0.5 cm隨呼吸向探頭方向往復(fù)運動的高回聲線，即“沙灘征”。床旁重癥超聲臨床應(yīng)用肺部超聲圖 8 正常肺部超聲征象：左圖橫向箭頭所示為A線，其肺部超聲圖 9 箭頭所示為B線部分正常人膈肌上方最后一肋間隙可探及少于3條發(fā)自胸膜線、垂直延伸至屏幕邊緣而不發(fā)生衰減、隨呼吸往復(fù)運動的激光束樣圖像B線(圖 9)。床旁重癥超聲臨床應(yīng)用肺部超聲圖 9 箭頭所示為B線部分正

6、常人膈肌上方最后一肋間胸腔積液臟、壁層胸膜分離，其間出現(xiàn)無回聲區(qū)。床旁重癥超聲臨床應(yīng)用胸腔積液臟、壁層胸膜分離，其間出現(xiàn)無回聲區(qū)。床旁重癥超聲臨床 胸膜滑動征消失圖10條碼征及箭頭所示的“肺點”M型超聲下因肺滑動消失而導(dǎo)致“沙灘征”被“條碼征”取代(圖 10)，多見于氣胸患者，單純胸膜滑動征消失還可見于呼吸暫停、肺不張、右主支氣管插管或胸膜粘連患者。床旁重癥超聲臨床應(yīng)用 胸膜滑動征消失圖10條碼征及箭頭所示的“肺點”M型超聲下胸膜改變肺部炎癥還可引發(fā)胸膜改變，表現(xiàn)為胸膜增厚、不光滑或呈鋸齒狀改變(圖 11)。圖 11 胸膜增厚、不光滑或呈鋸齒狀改變床旁重癥超聲臨床應(yīng)用胸膜改變肺部炎癥還可引發(fā)胸

7、膜改變，表現(xiàn)為胸膜增厚、不光滑或呈肺部超聲呈肝樣變大片肺實變時，實變肺組織呈現(xiàn)類似肝實質(zhì)樣軟組織回聲(圖 12)。圖 12 大片肺實變：箭頭示肺組織呈軟組織回聲改變床旁重癥超聲臨床應(yīng)用肺部超聲呈肝樣變大片肺實變時，實變肺組織呈現(xiàn)類似肝實質(zhì)樣軟組肺部超聲呈碎片征圖 13 小片肺實變：箭頭示肺組織呈碎片樣改變小片肺實變表現(xiàn)為不規(guī)則的碎片狀強回聲，即“碎片征”(圖 13)。床旁重癥超聲臨床應(yīng)用肺部超聲呈碎片征圖 13 小片肺實變：箭頭示肺組織呈碎片樣改肺火箭征超聲在氣體和水的界面上產(chǎn)生強烈的混響(聲束在體內(nèi)形成多次反射)，表現(xiàn)為B線(圖 14)。一個超聲視野出現(xiàn)3根火箭樣發(fā)射的B線，稱為“肺火箭征”

8、。提示肺水腫。圖 14 肺水腫火箭征超聲圖像(B線代替A線，起于胸膜與胸膜垂直呈激光狀高回聲延伸至遠場)床旁重癥超聲臨床應(yīng)用肺火箭征超聲在氣體和水的界面上產(chǎn)生強烈的混響(聲束在體內(nèi)形成肋骨骨折圖 15 箭頭所示處為肋骨皮質(zhì)中斷床旁重癥超聲臨床應(yīng)用肋骨骨折圖 15 箭頭所示處為肋骨皮質(zhì)中斷床旁重癥超聲臨床應(yīng)血管超聲圖 16 加壓法辨別動靜脈(左圖為加壓前；右圖為加壓后靜脈壓癟)床旁重癥超聲臨床應(yīng)用血管超聲圖 16 加壓法辨別動靜脈(左圖為加壓前；右圖為加壓血管多普勒圖 17 脈沖多普勒超聲辨別動靜脈(左圖為頸動脈血流圖；右圖為頸靜脈血流圖)床旁重癥超聲臨床應(yīng)用血管多普勒圖 17 脈沖多普勒超聲辨

9、別動靜脈(左圖為頸動脈血主動脈擴張、主動脈內(nèi)異?；芈晥D 18 箭頭所示為撕脫的腹主動脈內(nèi)膜主動脈被撕脫內(nèi)膜(動脈腔內(nèi)帶狀較強回聲)分為真、假兩腔(圖 18)，此時可考慮主動脈夾層。床旁重癥超聲臨床應(yīng)用主動脈擴張、主動脈內(nèi)異?；芈晥D 18 箭頭所示為撕脫的腹主動下腔靜脈(IVC)超聲影像圖19 IVC長軸切面床旁重癥超聲臨床應(yīng)用下腔靜脈(IVC)超聲影像圖19 IVC長軸切面床旁重癥超聲下腔靜脈(IVC)超聲影像圖 20 M超顯示IVC隨呼吸直徑發(fā)生變化床旁重癥超聲臨床應(yīng)用下腔靜脈(IVC)超聲影像圖 20 M超顯示IVC隨呼吸直徑下腔靜脈隨呼吸變異度超聲檢查IVC內(nèi)徑及其隨呼吸的變異率不但能提供患者容量狀態(tài)的信息，有時還能評估液體反應(yīng)性(圖 19、20)。ASE(美國心超協(xié)會)指南的建議：用力吸氣時，IVC直徑2.1 cm伴隨呼吸變異率50%，對應(yīng)于中心靜脈壓(CVP)值3 mmHg(05 mmHg)，IVC直徑2.1 cm伴隨呼吸變異率50%，對應(yīng)的CVP值為15 mmHg(1020 mmHg)；如IVC直徑2.1 cm伴隨呼吸變異率2.1 cm伴隨呼吸變異率50%，提示對應(yīng)的CVP值可能為8 mmHg(510 mmHg)，此時應(yīng)考慮采用其他指標來